P62 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P62 62_4-1太陰病辨證論治（四）

我在臨牀上見過一個這樣的病人 這個病人是一個來自臺灣的 我記得當時還在我們的老德住院部的時候 他來是走過來的,是他的外甥女帶過來 有糖尿病,有肝病,慢性肝炎 最近發生突出,在臺灣做了手術 然後這個病人長期腹瀉 長期腹瀉應該說也跟肝有關 也跟這個糖尿病的併發症有關係 但是這個病人來了是還有肺部感染 我記得是用的安變青黴素 當時那天是我值班 這個病人脾氣是陰性 安變青黴素調整打完了 到了晚上的時候,他去上廁所 突然就倒在廁所裡 就神志不清楚 所以當時量血壓,血壓就非常高 所以這個病人我覺得就有點麻煩 因為臺灣同胞那是在九幾年的時候 他走進來的 你說在這裡就死掉了 他家屬都走了,他的外甥女 所以我就第一個想法 就是要潛力以後把他救過來 所以就當時請了很多我們內科的相關的科 請內科的,複習科的一些教授 正好當時我們那些大家 王延壽教授像丁教授他們都來了 這個病人通過一個晚上的搶救 這個病情緩解 而且第二天早上神志清楚,狀態都還好 後來他的外甥女又過來看他 我就說昨天晚上驚險的一幕 當時非常非常緊張 後來這個病人其實在我們病房也住了一個多月 因為他有肝病,慢性肝炎 然後他腹瀉得很厲害 所以我就第一想法 肝目嗑土 那我用的是柴燒六菌湯 這個方法應該是沒有什麼特別的意義的 後來我記得有一天我們林安忠教授來指導插房 病人就告訴我 吃了我的柴燒六菌湯 水瀉了一天十幾次 那我怎麼想這個柴燒六菌湯 舒肝健脾的怎麼會拉肚子 而且是水瀉 他說哇,瀉得非常厲害 那這個方法裡面沒有什麼刻法的藥 我就想不通 後來我們林教授就跟我講 他說你的勺要用得太大 因為我就想柔肝緩急 而且是防止肝目嗑土 所以我的勺要用的是比較重 我記得是用了15克還是20克 他說你記得張孟瑾《山寒》裡面講的 涉其人盪用大方勺藥者 你簡直以其人畏其弱以動故言 這個病人瓶數就容易變糖 腹瀉 就是脾胃虛弱的人 所以我們平時就講到柔肝緩急 那麼勺要重用 勺要對這樣的病人是特別要小心 勺要可以開陰結 單純的勺要肝炒糖還可以治療便祕 為什麼?它能夠開陰結 它是一個陰柔刻法之品 它也可以引起排便 所以脾胃虛寒的人 你用了以後 這個拉肚子就很明顯 所以這個教訓 我是深深深深的印在腦子裡 臨牀上因為我也從事肝病方面的 在專科門診方面 也看得比較多 我會特別謹慎 所以不要以為勺要可以大量的用 看情況的 用的太多 我前面不是講過 這個勺要肝炒糖 我做治療我媽媽的這種腳軟脊 晚上抽筋 對啊 我平時也用 效果也非常好 後來有一天突然想 哎呀一步到位吧 乾脆就重點用 後來用了以後告訴我 大小便時進 這是刻法 大小便都大便肯定腹瀉了 所以這裡張志謹是經驗之談 特別張志謹對於勺要的運用 他是有時候是比較謹慎的 比如說我們講的新陽區的病人 張志謹是去勺要 所以我們 這是我們第九級軍方班 我特別邀請 湖南襄陽一科大的黃錫教授來講課 他那天跟我打電話 他是陳可寄的博士後 他做心血管方面主要是 用刺勺單身這些 他說我發現他喜歡用重景的方法 但是他說我也發現個問題 張重景不用單身 這三行論裡面是沒有單身 而且勺要的話 心臟病的話也是不太用勺要 我們平時講的他要去勺要 去勺要加父子 所以勺要的陰柔酸黏 這是他的一個認識 而且勺要也是個刻法之品 剛才講的可以 神農本草經也提到了 邪氣服痛 它是一個刻法藥 我講的這個案例 應該大家深深有印象 這是講的第二個 一個監表的 我們講跟這個 四肢煩疼 用桂子湯 這個四肢末梢的病症 四肢煩疼除了脈浮以外 還補充了症狀 第二個是講的經脈 太陽經 太陰經脈的病症 講的服痛的問題 這個服痛怎麼鑑別 跟太陰本症 皮膚寒濕類組症的鑑別 跟陳氣湯症的鑑別 以及我們也談到了這個 跟小金龍湯 這個桂子芽勺藥湯 桂子芽大黃湯 這個三個方的關係 都可以治療服痛 它們的區別 我剛才提到了 以及它的經歷 後面的第三點 就是講的花黃症 太陰花黃症 大家先讀一遍 我們在前面已經學過了 濕熱花黃 濕熱花黃講了四個方症 在這裡也談到一個花黃 這種花黃 當然也跟濕有關係 這種濕是一種寒濕 傷寒發汗 傷寒發汗是對的 但是發汗太過往往 傷陽氣 或者說這個病人 本身就太陰 脾陽不足 往往就是 最薄弱的地方 是最容易受血打擊的地方 出現黃疸 花黃 生不尿黃 是什麼原因呢 仲景在這裡也自己講明白了 這種產生的原因 是寒濕所致 所以大家會想到 這種寒濕又有什麼的脈症 它應該有陽虛的表現 也有失足的表現 不可下 以為不可下 不能用功下法 那是自然的 因為有虛 怎麼治療 沒有出方藥 給了一個大概的方向 既然是寒濕 你就想到 於寒濕中求治 這句話 給了我們一個空間 後世呢 做了補充 有 這個陰沉五靈斬 陰沉四靈湯 陰沉束縛湯 陰沉都要用 陰沉是退房的聖藥 那麼以小便不利的用五靈斬 如果小便自利的話 用陰沉束縛湯 見皮造食為主 這條原文 給了一個方向 一般來講 臨牀上寒濕花黃相對比較少 但是還是有 所以我們也前面談到 黃本來是土色外洩 所以張仲謹是把黃 是歸結於並未在陽明和太陰 所以講的花黃症 主要寒濕時熱都在 這個中焦部位 強調了中焦 這個 思邪組織以後 導致皮不能用化 或者是 導致這種 本氣的 本色的外露 是中焦為主 提出了他的致敬 我後面呢 寒濕花黃比較少 後面還有個案例 跟大家討論一下 最後呢 太陰病的轉歸 太陰病比較簡單 太陰病的癒後轉歸 所以我們讀一下 有三條 從274 278 然後到187 這幾條 預備起 不能發黃 好 這幾條呢 是講的太陰病的癒後轉歸 也是很有特色 那麼274 講的太陰中風 是講的外感 太陰中風 太陰體質的人 感受了外邪 我們所以說六經皆有表證 也可以說是 一個經脈的原因 跟表相關 還有的就是本身的 這種體質的人 容易得外感 容易得了外感 也可以說是 兼表 四肢煩 這個煩疼呢 不是講的心煩 是講的疼痛的劇烈 形容詞 聚點 聖眼 這個煩 是以脈來代表病機 來代表他的 病症的特點 出現這種陽微 就是說由這個脈由浮 而變成這個 慢慢的這個浮脈 減弱 減退 是反映了邪 逐漸的消除 而陰色呢 代表了正氣的不足 這種邪氣還沒有消退 逐漸的衰減 而正氣呢 還沒有完全的恢復 但是這裡有一句話 而長 這個脈長 長脈好 長則氣致 短則氣必 中醫特別強調 這個脈長好 有些人 那種長瘦的 很多脈都是非常長的 我們說長瘦人 好像有些基本的基因 從中醫的望著 比如說這個人 腎氣比較盛 他的耳朵特別大 耳垂特別特別大 一看就是一個 好像很有弧向的人 中醫講的 腎氣比較盛 而且他的脈 剛才講的 一定都是長脈 我們現在知道 我們長瘦的老人 中國最長瘦的老人 有多少歲 知道嗎 對 125歲 這是廣西的一個女性 老人家還可以上山 還可以做幹活 120幾歲還在幹活 中國有多少 100歲的老人 我原來講過 去臺灣就知道 他們有1399個 長瘦100歲以上的老人 中國有4萬多人 100歲以上的 所以這個長脈 從中醫脈象來看 對他的癒後的轉歸 是好現象 脈長 反映他腎氣盛 逐漸 腎氣逐漸的恢復 所以一個方面 反映他是一個真實的脈象 另一方面反映他的病跡 是一種正邪交針 邪氣將退未退 而正氣還沒有完全恢復 但是他預示著 這個癒後是好的 微癒癒 所以在這裡 作為一個 癒後轉歸的一個判斷 從脈象來表達 當然這個色脈 色脈有些說是 陰血不足 有些也是說有淤 還有人說是皮石 皮有濕 皮石的組織 也可以出現這種色脈 這是從脈象上 來判斷他的癒後 關於太陰中風 癒後 我們商行 首屆 駕駛的主任 何志雄 他有一個見解 他認為太陰中風 是風寒 直接引起發病的 太陰病的 太陰病的一個表徵 太陰病的一個外徵 跟太陽病的本身 太陽病的表徵 是基本相同的 前面我們也講了 他不能全身的反應 他可以局部 尤其是支節反彈 正邪的交針 還有就是 我們太陽病是 物含發熱同時病境 他這種反應 他也是全身的 而太陰畢竟有脾胺不足 所以他的反應 是身不發熱 而手如致溫 手腳熱 同時伴有支節的反彈 都反應在支節部位 正邪交針 疼痛 發熱 而他的脈象 由原來的輕按見微 重按的話 可以出現這種色 但是他是逐漸轉介為 充沛有力的脈象 也就是長脈 所以癒後比較好 我們和之雄老 認為是太陽病 太陰病的表徵 所以如果要用方 也可以考慮用桂子湯 前面都講過了太陰病 如果作為桂子湯症的話 當然他脈是浮脈 也有支節反彈 但是他這個正邪交針 這裡的脈象已經不太浮了 這個陽微 這個浮脈不太盛了 說明這個病加好了 正氣也逐漸的恢復了 所以這裡也可以不用 所以張忠謹預測 他將要好 我們一種理解是 太陰病的本陣 他的金陣 另一種理解是 太陰體質的人 感受了外邪 這個病將要好 有什麼樣的徵兆 278條 也是講的太陰病 太陰病的四種轉歸 細在太陰 講的四種轉歸 傷寒脈浮而反 這裡講的手足自溫 你看看手足自溫 這是講的一個溫溫的發熱 手腳發熱 正氣抗邪 正邪交針 細在太陰 這個細跟屬的意思是差不多的 微細屬於 屬於太陰病 當然這個太陰病 應該是個太陰表徵了 太陰中弘 太陰病蕩生 蕩發升黃 他有這種趨勢 當然蕩發 我們不要以為必定發 根據他的情況 若小便自力不能發黃 就是可以出現發黃 也可以出現不發黃 不發黃是什麼 關鍵是看到的濕有沒有出入 小便溺於谷裡 小便自力的不發黃 至七八日抱凡 雖抱凡夏日時於行 必至此 以皮夾食虎肺蕩去 這個關鍵詞在 皮夾食 要掌握這個詞 代表的是正氣的充實 皮陽的恢復 告訴大家這個考題 問這個詞節裡邊 比例差不多是90%以上 出題機會很多 因為我們有胃夾食 對不對 這裡講的皮夾食 這兩個概念是相反的 前面是一個病理的概念 對不對 胃夾食是講的邪氣盛世 這裡的是講的好的方面 是講的皮陽恢復 所以在這裡特別提醒大家 掌握這個詞 我們講的三種轉合 首先講的一個虎反的脈 是太陰病的一個特 它的脈象 虎而何患 第二就是講的 病人守株致瘟 是它的一個特點 當然這種守株致瘟 也排除了他不是三陰病 也是作為一個排除 三陰病的守株就不是瘟的了 而且當然他也沒有達到 這個守株 也沒有這個守株力了 不是少陰也不是絕陰 當然他也不是說前面講的 五寒發熱 淡熱不寒 或者往來寒熱 他都不是 所以排除了 那肯定就是在太陰病 一個是寒食花黃 一個是皮陽恢復 這個腐穢蕩去 怎麼來理解 裡面的沸濁腐敗的植物 都通過這個大便而排泄 在臨牀上見得非常多 我們有些病人 吃了藥以後會出現腹瀉 甚至出生精白組散 也會腹瀉 吃我們的驅蝕藥 也會腹瀉 我們會跟病人講 這是正常現象 怎麼樣啊 幫助他孕化以後 血有出路 這些垃圾都要排出去 但是拉完以後 病人感覺非常的爽 如果真的是虛症 病人他拉了以後會很疲倦 這個是有區別的 皮加石腐穢蕩去 也可以說出現寒食花黃 也可以轉向陽明 這個187條跟278條 就是一點點的差別 就是前面脈弧而反 走入自文西在 四維西在太陰 以及他沒有講到腐穢蕩去這一塊 前面的一段話是相同的 所以我們說也概括起來 還有一個就是大變硬 78日大變硬為陽明病 也就是由太陰而轉出陽明 標誌是什麼 大變由夏曆變成大變硬 所以大變硬是陽明的一個標誌 轉述陽明 好 我們太陽病預解時 我們就不講了 整個太陽病 我這裡呢 還有一個概括起來 太陽病的轉歸 一個是好的皮加石 腐穢蕩去 第二個呢 轉為黃膽 寒石花黃 也可以出現脹病反腐 出現陽明病 這種出現陽明 應該是好現象 因為實證好字 虛證難字 也可以審計到哨音 雖然沒講 但是原文講的 尼弗斯尼貝 斯尼貝 斯尼唐尼貝的方 涉及到哨音 以及可以 甚至還可以傳向絕音 這裡沒講 我們也提示一下 概括起來來講 它可以是 朝好的方面轉化 也可以朝進步的 向哨音絕音轉化 因為太陰是 三陰病的早期階段 它是代表了局部的 陽氣的不足 進步發展 惡化 就是朝向哨音絕音 當然也可以 向好的方面 一個方面治癒 一方面呢 也可以傳到陽明 因為太陰和陽明 是表裡關機 這裡有個陰房的案例 這個病人呢 是 56歲 是我的一個病人 03年的時候 因為甲抗 吃了一個星期 他發作以後 就出現皮膚滾滾黃染 在中山三院的話呢 他當初不止啊 我寫的是200 後來我跟病人聊過 病人說哪裡200 600多 當時是200多 進去以後呢 當時就以為是傳染科的病人 傳染科後來治療一段時間 說不是我的病人 轉到外科 轉到內科 內科說也不是我的病人啊 轉到外科 外科說沒有外科徵兆 你出院吧 你到中醫找中醫看 病情惡化 所以黃染指數升到600多 我這裡講的600多 後來到了我們醫院以後 病人整個人 面色發黑 像個熊貓 皮膚搔癢 尿是龍茶樣的 折蛋 胃口不好 又怕冷 起熱影大便爛 大便爛 大便的顏色是灰白 也說明他有梗阻的情況 睏倦 內差 折脈 都是一個虛像 陽虛 而且加有濕在裡面 所以我辨他是一個寒石化 他的兩對半是沒問題的 不是病毒性肝炎 但是他的肝功能 除了剛才黃染 達到600多 他的轉癌黴也很高 這個鹼性臨牀黴 骨草 以及骨丙 GGT也比較高 腎臟的B超有結石 這個輸尿管上端有擴張 下端還有結石 肝有囊腫 門診呢 以自身免疫性肝炎 甲抗 還有腎結石 收進來 在我們住院部 住了一個星期 辨證是陰黃 還是黃黃 我開了方 陰層五磷散 陰層束縛 合起來用 當然也加了一點 清熱解毒的藥 調的是生復針 也調了香丹針 溫陽 那活血 一個星期以後 黃疸指數就降了100個單位 然後一個月以後 黃疸指數降到40個單位 其他的轉眉都接近好轉 接近正常了 所以出了院 在門診調養 那我門診繼續的治療 還是按照寒石花黃 當中間也用過財富劑 財富桂子乾薑湯 財富桂子湯 刺泥散等等 因為它時時也搞個外感來了 那麼後來 2004年的元月份 就複查這些都 血清磷酸酶有降 GCT也有降 其他的黃疸是正常的了 但它甲骨還不正常 甲骨不正常 它不能吃抗甲抗的藥 因為它上次吃了以後就出現問題 所以我在治療過程中 又慢慢的轉化 重災處它的甲抗 還是用溫陽 溫化寒石的方法 舒肝健脾 化痰暫解 用過刺泥散 硬生物磷散 還有消鋁丸 這個病呢 中間又有一些潮熱 因為它這個年齡段 也是一個更年期 也做了一些加減 那麼經過三個月的治療 甲功膚長 肝功能也正常 而且半年以後複查 B超了 腎結石都沒有了 腎結石都消失了 這個病人不止此 隨訪兩年 現在還在門診 三頭兩年 有什麼不舒服也來找我 這個病人好了 所以我覺得這個 寒石花黃傷 它那裡邊 寒石中求之 這個療效是 儘管病症比較少見 但是我們西藥沒辦法 你看在中山三院是肝 它是重點 專科 它的傳染科 內科外科都看過 而且病情越來越重 其實這個病人呢 後來考慮還是一個 自身免疫性肝炎 用這個溫陽的方法治療 這個是我們用傷寒的理髮放藥 指導臨牀的一個案例 因為這個病人是特別特別 通過西醫院 然後再轉到我們中醫 然後取得很好的療效 也特別跟這個我們 太陰的花黃症相吻合 所以在這裡呢 跟大家一起分享 那麼今天的內容 太陰病的內容比較少 講那個本症 講那個體剛症 講的肩症 三個肩症 寒石花黃 肩表的桂枝湯 肩這個浮痛 關鍵的是浮痛 是桂枝加勺藥 桂枝加大黃湯 這個浮痛的鑑別 病症的鑑別 跟其他方症的聯繫 大家掌握 體剛症要掌握273條 還有本症的277條掌握 還有關鍵詞是 一個尼夫斯尼貝 一個是皮加時 撫慰盪去 要掌握