空中浩劫S21E06:孟加拉優速航空211號班機【雙語字幕】 Meltdown over Kathmandu (US-Bangla Airlines Flight 211)

美國孟加拉航空公司 211 航班在飛往加德滿都機場的途中掙扎。 這是非常危險的，而且那個地區的能見度很低。 飛機飛得離地面很近。 我以爲那裏沒有人活着。 51 人死亡。 調查人員試圖確定飛機是否有問題。 看看這些輸入，它們太極端了。 或者飛行員。 當我回到達卡時，我想要一個血腥的書面解釋。 美國孟加拉 211 航班在喜馬拉雅山上空巡航。 阿比德·蘇丹上尉在控制中心。 他有超過 5000 小時的飛行時間。 要求下降。 是的，是時候了。 副駕駛 Pritula Rashid 是美國孟加拉航空公司的新手。 25 歲時，她的飛行時間不到 400 小時。 加德滿都 BS211，請求下降。 BS211，加德滿都進近，下降到 160 級。 加德滿都 BS211，160 級。 他們的目的地是尼泊爾的加德滿都機場。 機上有 67 名乘客和兩名乘務員。 Basanta Bohora 尼泊爾旅行社, 從孟加拉國出差回來. 我們去參加了三四天的旅行社頒獎儀式。 美國 Bangla 贊助了十個頂級機構。 我們去領獎了。 我們參加了活動，然後回家了。 從達卡到加德滿都有 90 分鐘的航程。 加德滿都機場位於喜馬拉雅山的山麓。 它在高地上。 雖然它在山谷裏，但它在非常不平坦的地面上。 飛行員認爲它是世界上最具挑戰性的機場之一。 機組人員正在駕駛龐巴迪 Dash 8 Q400 。 這是一架小型飛機，運營成本低，在希望降低成本的小型航空公司中非常受歡迎。 加德滿都 BS211，下降到 13，500 英尺，控制住古拉斯。 BS211，下降 13，500 英尺，在古拉斯保持。 BS211 比計劃提前六分鐘。 當機組人員到達下一個導航點時，控制器會指示他們進入等待模式。 你還記得如何進入或保持嗎 ？ 導航頁面。 一個結束。 非常好. 船長非常有經驗和教練。 他曾多次進出加德滿都。 他知道路線。 他比那家航空公司的任何人都更瞭解這架飛機。 我期待着回家。 飛行是絕對正常的。 有些人在看報紙，有些人在互相交談。 BS211 現在距離加德滿都 20 英里。 副駕駛拉希德在機場與空中交通管制部門聯繫。 加德滿都大廈，BS211，決賽，02 跑道。 BS211 塔，風 8 節，02 跑道，繼續進近。 BS211 正在最後進近 02 跑道。 特里布萬國際機場有一個 10, 000 英尺的簡易機場。 飛機從南部降落在 02 跑道上接近機場 從北面到 20 號跑道. 兩個跑道參考基於使用跑道的方向。 顯然，你不希望飛機在兩個方向來來去去。 飛機現在距離 02 跑道三英里。 BS211，風速 220 度，02 跑道，安全着陸。 着陸安全，平房之星 211 。 但是 BS211 還沒有準備好降落。 你看到跑道了嗎 ？ 還沒有. 沒問題，就在前面。 BS211，你獲得了 02 號跑道的着陸許可。 是的，夫人。 BS211，你要去 20 號跑道。 BS211 已經飛越了整個跑道，現在向北駛向山脈。 我想我們要去 02 跑道。 考慮到他所看到的，監督管制員介入協助 211 航班。 好的，平房之星 211，20 號跑道，安全着陸。 加德滿都空中交通管制將 BS211 重定向到左轉並降落在 20 號跑道上。 你能看到跑道嗎 ？ 一切都準備好了，但我們看不到跑道。 還沒有跑道。 這意味着跑道在我們的右邊。 當時，飛機正在接近地面飛行。 我們意識到有些不對勁。 更復雜的是，還有另一架飛機在最後接近跑道兩英里外。 佛陀 282，下降到目標高度。 02 號跑道，安全着陸。 下降到高度。 佛陀 282. 他在幹什麼 ？ BS211，兩英里處的最終 02 交通。 控制器警告 BS211 關於入站飛機。 有一條跑道。 這是一塊房地產。 顯然，你不能同時擁有跑道的兩個方向。 這是正面碰撞。 BS211, 不要朝 20 號跑道前進。 交通在短決賽中，02 跑道。 保持你現在的位置。 已複製。 讓我們知道，先生，一旦飛機降落。 入境飛機降落在 02 號跑道上。 BS211，跑道可以降落，02 或 20 號跑道。 先生，我們想降落 20 號跑道。 好的，20 號跑道，安全着陸。 風速 270 度，六節。 清除土地。 但是飛機沒有與跑道對齊。 Banglastar 211 右轉. 你有跑道降落。 確認你已經看到跑道了。 否定的。 跑道在哪裏 ？ 先生，跑道。 跑道三點鐘方向. 肯定的。 我們已經看到跑道了。 請求着陸，先生。 BS211，安全着陸。 他在排隊去滑行道。 BS211，那不是跑道。 完畢. 那不是跑道。 飛行員在最後一刻進行調整，試圖將飛機與跑道對齊。 他已經過了門檻，在這一點上 ， 管制員肯定很清楚有問題。 你已經看到跑道了。 哦，我的上帝，先生。 但是飛機直接朝控制塔飛去了。 美國孟加拉航空公司 211 航班瘋狂地偏離航線飛向加德滿都的控制塔。 他們認爲這架飛機正在飛向他們。 空中交通管制員躲開並直奔他們，直接越過客運大樓，然後再次轉彎。 他駕駛這架 Dash 8 雙螺旋槳飛機就像一架戰鬥機。 美國 Bangla 211 的飛行員爲使飛機安全着陸而拼命掙扎。 我們感到害怕。 我們在向上帝祈禱。 設法幾乎與跑道對齊 ， 他碰到了跑道上的一個輪子，大約下降了三分之一或一半。 我看見飛機滑出跑道。 人們在飛機內被猛烈地拋來拋去。 美國 Bangla 211 在距跑道 440 米處起火。 消防員 Sagar Rayamaji 目睹了整個墜機事件。 當我看到爆炸時，我以爲那裏沒有人活着。 我們的消防車立即到達墜機現場。 有意識的人開始哭泣和尖叫。 我們朝一個洞走去，光是從那裏來的。 我在離飛機幾步遠的地方摔倒在地上。 不是每個人都這麼幸運。 49 人死亡，包括兩名飛行員。 在加德滿都的一家醫院，家人和朋友等待親人的消息。 在倖存的 22 名乘客中，有 2 人在醫院死亡。 成立了一個多國委員會來調查這場悲劇。 它由尼泊爾、孟加拉國和加拿大的代表組成 ， 代表 Dash 8 的加拿大製造商龐巴迪。 讓我們看看殘骸能告訴我們什麼。 調查的目的是找出事故的實際原因 並努力防止將來發生類似事故。 看起來飛機偏離了跑道。 持續了一段時間。 擊中精子，然後上下顛倒。 是什麼導致飛機偏離跑道 ？ 飛機有機械問題嗎 ？ 很難說什麼是工作和不工作。 飛機被分成兩部分。 機身破裂，大部分零件被大火吞沒，墜機後起火。 駕駛艙完全被砸碎了。 團隊獲得了幸運的休息。 是啊，幹得好。 飛機的飛行數據記錄器和駕駛艙語音記錄器在大火中倖存下來。 它們被送到渥太華，由加拿大運輸安全委員會進行分析。 由於沒有可靠的線索，調查人員試圖從倖存者那裏獲得一些線索。 這次飛行有什麼異常嗎 ？ 不，一切似乎都很好，直到我們應該降落。 然後事情開始感覺不同。 當我看着窗外時，我可以看到附近的人和房子。 這讓我覺得飛機真的離地面很近。 飛行員是否提供了有關發生情況的任何更新 ？ None. 當我們接近降落時，情況變得更糟。 我們重重地撞在地上。 滑出跑道。 謝謝 倖存者的說法使調查人員想知道 BS211 爲何如此不規律地飛行。 飛行員是否正在處理發動機故障或其他機械問題 ？ 把錄音提示到飛機着陸前。 調查人員回顧了 211 航班最後幾秒鐘的錄像。 有幾個閉路電視監控攝像頭 在進近過程中捕獲了飛機的不同角度。 他差點飛進控制塔。 飛機靠近控制塔約 45 英尺，並向左傾斜以避開控制塔。 所以這真的很令人驚訝。 我是說，飛機怎麼會這樣接近 ？ 另一個安全攝像機捕獲 BS211 的最後時刻。 他們來得很快。 飛機向右傾斜。 他們降落在跑道的一半以上。 首先是右起落架，然後是左起落架。 它很難降落，因爲輪胎痕跡可能非常明顯，並且角度約爲 30 至 35 度 跑道的前後軸。 閉路電視錄像證實了倖存者的說法，即飛機墜毀前飛行不規律。 再次從頂部播放。 更仔細地檢查視頻以尋找機械故障的證據。 道具在工作。 該團隊迅速排除了發動機故障。 從這一點上很難判斷是否存在飛行控制問題。 調查人員離解開 BS211 之謎還很近。 我想知道管制員能告訴我們什麼。 調查人員轉向加德滿都機場的空中交通管制員，以確定美國孟加拉 211 航班是否在飛行控制問題上苦苦掙扎。 機組人員報告有機械問題嗎 ？ 恰恰相反。 當我們提供幫助時，船長似乎很鎮定。 機組人員從未發出警報，也從未對 ATC 說過飛機有任何機械問題。 告訴我發生了什麼。 我們批准了飛機降落在 02 號跑道上 但注意到飛機已經超過跑道門檻，並與跑道平行飛行。 他們看到那架飛機正飛向 20 號跑道。 就在那時，空中交通管制員意識到發生了一些問題。 這就是混亂開始的時候。 但是與其左轉着陸 ， 他們向山上飛去，然後向右轉。 接下來我們知道的是，他們飛過了塔。 我們以爲他們可能迷路了。 與控制裝置交談，我們可以發現飛行員完全不知道他在哪裏。 他不確定自己的位置。 即使機組人員沒有報告控制問題 ， 調查人員仍然不能排除。 兩位飛行員都迷失方向了 ， 當他們最終接近時迷路了 ？ 讓我們看看。 該小組檢查了飛行員用於進入加德滿都的圖表。 傑斐遜圖表看起來不錯。 到達路線圖呢 ？ 這個也沒有問題。 調查人員確定飛行員擁有最新的進近導航圖。 如果圖表沒有使他們誤入歧途，那是什麼 ？ 目前，我們已經進行了幾周的調查，我們仍然不確定那次飛行到底出了什麼問題。 我們非常渴望拿到 CVR 和 FDR 。 拉出數據。 BS211 的飛行數據記錄器已準備好進行分析。 它會顯示飛行員是否控制了他們的飛機嗎 ？ 這些是機長對操縱桿的輸入。 這些是飛行控制的實際動作。 調查人員將機長的輸入與飛機飛行控制的實際運動進行比較。 他們有一個重要的發現。 他們一模一樣. 飛機正在做機長命令它做的一切。 飛行數據記錄器沒有顯示飛機有任何故障。 所以我們絕對可以排除任何飛行控制問題。 飛機上見. 看看這些輸入。 他們太極端了。 數據顯示，蘇丹機長在飛行快結束時對他的控制柱進行了一些嚴格的輸入。 這與倖存者對發生的事情的描述相吻合。 他在低位的操縱完全是非正統的。 如果沒有飛行控制問題 ， 爲什麼機長如此不規律地駕駛飛機 ？ 這是飛機應該走的飛行路線。 爲了更好地瞭解飛機接近機場時在做什麼 ， 調查人員彙編了航向數據，並繪製了飛機的確切航向。 這是他們實際走的飛行路線。 數據顯示的是驚人的。 看起來他們偏離了航線。 飛回非常靠近山脈的地方。 這對我們所有人來說都非常令人震驚，因爲這種飛行模式 我們不會在商業航班上看到。 儘管我們的空中交通管制員試圖引導他們 ， 他們實際上沒有遵循這個模式。 看來麻煩就是從這裏開始的。 17 英里外，當他們到達古拉斯航點。 飛行員通過沿着他們的飛行路徑跟隨一系列航路點或 GPS 位置來導航。 古拉斯是進入加德滿都機場的最後一個航點。 古拉斯是從哪裏來的 他們實際上開始偏離。 調查人員深入研究了 FDR 的數據，以瞭解 BS211 爲何在古拉斯偏離航線。 他們對飛行管理系統進行了編程，以在古拉斯上空進行等待。 給你. FDR 數據顯示，機組人員預先設定了等待模式 在到達古拉斯之前大約 34 英里。 當他們到達古拉斯時 ， 看起來他們開始了他們的持有模式。 就在這裏. 但是航向數據顯示機組人員沒有完成他們的等待模式。 問題是，爲什麼 ？ 我們需要知道駕駛艙裏發生了什麼。 團隊轉向駕駛艙語音記錄器，專注於發生的事情 當飛機接近古拉斯時。 讓我們在他們下降的時候把它撿起來。 加德滿都 BS211, 下降到 13，500 英尺，控制住古拉斯。 BS211，下降 13, 500 英尺 ， 守住古拉. 我們需要在導航頁面上。 然後按下機動鍵。 機動。 進入古拉斯的入境課程。 一旦到達古拉斯，他們就會得到指示。 他們把它編入飛行管理系統。 在這一點上沒有什麼不尋常的。 兩位飛行員都非常冷靜。 機長特別向副駕駛提供了一些指導技巧。 在我們看來，任何地方都沒有錯。 繼續走. BS211，加德滿都進近。 下降到 11, 500 英尺。 清除 VOR 。 在 02 號跑道進近。 BS211，下降到 11，500 英尺。 02 跑道 因爲他們距離古拉斯航點還有三英里 ， 他們的進近管制員聯繫他們說他們不再需要守住古拉。 這是他們應該取消擱置的地方。 出於某種原因，機組人員沒有取消暫停。 這是飛行的關鍵階段。 調查人員接下來聽到的消息更加令人不安。 我的煙呢? 讓我找到那個東西。 你知道我把它丟在哪裏了嗎 ？ 滅火。 機長在駕駛艙內吸菸。 在地球上最具挑戰性的方法之一的中間。 這傢伙正在摸索一支菸。 美國孟加拉 211 航班正在飛往加德滿都機場。 先生，我們要去雲端了。 當機長違反標準操作程序時。 那個駕駛艙不是放香菸的地方。 所以現在他們都分心了。 他說，但它可能會燃燒。 嗯，你知道，是的。 這是一個很好的理由不把你的香菸在駕駛艙。 他太心煩意亂了，忘了取消暫停。 駕駛艙內嚴禁吸菸。 所以這是船長的嚴重違規行爲。 繼續。 這和爲什麼飛機在古拉斯的航點偏離航線有什麼關係嗎 ？ 加德滿都，孟加拉 2 - 1 - 1 頭頂古拉斯，11, 500 。 BS 2 - 1 - 1，你在控制古拉斯嗎 ？ 控制器注意到 BS2 - 1 - 1 在它應該繼續其接近時保持。 我們正在等待。 告訴他們我們正在繼續我們的方法。 我們正在繼續接近。 航向模式開啓。 停下來. 當進近控制器捕獲到錯誤時, 它們最終取消保持。 然後，他將飛機置於航向模式。 航向模式將飛機轉向飛行員選擇的特定航向。 這是對自動駕駛儀的指示，以遵循機長設置的任何航向。 他有責任確保他們飛向跑道。 在航向模式下，飛機更容易受到天氣條件的影響。 他引入了一個嚴肅的手動元素。 在航向模式下，您必須根據風的強度不斷進行航向校正。 因此，如果只有飛機按其航向模式飛行，天氣就有很多事情要做。 也許風把他吹走了。 現在我們不得不考慮天氣的作用和美國孟加拉 2 - 1 - 1 的消亡。 那天有點朦朧。 調查人員檢查了 BS 2 - 1 - 1 墜機降落在加德滿都機場當天的氣象記錄。 跑道能見度仍爲 7 公里。 它說這裏的風從西到 27 節都很強。 不幸的是，一個非常強的風是從左手邊來的。 他們處於航向模式。 風來自西方。 飛機沒有校正風。 所以他們偏離了航線。 沒錯。 飛行員正在向前看，但跑道現在在他們的左邊。 這使得飛機向右偏離。 因此, 飛行器不能保持其關於風效應的橫向方向。 他們從未見過跑道，只是繼續飛行。 執行着陸前檢查表。 機組人員配置飛機降落。 起落架。 三個綠色。 機長叫了三個果嶺，確認起落架放下了。 片刻之後，會發出警告聲音，表明起落架已收起。 船長什麼也沒說。 起落架沒有放下。 起落架不安全警告在駕駛艙內響起。 我不知道他們怎麼會忽視這個警告。 到那時，他已經失去了情境意識。 他甚至不知道他的飛機在哪裏。 然後他繞着跑道的另一端轉。 險些錯過控制塔。 試圖進行幾乎不可能的着陸。 我們很驚訝我們經驗豐富的船長 ， 像他一樣，會以如此危險的方式操縱飛機。 這對我們來說真的很令人驚訝。 是什麼導致機長採取這種魯 ck 的方法 ？ 似乎無論如何他都試圖降落飛機。 我們需要調查船長的背景。 機長是孟加拉國空軍的戰鬥機飛行員 10 年。 調查人員深入研究了 Abid Sultan 上尉的背景，發現他是一位經驗豐富的飛行員。 他定期飛往加德滿都。 他於 2015 年加入美國孟加拉，他不僅是那裏的飛行員和機長 ， 他也是他們的支票飛行員。 這意味着他的工作是爲所有其他飛行員進行檢查，以確保他們理解 Dash 8 。 蘇丹上尉爲什麼搞砸了他的方法，沒有明確的答案 ， 調查人員返回 CVR 記錄中的較早部分以獲取答案。 從航班早些時候開始。 BS 287，請確認機上燃油。 操作 211 。 BS 211，繼續，先生。 你到底爲什麼需要船上燃料 ？ 你爲什麼問我船上的燃料 ？ 告訴我你想用車載燃料做的原因。 船長的聲音和語言表明他非常激動和緊張。 他大發雷霆，想知道他們爲什麼要和他說話，爲什麼要問他這個問題。 他們不是。 BS211, 該請求是針對 BS287 的。 安全飛行，先生。 別跟我說什麼安全飛行. 除非我打電話給你，否則不要和我說話。 他無意中聽到了一條信息，聽錯了他們在和誰說話 ， 但他失去了他的脾氣和爆炸。 他肯定很生氣，很生氣 ， 在那個特定的時刻，他並不平衡。 爲什麼船長如此激動 ？ 達米亞是美國曼加拉訓練最差的飛行員, 但現在她在另一家航空公司. 調查人員現在聽到了情緒不安的船長的跡象。 她是美國曼加拉教官的壞話，包括我。 他談到了與他在同一家航空公司工作的一位女同事。 她指責他不是一個好老師，也沒有足夠的能力教書。 很明顯，船長對這些指控心煩意亂。 但這傢伙是專業人士。 一位前同事的投訴會不會影響蘇丹，以至於他墜毀了飛機 ？ 我一直在哭，哭。 我哪裏錯了 ？ 他想和副駕駛洗清罪名, 他對整個談話感到不舒服。 他精神崩潰了, 她沒資格說, 如果你坐飛機不安全，我們應該掉頭。 並非所有調查人員都發現了這一點。 據此，機長在他致命飛行的前一天提交了辭呈。 前一天? 他說他遞交了辭呈，他將在三個月後離開公司 ， 都是因爲這位女同事的虛假指控。 團隊現在很清楚，蘇丹上尉情緒不穩定。 我們需要調查飛行員的醫學背景。 深入挖掘上尉的軍事記錄 ， 調查人員發現了一些令人不安的信息。 1993 年，孟加拉國空軍因抑鬱症將他開除。 這種沮喪是他被迫退伍的原因。 他沒有離開，他被宣佈不適合飛行。 十年後，他開始商業飛行。 他在 2003 年接受了評估。 他被發現沒有受到臨牀抑鬱症的任何影響 ， 他被發現適合飛行。 航空公司知道機長的病史嗎 ？ 他在航空公司的整個時間裏都沒有提到抑鬱症。 航空公司怎麼會不知道 ？ 聽着，心理健康報告是自我報告的。 U，S，Bangla 不知道船長有這段歷史，也不知道他曾經被禁止飛行。 他們依靠他來報告自己的心理健康。 機長的煩惱狀態是否最終導致了美國孟加拉 211 航班的致命着陸 ？ 我的下一個收入來源是什麼 ？ 調查人員繼續收聽 211 航班的駕駛艙語音記錄器。 我需要這樣哭嗎 ？ 哦，不，先生。 別看我. 我沒能訓練你是我的錯。 小組聽到了一個不顧一切想挽救自己聲譽的人的證據。 他被告知他不是一個好教練。 他想證明自己是個好教練, 他是個好隊長好老師. 你知道我整晚都沒睡嗎 ？ 我哭了很多。 最重要的是，船長被剝奪了睡眠。 我們有一個明確的跡象表明，這是一名不應該駕駛飛機的飛行員。 他顯然很疲勞。 他沒有達到飛行前應有的睡眠和休息時間。 他有責任告訴美國孟加拉航空公司聯繫行動，並說 ， 我將無法駕駛這架飛機。 調查人員終於對 BS211 上發生的事情有了清晰的瞭解。 拉米亞是美國孟加拉訓練最差的飛行員。 但現在她在另一家航空公司。 一位有抑鬱症病史的經驗豐富的飛行員在能力受到質疑後，情緒上心煩意亂。 她對 U，S，Bangla 教練，包括我，都很不好。 他想離開公司。 這一切都是因爲一位女同事質疑他作爲講師的聲譽。 聽到這個消息他很傷心。 遭受疲勞。 他開始進入世界上最具挑戰性的機場之一。 機長設法將航班保持在一起，直到。 他在關鍵時刻破壞了標準操作程序。 分心會導致機長對進近的管理不善。 他需要向副駕駛證明他是一名優秀的飛行員。 機長無視警告信號，表明他還沒有準備好安全着陸。 迷失方向的機長沒有要求復飛，而是繞圈駕駛飛機 試圖進行不可能的着陸。 跑道在望。 他在低空機動，在機場周圍飛行 ， 就像某種頂級的飛行員. 這絕對是魯莽的。 現在已經沒有試點了。 他試圖使飛機降落，完全是絕望的舉動。 他所要做的就是不惜一切代價。 我們得出的結論是，造成這一特定事故的原因完全是人爲錯誤。 他完全搞錯了航班。 調查人員建議對因醫療原因停飛的飛行員進行徹底的身體和心理檢查 在他們的執照可以續簽之前。 當我記得那一天時，我總是認爲我很幸運能活下來。 很多人死了，所以我感謝上帝。 當我想起那一天時，我仍然很害怕，但是是的，我感到很幸運。