【中南大學】公開課《生理學》羅自強 P28 - 29. 【第29集】第二十九講：循環生理-心血管的自身調節&動脈血壓的長期調節&器官循環

同學們好 我們上一次節課 已經對體液調節進行了介紹 在再上一次課 我們給大家討論了神經調節 在心血管活動調節裏面 我們還有另外一個調節 那就是自身調節 在自身調節裏面 心臟有自身調節 這個大家還記不記得 你比如說 心臟我們談到了心臟的 heterometric autoregulation 異常調節 那在血管 也有自身調節 那血管的自身調節 我們首先看一個實驗 這個實驗是這樣的 他把腎臟拉到體外來做實驗 把腎臟也好 把其他的組織一樣的 你橫座標 表示的是動脈血壓 縱座標表示的是血流量 我們可以發現 因爲我們知道 動脈壓的作用 在於推動血液的流動 所以隨着動脈血壓的增加 組織的流量 血流量是增加的 但是請大家注意 當動脈血壓 在這麼一個範圍的波動的時候 它的組織的流量 並沒有明顯地增加 當然超出一定範圍以後 你再增加動脈血壓 組織的流量 技術增加 爲什麼在這麼一個範圍內 動脈血壓的增加 組織的流量 沒有明顯的變化 只有一種解釋 動脈血壓增加 阻力一定增加 這樣的話 才能夠說明 這種流量保持穩定 從這麼一個實驗 也會告訴我們 當動脈血壓 在一定範圍內 動脈血壓增加的時候 血管 組織的血管 會相應地收縮 以對抗動脈血壓增加 所引起的血流量的增加 以保持血流量的穩定 這種現象 在離地條件下依然存在 所以這是一個自身條件 爲什麼 當血壓增加的時候 流量 阻力會相應增加 然後流量保持穩定 原因有兩個 來解釋它的理論 有兩個 一種我們叫代謝的學說 這個代謝學說怎麼說呢 它就說 當組織的流量 壓力增加的時候 組織的血流增加 這種血流增加 是超出了 它自己的代謝的需求的 既然是超出了 它自己的代謝需求的 也就意味着 它不需要這麼多血 那麼多的血流量的增加 又會把它的局部的代謝產物 給大量運走 而代謝產物有什麼作用 擴血管作用 具有很強的擴血管作用 所以流量的增加 局部擴血管的物質的大量運走 血管收縮 流量就會下降 降到 與它代謝相適應的 原來的那個水平 所以這是血壓增高 引起一個性的流量增加 把代謝產物運走 然後血管收縮 所以保持血流量的穩定 這是一種說法 還有一種說法 它說 當血壓增高的時候 血管內的壓力增加 這個血管就會擴張 因爲血管是個彈性血管 血管一擴張 就牽拉了血管上面的平滑肌 這種牽拉就是一個刺激 刺激平滑肌 引起收縮 平滑肌一收縮 血管阻力增大 流量不相應增加 所以這種我們叫做 機緣血縮 就是刺激了平滑肌 引起平滑肌收縮增加的結果 這兩個血縮 都有自己的證據 這是我們說明的 好了 瞭解了血管的這麼一種自身調節 我們再來看 肌體在大出血的情況下面 有哪一些 對血壓的恢復 有哪一些重要的調節反應 大家來看這個圖 看上去挺複雜 但是我們看這麼些 注意幾點 第一點 我們注意它的 這個時間 橫着的表示時間 縱着的表示什麼呢 我們來看看調節的強度 調節的強度 我們可以來發現 在這裏 首先給動物大出血 大放血了以後 然後看看 肌體各種的調節反應的強度 看看肌體各個調節 它發生起始的時間 那麼 首先 大家來看 這條曲線 這是發生最早的 這是什麼 壓力感受性反射 注意 當大出血的時候 首先是壓力感受性反射的 被激活 然後從時間上面來看 第二個是什麼 化學感受性反射 我們知道 當動物的血壓降低的時候 如果低於80以下的時候 壓力感受性反射 達到超出它的工作範圍的時候 化學感受性反射就會被激活 化學感受性被激活了以後 如果這個時候 血壓還不足以恢復到正常 還不足以第三個啓動 腦缺血反應 這麼一個腦缺血反應 腦缺血反應 時間稍微晚一點 但是它的作用強度很高 除此之外 我們還可以發現 在這裏 這個前面都是用秒鐘計算的 很快的 到這裏 就是進行用分鐘計算的時候 這裏首先 這一條曲線 這條綠色的曲線 可以看到 這是腎素血管緊張素 所引起的血管收縮 那就是腎素增加 血管緊張素產生更多 血管收縮 然後 大概在十幾分鐘左右的時候 就開始激發 另外一條曲線 這條 這條曲線 這是什麼 這個fluid shift 液體的轉移 什麼叫液體轉移 就是血管外的組織液 向血管內轉移 就是組織液的重吸收增多 組織液的重吸收增多 大概在十幾分鍾開始 然後逐漸地增強 然後 大約幾個小時以後 全部同的作用開始展現 全部同是幹嘛的 它是促進腎小管對水的 對鈉的重吸收 保鈉保水的 所以 大概要四個小時左右的時候 全國同的作用 又開始展現了 大概我們從這裏 我們可以看到 在整個的體系裏面 它的時間是先後的 但是 在這一系列的時間裏面 它最終的 是使得我們動脈血壓 能夠得到有效的恢復 當然 如果不能恢復 那就進入到 嚴重的病理生理的 這種休克狀態 好 前面我們所談到的 都是講的 動脈血壓的快速調節 那我們再來談談 動脈血壓的 長時間的調節 動脈血壓的長時間調節 我們首先 還是要看一個實驗 這個實驗是這麼做的 把動物 腎臟切掉70% 一個腎臟 50%先切掉 另外一個腎臟 還要再切掉百分之幾十 反正兩個腎 加起來 切70% 餘下來 30% 在這個基礎上面 給動物再 喝大量的鹽水 喝鹽水的目的是什麼 讓它血量增加 血容量增加 細胞外液增加 血容量增加 爲什麼要切腎臟 如果一個 兩個腎臟都是完整的 然後你多喝鹽水 它全部排掉了 那就達不到 細胞外液增加的目的 那麼 我們來看看 當做完手術以後 開始給病人 給這個動物 喝鹽水的時候 我們可以看到 橫座標 表示天 大概在喝鹽水的時候 大概在兩到三天左右的時候 它的細胞外液量 可以增加30% 這喝鹽水喝多少 六倍於正常的飲水量 大概是這樣的 但是 經過兩個星期左右的時間 這個血細胞外液量 會逐漸地下降 降到什麼呢 只比正常多4% 這條巨線 表示的是血量 血量的話 也可以喝鹽水 峯值會增加20% 然後下降到 比正常之高5% 這是 再來看 新輸出量 早期也是增加的 然後 兩個星期左右的時候 只增加5% 但是動脈血壓 我們會看到的是 到14天的時候 血量只增加5% 新輸出量只增加5% 但是血壓增加40% 所以得出一個結論 血量是影響血壓的 重要因素 血量增加5% 血壓增加40% 那就這麼來的 從這個數據 我們也會進一步得出一個結論 對於高血壓的病人的治療 減少血液量 是一個很重要的一種措施 只要血量輕微的減少 血壓就明顯的下降 OK 那麼下面的問題就來了 血量只增加5% 新輸出量只增加5% 爲什麼血壓增加40% 前面我們跟大家說過一個公式 血壓等於多少 等於什麼 血壓等於新輸出量乘上 外周阻力 是不是 你現在血量 新輸出量只增加5% 但是血壓增加40% 只有一個解釋 外周阻力增加了 只有一個解釋 我們來看 它的外周阻力早期是下降的 但是到14天的時候 它比正常增加了33% 比正常增加了33% 這意味着什麼 外周阻力增加了 下面的問題是 血量增加 爲什麼外周阻力顯著增加 原因很簡單 當血量增加 新輸出量增加的時候 就會指代組織的血流增加 這種組織的血流增加 是超出了它的代謝需求的增加 因此通過血管自身調節的結果 血管輸出 外周阻力增大 所以我們說血量的改變 是影響動脈血壓 長時間的動脈血壓改變的 一個非常重要的因素 那麼血量的多少 又有誰一個很重要的影響因素呢 我們來看這麼一個曲線 橫座標表示的是動脈血壓 縱座標表示的是尿量 我們可以發現 在一定範圍內 這種動脈血壓的增加 尿量是增加的 那麼大家想想 動脈血壓增加 尿量增加 血量就會減少 血量減少 將會使動脈血壓回歸正常 所以我們說 腎臟在這裏面 在調節細胞外液的多次中 它有很重要的作用 在這裏爲什麼要切腎臟 就是因爲腎臟 它在調節細胞外液的過程中 它發揮重要作用太大了 因此去掉一部分 讓它不能夠發揮作用的時候 它就有助於保持它的血量 這是我們來說的 好了 那麼把剛纔的問題 我們做一個小節 當細胞外液量增加的時候 血量增加 這個可以說叫做 平均循環充盈壓的增加 就可以導致靜脈迴流的增加 靜脈迴心血量增加 就導致心輸出量的增加 心輸出量增加 血壓增加 更重要的是心輸出量增加 通過血管的自身調節 導致血管的收縮 外周阻力增加 引起血壓增加 所以我們可以看到的是 心輸出量增加5% 外周阻力增加32% 那麼爲什麼 在前面外周阻力是下降的 在早期前面兩天左右的時候 它爲什麼外周阻力是下降的 因爲血壓的增加 在這裏 因爲血壓的增加 血壓的增加 刺激了壓力感受器 然後反射性的外周血管擴張 反射性的外周阻力下降 我們前面也說了 壓力感受器反射 它的作用只是短暫的 幾天之後它就適應了 它那條曲線就開始移位了 所以到後來 它的這麼一種反射性的 導致外周血管擴張的 這麼一種作用就消除了 剩下來的就是強大的血管 血流 外周血管代謝增加 這個外周阻值的 這麼一種血管的自身條件 導致的血管的收縮的結果 這是我們給大家說明 在循環系統 我們最後還有一個問題 那就是氣管循環 我們以灌脈循環作爲例子 來給大家討論 首先我們大家來討論 灌脈循環的解剖特點 灌脈循環的解剖特點有這麼些 第一 它在灌脈動脈的主幹 走在心臟的表面 但是它的分支是圈過心肌的 這意味着什麼 這就意味着當心肌收縮的時候 會壓迫灌脈血管的分支 因此 這意味着心肌收縮的時候 灌脈血流的阻力增加 灌脈供血會減少 這是說明第一點 說明第二點 在灌脈循環裏面還有一個特點 那就是毛細血管特別豐富 豐富到什麼程度 有人說一個毛細血管 供應一條心肌細胞 一比一了 那麼大家想象一下 如果在某種情況下面 出現了這種情況 這個是心室肥後 在心室肥後的時候 大家也知道 作爲心室肌來講的話 它是不增值的 在成年人心肌 它的細胞數量是不增加的 所以心室肥後 實際上是每一個心肌細胞變厚 變大的結果 每一個心肌細胞變大 意味着什麼 意味着兩條毛細血管之間的距離 增大了 意味着心肌細胞的中央 與毛細血管之間的距離增大了 意味着它相對不容易獲得氧氣了 因爲氧氣的擴散距離增大了 意味着它相對缺氧了 所以心室肥大的病人 心肌是相對缺氧的 第三 動脈之間的吻合之比較少 比如說這是一條冠狀動脈 這是一條冠狀動脈 那麼這些冠狀動脈的分支之間的吻合之 它雖然存在 但是非常的細 所以當這條冠狀血管阻塞的時候 那麼這個血液不能夠通過這些吻合之 送到它所支配的區域 這個量太少 因爲它太細 因此當一條冠狀血管阻塞的時候 它所支配的相應的區域 就會缺血 就會壞死 缺血壞死 我們叫它梗死 但是我們說明的是 如果一個冠心病的病人 他這個血管是逐漸逐漸地阻塞的話 他的冠狀血管的這種赤字吻合 就會逐漸地得到一部分建立 這就是爲什麼 年輕人突然冠狀血管阻塞 所引起的梗死範圍 要比老年人冠狀動脈逐漸阻塞的 它要 梗死的範圍要大一些 還是要大得多 因爲老年人 他的血管阻塞是發慢進行的 它有一部分赤字吻合得到了建立 對老年人來說 這是一個保護作用 下面我們再來說說 冠狀血流的特點 冠狀血流的特點之一 途徑短 壓力高 這一點我不知道大家能不能理解 你比如說 我們說血液的流動的過程中 它的阻力 血液在流動的過程中 壓力是逐漸下降的 爲什麼下降 因爲殼腹阻力消耗壓強了 這是第一 第二 血液的阻力大小取決於什麼 取決於半徑 取決於粘度 還有一個取決於L 血管長度 在生理情況下面 血管長度是沒有變化的 但是對於灌麥循環來說 它的血管的長度 比其他氈氣要少得多 循環的途徑要短得多 短得多 意味着它的阻力小一些 意味着 它的消耗的能量要小一些 意味着 它的血壓要高一些 所以途徑短 壓力高 帶來什麼樣的不好 帶來的不好 那就是 它在血管內皮容易受到傷害 爲什麼 動脈足炎硬化的病人 爲什麼高血壓的病人 心臟容易受累 冠狀血管容易受累 你以爲它壓力比別人高一些 相對來說 動脈足炎硬化早期的時候 很多 在其他氈氣還沒有明顯改變的時候 冠狀血管就開始有變化了 因爲它容易受到傷害 第二 它的流量大 這可以理解 因爲心臟在不動地 在收縮和舒展的過程中 它要消耗大量的氧氣 需要大量的氧氣 需要大量的營養 這是第二 第三 冠脈循環還有一個特點 那就是 動靜脈血氧含量的差異大 這意味着什麼 我們說 動脈血是表示近來氧的含量 靜脈血表示的是 離開這個組織的時候 它的氧的含量 就是動脈血的氧含量 靜脈血的氧含量 那麼這個動脈血的氧含量 與靜脈血的氧含量之差值意味着什麼 意味着 動脈血流經這個器官以後 它釋放了多少氧 這個差值就是 血液流經這個器官的時候 氧的釋放量 在正常情況下 這個氧的對心臟來說 這個動靜脈氧含量的差值 已經非常大了 而對於骨骼肌細胞來說 對於骨骼肌組織來說 這個差值要小得多 這意味着什麼 這意味着 對於骨骼肌來講的話 當骨骼肌發生運動的時候 它需要氧的需求增加的時候 它有兩種方式增加組織的供氧 一種方式是 大家所想到的血管擴張 血流增加 供氧增加 還有一種方式 那就是 血液流經組織的時候 釋放更多的氧 將靜脈裏面的氧含量下降 兩條途徑 釋放氧進一步增加 而對於心肌來說 靜脈裏面的氧含量 基本上已經降到了極限了 那麼換句話說 血液流進心肌組織的時候 氧的釋放已經達到了極致了 所以當心肌活動增加的時候 能夠增加心肌供氧的方式 就只有一條途徑了 那就是血流增加 血管擴張 血流增加 它不像谷歌肌一樣 還有第二條途徑 所以我們看到這個數值 應當來說 讓大家瞭解 它有什麼的意義 第三 第四 冠狀血流受心肌疏張的影響 疏張收縮的影響 這個大家已經知道了 因爲冠狀血管的分支 是走在心肌裏面的 所以心肌收縮 壓迫冠狀血管 冠狀主力增加 所以血流就會減少 反之 當心時疏張的時候 對它的壓迫減弱的時候 其結果是什麼 其結果是血流主力急劇下降 其結果是血流明顯增加 所以我們說 對於冠狀血管來說 它依賴於疏張其供血 收縮其供血很少 因爲主力大 疏張其供血 那我們再來看 這是左冠狀血流 這是右冠狀血流 這表示的是動脈裏面的壓力 首先我們看上面這條曲線 動脈裏面壓力所降到的最低點 相當於心動週期哪一期 相當於哪一期 動脈內的壓力下降到最低點 是心時嗜血前的一瞬間 哪一期 快速嗜血期的起點 是不是 就是因爲 是不是快速嗜血期 或者說 應該嚴格意義上來講 等容收縮期的末 過了等容收縮期 它就開始嗜血 動脈裏面的壓力就開始增加 所以在這一點 達到的最低點 是等容收縮期末 我們所看到的這一點 意味着心時在近於等容收縮期 我們來看 左冠脈血流 左冠脈血流在這個時間 左冠脈血流是降低力 甚至低於0 低於0是什麼意思 爲負值 爲負值又是什麼意思 它不是流進去 還是被擠出來了 有人說 它爲什麼會擠出來 因爲動脈是沒有瓣膜的 除了主動脈瓣那個地方 其他沒有什麼瓣膜了 所以它是可以倒流的 靜脈有瓣膜 靜脈不能倒流 大家注意 我們除了主動脈瓣 還學個什麼動脈瓣膜 非動脈瓣 那是另外一個血管了 好了 所以我們說 這個時候它的冠脈血流減少 然後隨着動脈的 心臟的攝血 動脈裏面的壓力增加 它血流也在增加 儘管壓力增加很大 但是它血流增加不多 因爲阻力很大 隨着動脈裏面壓力下降 血流開始下降 另外再看這個動脈壓力 曲線的這個點 這個點是說下降的過程中 先下降再回升 有一個輕微的波動 那麼這個我們叫做 形成了一個切肌 那麼這麼一個切肌的存在 意味着什麼 我們說這麼一個波動 它是怎麼產生的 它的產生是心室疏張的時候 動脈心室疏張 心室的壓降低 動脈血反流 以反流的話 推動主動脈瓣關閉 然後血液碰到 這麼一個關閉的主動脈瓣 再彈回來 碰它 以反彈 血壓波動 所以我們說這麼一個 這一個切肌 就意味着什麼 主動脈瓣關閉 意味着什麼 意味着從這個時間以後 心室進入疏張期了 我們可以看到 心室進入疏張期的時候 冠脈供血急劇增加 然後再隨着動脈 在心室疏張期裏面 動脈裏面的壓力的下降 冠脈供血開始下降 這個是符合流量與壓力 成正比的這麼一個說法 OK 從這裏我們得出一個結論 心肌的收縮 這個冠脈的供血 主要取決於疏張期 疏張期的長短 是決定冠脈供血的 一個很重要的因素 疏張期變短 冠脈供血就會減少 疏張期的長短 又取決於什麼 取決於心率 心率增快 疏張期疏短 所以心率增快的時候 不利於冠脈供血 當然心率增快的時候 也不利於心室的充盈 好了 第二 在疏張期裏面 它取決於疏張期供血 那在疏張期裏面 動脈裏面的壓力越高的話 當然冠脈的供血就會越多 所以第二句話 在疏張期裏面 動脈裏面壓力的高低 我們用疏張壓來表示 因爲疏張壓是在疏張期裏面 壓力史上降的最低點 疏張壓越高 就意味着在整個疏張期裏面 動脈裏面的壓力越高 所以 疏張期的 疏張期裏面的 動脈裏面的壓力高低 也就是疏張壓的高低 它也是決定冠脈供血的 一個很重要的因素 疏張壓下降 冠脈血流就會減少 那麼對於冠脈血流的這些特點 我們一定要 大家要掌握 那冠脈血流 受哪些因素的影響 冠脈血流 受哪些因素的影響 第一 心肌代謝水平 當心肌活動增加的時候 具有擴血管作用的代謝產物 就會增加 擴血管代謝產物的增加 就引起血管的擴張 這是我們說明的 那麼在這些代謝產物裏面 最重要的產物是腺肝 腺肝大家知道怎麼來的 是ATP分解變爲ADP ADP再分解變成AMP 最後AMP再去掉一個磷酸 就得到腺肝 所以我們說 腺肝是ATP分解的產物 這一點可以理解 當心肌代謝增加的時候 ATP分解增加 所以腺肝產生增加 腺肝產生增加 就會具有強烈的擴血管作用 但是腺肝因爲它很容易被破壞 所以它在哪裏產生 就在哪裏起作用 它不會進入血液 作用於全身血管 所以它是一個局部的代謝的調節 這是我們說明的第一點 說明了 然後我們再來看 一個非常有趣的現象 大家來看這裏 橫座標表示貫轉血管的狹折 縱座標表示貫脈血流的變化 我們可以發現 從這個圖上面 我們發現什麼 這個圖上面 我們可以發現 當貫轉血管狹折的時候 到狹折80%之前 貫脈血流是不減少的 只有狹折到80%到85%以後 隨着狹折 貫脈血流急劇減少 這個大家注意到沒有 與我們書寫相比是不一樣的 我們知道貫轉血管一狹折 它的阻力就會增加 阻力增加 貫脈血流就會減少 但是實際上貫脈血流不減少 這是我們說明的第一件事情 那麼這麼一個現象的存在 也給我們說明另外一個 一個臨牀的常見的現象 你比如說 有些人平時一點感覺都沒有 根本就沒有心絞痛的發作 一點事都沒有 有一天他覺得心裏不舒服了 發生了心絞痛了 然後到醫院去看病 醫生說你做個貫脈照影 一照影說你現在80%的狹折 他馬上就瞎了 貫轉血管狹折80% 他就立馬產生的第一反應 就一定要去問醫生 醫生 我現在狹折80%了 那我狹折60%的時候我在幹嘛 我爲什麼不知道 現在從這個曲線 大家就知道 你在狹折60%的時候 你是可疑不知道 爲什麼 因爲他貫脈血流並沒有減少 不減少就沒症狀 沒症狀你就不知道 是這意思吧 是這意思 那麼下面我們就把這個道理說說 爲什麼在狹折80%之前 貫脈血流不減少 原因是什麼 原因是 我們所說的這個流量 與壓力差成正比 與阻力成反比 但是這個阻力 不是指的是一個部位的阻力 是指的是整個貫脈循環的阻力 貫脈循環的阻力 我們可以把它分解 分解爲大貫脈血管 大貫脈血管的分支的阻力 和小貫脈血管的阻力 這可以理解的 是不是 OK 那麼這個兩者加起來自活 就是總的貫脈血流的阻力 你現在貫脈動脈的狹折 主要發生的是在大的分支 大的主幹 現在大的主幹狹折了 大的主幹的阻力增加了 大的主幹阻力增加 大的主幹的血流就會減少 血流一減少 局部的代謝產物就堆積 小的貫脈血管就會擴張 小的貫脈血管一擴張 小的貫脈血管的阻力就下降 一增加 一下降 總的貫脈血流阻力不變 一不變 血流穩定 大血流穩定 那有人說 是不是這麼回事 是還是不是 看一張照片 這張照片可以看到 箭頭鼠指的部位 這是一個主幹 被狹折了 狹折90% 我們可以看到 它的遠端的血管是極度擴張的 所以我們說 當狹折90%以後 你再稍微地 再增加它的狹折 它的貫脈血流會急劇下降 因爲它的遠端的血管 已經擴張到了極限了 所以它不能再擴張 說明了第一點 說明第二點 雖然狹折70%的時候 你沒有感覺 但是這種人 如果你上到運動 他常常會又發新疆痛 爲什麼 因爲他的遠端的血管 已經極限地擴張了 你上他運動一下 心肌代謝水平增加的時候 他的末梢的血管 進一步擴張的空間 已經很小了 是不是 所以當你安靜的時候 你沒事 當你運動的時候 你就來勢了 你就覺得心肌的供血 不能像正常一樣地 相應地增加了 那你就出現新疆痛 就可以發生了 這是我們說明的這些 爲什麼遠端的血管的擴張 就是因爲組織代謝產物的堆積 導致末梢血管的擴張 第二 對於冠狀血管來講 第二個條件 那就是神經條件 在神經條件 他有交感神經 作用於α受體 引起冠狀血管收縮 然後 他還可以通過 交感神經興奮 還可以導致什麼呢 導致心肌收縮增加 心肌收縮增加 代謝水平增加 代謝產物增加 冠狀血管擴張 那麼代謝產物增加 所引起的冠狀血管擴張 這是間接的 所以交感神經興奮 對血管的影響 對於冠狀血管的影響 直接收縮 間接擴張 怎麼間接 心肌收縮增加 代謝產物增加 所引起的擴張 那請問 現在交感神經對於冠狀血管 有截然相反的作用 直接收縮 間接擴張 請問 冠狀血管在交感神經興奮的時候 冠狀血管是增多還是減少 還是不變 你估計 增加 爲什麼不減少 我們說 它的影響是先減少後增加 爲什麼先減少 因爲直接作用一定來得快 間接作用來得慢 這是第一 第二 它爲什麼要增加 因爲影響冠狀血管的最重要的因素 是心肌代謝水平 你現在心肌活動增加 代謝水平增加 殼血管物質一定增加 所以殼血管的這麼一種間接的作用 一定大於它的直接作用 所以它的血流是增加的 這是我們所說的 第二 我們從它的增加的意義來說 也能夠想象得出來 代謝水平增加了 活動增加 代謝水平增加 它只有增加了 才能滿足這種代謝需求 是不是 所以我們說是這麼回事 然後我們再來看 另外一個事情 這個事情也是非常有意思的 大家想象一下 對於冠心病的病人 我們怎麼樣的去對它進行治療 當然 這個治療也就是平時 儘可能的上心腳痛 不要發作 心腳痛爲什麼發作 爲什麼會發生心腳痛 是因爲在這個時候 心臟的 心肌的 氧的供求失衡了 供小於求 所以心肌缺血 所以產生心腳痛 那麼在過去 人們對於冠心病的 心腳痛的治療 一個最基本的原則 就是擴張冠狀血管 你現在血管狹窄了 我頻頻向你擴張 然後提高它的供氧 減少心腳痛的發作 這是我們所說的 但是有一個人 叫做Black 他就想到另外一個事情 想到什麼事情呢 他就想 既然冠狀供血 心腳痛是氧帶供求的失衡 現在供少了 我能不能把求也下降呢 如果供少了 求也減少了 在低水平上面 照樣維持氧帶供求平衡 維持了氧帶供求平衡 那不心腳痛就不發了嗎 所以他當時提出來 要通過降低心肌兌氧的需求 來治療心腳痛 怎麼去降低兌氧的需求 有幾種辦法 辦法之一 擴張血管 降低動脈血壓 就降低了什麼負荷 後負荷 降低後負荷 當然心肌的收縮 耗氧就會明顯地減少 但是擴血管降低後負荷很危險 因爲危險是什麼 如果你血壓下降得太多的時候 你反而影響心臟的供血 因爲灌脈的供血取決於動脈血壓 你動脈血壓低了 那影響供脈的供血 那不更危險 所以這條路不是一個好的方法 但是至少是一個思路 所以他提出來另外一種方式 不能夠擴血管 那幹什麼呢 一致心臟收縮 想辦法把心肌的收縮減弱一點點 心肌的氧耗就會下降 怎麼樣的一致心肌的收縮 他就想到了膠感神經 膠感神經通過釋放去甲線線素 作用於β受體 引起心肌收縮增加 他就在想 那我能不能開發一種藥物 阻斷β受體 導致心肌的收縮下降 導致心肌的氧的需求的減少 恢復氧的供血平衡 他做到了 他開發了一種β受體阻斷劑 因此1988年獲得諾貝獎 這個人 布萊克這個人 他不僅就發明了β受體阻斷劑 還發明瞭H2受體阻斷劑 H2受體是什麼受體 H是表示Histamine 組織胺 組織胺的受體 組織胺的受體可以分爲組織胺1組織胺2 它是組織胺2受體的阻斷劑 至於組織胺2受體的阻斷劑 有什麼的臨牀意義 我們在消化系統裏面 將會給大家做詳細介紹 所以我們說 從這裏他就是一種思路的轉變 別人是拼命磕血管 他就在想 我不磕血管行不行 氧在供求時 我供增不上 那我減少求也成 所以它是一個革命性的思路 在治療方面是一個革命性的思路 最後 泥沼神經興奮的話 它會引起什麼結果 我們說泥沼神經興奮 直接作用是擴張的 但是它一致心肌的收縮 代謝產物的減少 血管收縮 泥沼神經直接擴張 間接收縮 但是泥沼神經與膠杆神經不同 膠杆神經興奮是 間接擴張 大宇直接收縮 灌沫血流增加 但是泥沼神經興奮的結果是 直接作用和間接作用差不多 所以灌沫的血流變化不大 爲什麼它變化不大 爲什麼它的間接作用不強悍 這與泥沼神經的支配有關係 泥沼神經 它對心實肌的支配是非常少的 這個我們前面說過 膠杆神經對心實肌的支配是很密的 而泥沼神經對心實肌的支配是很稀少的 在早期甚至認爲泥沼神經不影響心實 後來發現還是影響 但是隻一點點 正是因爲這樣 它對於心實肌的活動的移植比較弱 所以它對它的間接作用並不強悍 與它的直接作用差不多 所以泥沼神經興奮對於灌沫供血來講 影響不是太大 最後還有急速 這個急速的話 一看就知道 腎上腺素 軀胛上腺素 胛髒腺急素 它可以使得心肌收縮增加 導致它的疏張 血管緊張素 血管生壓素 它可以直接收縮灌沫血流 導致灌沫血流的減少 這一些 大家一想都能想得到 那麼灌沫循環 它的調節 我們介紹這麼多 當然在接觸今天的灌沫循環之前 還是要看到這麼一個張先生 那麼這張先生 高血壓17年了 因爲過去一直不好好治療 但是他現在是 最近一段時間 輕微活動以後 就又發心絞痛 然後就發現 灌沫造影 發現脊椎前腱子狹窄75% 我們注意 兩個問題 第一個問題 這個病人 現在狹窄75% 爲什麼在安靜狀態下面 他不心絞痛 而只有在運動的時候 稍微動一下就發生心絞痛 第一 70%還沒到極限 那就意味着 由於組織的血流的減少 代謝產物的堆積 末梢的小的灌沫血管都是擴張的 保持了總被血流的穩定 灌沫血流的穩定 而由於末梢的灌沫血管 已經取一種最大 幾乎最大限度的擴張的時候 你只要一運動 雖然代謝產物增加了 你只要一運動 心率增快 雖然代謝產物增加了 但是灌沫血管已經不能再擴張了 所以心肌養大供求失衡 立馬就顯現了誘發心絞痛 第二 我們從哪些環節 可以減少心絞痛的發作 這個環節我們來想想 第一 擴張血管 我們只要擴張灌沫血管 它就可以來減少 你比如說 在臨牀上面 有人用硝酸甘油 硝酸甘油 它爲什麼能夠治療心絞痛 一個很重要的原因 硝酸甘油擴張灌沫血管 你現在心缺血了 我現在上灌沫血管一擴張 灌沫供血增多 就立馬就消除 除了擴張灌沫血管以外 我們還有一條思路 那就是減少心臟的負荷 是不是 你知道嗎 因爲治療就是兩個目的 增加供 減少求 恢復供求 講白了就這麼簡單 增加供 擴張灌沫血管 減少求 有哪些方式 我們說減少求 就有這麼些方式 第一 擴張動脈 全身的動脈 降低心肌的後負荷 第二 擴張全身的靜脈 使靜脈迴流減少 靜脈迴流減少 心室充盈減少 那就是降低心室的前負荷 降低了前負荷 心肌收縮就會降低 是不是呢 因爲異常條件擺在那裏 心肌的收縮就會降低 代謝的需求就會降低 第三 直接用一致心肌的收縮 怎麼一致 β受體組裝劑 一致心肌的收縮 鈣通道組裝劑 一致心肌的收縮 鈣通道組裝劑 爲什麼能一致 因爲心肌的收縮 依賴於平臺期的鈣內流 你把它阻斷了 鈣內流減少了 鈣誘導的鈣釋放減少 整個的心肌收縮下降 當然 最後一個辦法 一個支架進去 這是最後一招 這個支架是非常有效的 我們可以看到 這是一個插一根管子 插到匣子的部位 然後 用這個插的這個地方 它甚至是一個膠囊 你用氣 它就可以擴張 一擴張 就把匣子的部位 就把它擴張了 擴張完了以後 再上個支架 再把血管 把這個插的管子脫出來 我們可以看到一個非常有效的 箭頭鼠齒 在這裏下載了百分之八九十 現在 給它上了一個支架以後 下載立馬沒有了 所以我們說上支架 是一個最後的 但是一個非常有效的 在短期內減少灌門 下載的 一個非常有效的辦法 我們發了一十四節課的時間 與大家一起討論 整個的心血管系統 在結束今天上課之前 我們把有關的 動脈血壓的調節問題 做一個總結 用什麼方式來進行總結 大家想象一下 從動脈血壓的形成 以及動脈血壓的調節 各個環節 你來思想 有哪些方面 可以進行抗高血壓治療 抗高血壓治療 實際上我們說 動脈血壓取決於兩方面 心臟的攝血 外周阻力 所有降低心臟攝血的 所有減少外周阻力的 都將導致動脈血壓的下降 都具有抗高血壓作用 那麼大家想象 大家來列舉一下 從哪些方面 第一 要進行治療 我們說 一個很重要的 血量 血量是影響血壓的 一個最基本的因素 降低血量 就會降低動脈血壓 第二 一致心血管的收縮 一致心臟的收縮 降低心臟的攝血 一致血管的收縮 擴張血管 導致血管的擴張 那用什麼樣 來一致心血管的收縮 鈣銅刀阻斷劑 一致心肌的收縮 平化肌的收縮 一樣依賴於鈣 所以用了鈣銅刀阻斷劑的話 平化肌也會收縮降低 血管平化肌也會收縮降低 所以心肌收縮降低 血管收縮降低 其結果 心收縮量減少 血管外周阻力下降 血壓下降 除此之外 還有沒有其他的辦法 一致交感神經 交感神經的興奮 它會導致心血管活動增加 表現爲收縮增加 心臟收縮增加 血管收縮增加 所以所有的 以阻斷交感神經作用的因素 都具有降血壓作用 怎麼去阻斷 你比如說 β受體阻斷 心肌收縮降低 心臟攝血減少 有降壓作用 α受體阻斷 外部血管收縮降低 外周阻力下降 另外 我們可以一致交感中樞 有些藥物直接把交感中樞給一致 還可以把交感神經末梢的地質給耗解掉 你現在交感神經末梢 現在我把你的神經地質給耗掉 你動作電被傳來了 沒有地質失範 那不是非常有效嗎 所以這也是一個非常有效的一種降血壓的途徑 當然 聖術血管緊張術系統 是調節動脈血壓的一些非常重要的因素 我們用血管緊張術轉換酶移植劑 第三 血管緊張術酶 把它給阻斷 第二 我們可以用血管緊張術受體阻斷劑 血管緊張術受體阻斷劑 上血管緊張術二 不能起作用 這些方面我們都可以 當然 大家注意到沒有 在前面我們也談到了 有很多輸出血管的藥物的激素 你比如說血管加壓術 爲什麼血管加壓術的節抗劑 不去開發血管加壓術的 或者血管生壓術的節抗劑 來治療高血壓呢 因爲很簡單 在生理情況下面 血管生壓術不參與血壓的調節 是不是 也就是說生理情況下面 它的濃度不高 你把它阻斷了以後 也沒什麼意思 對於血管的擴張 沒什麼意義 所以我們說 爲什麼我們特別強調 在哪些情況下面 它起作用 那我們就把它阻斷 如果它本身就不起作用 你阻斷它也沒有作用 是這意思吧 是這意思 所以我們說 對於大家來說 我們希望大家掌握 心血管活動的調節 按道理來說 這麼一個途徑 大家應當仔細冷靜下來 應當做下來 大家可以來自己掌握的 應該能夠列舉出來 關鍵問題是 現在我們要學會 去運用這些知識 靈活運用 然後來想到 我們該怎麼做 在正式結束今天講課 本章上課之前 我們這裏列舉了一些參考文件 一些參考的讀物 有些書在圖書館有的 有些外文的原版 被我們國家有些出版社影印了 那就是 它就是印出來的 就是一些原版的全英文的 那麼這些對大家的學習 也是非常有意義的 那整個的神話系統 我們就介紹到這裏 我們下次課再見 謝謝大家