《金匱要略方論》80講 P41 - 41 第九篇：心痛病證治（２）

現在開始上課 這個烏頭遲遲止完 可以說是集中體現張仲景 擅用這個大心大熱的 這個有毒製品的一張房子 你看聯合用藥 這個把幾個熱藥 都給他放在一張房子裡 這個是在這個全書裡面 比較少見的 這個存房特徵 也說明這個是因寒故解 這個日久 疼痛劇烈的一種表現 下面我首先 再請大家看這個方子 烏頭遲遲止完裡面有 薯膠一兩 叫做一發兩分 烏頭一分 是泡烏頭 完了夫子半兩 泡夫子 也是這樣的 一發一分 乾薑一兩 一發一分 這都是等量的 那麼遲遲止一兩 都是相當於一比一 就是烏頭量小 烏頭量小 那麼在特別是 泡夫子和泡烏頭 在一起用 泡夫子又加乾薑和薯膠 這樣的新熱製藥 大心大熱製品 聯合協同發揮作用 所以這個瘟陽誅寒 止痛之力極強 極強 這個關於遲遲止 這個咱們是在 固澀藥裡面講的 對不對 在遲遲止這個問題上 比方說我們講 也認為它是 收斂陽氣 固澀之性 這個怎麼理解 我認為它固澀陽氣的作用 有兩個方面來體現 一個就是收斂 那麼來防止 豪散太過 第二就是也有一種 安心氣的作用 這麼多的新熱製品 偏有毒性 所以那個尤再經 在他的註解裡面說 除了固澀陽氣作用以外 取它安心氣的作用 安心氣的作用 所以整個方劑的功效 是這個瘟陽啊 散寒啊 菌株陰邪 因為一旦這些固結在裡 經久不癒 那就得大心大熱 這個聯合用藥的情況 是極其特殊的 所以咱們要是 沒有這個臨牀經驗 或者用藥的體會 這個藥花得慎重 因為它這個 是烏頭夫子 聯合用用不說 還有那甘薑水膠 在第十篇裡面 我們要講那個 寒膳的普通劇烈 我們還能比較出來 它這個用夫子啊 用烏頭啊 用甘薑啊 是怎麼個情況 現在這個方子 是聯合用藥 為了幫助大家 這個理解記憶呢 現在請大家看這個選注 101頁的 烏頭吃吃止完的 選注第一看 一中經驗 他說呢 心痛徹背 背痛徹心 是連連痛而不休 可不是一會半會一時的 是連連痛而不休啊 則為陰寒邪腎 近近乎陽光欲息 這是寒冷到什麼程度啊 見不著陽光的樣了 這是陰脈啊 折天的程度 這形容的很有意思啊 非謝白白酒之所能治癒 咱們講 瓜羅謝白白酒堂 治療兄弟心痛的主方 但是呢 它力不 就是達不到那種力量 故以烏頭吃吃止完主之 方中呢 烏浮膠漿一派大興大熱 別無他顧 俊助陰邪而已 說的多麼形象啊 把這個四藥聯合大興大熱啊 別無他顧 啥也不想了 就是大興大熱 俊助陰邪 在下面請看壽世寶源 倦悟心未痛 咱們不是講心痛病嗎 他說呀 寒邪冷氣入乘心絡 或臟腑爆感風寒上乘於心 令人促然心痛 或引背屢 現在咱們不是說呢 心痛車背 背痛車心 所涉及的病位在哪啊 心胸部位再加上什麼呢 肩背部位 相互牽引 他說呀 甚至經年不差 經久不愈 總這麼犯來犯去 這是頑固性的那個 這個陰寒致勝的那種心痛 這種心痛 包括胃痛 劇烈的胃寒疼痛 都可以這樣考慮 貴夫丸西淵宮旅宴 這個就說呢 他這個有一個那個什麼 貴夫丸的一個應用的 驗方的這個體會 他說呀 就是本方怎麼樣呢 再加關貴 蜜丸如梧桐子大 就說這個呢 它是做成的丸藥 是吧 丸者還也 所以呢 這個就像咱們夫子李仲丸 那個力量要比他可差多了 但是這個丸藥呢 它做的量怎麼樣 請大家看 梧桐十十指丸 是上五味末指 蜜丸如梧桐子大 先十服一丸 一天三服 不支 少加五 就是服用上 一定要從小量開始 是吧 那麼逐漸 根據病情需要 完了增減 他這個呢 說呢這方還不夠勁 再加上什麼呢 關貴 那麼蜜丸也是如梧桐子大 一次吃三十個 這個量啊 可比咱們這個 書上說的大多了 是不是啊 每服三十丸 溫水下 絕至痛處既止 就吃下去以後 怎麼樣啊 疼痛就 馬上就止了 如果不止 還可以加到五十丸 以之為度 到呢 止疼有效為止 若是朝服無所覺 至午後再進二十丸 若久心痛 每服三十丸到五十丸 進一劑 終身不發 致心痛徹背如神 這不是我告訴大家 要省用嗎 量要小嗎 要註意哈 防止毒性反應啊 但是壽司保源給你介紹 這個如果還覺得力量不夠 還可以加關貴 這個量上 它告訴你 梧桐子用到 可以到三十到五十丸 那麼止痛力怎麼樣啊 如神啊 這個一定得看準是啥 陰寒顧冷的 心痛 是不是啊 俊助陰邪 下面呢 我們對第九篇的內容呢 做一下小結 首先說呢 兄弟病的概念 胸陰部滿門致色 甚至疼痛為主症的一類疾病 在病因病跡上呢 第一條 通過陽胃陰險 給大家概括16個字 叫做什麼呢 上交陽虛 陰寒內盛 陰稱陽胃 避阻胸陽 在病跡特點上 實際上呢 第二條 它是強調標識為重 那麼第一條呢 它特別強調了 上交陽虛為重的問題 因此是本虛標識 虛實家長 作為主症 是以第三條的 那麼就是典型症候裏面 提到的主症 喘息咳嗽 胸背痛 短氣 主脈 寸口脈 陳而馳 館長小品說 我們認為在臨牀上 以胸背痛 短氣 為辯證關鍵 也正像它在篇名裏頭 所強調的 胸壁心痛兩種疾病 短氣 是誰呢 胸壁的一個半發症 或者是它的間症 因此呢 我們說主症 主脈 再加上主發 是對胸壁典型症候的 一個綜合 重點論述的 在辯證實質上 首先說胸壁典型症候 呱嘍歇拜白酒堂 宣壁通陽 破壇下氣 以胸背痛 短氣 和肩有喘息咳嗽 這樣為標誌的 胸壁彈著雍盛症 呱嘍歇拜半下堂 一定是在 白酒堂的基礎上 加半下 作用是啥呢 宣壁通陽 豬隱降命 半下的作用 豬隱降命 胸壁的氣節 在胸症 有虛實的不同 那麼實症的話 支持歇白桂枝湯 是一種 宣壁通陽法 是通法 是吧 諸多眾議呢 歇板降命 特別要請大家注意 去掉白酒 加桂枝 是為了怎麼樣呢 平衡降命 偏虛 這個是 三應三用法的 一種 舉例 人參湯 是因為是 李中晚 變化而來 突出 人參大補元氣 這樣的作用 所以呢 明為人參湯 是屬於補法 補中助陽 服症不穩 這個呢我說呢 前者是通法 宣壁通陽 現在補法 服症不穩 變輕症的話 是隱邪偏生 堅健氣質 茯苓杏仁甘草湯 剛才我們已經 用圖表做了比較 它是以宣沛化隱 氣質偏生呢 水隱平蓄 居止江湯 治在胃 行氣化隱 何為降命 兄弟的急症第七條 一以父子散 應該是以夫子 拋夫子 為主要 而一以仁呢 為服藥 而且這兩種配物 仍然是去性取用 達到溫痛止痛 除濕懸壁 因此這個兄弟急症 是特指含濕兄弟而言的 是吧 那麼關於心痛的這個 一定要明確 它疼痛的部位 是特指心下胃腕部 以疼痛為主症的一類疾病 那麼在病因病跡的認識上 同屬於陽為陰險 不重複了 變成實質上呢 含飲氣膩 桂枝生薑芝士湯 溫化水飲 下氣降溺 因含固解的 這個心痛 撤背背痛撤心 這樣的一個 劇痛急痛 經久不癒 那麼就烏頭遲遲止完 一派大心大熱之品 拋烏頭 拋夫子 拋肝薑 完了之後還有什麼呢 暑交 一派的大心大熱 聯合協同 發揮俊助陰邪的作用 所以溫陽善寒 俊助陰邪 整個九條原文呢 大體上是這樣內容 下面呢我來做一下呢 就是這個 屬於和近代醫學 溝通的問題 包括如何呢 消化我們本篇所講的內容 這主要是圍繞著 第九篇關於兄弟心痛的理論 和他的治法方要 談治療問題 第一個呢就是有關 這個臨牀表現的 這個問題 金貴提出典型症候 主症主脈主方 其中辯證關鍵 強調胸胃痛短氣的問題 那麼作為近代醫學 所指的冠心病 它就是冠狀動脈 中央硬化性心臟病的簡稱 咱們都知道冠心病了 那麼具體來說呢 就是由於供應心臟 營養物質的血管 冠狀動脈 發生了呢 這個中央硬化 它是一種什麼樣 半塊樣的病變 半塊樣的病變呢 它如果堆積在 冠狀動脈的這個內膜上 久而久之呢 越積越多 是吧 就使冠狀動脈的管腔呢 嚴重地狹窄 甚至堵塞了 是吧 甚至堵塞 那麼就導致心肌的血流量呢 減少 供養不足 因此呢 臨牀他所見到的一切症狀 都認為是心肌缺血 心肌缺血性的表現 比方胸悶啊 憋氣啊 心絞痛啊 心肌梗塞啊 甚至猝死 這一系列 都是由輕轉重 是吧 由局部呢 再擴展到周圍 那個因此呢 是一系列的缺血性表現 因此冠心病 在西醫裡面 它就成為缺血性的心臟病 缺血性的心臟病 那麼如何識別心絞痛呢 我呢 按照我們這個 和袁文湘這個聯繫的 我給大家說一下 那麼如何識別呢 就心絞痛啊 它是一種症狀 是冠心病造成 短暫性心肌缺血的一種表現 所以呢 這個冠心病的最常見的 臨牀表現 可以按照我們 《兄弟心痛篇》 所講的 辯證失智的內容 進行這個辯證失智 也就是說呢 不同人在發病的時候 疼痛的形式不完全一樣 但是對於同一個患者呢 在一段時間裡頭 他這個症狀啊 發作的前後啊 出入不是很大的 所以呢 由於非常相像 所以你在這個 接觸病人的時候呢 問診的重要性 是不可忽視的 問他什麼呢 這個首先呢 就是應該呢 這個問他疼痛部位 疼痛部位 大部分的這個心絞痛的部位呢 都是在前胸或者偏左 也可以呢 表現為近前部的 就是偏上的位置 近前部的疼痛 範圍呢 小的可以到一個拳頭左右 因為心臟本身呢 就是相當於自身的一個拳頭大 那麼它放散性的疼痛呢 有的小於拳頭大 這位置我說了 前胸可以稍微偏左 還可以稍微怎麼樣呢 偏上近前部位 脖子下 也可以大成一片 遍及什麼呢 全胸 這是不同情況 因人而異 當然也和他的那個 病情的程度相關的 第二呢 要問他疼痛的性質 這個心絞痛呢 是一種頓痛 或者呢 伴有壓迫感 或者是一種憋悶和阻塞 就是我說的那個壓榨感呢 緊箍感呢 那就比較重了 一般呢 都是憋悶的感覺 這是有關疼痛的性質 也有的人感覺啊 是緊縮的同時吧 有一種那個熱灼感 有的人表現為熱灼 所以有的人主張 小線胸也可以吧 連下樓那得看 舌指舌苔包括體質 那麼重復發作的話 他可以伴有大汗出污啊 或者是甚至有的人 就覺得也夠嗆了 有一種拼死的感覺 這個呢 就是程度比較重 你不要忽視 一定要用心電圖啊 或者心工的那個檢測啊 跟蹤 第三呢 就是持續時間的問題 那麼心絞痛發作 由輕到重 之後呢逐漸緩解 有的呢就持續三五分鐘 三五分鐘 如果發作超過十五分鐘 就應該怎麼樣呢 注意到防止心疼的發生 超過十五分鐘 你就得引起重視了 第四呢就是誘發因素 誘發因素 有的是因為過勞 體力活動 這個是最常見的誘因了 也有的是因為什麼 寒冷刺激啊 天冷 有的時候他自己覺得 他穿的不少啊 但是呢 寒冷非常敏感 因為怎麼樣啊 內裡的是陰寒之邪 乘劇於陽味 是不是啊 所以這個內外一相應的話呢 等於加劇了寒邪 那個鼻祖修養的這個情況 還有呢飽餐 飽餐的話呢 為什麼對心臟有影響呢 因為這個血怎麼樣都集中到胃 是不是啊 尤其咱們吃完飯以後 為什麼不要馬上劇烈活動呢 就是要把這麼一個短暫的機會 給胃減輕心臟的負擔 酗酒 這也是一個誘發因素 吸煙 當然說少量的 或者他就有吸煙的習慣 但是這個呢 往往有的時候 也成為一種誘發因素 過度不行 什麼都是太過不可 那麼還有呢 就是不良的精神因素刺激 過於激動啊 生氣啊 煩惱啊 憂愁啊 這都是誘發因素 你要看 所有的病人 你要問他 他都是事出有因的 他都能夠講 這次發作的原因是什麼 所以在你的問診的內容裡面 一定要注意 這樣呢 可以幫助你掌握發病規律啊 對於治療和預防啊 提供依據 再一個呢 就是細心總結 發作前的預兆 到底是一個什麼症狀 可以幫助呢 這個患者呢 分析 讓他在護理方面 在這個生活的起居等等 各方面 對防止發作 很有好處 另外呢 在緩解方式上 就是說 在有指導性意見的方面 就是第一 就是問一下 是這個病人 是停止活動以後 症狀就能緩解呢 還是需要呢 坐起來 是吧 需要用救心丸呢 或者什麼呢 這樣速效的藥物 這個呢 就表示這個程度的輕重 可以通過藥物呢 來提示你 再有呢 就是比方說 舌下含那個 硝酸甘油一兩片 差不多就是一片三毫克吧 兩片就是六毫克 如果在一到三分鐘之內 可以使症狀緩解 那麼呢 這個呢 也證明他的這個病情 還屬於 就是允許中藥觀察 是吧 你一定呢 堅持就是說呢 可以通過中藥的 變成失智以後呢 使他這個硝酸甘油片呢 逐漸撤掉 只有當他緊急情況下 那麼隨身攜帶呢 再使用 這樣呢 對於他縮短病程 緩解症狀 中西呢 來合治 很有好處的 我還想說一個呢 就是應當注意的呢 就是一類 就剛才我提到 就是過勞引起的這種心絞痛 也可以叫做呢 勞累性心絞痛 輕的話呢 就是他自己就知道 那麼馬上呢 休息 是吧 不要著急躺下 最好是呢 半臥位 或者是坐位的形式 比較合理 那個 這樣的話呢 就是比較輕的了 再重的話 就是自己呢 配合這個中藥 像塑膠救心丸呢 西藥呢 硝酸甘油啊 這樣的 這個勞累性 那個呢 就是警示他 從現在開始 就是注意休息 是吧 注意休息 配合中西藥治療 可能呢 就很快地能夠改善 能夠緩解 還一類是什麼呢 就是屬於不穩定性的心絞痛 他這個呢 就是什麼 多在那個安靜的時候發作 夜間睡覺好好的 是吧 或者是呢 就是安靜的時候 誰也沒惹著他 他突然就覺得呢 心天區 不舒 就是憋悶 或者怎麼 也有的話呢 就是出現什麼呢 就服了硝酸甘油 效果不顯著 這就叫做不穩定性心絞痛 不穩定性心絞痛 那個原因呢 就是缺血缺氧 是吧 這個呢 必須經過醫院 這個就是中西藥兩法來治療 這個呢 不能忽視 還有一個呢 我認為呢 就是這種心絞痛啊 發作 比方說神脾啊 乏力啊 胸悶疼痛啊 就是我要講的人蔘湯的 這是本須 就是緩解氣也好 或者疼痛的這樣的話呢 經過休息啊 他好像能緩解這樣 就是緩著這氣氛 一定呢 要用人蔘湯的這樣 是吧 如果像那牽引疼痛 而且這個舌指呢 舌邊都出現一點一斑了 舌指紫了 這個時候呢 光用懸臂通陽法 颳了洩白三方的加減 已經不夠了 就是應該再增加一個什麼呀 活血化癒法 這種情況呢 我覺得從臨牀體會呢 第一 標本兼致的話 一定得有什麼呢 補氣的基礎上 再通過呢 化痰 就是懸臂通陽法 就是標本兼致了 如果呢 由氣致 是吧 因為我已經說了 它那個是什麼呀 中央硬化的變化呢 是一種斑塊形式 而我們的化痰藥呢 恰恰呢 對它這個斑塊呢 有一種溶解的作用 可以去除這種斑塊 因此能夠改善呢 血管內膜的這種 中央硬化病變 那麼如果氣致 達到血液的話 那麼當然我們說 氣虛呢 也影響血型 因此呢 在補氣的基礎上 加上什麼呢 活血化癒 這個活血化癒 近年來呢 就是對於王清任的 血腑豬魚湯的應用 可以說是這個增減合理 是吧 那個療效非常顯著 那個實踐也證明瞭 這個光化痰 不去癒 或者呢 一味的活血化癒 都會造成呢 怎麼樣 氣的更傷 氣的更虛 因此呢 最好是標本兼顧 當然緩解期 或者是呢 標識不重的情況下 就是標本兼治 或者是痰癒 共治 那麼在初期嚴重的話 比方說我說的 那個心絃曲疼痛 那個心絞痛 比較明顯的情況下 急著治急標 不要著急去補 一補的話呢 不利於怎麼樣啊 血液密通陽 那麼下面呢 我來說一下呢 活血化癒的這個代表方 就是這個血腑豬魚湯的應用 血腑豬魚湯呢 原方是這樣的 桃紅四物湯 四物裡面 生地改成熟地 池勺呢 用的是白勺 就是這樣的四物湯 再加上桃仁紅花 另外呢 刑器的藥 那麼像這個支鞘啊 包括接種載藥上刑啊 還有柴胡 因為是胸陰部嘛 涉及到兩邪啊 所以這個血腑豬魚湯啊 它對於心這個絞痛的情況啊 另外特別用了牛膝 牛膝這個藥 也能夠引血下行 引藥下行 是不是啊 這個作為血腑豬魚湯 我說它有利 就是從方體組成上 很合理 特別是通治一切 氣致血淤的藥方 治療冠心病的話呢 因為我們已經分析了 張仲景對他這個 發病的因素呢 考慮呢 一定是胸陽不振 為主 上交陽虛是胸陽的不足 胸陽的不振 那麼作為陰寒內盛 這個是寒寧氣致 當然要導致淤血 所以儘管他在本篇裡頭 沒有提示活血化淤的法則 以及代表方 11篇裡面有關甘蔗的命名 以及喧噗花湯的那個作用 實際上也可以說 是補出的活血化淤法 也可以用於胸肌點 不是說近代醫學 或者中西醫結合 才考慮到應該活血化淤 張仲景的活血化淤 包括胸血的那個病變 包括那個 在甘蔗裡面論述的 在11篇我們再講 現在我來說 血虎豬魚湯的應用呢 在應用到這個 冠心病的心絞痛上 應該去掉吃勺 或者白勺 不用這個 不用勺藥 去掉生地 去掉肝臟 這就是減去滋膩之性 減去滋膩之性 因為陰寒之邪 而且這種導致氣之血淤 只能用溫通法 是吧 你不管是懸臂通陽 還是人參湯的浮騰固本 還是後來 溫通止痛 包括芳香溫通止痛 一定要避免滋膩陰柔之藥 那麼應該去掉這些 加什麼呢 就像呱樓啊 蟹白啊 桂枝啊 因為原房裡頭有戒疹之竅 所以呱樓蟹白桂枝不可缺少 如果說為了加強止痛作用 活血藥可以加失效散 蒲皇五靈芝 生用活血化瘀 對不對 加用失效散 因為原房已經有桃紅了 加上蒲皇五靈芝 生用活血化瘀力 為了取其芳香溫度的作用 臨牀我願意用檀香 檀香這個藥 你可以在方季裡面寫上檀香 十顆後下 在湯季裡面一定後下 保證它的芳香氣 不要完全揮發掉 它這個止痛作用非常好 可惜檀香的假藥太多了 如果是真的 就應該像咱們 使用檀香木的扇子 一扇怎麼樣 非常香 顏色稍微有一點 發粉紅的那樣 那纔是檀香木 才能去其他什麼 芳香溫通止痛力 還有願意用的話 就活血而不流於 那就是三七粉 三七粉你可以一錢到兩錢 一錢一千半兩錢 怎麼樣呢 木沖壺 湯季沖壺三七 我覺得就對血腑中醫湯 包括我們今天所學的這些法則 有一種活血活用 我上次講男子五八 腎氣衰四十 四十這個年齡陰氣自半野 所以他胸陽本身 就顯得怎麼樣呢 不正不足或者陽虛 陽虛陰寒血必寧 就是這種淤血產生的原因 陽虛陰寒血必寧 說這兩個意思 就是說七支血淤 要形成血淤的狀態 那麼作為陽虛陰虛 也同樣可以導致 血凝血滯的問題 因此活血化瘀法 你一定要配合應用 至於到底用哪些活血化瘀 用多大量 用多少 多少位 這個就根據實際情況 比方說上海 有的專家提出 咱們這個提到的是 中氣胸中的陽氣 那麼從中交而至 來解決胸中大氣運轉 那麼根據剛才我說的 這個年齡五八 腎氣衰的問題 他認為應該是 從補腎入手 或者補一新腎 再加上血淤通陽法的去痰 再加上活血化瘀法的怎麼樣去 這個也是從理論上 那麼在重點學說的基礎上 進一步的發揮 是不是 那麼像宣璧通陽法 以瓜蘆蟹白白酒湯的這個治療 認為呢 儘管瓜蘆是偏寒涼之性 乾而微寒 但是有白酒啊 蟹白啊 包括桂枝啊 是吧 半夏啊這一類的藥 溫通的藥物 那麼它可以同樣令心氣內動 所以是胸壁心痛 特別是胸壁病 治療心絞痛 這樣的一些臨牀主症 有特效 下面呢 我再談一個問題是什麼呢 就是關於胸壁心痛病人的舌脈問題 這是74年左右 我在心醫學雜誌和心中醫雜誌上 看到的 那麼這些年來呢 我就一直按照他所說的這個舌脈啊 那麼注意觀察 現在呢提供給大家臨牀參考 第一個關於舌苔的問題 胸壁心痛屬於陽胃陰弦 這樣的病跡所主的 舌苔呢應該是白苔做底 因為它是陰寒之階的標誌 一定是白苔 說明的是濁陰上乾於 青陽這個之區 青曠之區了 白苔做底 上臟呢一層薄黃苔 但是這種薄黃苔一般多滋潤 這種滋潤的薄黃苔是欲陽化的假象 不是食熱症 所以那天我講 關於我看到的那個陽虛發熱 氣虛發熱 它也是舌趾淡 那苔白 但上面有薄黃 甚至有一層的膩的那種感覺 那是假象 第二呢 就是關於呈現黃苔的問題 呈現黃苔怎麼理解 認為是陰邪乘俱陽味 剛才我提到了陰邪 就是寒濕之邪 乘俱陽味 是一種表面陽化的徵調 也可以說呢 是陰濁呢 逼於胸中陽氣上騰 因此叫做表面陽化 是一種撫養外穴的一種現象 那麼這種情況呢 也說明呢 作為它本身的陽氣虛弱 或者衰弱 無力去除陰邪 所以就得依賴這個 溫陽啊 俱陽啊 通陽啊 這樣的一系列藥物 來清曠 是吧 來把它的這個 那個上焦 陽氣不足 或者說呢 陽氣虛衰 陽虛的情況呢 得到糾正 如果你錯誤的把這種黃苔啊 誤認為是時熱 用苦寒藥 清涼藥 那就呢 差之毫釐 謬之千里了 是不是這樣啊 現在我們說 整個復習張東景的第九篇 特別烏頭吃吃指丸 你看 都用到什麼程度了 是不是啊 聯合用藥 大心大熱之地 那麼所以這一點呢 不可不知 學完第九篇 這方面一定是 舌指舌苔 特別是這種薄黃苔的假象 一定要識別 千萬不能見黃就清熱 就用清涼苦寒之計 那他講的是 差之毫釐 謬之千里了 第三呢 就是舌指給你的提供非常重要 現在我覺得 比較資深的一些西醫同志 心血管疾病的專家們 他也跟咱們中醫去看 注意學習什麼了呢 看舌指 看指甲 就是微循環的研究啊 他已經注意到了 甲狀微循環也是這樣 他看微血管的變化 因此呢 這個動脈硬化 不要只看到冠狀動脈的硬化 血管的大中小的 血管的硬化狀態 它都要影響到這個 但是我們為了講 胸臂心痛的這個典型症候 特指心絞痛和它的相互關係 舌指子岸 邊有瘀斑 或者是呢 瘀點 這個呢 當然不僅僅是在這個 心絞痛的病人 和心病的病人 婦科病人 更是 好多的話 非常典型 他自己大概症狀都描述的 不很清楚 但是你一看舌指 提示瘀血 你就可以怎麼樣啊 應用活血化瘀藥的 這個呢 有時候我們還看到什麼 舌面上見瘀點 舌面 不是說非得是舌指子 口脣子 有的呢 是在邊啊 一塊 是吧 成為瘀斑 挺大一塊 在兩邊 或者是一側 有的呢 就在舌尖 很小 還有在舌面上的瘀點 這都是 診斷的標誌 用藥的指針 這個呢 也是請大家注意 因為它嘛 不僅是幫助你診斷 同時也等於判斷 臨牀療效 你比方用了一週 或者兩周 你看他的紫色 或者說 發淡紫 發暗 清淺沒清淺 是不是啊 那個 瘀斑和這個瘀點呢 大小或者減少的程度 指導你臨牀療效 這是咱們中醫的一個 臨牀啊 思維也好 變成師制的這個 這個什麼也好 就是技術手段也好 這是我們特有的 是特有的 一定要繼承下來 關於這個 脈法的問題 是吧 我覺得他用揚眉殷淺 來概括的呢 非常切合實際 是吧 他要提示的是病機 用脈象論述病機的 但是這個脈象的話呢 他也很說明問題的 你比方說 常見的這個 滑脈 這個滑脈的話呢 我們說 實際上是 平均的動脈壓增高的表現 那麼作為微脈來說呢 正好是一個相反的 一個情況 是不是啊 那麼他呢 實際上也是標誌著 這個心臟的 這個蹦的功能啊 低下 是吧 沒有力量 脈道呢 鼓動無力 所以微微癟癟呼 摸不清啊 是吧 虛弱啊 那麼弦脈 反復強調 我說弦脈是陰脈 對不對 實際你要一摸那脈 那弦脈好像像弦一樣 它就能拉起 好像是有力量 為什麼還說它是陰脈呢 這個呢 要從這個 臨牀看的這個心電圖像對應來看 這樣類的病人 一般都心宮低下 心宮低下 所以這個弦脈的話呢 它儘管是標誌著 動脈血管內的壓力和阻力增高 但是從病情和那個心電圖所顯示的來說 是心宮低下的表現 所以這個呢 我們應該呢 就是注意吧 是吧 關於什麼沉遲啊 什麼的 那這個和那個心律加快啊 昨天結合那個原文分析 我已經說過了 這個基本的治法 張仲景的在治法上歸納為三大類 對不對 弦臂通陽法 那麼瓜蘿蟹白三方 現在我們來說一下瓜蘿蟹白三方 怎麼來理解 怎麼來鑒別 首先說這個三方的方要組成 是吧 瓜蘿蟹白白酒 三要組成的主方 它的功效一定是弦臂通陽 和彈下氣 或者說和彈力氣 症候一定是它的典型症候 包括它的主症主脈 是吧 那就是呢 胸背痛短氣兼喘息咳吐 瓜蘿蟹白半下湯呢 是在圓方基礎上加半下 是吧 為了幫助大家記憶呢 我說是過多彈隱位置圓隱 源源不斷地 因隱邪 是吧 再增加 所以呢 一定要 認識到它的病跡也好 症候也好 是屬於彈隱雍盛 彈隱雍盛所致 所以呢 它這個呢 就表現比前一陣子 加重的在什麼上呢 一個是從喘息咳吐 短氣發展到不得沃 是吧 從胸痛 胸背痛呢 發展到心痛車背 因此呢 要加上半下 取其弦臂通陽 諸隱將逆 支持蟹白桂枝湯 一定要把白酒減去 加上桂枝 這個呢 就是不需要 再去行其要事了 是吧 要把它呢 氣逆的問題 要得以糾正 就得桂枝 發揮屏風降逆的作用 關於蟹滿降逆的這個問題 我請大家看一下 這個書上的選著 在多少頁呢 97頁 唐榮川的補正 他呀 給這個張仲景的 這個蟹人臂通陽法 這三方啊 看看說的多好啊 用藥之法 全憑護正 天一正 則天一藥 一亦正 也一亦藥 觀仲景此節用藥 更知益利嚴密 不得含糊也 過 但解胸痛 則用瓜樓蟹白白酒湯 是吧 要解決胸背痛 啥方呢 瓜樓蟹白白酒湯主方 下節添出 不得倭 是添出水飲上沖也 則添用半夏一味 以降水飲 是吧 和我講的一樣 但是他用他的話說的 再下一節 又添出呢 胸脾滿 也可以說胸脾悶 則加之時 以泄胸中之氣 斜下之氣呢 以逆腔筋 則加後脖 以泄斜下之氣 等於把之時和後脖 怎麼加的 誰來泄胸滿呢 之時 誰來泄腹滿呢 泄斜下的那個 泄腹滿呢 就是後脖 這也算張重景 凡用之時後脖 就是這麼區別的 是吧 用之時 比方剛才我講 學府注意他 他用的之竅 你也可以改用什麼呢 之時 因為他泄胸滿 效果非常好 泄腹滿的話呢 就是後脖 將來我們講第十篇呢 後脖三五堂 包括什麼小成器啊 什麼的那個 他後脖的用意 泄腹滿 這個裡頭呢 他為瞭解釋呢 氣逆是從斜下 氣逆 他認為呢 這個斜下的腹滿 選用後脖 接下來說 重景犯胸滿均加之時 犯腹滿均加後脖 此條有胸滿斜下逆腔型之證 故加此兩位 與上兩方又不同意 那麼讀者細心考求 則重景用藥之通力乃可施以 好像他給咱們講了一次 這個三方的比較啊 講得很清楚 所以呢 作為知識洩白桂枝湯 去白酒加桂枝 以及加用知識厚葛 這個道理 就因為他是氣質實證 不僅有胸臂 典型症候 他有胸滿斜下逆腔型 有胸滿斜下逆腔型 所以呢 總合起來是 旋臂通陽法裡面 吸滿降逆的作用 這個 昨天呢 我簡單給大家說了一下 就是他整個的這個 第九篇裡面 胸臂的七條 是不是啊 包括我們今天講的這個 易腹子散 溫通止痛法 包括近代的 再加上一個方向溫通止痛 這個作用力呢 就更顯著了 所以在臟腑辯證裡面 胸臂這一篇 做了一個很好的示範 很好的示範 就是他辯證失智的一般規律 在辯病與辯證相結合的地方 特別在辯證的入手上 首先辯虛實 辯虛實 第一條講的是 本虛標實 以本虛為重 所以說擇其 什麼呀 虛也 是上交陽虛為主為重點 第二條呢 他又強調呢 很平常的一個正常人 突然怎麼樣呢 短氣不足以息 現在我們看到了 短氣不足以息呢 儘管是一個突發的現象 病人就感覺不舒服了 還是胸病天裡面 一個什麼病呢 最輕淺的一個症狀 對吧 最輕淺的 但是也是一種標識的 一個標誌 所以這個呢 首先辯虛實 那麼具體的話 他出方的話 氣質實證 懸臂通陽法的裡頭 而本虛 塞因塞用 不能因為假象 胸滿氣密 所迷惑 還得呢 以補法來治氣 胸滿 所以叫塞因塞用 人神湯主治 這是辯虛實的典型 例證 我們叫做同病一治 這個原則大家也清楚 辯輕重 那就是呢 胸密的輕症 就是胸中氣色短氣 也是短氣 但是有胸中氣色的情況 比那個單一的短氣怎麼樣 又重一點 但比起胸壁 整個的變化情況呢 它是個輕症 那麼呢 他要辯病胃 辯病胃 在肺的話 那什麼重呢 隱邪重 由於隱邪組織氣質 對不對 彈隱阻氣 那麼所以呢 就是弗林性核膽固醣 要是在胃的話 那就是胃氣的不降 由於呢 這個氣質 而導致呢 隱停 就拒止降糖了 這是辯輕重 辯緩急 那麼這個地方呢 人參湯認為緩 是不是啊 為扶正固本法的代表環境 那麼在它發作後啊 正常緩解以後啊 那人參湯為主 補儀當中 你再看 是去彈呢 還是活血化瘀 今天我講完之後是這樣 對不對 補氣的同時 或者堅以化痰 堅以活血 那麼作為急症發作的時候 那就是抑鬱夫子散 抑鬱夫子散 特別是拋夫子的量 一定要大於抑鬱人 抑鬱人的作用在這裡面 因為他的寒涼之性 必須依靠拋夫子來佐治他 對吧 去性取用 取拋夫子的大心大熱之性呢 來針對寒室之邪 對吧 驅寒止痛力特別強 而那個抑鬱人呢 能夠驅除失邪 同時能夠舒緩什麼 靜脈聚集頑痛 那麼如果覺得呢 這個抑鬱夫子散 對於急痛緩解力量不夠 甚至於對於心痛的那種 心痛撤背 背痛撤心 腹胃擴大 而且經久不癒 他給你的是什麼呢 做成頑劑 頑者緩也 和散者散也 這在速效救急 和頑者緩也 在不傷症的情況下 緩緩塗脂 完了呢 還取其俊朱 引以邪利 這個作用 就是烏頭吃屎紙丸 烏頭吃屎紙丸的這個應用 這是變緩劑 在病胃的問題上 請大家注意 胸硬部首選誰呀 呱樓 蟹白 白酒 桂枝 是吧 那麼也可以考慮說呢 這個是如果 燕急到胃和兩邪的時候 有桂枝不說 還得加芝食 是不是 芝食偏於胸滿 後腹偏於兩邪 以及腹滿 如果偏於胃腕心痛的話 胃腕心痛 那麼這個地方呢 就是生薑啊 芝食啊 半夏呀 是不是 包括烏頭吃屎紙 那一些什麼川椒啊 是吧 丹薑啊 這就是對於心下胃腕部的 這樣 我再想呢 說昨天 剛才客間有同學也問我 這甘草的應用問題 九條這個原文裡面 就有兩方應用的甘草 是不是 一個是人參湯用甘草 一個是茯苓杏仁甘草湯用甘草 全都是在胸硬部 看見沒有 是指胸硬部的這個病情 那麼而且這個地方呢 它偏於什麼時候 纔用到了甘草呢 是胸硬部牽引的心下 涉及到胃的時候 才用了 一邊人參湯 治在中交嘛 完了要解決胸硬的問題 所以是申薑篤草 一定是解決胸硬部問題 要從中交而治 涉及到心下 涉及到心痛 或者說呢 這個胃的寒飲 比較重的時候呢 那麼這個時候呢 適當加油甘草 所以它不用治甘草 甘草的量不要大 是吧 它是為了振奮陽氣 才用的 因為振奮陽氣呢 纔有利於這個呢 什麼呢 化除隱邪 是這個 我想呢 比方說梅合氣 治療梅合氣 在夫人三篇雜病裡面 雜病篇裡面 提到一個什麼呢 半下後破湯 你想梅合氣呢 就在哪呢 你看 咽喉這個部位 也算胸隔間以上吧 這個病變 半下後破湯 它用蘇葉 卻沒用甘草 因為那個病跡上 也叫做什麼呢 痰氣瘀解 因此呢 這也等於幫助我們理解 為什麼不用甘草 是不是 儘管是陰寒之邪 甘草還是得管 因此我在講 化瘀方裡的 那個血虎珠玉湯 也是要把甘草啊 生地啊 是吧 包括燒藥啊 這樣酸煉 陰柔的藥物去掉 就是要有利化出 陰寒之邪 看看能不能幫我們解釋這個 這也是從中井的 這個本篇的內容 得到的啟發 那麼在這個 應用心熱之品上 它這也有層次之別 你看 洩白白酒 效果不行的時候 用桂枝 桂枝不行的話呢 怎麼樣呢 就是呢 泡芙籽 泡芙籽不行了 怎麼樣呢 烏頭 是吧 都是同一類的藥 但是呢 它區別 烏頭覺得單獨用還不夠勁 怎麼樣呢 薯膠 乾薑 泡芙籽 聯合應用 很有啟發的 因此我覺得 像我剛才介紹的 哭來笑去散那個方 它為什麼對於 治療急痛也有效呢 其中它也是溫通力 再加上芳香的 是吧 比方說涼薑碧帛 是不是溫通的藥物 溫中祛寒力啊 是不是啊 那麼還有呢 再來就是什麼呢 就像這個我提到的 檀香啦 醬香啦 醬針香 檀香 蘇荷香 冰片 都是芳香開竅藥的這個應用 活血化育藥呢 我覺得目前臨牀 比方說 在進行改革成功的 複方單身片 複方單身片的藥物 請大家注意 就是單身三期加冰片 三個藥的組成 現在能夠把它做成 複方單身膠囊 它是提取物 這個量的比例 是咱們國家的保密了 但是藥物組成 請大家看 和我今天所講的製法 基本製法 一致不一致呢 一致 所以呢 不管是從新藥的開發上 還是進行改革上 張仲景都給了 做了示範 散濟散野 包括給藥突進的 昌普穴 楚鼻 桂穴 捉蛇象 現在都很多呀 現在我看 有的人搞創造發明 做一個什麼呢 胸帶 跨在脖子上 在新天區 既能夠嗅到 也能可以對新天區呢 皮膚吸收藥物 當然這都是 具有創意的一些方法 還有待於臨牀實踐呢 來考證 這堂課到這裡 下一節課 我們講第十篇