空中浩劫S20E10:艾利斯航空(哥倫比亞南美航空)8250號班機【雙語字幕】Runway Breakup (AIRES Flight 8250)

視野在望，跑道在望。兩名飛行員在安全着陸的幾英尺內 在哥倫比亞的跑道上墜毀，第一要務是乘客和讓每個人都安全，737 飛機在撞到地面時解體了。 調查人員尋找可能的原因，但沒有找到有用的證據，我們仍然無法解釋原因，直到他們仔細檢查了整個事件鏈，他們才終於休息了，就這樣。什麼 ？ 午夜剛過，戰神 8250 航班將遊客和當地人的飛機從波哥大運送到哥倫比亞的小島聖安德烈斯，這是加勒比海的海洋遊樂場。 在地上喫晚餐就到此爲止了，是的，這將是一個深夜。 威爾遜·古鐵雷斯上尉是一位經驗豐富的飛行員，擁有近 20 年的飛行經驗。 至少我們終於升空了，副駕駛卡米洛·皮內羅斯已經爲阿瑞斯飛行了三年，在航空公司的新波音 737 飛機上飛行了整整一年。 看起來我們前面有一些天氣，讓我們密切關注它，遠處有雷雨的跡象。 在接下來的一個小時零 30 分鐘內，737 飛機將以 36, 000 英尺的巡航高度向西北方向飛往聖安德烈斯，在意外延遲了四個小時後，乘客們感到不安。 我們應該在凌晨 2 點之前降落，空姐 Adriana Cardenas Medina 正在努力安置乘客，許多人前往小島度假。 航班晚點了，因爲它來自卡利，而且由於天氣惡劣而晚點了。 他們說它落後了兩個小時，但實際上是這個數字的兩倍。 飛行剛過 40 分鐘，機長看到前方的風暴雲正在形成。 航空公司每天 24 小時運營，所以飛行員在各種條件下飛行，無論是白天 ， 黑暗，好天氣，壞天氣，作爲一名專業飛行員，你不斷應對這些環境挑戰。在我們開始下降到聖安德烈斯之前 ， 我們開始經歷一些輕微的湍流。 女士們先生們，請回到座位上，繫好安全帶。 下雨了，有閃電，很多閃電 ， 湍流開始加劇。現在已經過了旅程的中途 ， 船長越來越擔心目的地可能會聚集暴風雨。 看起來我們不會從這場風暴中得到任何緩解，是的，今晚有很多活動，離聖安德烈斯更近了，本已顛簸的旅程對乘客來說越來越糟糕。 通常情況下，您經過一個補丁，然後它停止了。在這種情況下，一個接一個的閃電 ， 飛機搖晃得很厲害，湍流不會停止。 快看，卡米洛，它在島上到處都是。 這種惡劣的天氣經過聖安德烈斯。離機場不到 20 分鐘 ， 地面上的天氣似乎變化很快。 給我一份聖安德烈斯的報告，好的，我會問的。 聖安德烈斯空中交通管制員也密切關注天氣變化。 聖安德烈斯，早上好，IDIS 8250，請便。 我們想知道機場的天氣情況。 好的，IDIS 8250，風平浪靜，能見度超過 10 公里，雲散在 1500 英尺。 機場附近有一些壞天氣，但現在沒有下雨。 儘管一路上天氣動盪，聖安德烈斯的情況似乎要好得多。 IDIS 8250，下降 3, 000 英尺，進入 06 號跑道。 羅傑，繼續下降到 3000 。 在機艙內，乘客越來越擔心暴風雨的強度。 這不應該持續很長時間。 我們告訴他們，我們處於一個強烈的天氣系統中，我們很快就會離開它 ， 但我們從未真正擺脫它。 轟炸機現在正在飛過機場。 好的 Roger 謝謝你. 放下齒輪。 50，跑道上有一點毛毛雨。 一點點什麼 ？ 毛毛雨，是的，好吧，通知他們。 客艙，準備降落。 請到你的桌子。 隨着風暴繼續形成，戰神 8250 即將開始其最後的方法。 好吧，襟翼 5 。 溼跑道，3 在自動剎車上。 讓我們把它留在 2 。 機組人員配置飛機降落。 聖安德烈斯的天氣變化很快。 戰神 8250，現在機場有大雨，能見度降低到 5 公里。 能見度下降到 5 公里。 天啊. 當你看到天氣特別惡化時 ， 它會讓你變得更加謹慎，因爲趨勢並沒有朝着積極的方向發展。 雨變得更加猛烈 ， 湍流更加強烈，雷聲更加頻繁。 在不斷惡化的情況下，離着陸只有七英里 ， 如果他們不得不在最後一刻中止着陸，機長會確認程序。 萬一我們錯過了方法，我們走對了，對嗎 ？ 是的，正確，先生。 當你離目的地越來越近，你開始瞭解最新的天氣 ， 你在想的是, 好吧，在這種情況下，我們如何定位飛機降落 ？ 如果我們不着陸，下一步該怎麼辦 ？ 離着陸只有幾分鐘的路程，飛行員們正在進行最後的檢查。 着陸檢查表。 減速板。 全副武裝. 起落架? 趴下。 襟翼 ？ 30. 檢查表完成。 我們離着陸大約五分鐘。 我開始從島上看到海洋中的燈光。 但是距離觸地還不到兩分半鐘 ， 能見度急劇下降。 總統，你看到跑道了嗎 ？ 否定的。 還沒有. 幾秒鐘後。 機場在眼前，跑道在眼前。 是 8250 聖安德烈斯上空的雲層升起。 在視線着陸。 檢查，我們都準備好着陸了。 500. 離地面 500 英尺，機組人員發現了跑道。 機長給他的飛機排好隊。 空氣爲 8250，風速爲 60 度，風速爲 15 節。 然後風起了。 15 節，迎頭。 在風切變的情況下，我們使用最大推力進行復飛。 不要觸摸襟翼或齒輪。 同意，是的，先生。 突然遭遇洪水，能見度再次下降。 小心，上尉。 副駕駛現在意識到他們太低了，無法安全着陸。 你能做到嗎 ？ 船長向後拉他的控制柱。 但爲時已晚。 我們感到一陣猛烈而突然的撞擊。 在 1, 47 a，m 。 空中有 8250 次撞擊地面，機上有 131 名乘客和機組人員。 出了點意外. Air is 8250 在聖安德烈斯的觸地得分不足時墜毀，並分成三部分。 在飛機的前部，空姐 Adriana Cardenas Medina 在可怕的墜機事故中倖存下來。 傷痕累累，前部附近的乘客開始向飛機的主門和緊急滑梯排隊。 但現在一個新問題。 主出口門卡住了。 我和我的同事試圖打開門，但它打不開。 一位乘客幫我們打開了它。 空乘人員儘可能快地讓所有 125 名乘客下飛機。 我們的首要任務是乘客和讓每個人都安全。 所以我們都專注於這一點。 在恢復後，一名乘客在被托盤桌擊中胸部後死亡。 第二名乘客因撞擊而受重傷，兩週後在醫院死亡。 當你想到登機時，你會想象以同樣的方式離開它。 不是強迫或痛苦，恐懼，沮喪。 這是你永遠無法想象的事情。 8250 航班的墜毀和破壞正迅速成爲一個重大的國際新聞報道。 今天早上一架飛機在哥倫比亞墜毀。 737 撞到地面時破裂了。 哥倫比亞航空管理局需要找出是什麼導致了地球上使用最廣泛的客機之一的墜毀。 調查員 Julian Echeverri 是現場的第一批調查員之一。 分成三塊。 他肯定已經準備好着陸了。 從殘骸的方向來看，調查人員可以看出 8250 航班與聖安德烈斯的跑道完全對齊。 當我們第一次查看碎片時，我們觀察到最初的撞擊距離 06 跑道的起點約 40 米。 這是以相對較高的速度進行的低角度撞擊。 很快，飛行數據和駕駛艙語音記錄器都被恢復了。 幹得好. 希望他們能提供一些答案。 但是，在可以分析錄音之前，調查人員將需要依靠墜機現場的殘骸來解釋事故原因。 該團隊研究了從跑道門檻延伸 160 英尺的碎片痕跡。 起落架放下。 折斷了。 排隊和配置。 但不知何故，他們在距離跑道幾米的地方重重地撞到了地面。 調查人員無法理解爲什麼噴氣式飛機離跑道如此之近，但最終卻短了。 當殘骸人員將碎片運送到附近的設施進行分析時 ， 調查人員想知道惡劣的天氣在事故中扮演了什麼角色。 如果暴風雨把他們打倒了呢 ？ 該小組研究了墜機當晚的氣象報告。 事故期間的氣象條件是我們在這次調查中考慮的問題之一。 根據我們收到的第一條信息，。 開大聲點，好嗎 ？ 一道閃電擊中了飛機，造成了我們都知道的悲劇。 他們說是閃電? 我們走着瞧. Echeverri 和他的團隊知道，閃電造成的事故幾乎是聞所未聞的。 雷擊，雖然它們非常壯觀，只要明亮的閃光就能在視覺上傷害你 ， 他們真的不會在着陸期間對飛機構成很大威脅。 調查人員需要知道 737 接近聖安德烈斯時附近是否有閃電。 有閉路電視攝像機的視頻證據，記錄了事故發生前的最後時刻。 看起來確實像閃電。 時機合適。 視頻中有一個很大的閃光 ， 這讓我們認爲飛機可能被閃電擊中。 該小組研究了事故飛機上的靜態燈芯。 靜電吸液芯位於飛機機翼的後緣，有助於釋放任何積聚的靜電能量。 如果飛機被閃電擊中，它們應該被熔化或燃燒。 但他們不是。 調查人員沒有發現飛機表面有直接雷擊的跡象。 在仔細檢查碎片的過程中 ， 我們沒有發現與閃電相互作用的痕跡。 他們很乾淨. 但是 Echeverri 仍然對事故發生時的天氣有很多未解決的問題。 看起來像是一場大風暴。 飛機在到達 06 號跑道之前與地形相互作用的條件 增加了在最後一分鐘遇到風切變的可能性。 風切變是指風向或風速變化極爲突然的現象。 15 節 60 度大風。 風颳起來了。 跑道底部的強風會在墜機事故中發揮作用嗎 ？ 我們需要看看風切變。 小組得知，就在墜機前兩分鐘 ， 隨着風暴的形成，跑道附近的風陣陣。 進一步挖掘飛行數據，。 因此，逆風很大，但幾乎沒有下降。 調查人員 Julian Echeverri 發現強風正面襲擊飛機，而不是從上方。 不足以把他們摔倒在地。 在着陸期間，風速增加了。 但在這種情況下，這是一個橫向增長。 飛行數據中沒有風的垂直變化會導致飛機失去高度的痕跡。 在墜機時，所有調查人員都發現了適度的逆風。 一個無路可走的發現。 所以，我們暫時排除天氣。 這不是風切變，這一事實使我們專注於可能導致這起事故的運營方面。 飛機本身呢 ？ 調查人員現在想知道發動機故障是否導致戰神 8250 航班墜毀。 葉片在旋轉的相反方向上彎曲。 這告訴調查員 Julian Echeverri，發動機在落地時正在工作。 我們繼續吧. 飛行數據的測量顯示襟翼設置顯示它們處於着陸的正確位置。 好吧，第五襟翼。 溼跑道，三個在自動剎車上。 讓我們把它放在兩個。 襟翼應該在的地方。 事實上，調查人員沒有發現任何跡象表明戰神 8250 墜毀的機械原因。 我們觀察了飛行操縱面。 我們觀察了皮瓣的形態 ， 駕駛艙開關。 發動機，方向舵，操縱面。 你說吧，他們都退房了。 沒有任何系統故障或發動機或 GPS 問題 這將導致飛機在跑道開始前着陸。 哥倫比亞空軍的 Ever Sabogal 中校加入了調查小組。 他們所擁有的條件 ， 極端惡劣的天氣條件 ， 一個特別黑暗的夜晚。 他們周圍有很多閃電，他們感到着陸的壓力。 他們準備好在這種暴風雨條件下降落了嗎 ？ 調查人員現在需要找出風暴是否使飛行員感到驚訝。 如果是這樣，那可能會導致他們在方法上犯錯誤。 關鍵的部分是 ， 當我們到達那裏時天氣會怎樣 ？ 現在的情況不太重要。 所以當你離機場很近的時候 ， 那是當你想確保你有一個很好的理解 你將在航班的最後進近段處理的天氣。 我能給你看這個嗎 ？ 團隊已經知道墜機前天氣變化很快。 但是他們需要確定空中交通管制員是否使它們保持最新狀態。 一旦它們進入我的領空，我就會定期更新它們。 聖安德烈斯，早上好。 伊達城 250 。 請便。 好的，航空城 250 。 風平浪靜，能見度超過 10 公里。 散落在 1500 英尺的雲層。 機場附近天氣不好, 但現在沒有下雨. 每次天氣變化，甚至一點點，我都告訴他們。 航空城 250，跑道上有一點毛毛雨。 一點點什麼 ？ 毛毛雨. 幾分鐘後，它變成了一場全面的風暴。 航空城 250，機場現在有大雨，能見度降低到 5 公里。 他們似乎擔心天氣嗎 ？ 不，他們聽起來並不太擔心。 我非常小心地告訴他們一切。 控制器非常擅長閱讀 不斷變化的天氣條件，特別是風和能見度 ， 這是兩個最關鍵的因素，因爲它們離機場很近。 但是着陸或不着陸的決定取決於船長。 他或她有責任決定條件是否安全着陸。 航空城 250，你看到跑道了嗎 ？ 機場在望 跑道在望。 這是 8250 。 這是合適的，因爲實際上只有飛行員才能看到飛機所處的確切條件 以及能見度，他們必須能夠看到跑道並安全降落在上面。 調查人員現在擁有戰神 8250 航班的飛行數據。 數字飛行數據記錄器記錄數百或數千個不同的參數 它告訴你飛機正在做的一切 ， 無論起落架是向上還是向下 ， 高度，空速和飛機內系統的許多其他功能。 該小組正在尋找可能表明飛行員在雷暴中如何處理飛機的線索。 在這裏，到達機場前 45 分鐘。 他們切換到垂直速度模式。 這是一個值得懷疑的選擇。 調查人員注意到，飛行員選擇了一種稱爲垂直速度的自動駕駛模式。 在垂直速度模式下 ， 機組人員必須手動選擇下降速率。 這種模式需要大量的工作，因爲你必須不斷地計算你的高度 與你的距離。 波音公司的程序通常是利用自動化 ， 在進近時使用自動駕駛儀，尤其是在惡劣天氣下。 讓這些飛行員恢復到手動系統，在那裏他們關閉自動駕駛儀 反對波音公司的建議。 調查人員檢查飛機的下降速度。 看看這個. 他們以每分鐘 1, 100 英尺的速度下降到跑道。 根據製造商的說法 ， 下降速度不應超過每分鐘 900 英尺。 這是個重要線索. 如果它們超過每分鐘 1000 英尺 ， 那麼它是不穩定的方法。 小組現在確定飛機下降得太快了 他們有一個關於爲什麼的理論。 他們一定是想盡快從視覺上修復跑道。 讓飛機早點降落, 希望你能早點看到跑道。 你會在雲層之下，你的能見度會隨着你的降低而提高。 但這一策略對戰神航班的機組人員不起作用。 問題是，爲什麼不呢 ？ 調查人員現在可以比較機組人員應該飛行的方法 他們確實飛過的那個。 他們應該呆在滑翔道上。 但相反，他們在整個過程中太低了。 他們甚至沒有試圖回到滑翔的道路上。 他整個時間都以垂直速度演奏。 它們沒有角度或恆定的路徑，因此它們始終位於其下方。 對於他們所採取的方法，他們從來沒有走上正確的道路。 他們不知道他們進來太低了嗎 ？ PAPI 燈不會告訴他們嗎 ？ PAPI 燈, 或 Precision 進近路徑指示器, 是沿跑道側面的彩色編碼燈，告訴飛行員進場時太高還是太低。 那天晚上機場的 PAPI 燈完全正常工作 ， 然而飛機仍然飛得很低。 爲什麼一個操作飛機的人會採取這種方法 ， 即使視覺輔助設備指示了通往跑道的正確路徑 ？ 該團隊希望駕駛艙語音記錄器能夠爲他們所有未回答的問題提供答案。 他們專注於最終的方法。 起落架。 襟翼。 我們太低了。 8250 總統，你看到跑道了嗎 ？ 視線中的氣道。 ITIS 8250. 停下來. 你接住了嗎? 後退 30 秒。 船長意識到他們在滑翔道下面 ， 但沒有討論過. 不要四處走動。 他們只是繼續前進。 爲什麼 ？ 繼續。 在最後的方法上 ， 船長只是繼續飛行 ， 專注於試圖到達跑道。 50 節. 往前走. 在風切變的情況下，我們使用最大推力進行繞行。 一切聽起來不錯。 爬上去，船長 ！ 副駕駛知道有些不對勁, 但船長沒有回應. 爲什麼不呢 ？ 調查終於有了可靠的線索。 調查人員對機長在 8250 航班上的行爲感到困惑。 他們詢問他在前往聖安德烈斯的途中發生了什麼。 直到墜機，我才認爲出了什麼問題。 風雨如磐。 一定是閃電或風。 他們從不質疑他們所採取的方法。 他們從不懷疑他們的程序是否足夠。 他們說可能是風造成了他們的事故。 但是當船長被問及他對 PAPI 燈的使用時 ， 他的回答提供了調查的第一個重大突破。 我不確定 PAPI 燈顯示了什麼。 我專注於門口的綠燈 ， 就像我一直做的那樣. 他們集中在跑道開始時的綠燈上 ， 他們忽略了 PAPI 燈的信息。 而不是降落在這裏的着陸區 ， 船長說他總是在門檻上着陸。 我們在他的聲明中注意到一種反覆出現的飛行技術，涉及指向飛機的機頭 在跑道上進行進近和着陸。 一些飛行員的想法是 ， 我想盡早上跑道，這樣我就可以確保我們停下來 如果剎車有問題的話. 因此，他們故意降落在觸地區域附近。 可能這就是飛行員一直在做的事情 ， 尋找綠燈並試圖做到這一點。 調查人員問船長爲什麼以這種方式進行着陸。 那是我的訓練，我只是在做我們一直在做的事情。 我們看到機組人員決定使用自己的標準進行處理。 不是製造商推薦的標準。 調查人員需要知道是什麼導致了機組人員這樣做。 他們挖掘自己的背景。 看看這個，他纔開了八個月的 737 。 在那之前的十二年，他駕駛渦輪螺旋槳飛機。 文件顯示，古鐵雷斯上尉最近從指揮 Dash 8 渦輪螺旋槳飛機轉向更大的 737 噴氣式飛機。 這一發現提供了新的線索。 就這樣. 什麼 ？ 他像在渦輪螺旋槳飛機上一樣飛行。 不是 737 。 調查人員發現，他們在 737 中飛行的較高下降率更像是 你會在渦輪螺旋槳飛機上看到他們以前飛過的東西。 在渦輪螺旋槳飛機上積累了這麼多經驗 ， 你養成習慣。 當人們把它翻譯成噴氣式飛機的駕駛艙時 ， 一個人開始與所有使您的旅行安全的工具進行戰鬥。 我們得找出這些人是否受過駕駛 737 的適當訓練。 戰神最初是一家小型支線航空公司，在哥倫比亞中部飛行渦輪螺旋槳飛機。 然後在 2009 年，墜機前一年 ， 戰神經歷了巨大的擴張，其機隊增加了 9 架 737 。 通常，行業慣例是僱用經驗豐富的 737 飛行員駕駛新飛機。 但這不是阿瑞斯所做的。 好的，非常感謝。 他們沒有爲 737 飛機僱用任何新飛行員。 他們只是把渦輪螺旋槳飛行員轉移到他們身上。 這是一個很大的飛躍。 在渦輪螺旋槳飛機上，一切都容易得多。 這是一架較慢的飛機。 它反應更快。 它很容易上升。 渦輪螺旋槳飛機非常寬容。 噴氣機不會原諒。 戰神做了什麼來安全地將飛行員轉移到新的 737 上 ？ 調查人員仔細查看了機組人員的訓練記錄。 經過五週的訓練，機長改用 737 。 副駕駛只訓練了兩週。 研究小組得出結論，飛行員沒有足夠的訓練來爲他們駕駛 737 做好準備。 關於過渡的最重要的事情是撤銷那些飛行渦輪螺旋槳飛機的概念 真的只是重新開始。 噴氣機是需要很多期待的飛機。 他們需要大量的注意力。 他們要求你瞭解計算機在做什麼。 調查人員現在得出結論，機長在試圖降落在聖安德烈斯機場時可能會恢復其渦輪螺旋槳習慣。 因此，就像他在渦輪螺旋槳飛機上一樣，他的目標是門檻。 但是他沒有做到這一點。 我們仍然無法解釋原因。 調查人員現在知道，戰神 8250 的機長故意試圖降落他的飛機 在跑道的門檻上. 就像他以前在渦輪螺旋槳飛機上着陸一樣。 但這仍然不能解釋爲什麼機組人員在跑道附近墜毀。 拼圖的最後一塊是難以捉摸的。 調查人員再次聽駕駛艙錄音 ， 希望聽到他們錯過的東西。 所以從他看到跑道的那一刻起 ， 機長在墜機前沒有采取任何措施來糾正他的高度。 甚至當副駕駛給他警告時也沒有。 他腦子裏在想什麼 ？ 當調查人員查看飛行剖面時，他們意識到它最終撞擊了跑道附近的地面 直到最後一刻才真正逮捕自己，試圖跳上跑道或進行動力調整。 下一個問題是，這與什麼是一致的 ？ 從任何意義上講，這都是典型的下衝事故。 這是一次典型的黑洞幻覺事故。 黑洞幻覺發生在漆黑的夜晚，當飛機和跑道門檻之間沒有地面燈時。 燈光和完全黑暗之間的對比產生了一種幻覺，欺騙飛行員認爲跑道比實際更近 ， 導致他們過早放下飛機。 這會產生視覺錯覺，就像在黑洞中一樣 ， 在那裏你完全失去了你的深度感知。 這是一個島上的夜間方法，陸地和水之間沒有明顯的區別。 並且只有跑道燈作爲參考。 手動和視覺執行此操作時 ， 進入黑洞幻覺的風險增加。 你有雨導致能見度差 ， 右邊有一些燈，很少。 跑道燈，就這樣。 這是一個黑洞幻覺。 在這種情況下，黑洞效應由於飛機的燈光和雨水產生的另一種效應而變得更糟。 因爲當飛機的燈亮了，你開始看到下雨。 雨刷啓動了，它們也會分散你的注意力。 大腦必須處理所有這些問題，並能夠識別跑道的位置。 你把戰神 8250 的所有問題都拿走了，它仍然不一定會讓你飛機墜毀。 但是在那裏扔一個黑洞，這是有道理的。 黑洞幻覺是拼圖的最後一塊。 這就是爲什麼機組人員一直在飛行路線下方而沒有意識到這一點，而且他們從未到達跑道。 哥倫比亞航空管理局發佈了一系列建議 ， 包括修改戰神航空公司的視覺着陸程序。 在這次事故中，沒有一個原因。 有很多原因導致他們這樣做。 方法的類型，培訓的類型。 我認爲這次調查中最重要的建議之一是加強船員培訓，特別是對於那些從渦輪螺旋槳飛機過渡到噴氣式飛機的人。 對於空姐阿德里亞娜·卡德納斯·麥地那 ， 註定的飛行的記憶仍然困擾着她。 我留下了無法彌補的身體傷害和心理創傷 ， 我可能永遠無法完全克服。 我所經歷的超出了正常範圍，完全是毀滅性的。 對於調查人員來說，戰神 8250 的墜毀是一個關於訓練有素的船員的危險的警示故事。 我們給出的最重要的建議是確保和加強船員培訓 並遵循製造商的指示，以便他們可以防止這些類型的事故。