【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P30 - 30. [3.4.3]--心律失常（四）

好,下面我們繼續來學習心力失常後面的這兩個部分 死性心力失常,還有心臟的傳導組織 那死性心力失常呢,同樣我們先看一下它的起源 就是來源於心死 那來源於心死的 這種心力失常跟前面的 分類是差不多 首先我們是要學習去看的就是 這個七千說說,就是死性早勃 還有就是死性心動過速 最後的是心膀不動還有心死的暢動 那死性七千說說呢 在死性心死發出來的這種早勃呢 首先呢它是表現就是 寬大畸形的QIS波 那這種QIS波的時限是大於0.1 那我們正常的QIS波是多少呢 是0.06到0.11之間是吧 那它前面呢 我們正常的心死波前面 就是正常傳導都應該有P波了 那死性七千說說呢 前面就不應該有P波了 因爲它是自生的在心死發出來了 那STD方向呢 它也會跟這個QIS波方向的相反 它就是都是一個激發性的改變 因爲這個心臟的 這個處脊跟腹脊就發生了改變了 還有一般來說呢 像這種七千說說呢 它跟竇性的這種波動呢 它的間隙都是比較恆定的 那這種我們叫做單元性 那跟防性早勃有個不同的 就是代常間歇有不同的 這個是完全性的代常間歇 那個是不完全性的代常間歇 那不知道大家有沒有想過這個問題 爲什麼它是一個完全 有一個是不完全呢 那完全性主要就是 其實呢在心死發出來的這個衝動呢 它是不往上 很多時候就是說它不往上 不往心房那邊傳導 它就不影響了洞房節了 是吧 那這個時候呢 不影響洞房節呢 它的 其實它的PP間隙就是它的竇性P波 還是在正常的發出來的 只不過呢是剛好有一個QIS波 也就是說 這個時早落在這裏了 這個正常的P波你是看不到了 那所以呢它在 這個時早的前後兩個PP之間呢 這個竇性PP這個時間 它就應該是等於 相等於兩倍的PP 所以呢就是說後面它這個代常間歇 就是完全的 那心房的早勃呢 它是因爲在心房發出來的 心房發出來的它是可以影響到 竇性的這種衝動的 竇性竇房節的衝動 所以它 就會不完全的代常間歇 那分類呢就根據它這個 時早的 發生的這種頻率 來分偶發的死性早勃 一般我們是 在一分鐘內的小於六次的 還有就是二聯率 三聯率 那二聯率呢是怎麼樣呢 二聯率呢就是一個正常 的這種衝動 還有一個就是 死性早勃 後面又是一個正常一個死性早勃 像這種呢我們叫做二聯率 那三聯率呢就是兩個正常的 QS波是吧 後面跟着一個時早 這叫做三聯率 這樣子推下去呢就有四聯率五聯率 那還有成對性的死性 其實就是說 這裏我們沒有圖給大家看 就是成對性就是兩個死性早勃 死性期間縮縮連續 連續出現的 這就是成對性的期間縮縮 那還有 期間縮縮如果 不是不止一對了 三個了 那我們就三個以上的死性早勃連發了 就是短暫的時數 那後面的這種 這個六七點呢當行跟多元性呢 就是主要是看它這個死性早勃 的形態是怎麼樣的 那形態呢它是都是一個 一個形態的那就是當行性的 還有就是 另外呢就是有多元性的 就是死性的期間縮縮 就是形態不一樣的 那很多 就是死性期間縮縮 的人呢就是本身他是沒有 氣死性心臟病的 那我們這裏 也有提到就是 死性早勃呢是可以 建議正常人也是比較 常見的一個心肺失常 那這種 沒有氣死性的心臟病的 死性期間縮縮呢 一般來說呢就是沒有症狀的話 是不需要去治療的 偶爾就說有的人可能去體檢的時候 發現了有死性早勃但是呢 這種情況就沒有 可以不用去理他的 那如果是頻發的 有的人呢是頻發的死性早勃呢 二十四小時內呢 他可能會 有一萬多次啊兩萬多次都有了 那像這些人他可能又明顯的感到 有心悸的這種症狀 那這種症狀呢也可以使用一些 β塑理植劑 還有葡萄帕酮啊另外就是 也可以用 色頻消融素來 根治就找到這個死性期間縮縮的 起源點這兩個地方 那需要 馬上處理的 就是急性心肌缺血的 包括急性心肌梗石的 很多時候呢這種頻發死性期間縮縮 他就可以 變成死數 或者呢就 這個死性期間縮縮的 這個QIS波呢 他是落到了前面的這個 正常的QIS波的T波上面 那我們叫做ROMT 那ROMT呢 落在這裏的時候呢 是很容易誘發的死傷的 所以像這樣的 死性期間縮縮我們就要給予相應的一些處理 那首選的藥物有利多卡因 還有我們現在在 臨牀上比較經常用的多 有可達龍 那我們看這個圖就是ROMT 這個 本來這個正常的這個 QIS波後面的 ST段在這裏 ST段這T波他 是比較低頻看得不是很清楚 但是呢他這個死性長波的時候呢 還是剛好落在這個 T波的T波上面呢 那後面落在T波上面呢 有時候可能不誘發有時候可能他就會誘發了 這種間段扭轉性死樹 甚至到死傷區了 那如果本身有 氣息性心臟病的慢性病變的 不是急性心肌梗石的話 我們首先也是治療 原發病比如慢性的心肌缺血 可能他會 因爲心肌缺血導致的 可以 糾正他的心肌缺血 進行這個 放置劑啊等等的這些治療 改善心肌缺血 那還有就是用貝塔瑞主義劑 還有安田酮啊 另外也可以使用色頻消容素 那像一些氣息性心臟病 現在 慢慢的也有一些 地方也開始在做這個 色頻消容那這個難度 也是比較大的 那剛纔說了死性長波 連續三個以上呢 我們就 把他 命名爲死性心動過速 那死性心動過速在 就是統計中呢 最常見的 還是有氣息性心臟病 百分之九十都是有氣息性心臟病 那還有百分之十呢 他是建議沒有氣息性心臟病的患者 那死數的臨牀表現呢 他可以分爲 看他的時間 如果超過三十秒的話就要持續訓 不超過三十秒的話 就非持續訓 那非持續訓的話 可以自行中止 比如說只有連續三個早波 三個早波連發的話 這個時候會實現了 這個短暫的死數 那這種情況下一般都是幾秒鐘 或者一兩秒就過去了 那持續訓心動過速 死性心動過速的話 時間長的話呢 因爲他心臟持續的跳的那麼快 一百八 一百九 甚至有到兩百多 那這種時間太長的時候呢 就可以出現的 血液 動力學的障礙 就可以出現低血壓 掃尿啊 心絞痛這些症狀 那像這樣的 出現的這種血流動力學障礙 我們講到了 只要有出現血流動力學障礙的話 就要緊急給他電幅率 如果他就說 他還沒出現血流動力學障礙 有一些先兆了 那你可以先試用一些藥物 進行中止 如果不行了 那你還是趕緊要進行電幅率 那體徵呢 可以 有一些不齊 但是大多數來說 死性心動過速還是比較整齊的 那還有就是 第一第二心因分裂 因爲這個死數 可能來源於左死 或者來源於右死 這個時候收縮 左右死不同步的時候呢 就可以導致 第二心因分裂 還有頸靜脈的A波 那頸靜脈A波呢 就是因爲本身 死性心動過速的時候 心死它是自己在跳的 它而不是說 正常的一個傳導 從竇性不防節傳導下來的 那心死跟心防它是分開的 就是它是兩者呢 是沒有關係 相當於防死分離了 那當你心死收縮的時候 它這個血液呢 它收縮的時候 就是防死 這個瓣膜還沒關閉 它可能就有一部分血液呢 它就把它迸回去心防了 當心防這個時候呢 它也收縮 那這個時候呢 就是兩者會出現的一個 血流的相反方向 那這個時候呢 在頸靜脈 這個地方呢 我們就可能可以看到 它有一些A波出現 那死性心動過速呢 有幾個特徵 我們根據這個圖來看一下 首先是匡大機型 這個就跟死性腳搏是一樣的 節律是規則的 一般來說都是規則的 那P波跟Q波沒有關係 那就是因爲它心防跟心死 心死是自己 來源於自己的這種心力失常 所以它跟心防 這個P波是沒有關係的 那還有幾個比較特別的 兩個特別的地方呢 就是可以看到有 心死奪獲 或者死性的融合波 那像這個箭頭 所指的這個圖呢 這個Q20波呢 就是心死奪獲 那什麼叫心死奪獲呢 就是本身它 應該是自己在發生心動過速 但是呢 有時候呢 上面的痘痕節的衝動 可以下傳 可以傳到心死 就把這個心死的激動 奪獲了 這個時候呢 它的形態就變成一個正常傳導的形態 就變成這個窄的Q20波 那還有呢 就是死性的融合波 死性的融合波 就是一個是痘痕 痘痕節傳導下來激動 心死的這個波形 跟本身它自己發生 心力失常 意味着這種 波動的 它兩者融合在一起的時候呢 就叫做死性融合波 那死性融合波呢就相當於是 它是介乎於 這個痘性的 這種奪獲 奪獲下來的跟這個死性 本身這個寬大畸形的之間的 所以它就 它的表現呢就沒那麼寬 但是也不像這個心死奪獲 被奪獲之後的那麼窄 所以它就 表現的就是在這兩者 之間的 那這個紅色的箭頭呢就是 指的就是一個 心死奪獲 那這裏看到了 前面是有個P波 它就 現在這一個心動週期 它是一個正常的傳導的 就被痘痕節上面奪獲了 那這些呢 它的形態又不像這些 又不像這個 它是介乎於兩者之間的 這個叫死性的融合波 那死性心動波數呢 常見的就是 氣性心臟病啊 那這個是一個擴展性的 心肌病發作的一些心腺圖 我們看到都是寬大畸形的 QS波 那死性心動波數 是怎麼治療的 首先 沒有血液動力學障礙 就剛纔講的 不是出現的這種 低血壓 心腳痛 暈厥 這些的話我們可以先用 藥物去處理 那有血液動力學障礙的話 首選就是緊急 要救命爲主 就馬上給它電伏力了 那預防復發呢 就可以長期吃藥了 還有就是有一些像 有一些發作的時候 一發作死數它就暈倒了 那這種就是非常危險的 我們可以有一些藥物 不是說你吃了藥它就能夠控制 吃藥也只是 只是有部分的病人 是可以控制 但是吃藥呢不是達到最好的 像這種 一發作它馬上暈倒了 那我們可以去給它安裝ICD 就是 一個植入性的 植入型的心臟的 伏力儲藏器 就是它出現了 這個心肌磁場的時候 就可以 它自動的一個放電 就相當於我們用體外的 電伏力醫院當時呢 它就是裝在體內 就把它直接 有自動的一個識別的功能 判斷它是一個死數了 然後就可以放電 那這種放電呢 就跟我們在 電伏力的能量就沒那麼大 一般都是在 幾伏而已 這樣就可以把它終止了 因爲它這個 我們看到這個圖的ICD ICD的 它這些電極呢就放到 心肌的地方 那這個地方它這個電極呢 它是可以放電的 放電的話它就可以 把這個死性心動過速 終止了 那還有就是做射頻消容了 那跟前面講的 一個死性腳搏的射頻消容 原理是一樣的 主要也是找到它的這些 起源點 看看它的起源點 也就是死性腳搏 它發了多就變成死數了 那就是起源點的原理 做的是一樣的 那這個圖呢就是射頻消容的 一個 S線的投影 那這個 看這外周的這個心靈 就是一個心臟的影子 那這個 是一個消容的導管 在這個地方呢 是在 右心室的流出道 就是肺動脈下來一點 就是肺動脈半下來一點 這個地方呢就可以 找到它這個死數的來源 在這個地方 那我們進行從這裏的 發射射頻消容 給它一定的能量 進行這些心肌 細胞的損傷之後呢 就可以把這個 射頻消容這個死數給終止了 那死撲 跟死顫呢 這個我們就比較容易判斷了 死撲呢就是 比較有規律的 就是一個大的這種浮動波 也沒有看到踢波 那死顫呢就是 死顫的下面這個 就沒有規律了 就是一個顫動波 那這種死撲死顫呢一般都是 相當於就是心臟驟停了 那這個時候就是 會出現意識喪失啊 抽搐啊呼吸也停止了 那在死顫死撲的時候 它就排出來的 這個是血流 就是沒有效了 所以你都量不到血壓了 沒有脈搏了 那這種重症下來你就要緊急的電撲率 緊急的除顫 或者就是裝ICD去預防 有的人可能第一次發作的時候 剛好在醫院 或者是剛好有一些設備 或者剛好在醫院裏面發作 被你及時的搶救過來了 但是你如果在外面的話 那就麻煩了 這個時候就可以裝ICD去預防 下面我們再 學習心臟傳導組織 心臟傳導組織呢 部位呢 主要是傳導系統 傳導組織 可以防死 防死之間的傳導組織 也可以心室內的傳導組織 那可以分爲一度 二度還有三度的防死傳導組織 那這裏我們主要 要學習的是 防死傳導組織 還有室內的傳導組織 這個豆瓣節的傳導組織就在 前面 大家都學習過 那防死傳導組織 就是指防死之間 這種傳導障礙 那防死之間的 它這個解剖的 有這個結構呢 包括有防死結啊 心室樹啊 還有左右樹枝 那按它的程度來分呢 可以一度二度還有三度的 一度呢就是它傳導的時間延緩了 那二度呢它就出現有 間隔的 間隙的有一些傳不下去了 有中斷 那三度的防死傳導組織呢 就是 心房的衝動呢是不能夠 傳導 心室去的 就是完全性的 防死的 這種傳導 心房跟心室它是沒有關係的 那我們看一度 防死傳導組織 那我們正常的PR間隙 是到0.12 到0.20是吧 那大於0.20的時候我們就可以 診斷爲 一度防死傳導組織 那二度一型防死傳導組織呢 有另外一個名字叫 文死傳導組織 那二度一型 其實在心電圖也是比較好記 也比較有特徵的 就是PR間隙它是逐漸延長的 PR間隙逐漸延長 延長到一定的程度的時候呢 它就出現了P波 後面的QS波就脫落了 那這種呢叫做 文死傳導組織 逐漸延長 那二度二型的 防死傳導組織呢 那我們看到這裏 PR間隙 它是固定的但是呢 後面呢在傳導的過程中 可能就會出現一個QS波的脫落 那有的時候 它可能出現了 三比二傳就比如三個P波 傳兩個QS波 後面最後一個P波呢 另外一個QS波就沒有傳導下去了 那有的呢可能就是 二比一的下傳像這個圖 這PR間隙 是正常的 那到第二個的時候就是 傳導這裏就中斷了 那我們 這個PP首先我們看 PP間隙是整齊的 那我們前面有講過了 就是防性早波的 有一個 P波後面你們有見到 QS波的 有脫落了 那是怎麼漸變的 那前面講過了我看大家 有沒有印象 就是怎麼去漸變 防性提前收縮的 P波形態與 兜性P波不同 然後P波提前出現 而2度2型 防勢傳導組織的 P波與兜性P波是相同的 嗯 他們QS波 都是正常的 還有呢P波的 2度2型的PP 是整齊的對吧 沒有提前出現是嗎 對 那我們這個漸變呢主要就是 看這個P波 有的人可能看到了 P波後面呢沒有 有的就是 比如說有的防性早波 它的P波形態 可能你看起來跟兜性P波特別像 是吧 有時候噴不清就差那麼一點點 但是呢後面它又沒有 QS波那你這個時候 你是說到2比1傳導組織呢 還是防性早波 半位下傳了 所以你就要從這個PP漸期 要去量好 量它的這個P波 是不是提前的出現 還是說這個P波 一直它都是規律的出現的 那如果是規律出現的話 那就是2比1的傳導組織 那如果它不是規律出現 而是提前了 那這個就是防性早波 位下傳的 那3度的防式傳導組織呢 那我們前面 大概講了一下就是 心防跟心死 它是沒有關係的 心防的衝動呢 是不能夠傳導到心死的 那這個時候呢我們在心電圖 看到了 就是它的P波 這些P波跟後面的QS波 它是沒有關係的 那QS波 這些QS波呢 就相當於它是 其他地方起源的 那可以是反死加熱虛的 異波的心率 那有的呢 可能是匡的那種QS波呢 那這種就是死性的異波的心率了 那從這份圖 我們看到這個 QS波是比較窄的 所以呢它這個來源呢應該就是在 焦虛性的心率 它是P波我們仔細 每一個地方都看 P波跟QS波是沒有關係的 那還有呢就是 我們豆瓣節的頻率 就應該是比 加熱虛的異波的頻率要更快 對吧 那豆瓣節的頻率更快的話 那我們在心電圖 這個看到了就是 PP的這種間隙 這種頻率呢 心反率呢要快於 心死率了 那心死率是比較緩慢的因爲它是 異波產生的 如果是加熱性異波那大概就是 40次到60次 這個範圍 如果它是來源於心死的異波的話 那這個異波它是 只有二三十次 40次以下的 那一度跟二度 異形的這種防屍傳導組織呢 一般它的組織點 它是比較高的 就可能在防屍節 那這種情況下呢一般它是跟你 這個 這個米酒反應 米酒抗淨有關係 那像有一些人在睡覺的時候 它可以出現二度異形的 防屍傳導組織 但是它正常 正常活動或者清醒的狀態下呢 它就是一個正常的 就是正常的兜心心率 沒有出現傳導組織 那像這種情況下呢一般我們都 不需要去治療的 不是說看到了二度異形防屍傳導組織 就很 就覺得很緊張 可能要不要裝起搏器啊 那二度異形的 以及三度的 防屍傳導組織呢 它這個組織點是比較低位的 因爲防屍節呢我們知道防屍 防屍節它是比較受這個交感神經 跟米酒神經的影響的 但是防屍節以下的 這種損傷的話 這種導致的 這種防屍傳導組織 它是不可逆的一般來說都是不可逆的 所以這種情況下呢我們是 需要去進行處理的 那一般能夠 就是 你要急性的話比較緊急 那你可以先安裝臨時起搏 過度那不是特別急 它如果有異搏心律的話 比如它有四十到六十次 這種有異搏心律存在 它可以自我的保護在安靜狀態下 它是不會出現頭暈 不會出現有什麼大的症狀 不會有陰絕 那隻要讓它安靜 就是休息狀態下的話你可以 就是再慢慢的 就 安裝永久的 這種起搏器 那像這個圖呢這是臨時的起搏器 臨時起搏器呢我們就是 只是用一條電極 放到心室裏面 那連着這個電極呢就連到 這個臨時起搏器外面來 那像這個呢 是永久的起搏器 永久起搏器呢就跟前面講的 這個ICD 這個也是有點相似的 那 永久起搏器呢一般現在我們 比較可以 把這個起搏器呢可以先 可以裝在這個 就是左邊或者右邊 手骨下這個地方 那連着這兩條電極 一條是放到 右心房一條呢 是放在右心室 就可以起到一個起搏的作用了 那室內的 室內的傳導組織呢 我們看 室內傳導組織 我們包括呢有右豎支的 傳導組織 還有左豎支的傳導組織 那我們看這個右豎支 傳導組織是怎麼樣的 那Q20波首先看 Q20波呢它是比較寬的 0.12 大於等於0.12 而且在V1導連呢 V1導連 看到的是 RSR的改變 還有V5V6是QIS型 那我們在這裏呢 有時候呢我們在心電監護 上面我們心電監護呢 一般都不會說把這個 胸導連都給連接 出來只是能看到的 就是支導連 一導連二導連或者三導連 像 比如說我只是看到了 一導連 或者二導連三導連 其實在你看支導連的時候 我也大致能夠看到它是 什麼樣的數字傳導組織 那我們 我們知道一導連是在哪一邊呢 是不是這邊 是吧一導連 在左手邊對吧 那三導連呢是在這個位置 是吧相當於是在右手邊的地方 對吧 那一導連那我們V5V6 V5V6是在 也是在左手邊是吧 那所以呢一導連 跟V5V6 這個 它的波形就是有類似的地方了 所以我們看這個圖 這一導連它是從一個什麼形態呢 有一個 寬而頓的是吧 寬頓的S波 那V5V6導連呢 也看到了就是一個 有寬頓的 S波是吧 所以呢有時候我們只看到一導連 大致你就可以說它是 又是傳導組織了 那三導連是怎麼樣 三導連是在右手邊的 是吧你的右下邊的 那是類似於 就是在右胸 那它也是就是會 表現成一個RSR 型的所以就跟這個 V1V2導連是一樣的 還有這個AVL 也可以看AVL 是什麼樣的 AVL是跟一導連也是同個方向的 是吧也是在左手邊 所以呢 AVL跟 V5到V6 它這些形態呢 是不是都相差都是差不多的 對吧 那還有一個呢就是計劃性的 STD改變了 計劃性STD改變 那主要是因爲數字傳導組織 這種 如果本身是從中間下傳的話 它是左右星矢 同時機動 那它就不存在這個問題 那如果它是 從另外一邊傳導 你要先 右數字傳導組織的話你要先 機動了左矢是吧 是右邊的組織了 那你要先機動了左矢再到右矢 那這個時候呢心臟的這種 足疾跟腹疾的 這個順序的就 發生了改變所以呢就是 STD這些改變呢 就會我們就平時會看到 這些 會出現的這些導致 這些提撥的導致 或者STD的 下移的改變 那我們這個圖就是一個 右式式傳導組織 的時候這邊組織了 它從左式 左邊傳導先機動的左矢 再機動的右矢 那其實呢 這個V1 V2 V3導連 爲什麼會出現RSR型呢 主要也是跟這些 就是機動的這個順序 有關係的 那左數字傳導組織 就反過來了 先是機動的 機動的左邊 機動的右邊就是左邊 組織了先機動的右邊再機動的 左邊那這個時候同樣 它的整個心臟的 除極復極的方向也是改變 它也一樣會出現STD的改變 那數字傳導組織 因爲 就先本來是 從中間同時機動左右石吧 它這個時候呢 應該就是QRS波 這種實現了 它就不應該超過 0.12的 那這個時候你先機動了 一邊再機動另外一邊 所以QRS波就是大於0.12 就跟前面的 右數字左數字是一樣的 那V5V6 導連是R波是 寬的 是V5V6而且還有一個切記 那 前面講的這個 EAPL 還有V5V6 這種關係 是不是都差不多對吧 就像那些左邊 V1導連 EAPL V5V6 它的形態都是那種 RSR型 而且比較寬的 那V5 V1 V1V2的 V1V2是跟 因爲V1V2是在右邊 又跟上導連的這些形態 差不多了 上導連的形態差不多 那像這些 ST段改變的一般它是 跟這個主播方向 是相反的 如果這個V2這些是向下 它應該就是向上的 如果是說 它有放了一個ST段 它不是向上 本來這些 向上它就向下 如果是跟它同一個方向 那這種情況它也是一個 就是有可能 有些人心機耿死啊 特別是左數字傳導組織的時候 看到這種Q波 好像是Q波 但是往往呢 左數字傳導組織的時候呢 它會掩蓋了心機耿死的表現 不能說它就是 它是有心耿 它就是一個左數字傳導組織的圖形 那這裏我 再跟大家講一下 爲什麼這個V5V6又是M型 就是左數字爲什麼是V5V6 是M型 右數字爲什麼是V1V2 是M型 這樣大家就理解之後呢 可能會比較更加容易記 那你 我們看這個從左數字這裏講 左數字傳導組織的時候 先機動的 右邊是吧 右邊再機動左邊 那我們這個V5V6是在左邊 對吧 我們對着這個除極的方向的時候呢 V5V6 它應該都是向上的 對吧 那背向這個V1V2的 它是整個這個方向呢 整 這個總的這個向量呢 是向左邊 那這個時候呢它就V1V2 它是出現了就是 一個主播向下了 QS型的 那右數字傳導組織就反過來 也是這樣的 就V在V1V2 它是機動的 先機動的這邊 它的總的這個向量呢 是對向了右邊 所以呢這個V V1跟V2呢就出現一個 M型的形態 還有這些V 一導連啊三導連啊 A比L 這些就是一樣的原理的就是 一導連A比LV5V6 都是 一樣的這種 這種表現的 好今天這個 內容就 講到這裏看看大家有沒有什麼問題 就覺得這個 心力市場方面呢 可能在內科學 在心學港這方面可能是比較 難理解的 但是呢我覺得 有些就是 你只要理解它的機制的時候呢 你會覺得心電圖 心力市場是比較有趣的 而且呢 你知道它是怎麼 你當從這個心電圖去背 其實是比較難記 但是你如果 能夠進一步的去了解它 這個 向量啊 發生的機制是怎麼樣的話 你會覺得心電圖 其實也不是很難 看大家有沒有什麼問題 謝謝大家