Desprendimiento prematuro de Placenta DPPNI #ginecologia #obstetricia | Mentes Médicas

Hola Hola Qué tal cómo están Bienvenidos a Mentes médicas Mi nombre es Juliana parisi y el día de hoy vamos a hablar de una de las patologías que conforma lo que sería las hemorragias de la segunda mitad del embarazo como lo es el dpp el dpp es el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta conocida con las siglas dppni y también es conocida con un término en latín que se denomina abruti placente Qué quiere decir eso quiere decir desgarro de la placenta a pedazos desgarro de la placenta a pedazos Esta patología es bastante importante Por qué Porque Presenta una alta mortalidad materno fetal Okay una alta mortalidad matern fetal Por qué Porque la mortalidad materna está alrededor del 1% pero la mortalidad fetal alrededor del 60 por imagínense las muertes fetales es eh se producen por muertes fetales intraútero debido a la hipoxia y las muertes neonatales van a ser debidas a la prematuridad Okay entonces vamos a dar inicio Pero antes de comenzar quiero decirte que he creado un manual de obstetricia que contiene toda la información esencial para dominar esta clínica en él encontrarás cuadros integrativos diseñados para facilar tu proceso de aprendizaje y aumentar tu retención la información está expresada de una manera fácil y Clara y se encuentra sumamente condensada centrada en lo verdaderamente importante para que no pierdas tu valioso tiempo yendo de un libro a otro e investigando de más para adquirirlo ingresa a patreon.com mes médicas Shop empecemos con el concepto Qué es el el desprendimiento prematuro de placenta esto significa que es una separación parcial o total de la placenta en su sitio normal de inserción en el útero después de las 20 semanas y antes del parto Okay Ese sería el concepto completo de lo que sería el desprendimiento prematuro de placenta cuál es su incidencia es la segunda causa de hemorragia en el tercer trimestre porque la primer causa de hemorragia en el tercer trimestre es la placenta previa Esta es la segunda se produce en el 0.5 al 1.5 por de todos los embarazos y realmente aparece en la segunda mitad de la gestación a partir de la semana número 28 Okay vamos con la etiología resulta que esta es una patología que no tiene una causa principal no tiene un factor que nosotros digamos Ajá es por eso que sucede esto no Pero tiene varios factores que contribuyen a su Génesis como los que podemos evidenciar aquí de todos estos Cuál es el más importante el más importante siempre va a ser el antecedente de un dpp p porque esto condiciona que la gestante tenga un riesgo de 10 a 15 veces mayor de presentar de volver a presentar esta patología Okay el siguiente serían los síndromes hipertensivos del embarazo porque sabemos que en los síndromes hipertensivos del embarazo lo que ocurre es que una hay una placentación anómala y Por ende los vasos maternos o sea lo lo que sería eh las arterias espirales todo eso se va a formar de una manera de una mala manera Okay de una manera que no es la correcta entonces comienzan a haber necrosis residuales y luego se produce la ruptura del vaso debido a a lo que sería alteraciones de la pared vascular y debido a ello Es que se produce el dpp la ruptura prematura de membrana también es otra de de las causas de de lo que sería el dpp Por qué Porque en esos momentos como está la ruptura de las membranas hay una descompresión súbita de lo que sería el útero entonces por eso se da el dpp traumatismos abdominales sobre todo los accidentes de tránsito Okay en donde van a ver fuerzas de cis salamiento y se describe que la el útero es mucho más elástico que la placenta Entonces al útero tener más elasticidad y la placenta ser más rígida esta se va a desprender déficit de folato también está descrito como como factor de riesgo en el dpp malformaciones y tumores del útero Porque estos representan un obstáculo mecánico para una implantación correcta de la placenta drogas como el tabaco sabemos que el tabaco es un vaso constrictor que va a contribuir a la oxemia la cocaína también es vaso constrictor entonces todo eso me va a llevar al origen del dpp la iatrogenia está descrito que maniobras como la maniobra cefálica externa si se realiza de una manera inadecuada produce el dpp alteraciónes genéticas como alteraciones en los genes de la protrombina producen dpp trastornos de la coagulación Está descrito también que trombofilias adquiridas o o hereditarias pueden producir esta patología a mayor edad materna mayor incidencia del dpp y a Mayor paridad Mayor incidencia de dpp Y por último el polidramnios Entonces vamos a continuar con la patogenia Y qué es lo que sucede en el rendimiento prematuro de placenta lo primero que ocurre es la ruptura o rotura de los vasos maternos en la residua basal Y por qué va a suceder esto resulta que como les dije al principio van a ser eh Como las las patologías de los síndromes hipertensivos del embarazo que así se le conoce en nuestro país ustedes les pueden decir trastornos pero así se lo conoce en Venezuela e de acuerdo con estas patologías lo que va a ocurrir es que los vasos van a estar anómalos Okay entonces van a haber un aumento de lo que serían las especies reactivas de oxígeno de lo que sería eh las metaloproteinasas y todo ello va a causar una lesión de la pared vascular Okay Además de que va a haber isquemia Okay por una hipoperfusión okay Y también va a haber necrosis y la pared al presentar necrosis se debilita tanto que se rompe Entonces eso es lo que va a suceder básicamente que hay una rotura de los vasos maternos que va al romperse los vasos se va a dar la hemorragia y que posteriormente va a haber una separación entre lo que sería la desidua Okay que podemos ver aquí la desidua Aquí vemos como se rompieron los vasos y aquí está la desidua y la placenta que se van a separar Okay se forma un hematoma retroplacentario es importante describir que todo esto es es una hemorragia de parte materna Okay entonces qué también está descrito en esta patología va a haber una disfunción endotelial Okay Va a haber lesión del endotelio entonces se van a producir factores que son dañinos como cuáles como la endotelina y el tromboxano a2 ellos por supuesto desencadenan vaso constricción va a haber una hipoxia local y una hipoxia fetal Recuerden que todo esto como les dije al principio esta patología tiene una alta mortalidad perinatal por el hecho de que al tú quitarla al tú desprender la placenta Obviamente estás evitando O sea estás estás incidiendo sobre ese intercambio materno fetal ya no se está dando entonces por eso lo más importante que sucede en esta patología y la mortalidad toda la mortalidad se la lleva al feto Okay entonces por eso es que hay hipoxia fetal no solamente eso sino que también la hipoxia produce trombina y también la activación de la vía de coagulación hace que aumente la trombina todo eso va a hacer que aumente la trombina Y si recordamos que es la trombina la trombina es un enzima que transforma el fibrinógeno en fibrina esta es una enzima que va a estar en la cascada de coagulación que participa en la vía común y que transforma lo que sería un coágulo soluble en un coágulo insoluble verdad el fibrinógeno en fibrino y también por qué nos interesa esto en ginec stet tricia nos interesa porque la trombina es un potente uterotónico Además de que va a disminuir los receptores de progesterona en la desidua basal entonces lo que va a serer es que va a aumentar la el tono del útero va a causar una hipertonía uterina y a la vez también va a aumentar las contracciones uterinas es decir va a haber una taquisistolia Van a ser cinco o más de cinco contracciones en 10 minutos Okay qué más Ajá entonces aquí Les traigo una esquem en donde se puede resumir todo lo que sucede el dpp va a ocasionar una interrupción del intercambio materno fatal Okay como hemos visto y Esto va a conllevar al hipo ida fetal la lesión vascular la disfunción endotelial va a causar aumento de la endotelina del tromboxano 2 lo que va a dar origen a vasoconstricción y por supuesto a hipoa fetal y a su vez la hipertonía uterina va a causar más más más más compresión a los vasos biometales y Por ende más hipoxia fetal Okay entonces seguimos con la patogenia Y es que eh Es importante saber que la separación como dijimos al inicio en el concepto habíamos descrito que es la separación parcial o total de la placenta cierto de su sitio normal de inserción Okay entonces total o parcial y es por eso que la clínica va a ser variable la clínica va a ser variable porque a veces la mujer la gestante no presenta hemorragia y otras veces que sí que es profusa y y varía mucho porque muchas veces puedes tener una hemorragia muy muy muy activa muy profusa pero el feto está vivo y a veces no tienes el hemorragia pero el feto está muerto y es eso va a depender de qué tan desprendida esté la placenta Okay entonces aquí podemos evidenciar una esquem mit en donde vemos tres placentas fíjense que en esta la el el el desprendimiento es parcial se desprende en uno de los márgenes y es por eso que nosotros vamos a evidenciar una hemorragia externa Okay en este caso la la separación es total okay Y también como se desprende en uno de los márgenes vemos Esta hemorragia externa Pero qué pasa aquí que los márgenes de la placenta no están desprendidos no hay separación en estos lados y Por ende no podemos evidenciar una hemorragia externa sino que se separa en esta en el centro okay Entonces seguimos el 80% de los casos de dpp son hemorragia externa las mujeres presentan hemorragia externa y el 20% presenta hemorragia oculta cuál creen que es la más grave cuál creen que es a la que nosotros le tenemos que tener una mayor atención por supuesto la hemorragia oculta Por qué primero porque me retrasa el diagnóstico o sea es importante porque no estoy viendo hemorragia Entonces yo pienso en un dpp pienso en hemorragia pero muchas veces como les dije no va a suceder la hemorragia también porque puede estar sucediendo esa hemorragia oculta no la estamos evidenciando y la mujer puede estar gravemente afectada porque puede presentar una ulación intravascular diseminada entonces la gravedad del cuadro aquí es como que se oculta Okay entonces eso es bastante importante pasamos ahora a la clínica qué vamos a ver como les dije siempre el dpp bueno no siempre porque ya les dije que puede haber hemorragia oculta pero la mayoría de las veces hay hemorragia okay Y cuál es la característica de esta hemorragia esto es importante para nosotros diferenciarlo de la placenta previa que va a ser rojo oscuro que no coagula y que bueno lo lo la cantidad bueno va a depender pero es que va a ser rojo oscuro y que no coagula y que la mujer va a presentar dolor abdominal en una placenta previa no hay dolor en cambio Aquí sí va a haber dolor abdominal que puede ser un dolor lumbar si esa placenta está insertada en la parte posterior Okay Por supuesto también la paciente va a presentar un mal estado general físico Okay podemos evidenciar una hipertonía uterina la taquisistolia al tacto vaginal el cuello uterino va a estar parcialmente dilatado el Polo inferior de la cavidad gótica a gran tensión si las membranas están íntegras y que también es superimportante Esto va a haber pérdida del bienestar fetal eso tampoco eh ocurre en placenta previa okay Aquí sí hay una pérdida del vestal fetal porque me está afectando los vasos que van a llevar los nutrientes al feto okay entonces Ajá Entonces qué va a haber los Deep dos Qué son los Deep dos son las desaceleraciones tardías puede haber bradicardia puede haber reducción de la variabilidad puede haber cualquiera de estos que me está indicando que ese fetico está sufriendo Okay entonces otra de las cosas que que se describen en esta patología es el utero de calier también denominada hace mucho tiempo una apoplejía uteroplacentaria así la denominó en los 1900 calier Okay pero posteriormente pasó a llamarse útero de calier Qué es el útero de calier es la extravasación de sangre dentro del miometrio Okay en el miometrio ya va a estar entre sus fibras va a estar la sangre y es por eso que él no se va a poder contraer como siempre lo hace Okay entonces por eso es que hay atonía uterina y que puede afectar a las trompas y a los ligamentos anchos clasificación clínica importante también conocida como clasificación clásica de page okay Bueno no no como que también conocida Esta es la clasificación clásica de page Okay van a ir en grados desde el grado c hasta el grado 3 grado cer es una paciente que está con una clínica leve grado tres es una paciente con una clínica grave Okay grado cero no existen síntomas y el diagnóstico se establece de forma retrospectiva es decir se realiza eh al momento del alumbramiento al examinar la placenta en el grado uno el desprendimiento es de menos del 30% el sangrado es leve pero el féo está genial la frecuencia cardíaca fetal está normal la presión arterial de la madre está normal y el fibrinógeno está normal ya vamos a ver qué exámenes de laboratorio le vamos a pedir en el grado dos el desprendimiento es del 30 al 50% el sangrado es de elev moderado ya aquí si hay afectación de del del feto Okay vamos a ver un sufrimiento fetal agudo va a existir también Dolor e hipertonía uterina taquicardia materna y el fibrinógeno va a estar disminuido y en el grado tres Recuerden que el fibrinógeno va a disminuir porque hay mucha trombina y la trombina va a a a convertir en fibrinógeno en fibrina entonces comienza a disminuir mucho el fibrinógeno en el grado tres el desprendimiento va a ser del más del 50% el sangrado va a ser de moderado a Severo el útero va a estar tetánico y doloroso va la la paciente va sufrir de hipotensión el feto va a estar muerto porque se describe que cuando son desprendimientos de más del 50% de la placenta el feto está muerto y freno disminuido y trombocitopenia Okay ahora el diagnóstico es eminentemente clínico fundamentalmente clínico siempre siempre siempre va a ser clínico clínico clínico porque la clínica pesa mucho más que todo okay pero pero pero pero existen herramientas con las cuales nosotros nos podemos apoyar como la ecografía Pero qué pasa con la ecografía tiene un problemita tiene una limitante Y es que la ecografía tiene Baja sensibilidad Okay su sensibilidad ronda entre el 20 al 40% y es por eso que no no es tan importante en esta patología sin embargo la podemos utilizar y también para ver el bienestar fetal Okay [Música] e Ajá Entonces qué Vamos a ver en la ecografía transom final Okay los hallazgos ecográficos van a depender del tamaño del hematoma de cuánto tiempo ha pasado desde que se formó ese hematoma Y de qué más y de la ubicación Okay entonces vemos Que si es una hemorragia aguda que acaba de comenzar el hematoma se va a ver con unas características ecogénicas de isoecoico o hiperecoico con relación a la placenta Okay pero pero pero pero pero si ya está en resolución si ya han pasado dos semanas son hipoecoicos okay sin embargo se describe que a menudo los hematomas retroplacentario agudos pueden ser difíciles de reconocer porque qué disecan la placenta o el miometrio y son similares en ecogenicidad a la placenta es por eso que muchas veces también se utiliza el ecodopler en el ecodopler qué va a suceder que nosotros al ubicar eh lo que sería la placenta y el hematoma vamos a ver que el hematoma no va a presentar flujo sanguíneo mientras que la placenta sí Entonces es una forma de diferenciarlo cuáles van a ser Los criterios ecográficos para el diagnóstico del dpp Contamos con varios y para eso les traje esta esquem que ven aquí el primero vamos a hablar el primero colección prep placacentro de la placa coriónica es decir aquí está la placenta Aquí está el útero y aquí está la placa coriónica debajo este va a ser el hematoma prep placacentro Okay segundo movimiento Jelly light es es decir el el el hio el signo el signo de la gelatina de la placa coriónica Qué es eso que es cuando el operador coloca el transductor en el abdomen materno y le empieza a dar como estos movimientos y eso va a hacer que la placenta se mueva tipo gelatina okay Tres colección retroplacentario la conexión retroplacentario Es lo que siempre hemos hablado el el hematoma retroplacentario que se forma entre el útero y la placenta Okay el hematoma margin o subcorial que es este que vemos aquí y los otros son el aumento heterogéneo del espesor placentario más de 5 cm en un plano perpendicular y el hematoma intra amniótico okay Chévere seguimos Cuáles van a ser las complicaciones las maternas shock hipovolémico Por supuesto porque la mujer Eh la paciente está presentando una hemorragia entonces puede cursar con un shock hipovolémico la insuficiencia renal aguda porque al haber una hemorragia Pues hay baja perfusión hacia lo que serían los riñones Entonces se puede puede ocurrir la insuficiencia renal aguda una coagulación intravascular diseminada Okay coagulopatía de consumo y las fetales el feto puede cursar con hipoxia con muerte fetal en el peor de los casos y prematuridad ahora vamos con el tratamiento Okay el dpp se considera una urgencia ostetrica que la puede eh que puede requerir la finalización inmediata de la gestación y el grado de urgencia y la vía de finalización de la gestación dependerán del Estado materno y fetal aquí en la conducta nosotros nos vamos a basar en tres cosas que son super importantes Okay cómo está el feto Cómo está la madre y cuál es la semana de gestación Okay en esos tres factores es que nos vamos a basar para decidir nuestra conducta vamos a hablar un poco de las medidas generales por supuesto es una paciente que debemos hospitalizar que hay que iniciar la monitorización continua cateterizar dos vías venosas periféricas porque para vamos a administrar dependiendo lo que eh presente vaya presentando la paciente si está presentando hemorragia pues vamos a administrar soluciones cristaloides podemos administrar incluso concentrados globulares dependiendo de la cuantía de esa de esa hemorragia también plasma fresco congelado dependiendo de cómo sea eh la coagulación intravascular diseminada vamos a ir viendo Okay entonces eh Hay que cuantificar las pérdidas sanguíneas el control de diuresis También es importante y exámenes de laboratorio qué exámenes de laboratorio vamos a realizar vamos a realizar hematología completa más plaquetas eh vamos a evidenciar que hay trombocitopenia en estas pacientes que los tiempos de de coagulación va a estar van a estar prolongados el de El PT ptt Okay el pinós casos disminuido okay Porque Recuerden que la trombina es la enzima que convierte en fibrinógeno en fibrina Y si está convirtiendo si hay mucha trombina pues quiere decir que muchos fibrin se está convirtiendo en fibrina y que va a disminuir Okay y se van a producir muchos productos de degradación de de la fibrina como el dimero D Okay e creatinina y uria la debemos vigilar por lo que les había comentado anteriormente que era que es una paciente que puede cursar como complicación con una insuficiencia renal aguda y bueno más de lo mismo que ya les había dicho la conducta médica Entonces si es una paciente que está antes de las 35 semanas de gestación que presenta una hemorragia escasa y que el cuadro clínico es leve y el monitoreo fetal es normal nuestra conducta va a ser expectante cond expectante y nosotros vamos a administrar lo que sería eh inductores de la maduración pulmonar y están contraindicados los tocolíticos por qué porque esto me puede enmascarar la gravedad del cuadro Okay madre hemodinámicamente inestable o feto que está con sufrimiento fetal agudo Entonces no vamos a interrumpir el embarazo por la vía más expedita que es la cesárea segmentaria ohito fetal en cambio si tenemos un oito fetal la resolución va a ser un parto por vía vaginal Okay solamente la cesárea va a estar indicada con en algunas excepciones Okay va a estar indicada cuando la hemorragia es muy intensa y no se consiga controlar con el tratamiento médico y va a estar indicada cuando existen condiciones héric que la aconsejan Como por ejemplo la desproporción cefalopélvica en cambio Si el feto está vivo a término siempre siempre siempre se va a indicar la interrupción del embarazo por la vía más expedita como habíamos dicho la vía alta entonces con esto hemos terminado el video si te ha gustado por favor dale un me gusta y deja tu comentario de cualquier duda que tengas cualquier pregunta que quieras realizar Y también si te gustaría que hicieran más videos de in costet trices lo puedes dejar aquí abajito esto ha sido todo por hoy chicos y nos vemos en dónde En el próximo video de mi canal tu canal Mentes médicas chao chao i