《方劑學》中藥方劑 P54 - 方劑學 (54)

上期課我們討論到開竅肌 我對開竅肌整個看法 它是在中醫學臨牀上 用開竅肌很有個特色 當然本來這張德芳肌 主要在於溫度開竅 或者清熱開竅 治療竅閉神昏 通過前面分析 我們臨牀使用方面 除了開竅醒神之外 不能忽視的很重要 譬如說涼開三寶 退熱效果非常好 清熱效果很好 同時像涼開方也好 溫開方也好 用於其他內傷雜病中間 也有很好的效果 所以不僅僅在於熱病的開竅 或者是寒閉的開竅 這個範圍 使用範圍 注意是比較寬的 有一個中醫特色 下面一張理氣肌 這個理氣肌 是治療氣的病變 從氣的病變分類來看 大的分類有氣的不足 和氣肌運行失調兩個方面 虛震都是由於氣的不足 當然這個氣的不足 一個生化不足 一個消耗太過都可能 那氣的運行失調 是有各種原因 導致氣運行的一種障礙 那從分類來講 氣的不足呢 氣虛氣脫 氣虛是消耗太過 或者是生化不足 造成氣虛 氣虛到一定程度 會引起氣脫 這就是一類比較危重的症候了 氣運行失調方面 有氣陷氣溢和氣滋 這幾種形式 氣陷表面上看 是氣肌下陷 當生不生 當生不生氣肌下陷 但其產生的原因 仍然是氣的功能衰退 和氣虛有必然的聯繫 氣虛到一定程度 造成氣肌的下陷 因為氣本身有固設作用 陽氣有五大作用了 這是中醫基礎理論裡討論的 它可以有氣化作用 可以有退動作用 可以有胃外作用 可以有固設 有微絮作用 固設是其中很重要的一個作用 本來固設就要下陷 所以這在氣虛基礎上 進一步發展造成 氣的運行失調 還有氣逆和氣滋 氣逆反映出 當降不降 氣肌上逆 反映肺和胃聚多了 肺氣上逆胃氣上逆 氣滋是在局部運行的時候 氣肌不暢 或者是組織不通 那作為氣肌組織 是叫乾氣的鬱滋 或者是脾胃氣肌的鬱滋 按虛實來分 氣的不足的氣虛氣脫 以及運行失暢裡面的氣線 都歸於虛的部分 氣逆氣滋反映出 這種實的方面 所以按虛實來分 氣虛氣脫氣線是虛正 氣逆氣滋是實正 當然我們自法針對的氣虛要補氣 氣脫要一氣固脫 氣線要升舉 這三類在前面都討論過了 都在補一氣 裡面討論氣虛氣線 在氣脫方面 我們溫理技的四級湯後面 副方的談到深腹湯 當時也講到獨生湯一氣就脫 反映的對氣脫脫治療 深脈散也可以用於氣陰不足 氣脫液脫這類的治療 所以都偏於補一氣裡面的內容 氣機運行失調 就我們現在理氣機所討論的內容 氣逆要降氣 氣滋要循氣 所以這張方記分為兩部分 第一部分是循氣 針對了肝脾為主的氣機育滋 肝脾為主 當然也包括了其他 由於丈夫間的相互影響 也包括結合了其他部位了 以肝脾氣機育滋為主 氣逆的氣機上逆 那是降氣 第二節降氣 以肺胃的氣機上逆為主的表現 所以這張分為兩節 但要注意的是 具體到病人身上 那些具體病症 氣滋氣逆往往相互影響 不能決然分開 因此我們後面討論方記 有些以氣機組織為主的方 表現上可以有氣逆的特點 而以氣逆為主要病肌的方 它也有氣滋的一些表現 所以這兩個不是決然分開 只能看它從病肌上的 針對病肌的側重不同 所以以氣機呢 總的來講 有行氣、降氣兩個方面 和相應的臟腑關係 我們用這個表來反映了 降氣和肺胃有關 宣漿肺氣和合胃降逆為主要致法 行氣和肝脾有關 這是主要的 所以行氣疏肝 行氣理脾 這是個主要的致法 當然這一致法要結合 形成氣質的一個原因 因寒形成的 還是因熱形成的 或者氣質當中兼有氣虛 氣質當中兼有陰虛 這些的不同 結合這種體質特點 或者病症的一個性質 第一節是行氣 行氣的第一個代表方 穴氣丸 穴氣丸是一類方 是朱丹烯的方 學習這個方的意義呢 它主要是一個 理解朱丹烯六慾學術 它這個精神 六慾學術的精神 而治療這種 癒症的一種代表性致法 代表性的致法 這是第一個 它結合朱丹烯的學術思想 朱丹烯的學術思想有兩個 這是主要的 一個是以前面 大卜陰丸這個代表方 為代表的 陽常有餘陰常不作思想 要常補其陰 以滋陰加火的 大卜陰丸為代表 第二個 它學術思想的重點 是六慾的思想 認為以氣血談火是實 氣血談火是實 這六慾為代表的癒症 有關癒症的病機 和致法的一些理論 這是它的 又一個重要的學術思想 聚氣丸就體現了 或者說代表了 這個學術思想 在臨牀上運用 這第一個就是反映 朱丹烯學術思想 第二個呢 這個方 應該說是治療癒症 是個 也是個常用方 是個基礎方 臨牀靈活運用呢 可以針對氣血談火 實施各類的 癒治 各類癒治 首先癒這個字 癒症的癒 它反映出來 是一種 氣血談火實施 欲自由氣機 不暢 本質上是個不暢 往往還不是一種不通 氣機運行 又可以說不通 或者是不暢 這個程度區別 所以有很多癒症 現在在臨牀上 它反映出來是 功能方面的為主 有很多氣質結構上 查不出問題 它是氣血經驗 癒治不暢這種階段 所以戴元禮說 什麼叫癒啊 他癒啊 結居而不得發育 就這些氣血談火實施 結居了 不能發育 意思不能通暢的意思 並不是說 到達像針啊機啊 這個有形的這類 或者包塊了 癒治不通啊 它是一種這類基礎物質 癒治不暢的階段 所以實際在很多病症當中 都有一個從功能變化 到實質結構變化的過程 又加上從這個 悅肌丸症的一個形成 往往都和情緒因素有關 也是現在都見得 這種癒症的一種病因特點 病因特點 所以這個方能應該說 它在現代運用方面 意義還是很大的 這個悅肌丸的名稱 為什麼叫悅肌 歷來有兩種看法 有一類認為 也不少醫家了 認為悅肌 悅肌它是從兩個藥物來的 悅指的是這方裡的脂脂 脂脂又稱月桃 月桃 桃子的桃 所以它別名又叫月桃 這方裡的川胸呢 又叫居胸 各取一個字 月桃居胸各取一個字 叫悅肌 悅肌丸 當然這也是一個 歷來有些醫家方樂利提到的 這叫悅肌丸的名稱 但是還有一類 更多人認為 它是從功效來的 功效來命名 悅是個發悅的意思 因為這個戴元禮本身 就是朱丹熙的學生 他說悅肌 他說這個育症 是一種積居而不得發悅 那這個方能發悅 發悅疏通了 這功效了 居呢 本身居是一種不通的意思 不通不暢的意思 從文字上講 它是一個不通不暢的意思 所以悅肌呢 就發悅那個不通不暢 但針對這個育症 氣血彈火失實 這個六育來講 悅肌就反映出這種功效 功效 居這個字它有 本身就有育 六育那個育 育節啊 不暢啊 不通這個意思 你看有人把這個字 還當了名字了 吾居通不就這個居嗎 吾是它的姓啊 居通 居是個不通不暢 居通 把不通的給通了 那就吾居通了 所以這個悅肌呢 就是發悅 把不暢不通的 能夠把它疏通了 從功效出發 所以從這個方面 也看得出這個方的一個 它體現了一種功效 這方組織的症候呢 這類六育症的形成 應該說呢 去情治所上 往往排在第一位的 其他就比如飲食失節 寒溫失儀啊 這類影響到氣肌 飲食可以組織氣肌 寒溫 寒心身也影響氣肌 溫熱可以傷氣 就導致了六育症 而六育呢 氣血 彈火 是十 這六個育 各自有所指 各自專有所指 但彼此又相互影響 氣育之氣肌組織 氣肌組織 對這個方 這個方症啊 它的病位在哪裡 首先這是一個 要了解組織症候分析的 一個重要 一個病位問題在哪裡 歷來呢 還不統一 像二版教材 那個前後出的 參考書教材 認為的病位主要在脾胃 在脾胃 那這個是 由於朱丹熙自己說過 六育啊 核心它是在脾胃 在中交 育在中交 而且這當中反映的症狀呢 臨牀表現呢 多數也是在中交 他後來披露六版教材 定為肝脾兩個系統 肝脾兩個系統 五版教材是迴避了這個問題 沒有具體說哪個系統 就解釋一下症狀 因為對於悅吉丸認識 從朱丹熙開始 歷代一家遺址 一看他們那個風險 有個變化 有個變化過程 越到後來越強調肝 開始朱丹熙強調的是 這個主要表現在脾胃 育的重點在中交 但越到我們後來呢 越強調肝和脾胃這兩個系統 肝脾 以肝脾的契機育之為主的 然後激發引起其他的各類癒症 當然其他各類癒症也可以引起氣癒了 總是定位的 後來都定位肝和脾胃 它這六育的相互關係呢 這個朱丹熙說 六育之中氣育為先 因為在人體呢 氣的運行非常重要 氣行在血行 氣血如果不正常運行 育的可以化火 如果氣滯了以後可以生屍 氣滯不能很好運化 可以產生屍 屍肌可以成痰 氣肌組織呢 運化無力 影射減少 引起食癒 所以氣癒是引起其他各個癒啊 其他各類癒症的一個原因 反過來其他各類癒症呢 也可以組織氣肌 造成氣癒 所以它相互影響 從代表性表現呢 我們應該這樣看 這裡他元素裡選了一些症狀 代表性 臨牀不一定要侷限 拘泥於這些症狀 譬如氣癒 胸膈批悶 那灌服呢 肝脾關係了 也會引起脹悶 這個 這個血癒呢 當然元素沒有直接提到刺痛 這個 實際上氣滯到一定程度 可以外服 胸斜刺痛 元素提到脹痛 那特點要血癒的特點了 以血癒為主的話 有血癒特點 疼痛往往刺痛 火癒呢 這種肝癒化火 肝脾肝胃不合 就產生口苦吞酸 反映出熱的特點 所以用來作為火癒的一個代表 這個濕癒 濕血組織氣肌 水濕不得 硬化 舒不 胸悶 濕癒以後可以成痰 組織的泛顎 嘔吐 是痰濕的一個表現 食癒呢 飲食減少 愛服 不消化的東西 所以這是把它 一些比較典型性代表性的症狀 來反映這個六癒 那這個 必須玩五個藥治療 五藥治六癒 具體來說 香腹呢 作為這個 針對氣癒 至於君臣卓始安排和靈慧癒 我們下面再說了 五藥針對六癒 香腹針對是氣癒 它有行氣解癒作用 川胸呢 那個回血止痛 針對了血癒 脂脂呢 清熱 清熱洩火 針對了 火癒 針對了火癒了 蒼珠 那個健脾燥濕 因為濕菌成痰 通過健脾燥濕 吃去有助於痰消 所以它這個是個 這個代表性放棄了 所謂體現中法 所以它沒有專門用啊 治療痰癒的藥 認為痰是本素同類 用蒼珠一個藥呢 針對代替了 食癒呢 用神驅來消失 所以五個藥 治療六個癒 那作為臨牀用的時候 是不是這五個藥 元素當然沒有寫 哪個用多少各等分 是不是就各等分去用啊 實際上呢 它是很多方案 寫各等分的 是提示你要靈魂運用 歷來對這個方案 均稱著實的討論啊 沒有得到一個很好的統一 有三種提法 三種提法 都有它的道理 譬如有一類說 這個方裡面 川胸蒼珠應該做胸藥 川胸蒼珠應該做橘苗 為什麼呢 這根據朱丹熙月曲丸 他是一名胸足丸 又把它叫胸足丸 根據這 就是說朱丹熙可能 這兩個是主要藥物 因為歷來以藥物命名的 往往是說明作者 這個制定者 比較重視這兩個藥 在房中的地位 是這樣考慮的 但是根據朱丹熙強調 六慾之中七欲為先 這個又不符合 所以又一類的提法呢 是相輔為君 因為他行其解欲為主的 行其解欲為主 以他為君 其他的靈魂運用呢 作為成藥佐藥 也就是說以七欲為主 同時又反映出 其他的肩頰症候當中 哪個突出 那我再用哪一個呢 作為次藥一等 成藥的 這個再其次 作為一個佐藥 根據君臣 佐藥的不同地位 來決定用量 這是第二種看法 第三種看法呢 相輔作君 如果是七欲 那這個就相輔作君了 你這個方本身 是最基本結構 還可以增加一些 行其藥物 行其書刊這類藥物 如果說血欲 那相輔和川兄聯合作君 聯合作君 那其他的藥 你要根據這種血欲基礎上 又兼有什麼表現 譬如發熱沒有啊 這個脾胃狀況啊 這個來決定 總之相輔和川兄 在血欲聯合作君 譬如火欲的話 相輔和自治聯合作君 四欲潭欲的話 相輔和倉珠聯合作君 十欲那相輔和神曲聯合作君 我一看這個有點像什麼呢 像我們那個 國際上的聯合國啊 相輔就是個常任理事國 其他非常任理事國 那是輪流來的 這個相輔就要從不換 其他是該他 主要針對性的 他和相輔聯合當 現在聯合國 五個大國是常任理事國 其他每次經常要變 其他經常要 這個到齊了換 所以這個 君要的一個選擇啊 這個模型啊 我覺得是比較合適的 就是說六慾之中七欲為先 那就是欲這個呢 形氣是非常重要的 由於在氣血彈火事實當中 六慾之中啊 跟七欲的關係非常密切 七欲可以引起諸欲 其他的欲也可以引起氣欲 是有這個原因 這個方在使用當中 變成要點呢 胸歌屁悶 這是七欲的了 由於七欲 七欲日久 還可以引起血欲的 這裡呢我們用了 胸腹刺痛和脹痛 飲食不消 這個作為一個 七欲為主 皆有其他一個代表 當然臨牀應用的時候 絕不是這五要抬上去 就解決問題 由於前面討論了 他有個靈魂應用 根據是哪個欲為主的 所以這裡呢 氣血談火事實 六慾啊 六慾不同狀況 可以來這個調整 譬如說 七欲的話 香腐量就增加 比例上 香腐量就增加 香因增加 行氣之品 木香 紙殼 厚樸 香腐主要是 會乾淨 你增加一些 行氣啊 特別針對脾氣啊 體現乾脾一個同志了 調理乾脾氣急了 血欲的話呢 川胸量增大 這個還可以增加 川胸增加以後 桃肉葷花刺少 這就是常用的 川胸刺少桃肉葷花 是活血當中 經常配物的基本結構 很基本結構 如果濕欲的話 增加倉足用量 還可以有浮靈折瀉 這就造勢力勢相結合 火欲呢 在自治基礎上 我們經常配黃青黃蓮 增加這種清熱洩火作用 痰欲 在這個基礎上加 花柳半夏 作為代表了 你還要結合它偏寒偏熱 半夏 竈痰寒痰為主的 如果配的 治療熱痰 竈痰這裡邊 還有相應的配物 花柳呢 擅長清化痰熱 化痰而不燥了 濕欲呢 用這個神曲作用 叫山楂麥芽 這是 就是六慾當中 靈魂用這個方案 靈魂用這個方的 大致的變化方法 行氣的 第二個方呢 紫蘇蟹白桂汁湯 在金龜藥類裡 類似的 這一類方有三個 有三個 最早過去像二版教材呢 用這個花柳蟹白白酒湯 後方有花柳蟹白半夏湯 和著紫蘇蟹白桂汁湯 形成了三個基本的 是胸臂的 胸臂呀 彈氣互結在胸 胸臂症的 可以說基礎方計 其中最基本的是 花柳蟹白白酒湯 這三個方各有側重 我們後面要歸納 它的運用的一個側重 這個紫蘇蟹白桂汁湯 比起在這三個方中 比起來呢 相當於症狀相對重一些 它是胸陽不正 彈氣互結 當然嚴格講 胸陽不正 彈氣互結 還有個氣力的問題 氣急上溺 可以有其中學校 上搶心 上攻心胸 胸陽不正 不能夠 溫化經液 經液會凝聚不佈 那產生彈灼 彈灼中組 可以組織氣急 那彈氣互結在胸 造成胸脾 從根本來講 是胸陽不正造成 從病理產物來講 就是彈氣互結 彈氣互結 氣急組織 可以胸滿而痛 甚至胸痛側背 有放射特點 胸痛側背 反映出一種氣質的 氣質要串通 喘息咳吐短氣 是由於胸部 彈氣互結了 造成肺氣宣降失常 肺氣宣降失常 所以喘息咳吐短氣了 氣急組織 從胸到斜 胸陽不正以後 可以影響到 因為肝的經脈 是兩斜不胸中 涉及到斜下氣急 鬱滋 衝力向上 上弓心胸 也是一種 放射性特點 這三個方當中 就這個方的特點 有氣急上映 管流血排酒湯 管流血半下湯 和這個方比 它有一種血下衝力 這個方有止息降氣 時態反應 乘弦或緊反應出 整個正理偏寒 有彈氣互結 針對這個情況 通陽散結去彈下氣 通陽溫通心陽 因為彈氣互結是個 目前最突出的 疼痛胸痛側背 氣力搶心 是彈氣互結 是標 胸陽不足 胸陽不通 是本 所以這個方標本兼顧 以管流血排 兩個起來做均 管流血排是 金歸164兄弟 這幾個方的共有的 是考慮到 管流可以寬胸 它有行氣作用 寬胸行氣 它又能夠化彈 血排偏溫 有通不陽的作用 它也有寬胸作用 主要用於溫通胸陽 所以管流血排聯合 對於胸陽不正 彈足阻滯 起到 因為管流通過寬胸化彈 能散結 常用來散結的 所以通陽散結去彈 成為方中軍藥 只是後腹都能降氣 都能降氣 只是導致 從導致角度 有足以消彈 後腹能夠行氣寬胸 辛苦溫 苦也能降 和止濕聯合 可以降氣了 桂枝在這個方中 溫通胸陽 桂枝血白相配 也是個 溫通陽氣寬胸的 一個常用的藉口 所以整個這個方 體現出了 針對胸陽不正 彈氣互解 同時還有一個氣機上映 還有一個氣機上映 這個特點 這是止濕血白桂枝湯 這個方是二類方 二類方 針對止濕血白 灌樓血白白酒湯 是標準的 彈氣互解 以彈氣互解的 胸臂治療的一種基礎方 血白寬胸 溫通陽氣 灌樓化彈散結寬胸 白酒佈散藥力 所以灌樓血白白酒湯 是這幾個字 胸臂的基礎方 如果彈著重了 彈重 產生這種胸痛 甚至胸痛側背 彈氣互解以後 有形失血 所以灌樓血白白酒湯 沒有強調胸痛 雖然胸臂 胸臂可以彬彭不舒 這個也有 彈痛脫出了 有形失血了 彈著重了 加半下 這就是灌樓血白半下湯 止濕血白半下湯裡邊 加了降氣 那它既有彈氣互解 血壓不正 彈氣互解 又有氣急上溺 所以有止濕 厚補相應的降氣 除了增加形氣寬胸力量以外 還可以增加降溺的作用 這是這三個方不同的 就我們學的 我們現在教材 作為二類方的 止濕血白桂池湯來說 它配物特點 與降溺平衝於形氣之中 它雖然是形氣了 但是它可以降溺 憑那個氣急之衝溺 恢復升降 恢復升降有助於 解除這個彈氣互解 有助於消彈 而這個方要桂池 血白偏溫 欲散寒化彈於理氣之內 宣通避阻 有一定的胸陽不正有寒 胸陽不正 它才造成彈灼 才造成彈氣互解 所以散寒化彈和理氣結合 宣通避阻 這也是它一個配物上的特點 臨牀辯證的要點 胸中披滿 當然這裡沒有強調 因為胸壁輕重 有的可以疼痛 有的甚至於胸痛側背 有些可以避悶 氣從血下衝進上宮心胸 是指氣急格上溺 舌苔擺溺 那呈現會僅偏於寒 偏於寒 偏於彈濕 臨牀應用如果說寒重 這裡寒重 反映出什麼 整個陽氣 寒邪上陽 那就一般來說 或者肩有手足逆冷 或者欲寒則發 在發作的時候 欲寒則發 加肝 漿 腹脂 氣急阻滯重 那可以披悶 障礙 這一突出 會加重止迫用量 彈作重 舌苔擺溺而後 避悶 避悶很突出 會加半下橙皮 增加化痰 這是紫石蟹白桂枝湯 其實這兩個方式 紫石蟹白桂枝湯是行氣了 也有降氣的字法結合 因為出發點 它是主要的還是胸臂 胸陽不正以後 彈氣互結在胸部這個範圍 上溺的特點不突出 從整個胸臂正來講 在這裡 在紫石蟹白桂枝湯這個方 它有氣從斜下上搶心 有氣急上溺特點 所以結合了一下 紫石後腹它有個行氣 降氣 降溺 所以還是整體上 放在這個行氣裡邊 所以兩個要結合 你說後面像半壓後腹湯 彈氣互結 在咽喉仍然要降溺 半壓後腹這兩樣 都有降溺作用 所以行氣降氣 不能絕兩分開 要看它一個側重 時間關係 我們行氣機 現在就講到半壓後腹 講到紫石蟹白桂枝湯 半壓後腹湯 下去之後開始再討論