《中醫內科學》 張伯禮-下（全136講） P69 - P136 8.12 腰痛（3）

我們在前面把這個腰桶給大家做了一個簡要的介紹。 那麼後邊呢,我想這樣,咱們利用這個下課前的一點時間吧,給大家再介紹一個病例。 這個病例呢,就是我當時想,因爲我們有的時候在書上或者在一些教材上有一些現成的病例, 我沒選,我選了一個這個是我們實實在在的,這是我們剛出院的病例, 應該是出院幾個多月就得出來的一個病例。 這個病例很有意思,我說這個爲什麼這張涉及了我們中醫當中診斷的很多的問題, 以及我們這個顯得這個疲勞,我們看一下這個病例。 第一個,這個病人是一箇中年的女性,是一個52歲的一個女性,肝道綜合症20年, 這肝道綜合症確診呢,做了這個下課前的病例的過程, 和病這種被監視性的那種損害,有一個監視性的被病在裏邊, 她20年的肝道,出現一個慢性的監視性的被病,這是很正常的。 那麼這句話就告訴我們,第一個是病人的診斷程序, 第二個,她的治療是按照指南去走的,就是按照一個常規的一個, 她一個月以前的出現是什麼呢,上呼吸道來,然後出現了咳嗽咳痰, 然後呢,自己口服咳嗽以後呢,這個基本上呢,這症狀就好轉了, 她入了點兒這個指高發痰的中成量,這自己就, 因爲病人的得病時間也長了,因爲她又是個感冒,心理區, 就簡簡單單的吃了一點藥,用的這個藥呢, 自己用了點糖醋,糖醋了三天,然後呢, 吃了點這個指高發痰的中成量,然後轉移。 一週以前患者在家的時候,咳嗽她自己講的, 她自己描述的就是當時的劇烈咳嗽,劇烈咳嗽以後呢, 她當時說是不慎摔倒,實際上她自己描述來講呢, 她就是從牀上就沒坐穩,自己就滑倒了, 當時她自己講說沒摔倒,反覆問她就是你有沒有, 那麼病人呢,摔倒以後呢,就是她溜到地上以後呢, 有這麼三五天以後,她出現了腰背疼, 而且這種疼痛怎麼樣,痛如針刺,居然不能碰, 夜間就要加重,體位變化也稍微明顯, 這個病人只有一個姿勢,就是把那個牀小便當是正常的, 就是告訴你什麼,她沒有心疼,小便當好, 呼不喘,下車又不腫,這告訴你心臟功能的問題, 這個時候,當然了,蛇是, 玄氣色的,玄如通,細呢,是一個依據, 而且色呢,你可以認爲是一個預示, 也可以認爲是有疼痛的預測, 那麼我們下面要說的幾個問題, 就是我們在臨牀做診斷的時候, 不論是中醫診斷還是西醫診斷, 第一個問題,第二個問題, 就是說主訴和現證是診斷的依據, 我們說這個主訴和現證是你診斷的依據, 也就是說我給這個人診斷什麼病, 是看他的主訴, 我們就說我們剛轉正的時候, 考了一道題, 考的這道題是什麼呢, 就這個意思, 實際上我對這道題也是這個樣子, 就是你作爲肝道綜合症來講呢, 好像是中醫給肝道綜合症的診斷叫什麼, 叫造弊, 因爲他認爲他是弊症異種, 但是他又有這個, 所以我們說什麼, 主訴和現證是你診斷的依據, 你不要去看過去, 所以我們說脊狼齒, 它既是診斷的參考項目, 也是它的一個感染項目, 如果你完全不看這個脊狼齒, 但是反過來講你就沒法解釋這個腰背, 沒法解釋這個腰背, 所以我們說什麼, 它是它的一個參考項目, 你作爲臨牀大夫, 同一個病人有想, 那麼說呢, 進一步明確檢查和評估病情, 他這次還是腰腿, 腰腿呢, 你是要做什麼呀, 要進一步明確這個, 下一步的檢查與方向, 來評估一下他的病情, 這個時候第一, 他適合不適合哪顆治療, 第一他適合不適合哪顆治療, 如果適合哪顆治療, 他需要用什麼樣的哪顆治療, 第二, 如果他需要接受一個外科治療, 外科治療的指針和禁忌證是什麼, 他這個時候符合不符合, 有沒有這個條件接受外科治療, 這是你需要做的, 對整個病情進行一個評估, 甚至包括一些危重症的病人, 他這種情況下, 你有沒有涉及心肝還是你的腎, 治療要怎麼樣, 圍繞一個主要矛盾, 治療要圍繞一個主要矛盾, 我們說這個時候病人這次來就診, 是腰疼, 這是你的主要矛盾, 但是你治療要堅固基礎病人特點, 堅固基礎病人特點, 他基礎病人是一個肝臟綜合徵, 肝臟綜合徵是一個勤補足也好, 或者是一個醫區血浴也好, 所以說你要堅固到他醫區的這個情況, 中醫診斷我想沒有什麼可說的, 因爲這個症狀太典型了, 就是一個淤血腰疼, 就是跌骨損傷以後的一個淤血腰疼, 現在我們說診斷, 診斷第一個是什麼, 腰疼,淤血腰疼, 那麼像西醫診斷是什麼, 考慮腰原代差, 我也不知道什麼病, 那麼可能的病是什麼, 腰背本身的問題, 摔了一下以後腰椎病本身, 不管是肩膀的病變, 第二個骨質疏鬆, 肝臟綜合徵二十多年, 肺激素已經吃了十幾年, 骨質疏鬆的情況, 第三個, 腰部注意壓縮性, 這是你作爲一個內科醫生至少要想到的, 就是出現一個腰部的疏鬆, 你要考慮腰本身的病變, 那麼在一個五十多歲的女性, 你先要考慮的是什麼, 腰椎病, 第二個,腰椎的壓縮性, 第三個, 骨結栓, 骨結栓和過去不一樣在哪, 我們過去認爲, 它一定要有一個肺內的原發的營造, 這些人要肺結栓, 現在我們發現, 很多病人找不到原發的營造, 你去做PPT也好, 還是做OT實驗也好, 還是做結栓抗體也好, 還是做休CP也好, 你找不到肺的分支感染, 找不到這個證據, 所以這個時候怎麼樣, 骨結栓你要考慮, 這個是什麼, 這個是我們, 作爲一個臨牀醫生, 看到一個這樣的病人以後, 從中醫的角度來講, 從西醫的角度來講, 至少要考慮到, 腰椎病,腰椎壓縮性, 我們看一下檢查, 我給你做胸片, 第一個,要做腰椎X線的診斷, 第二個,要做腰椎的CT, 第三個,要做胸部的CT, 這一次看他有沒有感染性的問題, 第二個,看一下肩病的問題, 因爲我們都看在一起的, 那麼他要做什麼, 做骨移植, 那麼結果說來, 一個,重度的骨質疏鬆, 腰椎-4.3, 骨頭很鬆了, 第二個,腰椎的壓縮性, 這是整個基本評測, 第三個, 第一,我們可以看到, 我沒有發現結核症, 第二個, 腰椎皮的壓縮性骨折, 這應該可以非常明確的解釋, 他可以非常明確的解釋, 那同時, 他骨質疏鬆, 如果沒有重度骨質疏鬆, 他摔了一下, 不會造成椎皮的壓縮性骨折, 那麼治療, 我想這就比較簡單, 爲什麼呢? 因爲治療就是變成論治, 就是治療就是變成論治, 活血通漏, 活育病痛, 兼顧他的肝臟綜合徵的情況, 給一些眼睛潤躁, 下面其實還有一個問題, 這個我沒有寫, 就是說, 你可以不會做手術, 但是你得知道, 這個病人到什麼情況下, 就是你看不出來, 你必須去做手術, 這就是說, 你內科大夫不會做手術, 但是如果這個沒有意義, 對於你來講, 還是這麼個情況, 所以我們建議的是, 第一個, 我們請一個五科大夫來會診, 當然五科大夫給的方案就比較激進的, 他建議就是說, 局部打補水, 打完針以後, 然後再給他一個 減黃腺素的治療, 這個病人考慮一個風險問題, 打半年下來, 大概有幾千塊錢, 如果有條件的話, 大概要一兩年, 所以他考慮這個問題, 患者沒有接受, 後期應該知道, 他恢復的時候, 他需要一個什麼東西, 需要一個支具, 這個支具是一個醫學術語, 這個支具是根據病變的部位, 根據病變的部位來怎麼樣, 來專門設定他的高度, 患者到後期可以帶一個支具, 帶這個支具的目的是幹什麼, 保持他追體的脊柱的正常生理虛度, 保持他脊柱的正常生理虛度, 減少他追體的壓力, 從這個角度上, 緩解這種加速性的折騰, 這個是我們需要了解, 這個是後面我們沒有寫, 但是你必須要知道, 你可以不會做手術, 你也可以甚至說, 你都可以不讓骨科大夫, 但是你必須得知道, 這樣的病人該是支具了, 甚至我們有時候會看到一些, 下肢血栓的病人, 你要知道, 或者是經脈虛張的病人, 穿着高寒的衣服, 這樣的病人, 你作爲一個內科醫生, 這是一個常識的一個語言, 你要給病人做一定的健康上的指導, 康復上來, 這個是我們說的病例, 這個病例我想跟大家講的上句話, 第一個, 當這個病人他有一個明確的基礎, 有一個新的症狀的時候, 你要考慮他應該放在哪裏, 這是第一個, 第二個, 就是說, 你的現代醫學的診斷思路, 還是要開闊一些, 這樣的話, 你才怎樣能夠把這個一個疾病, 就是說, 看得比較清楚, 這樣的話, 你的治療的目的性更強, 能更容易取消, 這個病人最後, 這個病人的腰痛基本上就緩解了, 後來他又住了, 等到他出來的時候, 他基本上會下去, 而且晚上睡覺, 平常都沒有, 我們後來給他的建議, 就是讓他去定做一個支菌, 他那個支菌可能有耗子線, 實際上這個來講, 你做一個你的內科保守治療, 或者是非手術治療, 基本上就比較難看, 這個是我們給大家的建議。