【中南大學】公開課《生理學》羅自強 P24 - 24. 【第24集】第二十四講：循環生理-動脈血壓&靜脈迴流-1

各位同學 我們接着上課 前面我們花了比較多的時間討論血流阻力 因爲血流阻力是決定血流量的一個很重要的因素 當然 決定血流量的另一個重要的因素 那就是血壓 什麼是血壓? 血管內的血液對血管壁的側壓強 或者說 血管內的血液對血管壁的 或者說 血管內的血液對單位面積血管壁的側壓力 如果你講壓力 你就必須要講單位面積 如果你講側壓強 那你就不要說單位面積 這是我們書說的 什麼叫血壓? 血管內的血液對血管壁的側壓強 那麼 大家注意 在動脈裏面 那就有動脈血壓 在靜脈裏面 有靜脈血壓 在毛細血管裏面 毛細血管血壓 大家那就要注意了 那我們平時只講的血壓 在臨牀上面所講的血壓 是什麼? 是動脈壓 特別是指大動脈的壓力 如果在臨牀上 他想說明的是靜脈壓的時候 他一定要明確地告訴你 靜脈壓是多少 如果只是告訴你血壓是多少 就指的是動脈壓 而且是大動脈裏面的壓力 那在不同的血管裏面 這個壓力是有差異的 大家可以看到 在動脈裏面壓力高 在大動脈裏面壓力高 在微動脈裏面壓力急劇下降 在毛細血管裏面進一步下降 在靜脈裏面進一步下降 所以我們說 在不同的部位 壓力是不一樣的 而且是我們會看到 從主動脈 向小動脈 向微動脈 再到毛細血管 再到靜脈 在這麼一個流動的過程中 壓力是越來越低 大家可以看到 這裏是動脈壓 下面是非動脈壓 反正不管怎麼樣 不管是體循環還是非循環 都是在流動的過程中壓力越來越低 請問 爲什麼血液在流動的過程中壓力越來越低 能量到哪去了 這個壓力就是壓強能 這個壓強能到哪去了 我們說 它在流動的過程中 它必須遇到阻力 它要克服阻力 它就必然要消耗能量 消耗什麼能量 壓強能 消耗壓強能 這是第一 第二 它消耗了壓強能 能量守恆定律告訴我們 能量不能消耗 只能從一種形式轉變爲另外一種形式 請問 壓強能轉變爲什麼能 熱能 摩擦起熱 在流動的過程中 它克服阻力 消耗壓強能 轉變爲熱能 所以我們說 在心臟攝血的過程中 它把每分鐘攝取五到六升的血液 它把血液攝出來以後 最後推動血液從動脈回到靜脈 到靜脈的時候 再通過靜脈回到右心房 到右心房的時候 它基本上就是終點了 在這個過程中 動脈壓平均100毫米鞏局 右心房的壓接近於0 那麼這100毫米鞏局的壓力 就全部都被消耗了 變成了熱能 所以我們說 當我們躺在牀上不動的時候 如果沒有完成外功 比如說我挑一百斤擔子 從這裏挑到那裏 沒有做這種功 完全躺在牀上不動的時候 這個時候 機體所釋放出來的熱量 就代表在這個時候 你機體消耗的能量 因爲哪怕是心臟攝血 這麼一個能量 它最終還是以熱能的形式 是不是 所以我們說 只要我們測定單位時間裏面 我們產了多少熱 就知道在這個時間裏面 你消耗了多少能 那如果你現在正在運動的話 那你把你運動的這一塊的外功 加進來 熱功單元一轉換 還是能夠轉換過來的 所以我們說 我們怎麼知道我們的能量帶線 那就是存熱 作爲動脈血壓 這是我們講的 臨牀上面講的Blood Pressure 那麼作爲動脈血壓 Arterial Pressure 它是指的是 在動脈裏面的血管內的血液 對動脈的測量下 在動脈裏面 因爲又有大動脈 小動脈 微動脈 所以我們一般講的動脈 就指的是大動脈 我們講的動脈血壓 指的是大動脈內的血壓 大家也可以看到 動脈內的血壓不是穩定的 它是發生波動的增高降低 增高降低 爲什麼它在不斷地波動 因爲心臟在不斷地 間斷性地射血 在一個心動週期中 隨着心臟的射血 動脈內的壓力達到最高點 在一個心動週期中 隨着心臟的停止射血 大動脈裏面的血液 不斷地流向小動脈 流向毛血血管 所以大動脈的壓力就會下降 它所下降的最低值 我們叫做輸漲壓 輸出壓 什麼叫輸出壓 輸出壓指的是 在一個心動週期中 動脈內的壓力 所升高的最高值 這個我們稱之爲 systolic pressure 輸出壓 在一個心動週期中 動脈內的壓力 降到了最低值 我們叫做diastolic pressure 我們叫做輸漲壓 請問 輸出壓 大概相當於心動週期的 哪一個時期 肯定是射血期 那射血期裏面又有 快速射血 減慢射血 快速射血期的末期 因爲快速射血期 與減慢射血期之間的分界點 就是實內壓達峯值 在這個分界點上面 實內壓是最高的 實際上 射血也是最快的 實際上 動脈內的壓力也是最高的 所以這樣子 再來問 輸漲壓 在一個心動週期中 動脈內壓力降到了最低點 是相當於心動週期的哪一期 相當於哪一期 輸漲末期 還是哪一期 輸漲期分爲兩期 等容輸漲期 充硬期 充硬期分爲三期 快速充硬 減慢充硬 防輸期 相當於哪一期 大家想一下 什麼時候 動脈裏面的壓力會降到最低點 一定是在心臟射血前的那一瞬間 它降到最低點 因爲一旦射血 動脈裏面壓力就開始升高 是不是 大家想一下 在射血期的那一瞬間 是哪一點 不記得了 輸漲期分爲兩期 等容輸漲期 射血期 射血期當然又分爲 快速射血 減慢射血 那麼在哪一點 等容收縮期末 在等容收縮期末 也就是開始射血的前面的那一瞬間 在那個時候 動脈裏面的壓力 一致技術下降 降到你開始射血爲止 再升高 所以 等容收縮期末 是動脈的壓力降到最低點 所以在有些書上面 他會說 什麼叫輸漲壓 輸漲壓是指 在薪時輸漲末 動脈內的壓力 那這句話 是不完全正確的 因爲輸漲期末 它雖然是壓力在下降 但是等容收縮期的時候 它還在進一步下降 是這意思吧 所以應該說 因此我在這裏下的定義是 在一個行動週期中 動脈內的壓力 是升高的 降到的最低點 我不管你是哪一期 就是最低點 然後你要去說 跟行動週期掛鉤的話 等容收縮期末 所以大家概念要清楚 作爲動脈血壓來講 systolic pressure 收縮壓大概是100到120 輸漲壓 diastolic pressure 我們叫做 它的正常值 大概是60到80 另外 收縮壓與輸漲壓之差值 就是反映的是 在動脈裏面血壓波動的範圍 所以這麼一個壓力 我們叫做脈搏壓 pulse pressure pulse 那麼脈搏壓 脈搏壓簡稱爲脈壓 大概是30到40 另外還有一個 叫做平均動脈壓 什麼叫平均動脈壓 平均動脈壓 不是指的是 24小時的動脈血壓的平均值 而是指的是 在一個行動週期中 動脈內血壓的平均值 在一個行動週期中 動脈內血壓的平均值 應該怎麼計算 理論上來說 那就要進行什麼呢 進行積分處理 那我們就可以看到 平均動脈壓大概在這個水平 這個水平它絕對不等於 收縮壓加縮脹壓除二 絕對不能等於 那在這個水平 但是在臨牀上面 我們要去估算病人的平均動脈壓 我們不可能進行積分 那就要找一個簡便的辦法 這個簡便的辦法 大概是等於多少呢 等於 縮脹壓加三分之一縮壓 大家可以看到 這個平均動脈壓所在的位置 大概佔這個縮壓的三分之一的位置 所以縮脹壓加三分之一縮壓 這就是平均動脈壓 大概在一百毫米拱就左右 正常人大概在一百毫米拱就左右 動脈血壓 它的生理意義何在 我們說動脈血壓的生理意義 就在於推動血液的流動 因爲作爲體生化來講 它的血液是從動脈 然後流向右心房 右心房裏面的壓力爲零 動脈裏面的壓力 那就是推動整個血液流動的動力 所以我們說血流量的大小 取決於動脈血壓 取決於血流阻力 從這個意義上來講 當動脈血壓下降的時候 組織血流就會減少 但是我們再來說 如果某種原因 當動脈血壓增高的時候 對機體 是不是組織血流會增多 是不是對機體會帶來一系列的好呢 我們說不見得 這是我們所看到的 當動脈血壓增高的時候 動脈血壓增高的時候 這是一個正常的心臟 大家可以看到 這個正常的心臟 這是左心時 鼻比較厚 不是很厚 但是這是高血壓病人的左心時 大家可以看到 這個左心鼻的厚 比正常不知道厚了多少 至少是一倍以上 那這就是我們說 高血壓會引起左心肥厚 大家可以看到 這個圖 這是一個腦的前面 這一塊 不知道大家看得清不 這是一塊大量的一堆血液 什麼意思 腦血管破裂 我們叫腦溢血了 所以血壓高了會引起腦血管意外 另外在這裏 這是一個正常大小的心臟 這是一個萎縮的腎臟 爲什麼 因爲由於長時間的血壓增高 腎臟的微血管受到損傷 腎臟出現了萎縮 因此我們說 高血壓本身 大家並不覺得怎麼樣 但是高血壓所帶來的危害 那就是影響心臟 影響腦血管 影響全身的血管 在這裏 有一個權威的統計數據 這個數據來自於 中國高血壓防治指南 最新版本 10年出來的 這是一個指導我國進行高血壓防治的 一個官方的最高的一個文件 在這個文件裏面就談到 當舒張壓每降低5個毫米恐懼 腦柱中的發病風險降低40% 全血型心臟病 也就是慣性病 它的發病風險降低14% 收攝壓每降低10個毫米恐懼 腦柱中發病風險降30% 全血型心臟病發病風險降3% 從這個數據得出什麼樣的 給大傢什麼樣的強烈的警示 對於高血壓的病人 一定要把血壓控制好 你控制好了 這些可怕的事情就不會出現 如果你沒不控制好 那隻能這麼說 後果很嚴重 所以我們回去以後 對家裏面有親戚是有高血壓的 那你告訴他 你不要覺得你現在血壓高一點事都沒有 當你到了有事的時候 你已經沒辦法了 所以一定要長期服藥 要把血壓控制到正常 我們說血壓 它是推動血液流動的動力 大家再來看長頸鹿 長頸鹿的脖子很長 那它一定要保證頭的供血 所以它就這麼高的脖子 它這個心臟要把血打這麼高 那就一定意味着 它要比較高的血壓 否則打不上去 所以長頸鹿它的血壓 那比一般的哺乳動物要高得多 它是260到160 它爲了保證這麼高的血壓 那它的心臟就跟別人就不一樣 它的心臟可以達到11公斤重 我們的心臟多大 拳頭大 就這麼大 它11公斤 所以我們說長頸鹿 它要保證頭部的供血 它就只好提高它的血壓 我們剛纔談到了血壓的正常值 其實在生理情況下面 血壓也不是固定不變的 它是有波動的 這個波動表現在 第一 日節率 大家可以看到 這是收縮壓 這是舒戰壓 大家可以看到 看到什麼 在22點 就是晚上10點到早上6點 這一段時間壓力相對比較低 也就是說在24小時裏面 儘管我們是正常人 血壓也不是固定在白天的水平 在晚上的時候比較低 那麼這麼一個數字 這麼一個特點 給我們什麼提示 提示就是 對於高血壓病人的治療 你不僅僅只有白天把血壓控制到正常 你還要注意 他晚上的血壓 是不是也控制在 晚上該正常的時候 因爲他晚上生理情況就低一些 所以你晚上也要控制到更低一些水平 一定要符合這麼一種生理性的波動 從這一點上面 我們就會發現 現代醫學對於疾病的治療 越來越精細 他不僅僅只是白天血壓你要控制好 他還告訴你 你晚上的血壓也要控制好 否則就還是屬於治療不當 或者說治療不成功 治療不規範 這是說明第一點 第二點 運動 運動會影響血壓 當我們運動的時候血壓會增高 你比如在這裏 在運動的時候 輸出壓增高 舒展壓輕微地增高 平均動脈壓也只是輕微地增高 那麼運動可以影響血壓 這又給我們什麼提示 當我們給病人量血壓的時候 你看他急急忙忙地走過來 你不要說給你量個血壓 你要告訴他 你先休息半小時 坐在那裏休息 然後再量血壓 否則的話 你量出一個高血壓 也不真是高血壓 因爲這是運動所致 年齡性別可以影響血壓 大家可以看到 兒童的這個數字可以看到 小孩血壓比一天的時候 這是18歲的時候 接近成年人了 那發現他的血壓 小孩低一些 成年人高一些 這是我們講的第一 第二 男性的血壓略高於女性 從這裏可以看到 這是男性的血壓 這是女性的血壓 這是舒展壓 這是男性的舒展壓 女性的舒展壓 就是成年男性的血壓高於成年女性 從這個圖上面還可以看到 隨着年齡的增長 無論是收縮壓還是舒展壓 無論是男性還是女性 他都隨着年齡增長 血壓在那裏有一定的變化 這是我們給大家說明的 但是從這個我們可以發現 發現什麼呢 隨着年齡增長 女性的血壓增加的幅度 或者說這條曲線的斜率 女性比男性要高 可能作爲女同胞來講 就不要覺得 我作爲女性多不幸啊 你看隨着年齡增長 我血壓的增幅要大於男性 從這個意義上來講 好像有一點點悲哀 從另外一個意義上來講 不管你怎麼增幅 你還是永遠低於男性 從這個意義上來講 你應該感到很慶幸 哎呀還是我好 這是我們說明的血壓的變化 另外高血壓的診斷 前面我們說了 收縮壓不高於120 舒展壓不高於80 這是一個正常的 理想狀態的血壓 但是高血壓的診斷 收縮壓大於140 舒展壓大於90 這有一個數字 高於正常 就算高血壓 那麼在高血壓的診斷 與正常血壓之間 有一個範圍 你比如說120到139 在這個範圍 我們把它叫做正常高值 因爲它沒有達到 高血壓的診斷標準 那麼我們叫正常高值 對於正常高值的人 那我們要告訴他 雖然你現在不要吃藥 因爲你還沒有達到高血壓 但是你應當要改善 你的生活習慣了 應該要讓你的生活 更加健康了 這樣的話就避免你 進一步發展爲高血壓 所以有這麼一個 當然根據血壓的增高 不同的程度 常常把血壓 可以分爲輕度 重度 談了這麼多 下面我們再談另外一個問題 心血管 這個動脈血壓的形成 是怎麼形成的 動脈血壓是怎麼形成的 要談這個問題 我們說動脈血壓的形成 首先要有一個基本的條件 這個基本的條件 那就是心血管系統裏面 要適當地把血裝滿 如果在一個 比如說一個氣球裏面 本來這個氣球是1000毫升 你現在這個裝血裝800毫升 那你這個氣球裏面 有壓力嗎 就沒有壓力 只有重力 是不是 因爲上面根本就 有一空都是空的 所以我們說 你要想讓它有壓力 你首先得把氣球裏面裝滿 才能夠把氣球壁擴大 才能夠看到我們所說的壓力 所以必須要適當地充盈 適當充盈的條件 這指標是什麼 我們怎麼知道它是適當充盈 有一個指標 叫做體循環平均充盈壓 這是我們講的體循環平均充盈壓 什麼叫體循環平均充盈壓 我們說一下 當一個人心臟不跳的時候 在正常情況下 心臟不斷地射血 把血液射到動脈 所以動脈裏面保持高壓 你現在停止射血的時候 開始動脈壓比靜脈壓要高 所以血液技術往前面走 隨着動脈裏面的血液 不斷地流向靜脈 它的結果就是 動脈壓下降 靜脈壓升高 它總會有一個時間 動脈壓與靜脈壓達到平衡 這個時候血液的流動就停止了 這個時候血管裏面的壓力 我們叫做充盈壓 就是一個平均充盈壓 這個平均充盈壓有多大 七個毫米恐懼 正常人大概是七個毫米恐懼 這七個毫米恐懼是哪來的 就是在生理情況下面 血量略多於血管的容量 略大於血管的容量 這什麼意思 也就是說在正常情況下 血量比血管的容量要略大一點 也就是說血管在正常情況下 處於一種被動的 輕度的擴張狀態 這麼一種擴張狀態 那麼這裏面就產生一定的壓力 這個壓力我們叫做充盈壓 就叫充盈壓 那麼大家想象一下 這麼一個壓力 就是我們反映的是 循環系統裏面的實彈的充盈 然後再來 如果在這個基礎上面 有心臟攝血 這樣會是怎麼樣 如果在這個基礎上面 心臟開始攝血的話 它就實際上 就是把靜脈裏面的血 攝出來攝到動脈裏面 攝到靜脈裏面的血 搬到動脈裏面來 靜脈裏面的血量減少 靜脈裏面的壓力降低 動脈裏面的血量增加 動脈裏面的壓力增高 所以動脈血的形成 實際上是通過心臟的攝血 把原來在靜脈裏面的血 送到了動脈 使動脈裏面血多一點 壓力更高 而靜脈裏面血少一點 壓力降低 所以爲什麼靜脈壓低 不在平均充盈壓 它在0左右 就是右心房的壓 爲什麼在0左右 是因爲有一部分血液 運送到了動脈 動脈裏面壓 爲什麼不在7 而是在100 是因爲有血液送到了動脈 動脈裏面血量增多 動脈裏面壓力增加 所以從這個角度來講 形成動脈血壓的 有兩個最基本的因素 第一個因素 心臟攝血 只有通過心臟攝血 把血液才能從靜脈運送到動脈 使得靜脈壓增高 心房壓降低 動脈壓增高 這是第一個條件 第二個條件 如果心臟的攝血 你攝多少血 它就立即回到靜脈 動脈裏面的血量 一點都不增加 那其結果是什麼 其結果 靜脈裏面的壓力 不會因爲心臟的攝血而下降 其結果 動脈裏面的壓力 不會因爲心臟的攝血而增加 因爲你攝多少血 沒有停頓的 立馬就回到了靜脈 因此 我們說 你要想使得 動脈裏面的壓力增高 形成正常的動脈血壓 你就必須要給它一個限制 像心臟攝的血液 不能夠全部迅速地回到靜脈去 要有一部分 要堆積在動脈裏面才成 怎樣做到這一點 外周阻力 必須給它一個阻力 由於阻力的存在 它血流速度沒有那麼快 所以它才堆積在動脈裏面 因此 形成動脈血壓的 兩個最基本的因素 第一個因素 心臟攝血 第二個因素 外周阻力 沒有這兩個因素 動脈血壓無從彈起 下面 我們再 還是從這個公式說起 血流量 等於動脈壓 減心防壓 這是個壓差 下面是阻力 由於右防壓爲0 所以血流量 實際取決於 動脈壓和血流阻力 我們把這個動脈壓 把這個公式略加變動 就會發現 動脈壓 等於 心輸出量 腎上阻力 從這個公式 就充分地顯示 動脈血壓的形成 兩個最基本的條件 心輸出量 和 外周阻力 當然 這麼一個計算起來的 是平均動脈壓 計算起來的 是平均動脈壓 從這個公式上面 和從我們上面所說的 所有引起 血量增加的因素 血量增加 平均動脈壓就會增加 所有引起血量增加的因素 心輸出量增加的因素 外周阻力增加的因素 都將導致血壓增高 反之 所有降低血量的因素 降低心輸出量的因素 降低外周阻力的因素 都將導致血壓的下降 因爲 這是它的前提 實彈充盈 兩個最基本的因素 心臟射血 外周阻力 是決定的 好 那麼 下面 我們就來說 如果只有這兩個因素 還不夠 還不能形成正常的血壓 我們還需要 第三個因素的輔助 第三個因素 就是大動脈的彈性 大動脈的彈性 比如說這是主動脈 它有彈性 大家想象一下 當心髒射血的時候 由於外周阻力的存在 主心是射血的血液 它不能夠立馬迅速的流走 它有一部分 要堆積在動脈裏面 正是因爲它有一部分血液 堆積在動脈裏面 動脈裏面壓力就會增加 因爲心臟射血 動脈內的壓力就會增加 而壓力的增加 我們說這個動脈 又一個特點 它有彈性 我們叫彈性穴器 所以我們說 它有彈性 當它在彈性 在壓力增加的時候 因爲它又有彈性 所以它可以擴張 它就會擴張 大動脈擴張的結果 那就是大動脈裏面的容量增加 大動脈的容量增加 那就意味着 大動脈裏面的壓力就會下降 這個下降是指的什麼意思 就是與它不擴張相比 它增加的幅度那要小一些 那麼換句話說 當心髒射血的時候 由於動脈裏的壓力的增加 大動脈比例擴張 就避免了動脈裏面的壓力的過高 如果它不擴張 那動脈的壓力會增加得更多 現在它跟着擴張了 動脈的壓力還是增加 但是增加的幅度遠遠小於原來 這是我們說的大動脈彈性的第一個作用 它可以擴張 第二 當心髒 我們說心臟的射血是簡單的 射血了以後 它就停止射血 它就開始充盈 當心髒停止射血的時候 我們說動脈裏面的血液並不會停止流動 因爲大動脈就會在它的彈性的作用下 就會回熟 回熟的目的就迫使血液技術向前面流動 它爲什麼會迫使血液技術向前面流動呢 因爲它回熟壓迫血液 使得血管內的血液保持比較高的壓力 壓迫它 使它還維持比較高的壓力 那麼換句話說 大動脈的彈性有兩個作用 第一個作用 變心臟的間斷射血爲動脈內的連樹血流 心臟射血是一波一波的 但是動脈內的血液是連樹的 不會因爲心臟的停止射血而動脈內的血流停止 爲什麼心臟停止射血的時候 動脈裏面的血液還繼續流動 原因很簡單 因爲大動脈壁在彈性回熟 迫使血液在心臟停止射血的時候技術前移 第一個作用 變心臟的間斷射血爲動脈內的連樹血流 第二個作用 當心髒射血的時候 由於它的擴張 避免了收縮壓過高 當心髒停止射血的時候 由於它的回熟 技術壓迫血液 避免了舒展壓的過低 換句話說 反衝彈血壓變化 使得收縮壓不過高 舒展壓不過低 避免parse pressure的過大 那就是脈搏壓的過大 這是我們所說的 那麼同樣的道理 對於我們老年人來說的話 前面已經看到一個圖了 老年人血管的彈性下降 所以老年人由於血管的彈性下降 這種反衝作用就減弱 減弱的結果 它的收縮壓將會增加 舒展壓將會比過去降低 所以就會出現這麼一種結果 那就是收縮壓增高 舒展壓下降 脈搏壓擴大 所以我們說 老年人動脈阻壓硬化以後 動脈硬化以後 血壓有什麼變化 收縮壓增高 舒展壓下降 那麼下面我們再進一步來討論 影響動脈血壓的因素 剛纔我們談到的老年人的變化 在這裏我們可以看到 收縮壓隨着年齡的增長在增長 舒展壓隨着年齡增長在下降 所以脈搏壓在增加 那有哪些因素會影響動脈血壓呢 我們只要簡單地分析 抓到這麼一個最基本點 平均動脈壓等於新輸出量乘上外周阻力 所有影響新輸出量的因素 都會影響到動脈血壓 比如說剝削量 剝削量增加就是心臟的攝血增加 收縮壓增加 舒展壓也會增加 但是以收縮壓增加爲主 脈搏壓明顯地增大 而心率增加的時候 收縮壓增加 舒展壓增加 以舒展壓增加爲主 脈搏壓降低 外周阻力 當外周阻力增大的時候 收縮壓增加 舒展壓增加 其中以舒展壓增大爲主 脈搏壓下降 大動脈彈性的作用就不用說了 收縮壓增加 大動脈彈性降低 收縮壓增加 舒展壓下降 脈搏壓增大 當體循環平均充應壓降低的時候 這個平均充應壓降低 也就是充應程度下降的時候 也就是血量減少的時候 收縮壓下降 舒展壓下降 其中以收縮壓下降最明顯 所以脈搏壓降低 大家在這裏請大家注意 請大家抓住的是什麼呢 第一 影響收縮壓的因素主要是剝削量 因此在臨牀上面 我們可以通過剝削量的大小 我們可以通過收縮壓的大小 來大致瞭解你的心臟的剝削量 也就是大致瞭解 你心臟的收縮 影響舒展壓的最關鍵的因素是什麼 舒展壓的最關鍵的因素是外周阻力 因此在臨牀上面 通過外周阻力的變化 來作爲一個判斷 通過舒展壓的變化 來作爲你外周阻力高低的一個簡易的估算 的一個很重要的線索 所以我們說 收縮壓的大小主要反映剝削量的大小 外周阻力的大小 舒展壓的大小主要反映外周阻力的大小 在這裏再要做最後一句說明 在這個表上面所說的心率增快 收縮壓增加 舒展壓增加 脈搏壓的降低 我們講的是什麼 之心率增快 因爲我們也知道 心率增快會伴隨着剝削量的降低 那我們不是的 我們說心率增快 人爲的控制剝削量不下降 在這麼一個條件下面來進行分析的 如果你說心率增快 剝削量又下降了 那這個是什麼因素 那就是這兩個因素的總和 所以我們現在所講的任何一個因素的變化 其他的因素控制不變 如果變了 那是另外一回事 那是一個俘獲的因素了 那是一個俘獲因素 那麼下面我們再來談另外一個問題 靜脈壓 靜脈壓大概可以分爲兩個 一個是中心靜脈壓 一個是外周靜脈壓 中心靜脈壓指的是胸腔內的大靜脈 以及右性房裏面的壓力 胸腔內的大靜脈 那就在胸腔裏面的上腔靜脈 下腔靜脈 右性房裏面的壓力 這個地方我們叫中心靜脈壓 Central Venous Pressure 那麼外周靜脈壓 就指的是各個臟器的靜脈壓 你比如說腎靜脈壓 肝靜脈壓等等 就是等於說就在外周 中心靜脈壓 大概正常人 大概是4到12個釐米水距 中心靜脈的高低 受哪個因素的影響 我們來想象一下 中心靜脈的高低 你比如說 右性房裏面壓力的高低 取決於右性房裏面的血量的多少 右性房裏面血量多 一定壓力高 那麼大家想象一下 右性房裏面的血量的多少 受哪個因素的影響 兩個 靜脈回到右性房的血量 以及右性房 進入到右性時被射走的血量 也就是來源和去路 當來源增多的時候 靜脈迴流增多的時候 中心靜脈壓會增大 右性房的壓會增大 當右性功能不全 右性射血減少的時候 右性房的血不能夠及時地被右性排走 堆積在右性房裏面 那麼這個時候 它在右性房裏面壓力也會增加 因此在臨牀上面 如果告訴你某某病人中心靜脈壓增加 你一定要想到兩個可能 靜脈迴流增多 或者是右性射血減少 這兩個可能 你完全不能夠肯定哪是哪一個 但是大家要注意 這兩個方面的問題 它的治療原則是截然不同的 那怎麼辦呢 如果是靜脈迴流增多所引起的 那你就要上來 就想辦法不要靜脈迴流增多 如果是心臟射血減少所引起的 那你想辦法要增加心肌的收縮 上心臟射血增多 所以它處理是不一樣的 那怎麼辦 我們怎麼進行區分 我們有這麼一個辦法 同時再關注一下它的動脈血壓 大家想象一下 如果是靜脈迴流增多所引起的 那就意味着什麼 意味着心臟的射血應該是好的 那麼心臟的射血是好的 因爲靜脈迴流的增多 心臟的射血甚至比過血還要多 因爲錢負荷增大 所以心臟的射血多的話 它的動脈血壓肯定不會降低 甚至會增高 所以你只要看到一個病人 中心靜脈壓增高 動脈血壓蠻好的 你就至少估計 這個病人 這種中心靜脈壓增高 可能不是心臟射血減少所引起的 那很有可能就是靜脈迴流增多所引起的 如果碰到一個病人 中心靜脈壓很高 而且他的動脈血壓也不怎麼低 甚至偏低 那說明什麼 那就說明這個人 他的心臟的收縮功能是有問題的 是不是呢 因爲如果你這麼高的中心靜脈壓 這麼大的錢負荷 理論上來說 動脈血壓應該要高一點 你現在不高 那就說明什麼 可能的原因 那是心臟的問題 而不是靜脈迴流的問題 這是我們說 通過這麼一個血壓 先做一個初步的判斷 當然 如果我們反過頭來 如果中心靜脈要下降 那也有兩種可能 靜脈迴流少了 或者是心臟射血增加了 是不是呢 也有兩種可能 所以像這兩種可能的話 我們在臨牀上面的處理原則又是截然相反的 那在臨牀上面就要注意鑑別 你比如說 我現在給病人嘗試做輸液 一輸液的結果 發現一輸液 中心靜脈壓就得到很好的恢復 得到很好的恢復 那就說明可能就是迴流少了 等等 所以我們說 中心靜脈壓 它是直接反映靜脈迴流與心臟射血的平衡狀態 所以中心靜脈壓是在臨牀上面 一個很重要的建設指標 瞭解心功能的一個很重要的一個指標 中心靜脈壓的高低取決於心臟的射血與靜脈迴流的相對平衡 那有哪些因素會影響到靜脈的迴流 我們來看一下 靜脈迴心血量 它的大小與壓差有關係 這個壓差是什麼 如果是單純從靜脈迴流來講的話 那就指的是靜脈起端與靜脈的末端 靜脈的起端那個地方是外周 那是外周靜脈壓 靜脈的末端 右心房 那是中心靜脈壓 所以外周靜脈壓與中心靜脈壓之差值是推動靜脈迴流的動力 當然靜脈迴流呢還與靜脈的阻力有關係 對於我們來說 那對於我們來說 影響靜脈迴流的因素裏面 第一個因素就是體循環平靜充一壓 前面我們說了體循環平靜充一壓反映的是什麼 反映的是靜脈的 反映的是血量與全身血管容量的相對關係 血量多平均充一壓增高 血量少平均充一壓降低 所以平均充一壓的高低實際上是反映了血量的相對的變化 血量多靜脈迴流肯定會多 反之肯定會少 那反之肯定會少 所以我們說平均充一壓是影響靜脈迴流的 一個非常重要的因素 我們先下課休息 下一節課我們繼續討論