空中浩劫S20E04:阿根廷太陽航空5428號班機【雙語字幕】Icy Descent (SOL Flight 5428)

一架螺旋槳飛機墜入阿根廷中部的沙漠中 22人喪生 天啊 飛機完全被摧毀 並被焚燒 殘骸散佈約200公尺 調查人員對他們所發現的事實感到困惑 更用力拉 停止播放 然後他們像石頭一樣掉下來 但探索所有可能的原因…… 看一看 沒有失敗 什麼也找不到 沒有一個紅旗 直到一根微小的纖維提供了解開案件的第一個線索 有什麼問題嗎 我不知道 2011年5月18日 阿根廷內烏肯 各位先生 今晚我們看到的情況是這樣 南方航空的飛行調度員正在向飛行員們說 明今晚飛往科莫多羅·里瓦達維亞港市的航班 那麼我們有什麼情況 道路上有什麼問題嗎 風速五節 能見度八公里 輕度結冰 沒什麼特別的 我發現標準巡航高度是19 000英尺 好的 祝你們飛行愉快 先生們 會的 羅佛機長今晚執飛 他是一位經驗豐富的飛行員 飛行時間幾乎達7 000小 時副駕駛亞德里亞諾·波拉蒂在這家航空公司工作了六個月 他正在監控飛行儀器和無線電通訊 你有在科莫多羅的計畫嗎 我有 所以很高興卡洛斯讓我輪班 今晚 博拉蒂與另一位單獨飛行的飛行員卡洛斯·皮西納托交換了班次 我原本被安排在那班飛機上工作 但副駕駛請求替換 為他來執行那班飛機的任務 副駕駛和我相處得非常好 他對飛機系統、維護和機械方面都非常精通 歡迎回來 已經三個星期了 今天航班上有一名空服員和19位乘客 常見的乘客是那些在油井工作的人員 以及 我們從紐昆到科莫多羅經常與我們同行的人 起飛前 RPM 調整 高 調整位置 檢查 需要時啟用防冰系統 航班 5428 你已獲得起飛許可 羅傑 南方航空5428號班機 獲得起飛許可 V1 旋轉 晚上8點05分 索爾航空5428班機從紐昆機場起飛 正確率 飛機將從紐肯直接向南飛往巴塔哥尼亞海岸的科莫多羅里瓦達維亞 我們在南方飛行的路線是一條常規路線 我們通常每週飛行兩次 風景非常美麗 今晚 飛行員駕駛的是瑞典製造的薩博340螺旋槳飛機 薩博340是一種雙引擎螺旋槳飛機 通常用於 較短的航班可轉機至更大的航空樞紐 它非常適合飛行 這是一架非常棒的飛機 空速 140節 檢查 起落架收起 機翼向上翻起 測量自動駕駛功能 乘客們開始準備進行90分鐘的飛行 布宜諾斯艾利斯 南方航空5428號班機報告飛越埃科帕航點 我們正在爬升至飛行高度50 航向190 塔台 布宜諾斯艾利斯 收到 副駕駛博拉蒂將飛機位置傳達給空中交通管制 希望我們不會太晚到 大家都在等我們 今晚的晚餐由他們請客 我們會在晚餐時到達 別擔心 根據飛行計畫 薩博340將爬升至19 000英尺的巡航高度 螺旋槳飛機在飛行時確實飛得較低 通常不會飛得高過25 000英尺 儘管有時它們的設計飛行高度會更高 我們就像在撿拾一些冰塊一樣 在山區地形中 螺旋槳 飛機經常會遇到結冰情況 這非常常見 所以通 常不是問題 不用擔心 我們預計會有一些輕微的結冰 當我們到達19 000英尺時情況會好一些 當處於結冰條件下時 你的首要目標是爬升至其上方 在19 000英尺的高空中 水滴會凝固成冰 這 讓它們不會黏附在飛機上 飛行螺旋槳飛機的挑戰是 提前評估天氣 並仔細觀察如結 冰、湍流等情況的最低風險路徑 在機翼上堆積一些冰 在結冰情況惡化的情況下 機長改變了計畫 好的 我們降落在較溫暖的地方把它融化掉 請下降至14 000英尺 說明白了 飛鷹5428航班請求下降至140英尺 索爾5428 你已獲准飛行高度140 隨著索爾5428號來到較低的海拔…… 完成了嗎 這趟飛行證明是相當平淡無奇的 然後 在駕駛艙裡…… 感覺到了嗎 ……情況突然改 變了螺旋槳在震動 飛行員感受到一些震動 這可能是螺旋槳上積冰的跡象 將它們調到最 大音量 羅傑 怎麼了 我不知道 螺旋槳飛機突然機頭下俯並傾側 飛行員努力讓飛機恢復控制 但他們無法逃離這場跳水 螺旋槳飛機在巴塔哥尼亞的一個偏遠地區墜毀並爆炸 卡洛斯·皮西納托對這起事故感到格外沉重 他認識船長和副船長 那是夜晚 我接到一名船員的電話 我意識到哪裡不對勁了 凌晨三點接到電話並不正常 我們同事的離世讓大家深感悲痛 阿根廷的民防機構已派緊急救援隊前往墜機現場 但由於位於里奧內格羅省的一處沙 漠高原 他們需要花數小時才能到達 這起事故發生在阿根廷巴塔哥尼亞一個非常複雜的地區 低溫天氣和山脈地形 使得我們很難安全抵達 當船員抵達時 他們發現沒有倖存者 阿根廷調查人員正在檢查南美航空5428號班機的墜機現場 他們需要可能解釋飛機墜毀原因的線索 22人死亡 天啊 這類規模的意外總是令人震驚 必須暫時壓抑情緒 並以專業且嚴肅的態度對待所必須執行的工作 奧古斯托·德桑蒂斯正在協調來自阿根廷民航事故調查 局（JIAAC）的技術團隊 好的 我們從這裡開始 逐步展開 賈桑蒂斯的任務是查明導致索爾航空5428號班機墜毀的原因 但這將是一項艱巨的任務 涡轮螺旋桨飛機的殘骸所剩無幾 難以進行檢查 飛機完全被摧毀 並焚毀 殘骸散 佈在第一撞擊點約200公尺處 看起來不太好看 飛行資料記錄器與駕駛艙語音記錄器這 兩項關鍵元件仍保持完整 但卻嚴重損壞 好的 我們把這些發出去看看會得到什麼 我們做的第一件事是將資料紀錄器和駕駛 艙錄音資料寄送到美國國家運輸安全委員會 接下來 調查人員會尋找顯 示飛機如何撞上地面的跡象 這非常複雜 每一起事故 每一個案例都是絕對獨特的 大部分碎片位於撞擊點前方 飛機最初的撞擊留下了一個四到五米深的坑洞 這表示最初的撞擊非常強烈 一定是以相當陡峭的角度墜毀的 這種模式顯示飛機在墜毀時 已失去控制 以很大的俯衝角 度墜落 這就是造成隕石坑的原因 殘骸分佈範圍相對較小 記錄每一件物品 不管多麼微小 失事飛機殘骸被運送到 事故現場附近的臨時設施 由於事故極其嚴重 許多碎片幾乎無法辨認 逐一辨識每一個都是一個費時的過程 調查人員的首要任務是確 定飛機的某些部分是否遺失 一個關鍵組件 例如副翼 在飛行中脫落 可能會導致墜機 這裡都已經有了嗎 好的 那麼 引擎 在飛機墜毀前沒有任何分手的證據 調查人員將重點放在引擎上 我們最初試圖評估引 擎損壞情況 以判斷 他們在撞擊瞬間是否正在為飛機提供動力 螺旋槳飛機的兩具發 動機殘骸被送往分析 技術人員檢查他們的渦輪機 尋找顯示它們在撞機時可能未運轉的損壞類型 兩具 引擎都呈現出 類似的損壞模式 可見的損壞和扭力損壞讓我們認為 在 撞擊瞬間 兩具引擎都在為飛機提供動力 調查人員排除了引擎故障的可能 但其他關鍵組件在飛行中是否出現故障了呢 好的 謝謝 JIAAC調查員霍拉 西奧·拉羅莎加入調查好的我們來看看維護情況 由於飛機機頭先觸地 團隊懷疑是否螺旋槳出現故障 可能導致飛機墜毀 他們深入查閱維護紀錄 作為航空工程師 兼技術研究經理 主要職責是審閱技術文件 它指出組件維護尚未完成 調查人員發現 一項未執行的 飛行安全指令 該指令要求 檢查螺旋槳葉片的根部是否 有裂紋 嘿 我發現了什麼 他們錯過了一次檢查 螺旋槳底部的裂縫 是否可能是罪魁禍首 調查人員檢查螺旋槳的殘骸 以確定撞擊時是 否仍在運作 螺旋槳 Blades 非常焦黑 這裡有一些標記 這很難確定他們在撞擊時是否在旋轉 讓我們看看螺旋槳最後落在哪裡 根據零件被發現的位置 以及它們的狀態 我們可以檢查它們在 撞擊瞬間是否仍在運作 如果引擎的螺旋槳葉在 衝擊下運作 它們會被拋 離墜機現場 如果沒有運作 它們則會留在附近 左引擎螺旋槳在這裡 調查人員發現 損壞的 螺旋槳與其他殘骸有著 一段距離 螺旋槳是離 撞擊點最遠的部件之一 他們正在旋轉 碎片墜落的距 離給人一種螺旋 槳在撞擊時仍正常運作的感覺 回到原點 調查人員仍未能夠解釋 為什麼太陽航空5428號班機突然猛烈墜落 殺死船上的所有人 好的 我們來添加飛行路徑 調查人員現在 將注意力轉向索 爾5428號當晚的天氣狀況 這是由紐昆到科莫多羅的飛行路 線看看他們在這裡等著什麼 他們直接飛入了這股冷鋒 資訊顯示有嚴重結冰情況 飛機上的冰可能導致災難 1997年 美國航空3272號班機 正在接近底特律都會機場 時遇到接近結冰的天氣 當巴賈克螺旋槳飛機停轉並墜毀時 飛機上29名乘客全數喪生 經過數月的調查 真正的原因終於被揭曉 飛機機翼上形成了一層薄冰 這導致它失去了升力 飛行員們清楚自己即將面臨什麼 調查人員懷疑飛行員是否意識到結 冰情況並採取了適當措施來保護飛機 這只有一个人可以回答 你當晚是那班飛機的調度員 航空公司飛行調度員提 供了飛行組員關鍵的資訊 調度員會告訴你飛機上將有 哪幾位乘客、 從一個目的地飛 到另一個目的 地需要多少燃油 以及整個航線的天氣狀況 你不知道有嚴峻的冰凍天氣嗎 我告訴飛行員只會有輕度結 冰那麼我們現在情況如何 途中有什麼問題嗎 風速五節 能見度八公里 輕微的冰霧 沒有什麼特別之處 我可以看一下你給 他們的氣象報告嗎 就是這樣 感謝 調查人員發現飛行調度員 提供的報告並 未顯示嚴重結 冰的可能 你給他們的報 告顯示結冰情況將會很輕微 但實際上卻非常嚴重 他們收到的資 訊並未顯示這 種天氣狀況 並被告知如果 有可能遇到結冰情況 也不 會很嚴重 氣 象報告中的資訊 顯示出可能的結冰情況 但 並不如他們所發現的那麼嚴重 你報告的資料是從哪裡來的 調查人員需要查明為何 調度員沒有正確的資訊 團隊得知由於機場氣象局 下午4點就關閉了 調度員 提供的天氣報告已經超過 五小時沒有更新 不再準確 機場沒有24小時 氣象服務 所以他們 在沒有預期嚴重積冰 的天氣預報下起飛了 看起來我們正在接收到一些冰 沒什麼好擔心的我們預期會有輕微的結冰 我認為機組人員對嚴 峻的結冰情況感到驚訝 他們並未預期在飛行 中會遇到這樣的狀況 但證明飛行員遇到的天氣 比他們預期的更嚴重 並 不足以證明冰層導致他們 的飛機墜毀 在結冰條件下 飛行員使用飛機的防冰保護 在薩博 340A飛機上 大多數是橡膠製成的 氣動靴 這些靴子會充 氣並破壞機翼前緣的冰 為了確定失事當晚除冰系 統是否啟動 調查人員檢查 了從殘骸中回收的薩博飛機 中央警告面板這個關鍵組件 這是一個位於駕駛艙中央、 兩位飛行員都能看到的面板 它 由一系列燈光指示器組成 用 以在出現異常情況時發出警告 飛機任何系統中 調查人員分析每個指 標上附著的微小纖維 當它們被點亮時 電 流會流經燈絲 如果在 撞擊時仍然開啟 發熱 的燈絲會拉長而非斷裂 團隊發現一根纖維被拉長了 冰層保護裝置已啟動 這是一個誘人的線索 讓調查人員著迷 但冰層防護系統的故障是否導 致太陽航空5428號班機墜毀 調查員正在殘骸 中尋找證據 以確 認冰保護系統的 故障導致飛機墜毀 閥門的主要功能是 控制壓縮空氣的流量 以充氣防冰靴 閥門有問題嗎 我們拆下防冰閥並 分析了殘留的部分 當他們測試閥門組件時 發現足夠的 壓縮空氣通過閥門 足以將靴子吹脹 看看吧 沒有失敗 因此毫無疑問 這些系統正在運作 而且它們正在發揮作用 如果飛行員知道他們正 在冰中飛行 而除冰系統 也正常運作 那麼冰本身就不足以解釋這起事故 團隊終於收到了來自華盛頓的 飛行數據記錄 這些資訊對於 釐清飛機失事的 真正原因至關重要 讓我們看看他們的空速 記錄器中的 資訊對於釐 清肉眼或現 場分析的元 素無法顯示的許多事情 至關重要好吧 看這裡 他們的空速降至129節 隨後降至126節 他們在冰裡 他們應該加快速度而不是減慢 飛行高度應為 一萬九千英尺 相反 它們將高度 調整至略低於18 000英尺 並減速至130以下 飛機飛行手冊指出 在 結冰條件下爬升時 最 低速度為160節 他 們的速度比這低30節 他們下降到14 000英尺並再次減速 至138節 然後他 們像石頭一樣急速下墜 調查人員立刻就看 出飛機失事的原因 他們失去太多速度 導致引擎熄火 速度持續下降 這對飛機的空氣動力學造成了損害 並把它帶到一個最終 的停車場和失去控制 你拿起冰塊 你應該加快速度 非常基本 他們為什麼沒那麼做呢 如果速度下降 飛行員必須增 加所有動力以試 圖脫離此種情況 以維持飛行速度 讓我們看看他 們的動力設定 調查人員需要查明 飛行員怎麼會讓飛 機減速到失速的狀態 15 000英尺 這裡就是他們應該開始增加動力以進行爬升的地方 但引擎動力幾乎沒有變化 他們連完成攀 登的功率都不夠 沒有什麼好擔心的 我們 預期會有輕微結冰 到了 19000英尺應該會好一些 一旦他們穩定在17000 英尺高度 這並非 此次飛行原定的巡航高度 他們並未增加動力 相反 他們讓飛機達 到該高度並保持在那裡 我們來檢查一下他們的自動駕駛設定 調查人員現在開始懷疑飛行員是否使用 了正確的設定來應對 他們所處的天氣狀況 自動駕駛系統會選 擇飛行員所需的參 數例如飛行路線、速度等不同設定 它在他們水平飛行 後被設定為垂直速度 垂直速度是自動 駕駛的一種模式 用於飛行中爬升高度 垂 直速度模式將允許您以每分鐘預定的英尺數進行爬升或下降 因此如果你選擇每分鐘700英尺 它就會以每分鐘700英尺的速度爬升 其目的是讓爬 升和下降更快 但要做到這一點 自 動駕駛系統將以速度為代價 保持陡峭的爬升角度 垂直速度 這有道理嗎 在這次飛行中 我們發現垂直模式已被選擇 我們將此資訊與飛 機手冊中關於在這 些情況下如何飛行 的說明進行了比較 當調查人員翻閱飛行手冊時 他們發 現飛行員選擇的自 動駕駛設定是錯誤的 那是他們的錯誤 飛行員應該選 擇一個維持空速 的自動駕駛模式 而不是爬升率 在垂直速 度模式下 自動駕駛系統使 飛機機頭抬高 以保持所需的爬升率 在結冰情況下 這會 成為一個問題 這會暴露飛機機 翼的整個底部 讓冰更快地積聚 飛機機腹缺乏防冰保 護措施使情 況更加惡化 這種冰層積累 會增加飛機不同 部位的重量 使飛機更難控制 這對飛行員或自動駕駛系 統來說都是一項重大挑戰 這場演出並不一樣 調查人員得出結論 認為積冰過重導致 飛機速度減慢 船長的飛行時數幾乎有7 000小時 其中超過 2000小時是在薩博340飛 機上飛行的 他經常飛這條航線 他應該有處理 這情況的經驗 但副駕駛僅有1 300小時飛行紀錄 他的 紀錄中卻沒有任何紅色警示 看起來他們都沒問題 這引發了一個令人困惑的問題 他們是非常稱職的機艙乘務員 喬安駕駛過類似的飛機 副駕駛在這種情況下 飛行有著豐富的經驗 我們到達19 000英尺時應該會更好 調查人員無法弄清楚 為何兩位經驗豐富的飛行員 會使用錯誤的自動駕駛設定 飛入結冰條件中 我可以把它豎起來 好的 越快越好 羅傑 為什麼飛行員會犯下這麼大的錯誤 好的 剛起飛後馬上開始 空速140節 確認 調查人員希望索爾航空 5428班機的 駕駛艙通話記錄器 能說明飛行員為何在結冰情況 下設定了錯誤的自動駕駛設定 機翼上揚 噴氣飛機自動駕駛系統 小組想知道 飛行員是否及早察覺結冰情況 以防止積冰達到危險程度 我們獲得那項資訊至關重要 那是我們理解正在發生 的事情的最重要因素之一 也幫助我們取得分析所需的資訊 但願我們不會回來太晚 大家都在等我們 今晚的晚餐由他們請客 我們會趕去吃晚飯 最初我們聽到的可以說是 這是一項正常的作業 他們進行了一次私人談話 與作業完全無關 他們什麼時候開始滑冰的 調查人員傾聽確認飛 行員是否已知結冰情況 看起來我們正在接收到一些冰塊 那裡就是 不用擔心 我們預期會有一些輕微的結冰 我不太清楚 可能比我們想像的還要多 這冰讓我有點緊張 他肯定很擔心 他們知道冰層正在積累 而且情況正在惡化 到了90 000時情況應該會好一些 他們打算試著越過冰層 如果他們那麼擔心冰層 就應該專注於空速 繼續前進 現在調查人員傾聽飛行員 是否知道空速有問題的跡象 想要加速嗎 我可以把它豎起來 好的 越快越好 識諳 他們被冰覆蓋 速度減慢 並沒有爬升 那他們做了什麼 轉換到垂直速度模式 大錯特錯 垂直速度模式實際上 與飛行員所需的相反 它會阻止飛機獲得足夠 的速度以防止冰層積聚 這讓我們非 常震驚 因為 一個人不會故意犯錯 這 表示存在根本性問題 導 致他們做出了不當的決定 在結冰條件下速度 減慢這樣關鍵的情況 他們只是專注於避開壞天氣 他們不能 他們攜帶的冰太多 無法再往上爬 繼續前進 在機翼上堆積一些冰 那就是船員開始觀察機 翼上的冰層積聚的時候 好的 讓我們降到較 暖和的地方來融化它 請下到較低的海拔14 000 收到 所以 航班5428請 求下降至14000英尺 到14 融化冰層 這個主意不錯 一旦他們發現冰層迅速積聚 他 們便無法繼 續攀登 決定下降以 減少機體上 的冰層積累 並找到一個溫度使得 那裡的冰會融化的高度 我不認為這有太大幫助 CVR顯示當 飛行員到達14 000英尺時 情況同樣危險 冰塊無處不在 你能想像飛機腹部看起來是什麼樣子嗎 沒問題 我們現在會保持這個高度 我們會持續除冰直到抵達為止 但是飛行員不能完全依賴除冰 他們還需要推進油門 以增加動力 人們注意到 儘管他們知道冰層積聚的情況以及事情的進展 他們並未採取強有 力的措施來改變現狀 感覺到了嗎 螺旋槳正在震動 這是最先出現的失速跡象 螺旋槳飛機即將進 入空氣動力失速狀態 這是因為螺旋 槳上積了太多冰 將它們調到最大功率 羅傑 螺旋槳 他們誤讀了 飛機的信號 他們認為 震動的原因 是螺旋槳積了太多冰 當飛機螺旋 槳積冰過多時 飛機可能會開始震動或 受到氣流衝擊 增加螺旋 槳轉速可以有效去除積冰 實際發生的情 況是飛機整體產 生了結構性震 動 飛機幾乎處 於瀕死狀態 它處於一個速度 臨界點 接下來就是失去控制 由於失去升力 哪裡不對 我不知道 那是桿震器 他們怎麼會沒有意識到他們正在失速 桿震器是一種實際會震動 的裝置 控制桿以非常 直接的方式向 飛行員傳達你 遇到低速事件 並促使飛行員採取行動 但 調查人員接下來聽到的內容 最令人擔憂的是 後退 調查人員對飛行員在飛機開始失速時的 反應感到驚訝 後退 他們試圖讓飛機墜毀 難以置信 他們讓失速情況更嚴重了 這是一個令人震驚的發現 飛行員們正在做完全相反的事情 他們應該做的事情 當他們遇到 那個停滯事件時他們應該做的 是向前推進足夠 以打破停滯 而不是那麼擔心 會失去高度 但而是重新獲得空速 調查人員懷疑飛行員最後時刻嘗試爬升 反而使飛機速度減慢 導致失速無法避免 他們一與棍子搖晃者作戰 就 已經無法挽回了 他們無法恢復 調查人員現在知道為什麼索爾 5428墜毀在巴塔 哥尼亞的沙漠高原上 這裡的自動駕駛設定有誤 這裡誤解了飛機的震動 當他們最終停下來時 應該嘗試拉起機 頭以保持水平飛行 而不是試圖增加速度 這些人接受了什麼樣的訓練 我們意識到在訓練 方面必須深入探討 公司如何準備 了兩個人來應 對他們無法妥善處理的情況 調查人員仔細審閱 飛行員的訓練紀錄 所以 這是一條常有惡 劣天氣的常規路線 對吧 對 猜猜看 訓練課程中漏掉了什麼 進行除冰系統的訓練 他們使用的飛行模擬 器甚至無法模擬在冰 天雪地中飛行的情況 這是一個驚人的發現 只有進行如何開 啟不同系統的訓練 如何管理冰的形成 以及如何 為飛機除冰的訓練 但沒有進行在 發生什麼情況時該如何處理的訓練 一旦冰層累積 情況惡化 就必 須透過提高速度來脫離該狀況 飛行員在 結冰條件 下飛行的訓練不足 是這場可怕墜機事 件中最後一塊拼圖 應該會更好 當我們到達19 000時 調查人員得出結論航空公司缺乏 適當培訓直接導致 飛行員選擇了錯誤 的自動駕駛設定 我可以把它切換 到垂直模式 好的 越快越好 收到 他們未能提高速度的失敗 是因為在結冰條件下 哦 該死 什麼問題 我不知道 結果導致停頓 他們處理不當 透過戰鬥飛機 的桿推安全裝置 他們清楚自 己所處的狀況 因為他們一直都知道冰層 的情況 問題在於他們採 取的行動並不 足以緩和情況 在最終報告中 調查人員建議對阿 根廷商業航空各級 培訓進行全面改革 這起事故所 提出的最重要 建議是關於飛行員在緊急 情況下的訓練過程 以及 如何在結冰條 件下操作飛機 有很多工作正在進行以防止 這類事件再次發生 我們無法 保證能避免所有意外 但我們 的目標是將意外數量減至最少 而且傷亡人數最少 這是最重要的一件事