Интервью с моим торакальным хирургом. ПЛЕВРИТ. Как жить дальше?

дорогие мои друзья всем огромный привет Я сейчас нахожусь в санкт-петербурге на госпитализации в 122 больнице имени Соколова и нахожусь я в кабинете своего врача который которого вам скоро представлю Но прежде кратко нам предысторию чтоб мои новые зрители понимали насколько тема плевритов для меня лично триггерная болезненная я третий год живу с диагнозом аденокарцинома лёгких четвёртой стадии и веду борьбу за каждый год жизни Да жизнь в диагнозе - это и борьба и работа если ровно год назад за счёт таргета Третьей Линии за счёт ЛОР латини мне удалось буквально отвоевать свой головной мозг и избежать тотального облучения всего вещества головного мозга так как Таргет сразу начал прекрасно справляться с диссеминированный метастатическим поражением головного мозга и буквально за первые 23 дня приёма почти уничтожил всю мелочь по периферии Я имею в виду метастазы то сегодня у меня борьба за лёгкие онкологический процесс в которых лор латини вероятно так эффективно как в головном мозге не способен контролировать и вроде бы я каждые 2 месяца делала компьютерную томографию и по очага в лёгких от исследований к исследованию у меня не было такой выраженной отрицательной динамики кроме как рецидивирующего гидроторакса ведь на компьютерной томографии все рэпер очагами и у меня их описывали как всегда примерно одного и того же размера А в остальном с двадцать первого года То есть когда мне был установлен диагноз описывали мелкие шаровидные солидные образования неправильно неправильной формы не поддающееся счёту А вот гидроторакс на лорте небе у меня начал очень быстро нарастать с июня двадцать третьего года таким образом начиная с декабря двадцать третьего года по февраль двадцать чет То есть за три или там 4 месяца мне сделали четыре торако синтеза то есть четыре плевральные пункции и каждый раз мне откачивали из правой плевральной полости По пол л примерно Кому как не мне знать С какой к какой растерянности и к какой паники приводит тот факт что качество жизни при рецидивирующем э гидротораксе очень резко ухудшается это одышка Бессонница слабость порой бессилие гипоксия знаете когда в ноябре двадцать третьего года со мной это случилось впервые и я с каждым днём становилась слабее паника нарастала Я просто не знала куда мне с этим податься как решить эту проблему я вызывала скорую помощь врач который слушал мои лёгкие и сказал что при аускультации грудной клетки снизу справа почти до лопатки шумов нет дыхания Нет меня отвезли в больницу Сделали рентген справа было затемнение лёгкое поджатые жидкостью я тогда с этим и уползла домой И стала искать решение проблемы к счастью через админов чата лёгкие Я нашла хирурга который мне сделал Мою первую плевральную пункцию Но состояние безысходности накрыло меня ещё больше Когда уже буквально через 12 дней мне снова пришлось искать хирурга уже у себя в городе чтобы недалеко бегать чтобы меня опорожнить А сейчас я после операции по поводу индукции плевродез хочу представить вам моего торакального хирурга который меня оперировал Евгений Игоревич Зинченко кандидат медицинских наук тараканы хирург онколог доцент медицинского факультета санкт-петербургского Государственного Университета доктор согласился рассказать о плевритах для моих зрителей осветить актуальные вопросы с которыми мы онкопациентов Игоревич Я прошу вас прокомментируйте пожалуйста состояние моих лёгких и плевры что вы увидели когда смотрели видеоскоп Там внутри моей грудной клетки и м как оцениваете моё состояние Здравствуйте я Приветствую всех кто просматривает э аккаунт моей замечательной пациентки Кто её поддерживает всё это время А вот на самом деле это достаточно большая м медико-социальная проблема а-а [музыка] опухоль лёгкого рак лёгкого соответственно осложнённый канцероматоз выпадом К сожалению эти пациенты зачастую действительно находятся в растерянности потому что их не хотят или не могут по каким-то причинам лечить в онкологической сети говоря что это лишь паллиативное лечение тогда как хирурги в городских стационарах могут оказать только эре помощ Да которой хватает как пациентка призналась уже только на несколько дней очень мало где у нас выполняют высококвалифицированную помощь таким пациентам где либо наблюдают их с постоянными плевральные катерами о которых я чуть позже расскажу либо пытаются выполнить индукцию пледе тем пациентам которые могут ещё перенести об нарз пони не просто как пациентке так и мне в своё время да решиться на какие-то такие глобальные публичные выступления но как и я так и моя пациентка мы понимаем что это очень важно Это очень важно потому что возможно кто-то не знает как с этим бороться и путём популяризации привлечения внимания к этой важной медиальной проблеме мы создам информационное поле кому-то может быть поможет э найти своего врача либо решить какой-то свой медицинский вопрос а а остальным в том числе может быть каким-то чиновникам или э людям у которых есть определённый капитал может быть это задуматься и а придумать какой-то центр в лечения таких пациентов либо вкладывать уже в известные центры а характеризуя в состояние и Отвечая на вопрос пациентки Могу сказать что действительно есть проблемы а проблемы находятся в лёгких они выражаются в виде лимфангит То есть когда а опухоль распространяется по лимфатическим сосудам и лимфатическим узлам внутри лёгкого вот а также по плевре да то есть вот у наши пациентки и в принципе то что мы увидели А когда завели туда торако скоп это практически тотальное поражение плевры Как висцеральный так и прии тальный да то есть висцеральный плевра она располагается на лёгком а поталь выстилает внутреннюю поверхность грудной стенки а для того чтобы нам с вами Лучше как-то понимать происходящее Да нужно немножко вернуться назад может быть в курс анатомии девятого класса вспомнить какие-то особенности А и очень часто люди говорят что которые сталкиваются с этой проблемой что жидкость находится в лёгких Вот это не так да то есть жидкость не в самом лёгком жидкость находится вокруг лёгких в норме В целом эта жидкость должна быть порядка там 50-80 мл распределяются равномерно по плевральной полости окутывая лёгкое и выполняет механическую функцию да то есть как смазка не даёт лёгкому тере внутрен поверхно грудной стенки при дыхании Вот так и приводит различные транспортные процессы метаболические процессы и являются Ну важной составляющей механики дыхания в том числе но когда поражается плевра это могут быть воспалительные процессы это могут быть Вот как в случае наший пациентки опухолевые процессы жидкости становятся накапливаться то есть нарушается её обмен её либо слишком много накапливается либо недостаточно её происходит всасывание вот таким образом скапливается большое количество жидкости которые окутывают лёгкое со всех сторон И мешают ему дышать соответственно у пациентки возникает одышка Аа чувство давления внутри грудной клетки Если жидкость становится слишком много то плеврит или гидроторакс может быть напряжённым сдавливать сердце и вызывать даже тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы такие как аритмия вплоть до остановки сердечной деятельности поэтому очень важно здесь вовремя попасть к специалисту который может понять что в плевральной полости есть избыточное количество жидкого обязательно Идо [музыка] лабораторные исследования позволяют найти обнаружить в этой жидкости опухолевые клетки как раз вот как и в случае нашей пациентки Можно даже сделать из них клеточный блок Вот и выполнить самые такие серьёзные иммуногистохимические и иммуногенез и позволят или позволяют многим пациентам подобрать Таргет терапию Что в переводе цель да то есть целевая терапия То есть когда лекарство бьёт прямо в цель на основании вот этого самого клеточного блока то есть не обязательно даже сейчас выполнять там биопсию если есть жидкость если она связана с опухолевым процессом можно получить диагноз прямо по исследованию этой самой жидкости Большое значение имеет и удаление этой жидкости с лечебной целью Потому что если её вовремя не удалять жидкость это с повышенным содержанием белка и если лёгкое будет находиться длительно в состоянии коллапса да то есть Ну сду да как воздушный шарик то рано или поздно начнёт выпадать фибрин и лёгкое будет как в капсуле такой как панцирь вот если вовремя эту жидкость не убрать то даже потом когда такие пациенты приходят мы убираем жидкость лёгкая всё равно не расправляется да то есть теряется дыхательный объём и к тем проблемам которые так есть многочисленным пациентам с четвёртой стадии заболевания добавляется ещё и одышка за счёт фиксированного коллапса лёгкого а очень важное значение имеет Что же делать впоследствии да то есть как наблюдать я ещё раз говорил что это большая медико-социальная проблема Это пациенты мало перспективные поэтому мало кто из тараканы хирургов и онкологов хотят ими заниматься но в целом есть принципиально два подхода это либо постоянное ношение плеврального дренажа А с периодичностью там раз в неделю Если всё хорошо нужно приходить на Амбулаторный этап показываться делать перевязки в принципе это можно на дому Аа выполнять и либо если есть хороший функционал да то есть пациент переносит э анестезиологическое пособие если лёгкая полностью расправленном повести грудной стенки мы можем выполнить плевродез плевродез может быть выполнен различными методами это может быть химический физический плевродез или механический в виде плевре томеи который считается с одной стороны самым лучшим с другой стороны он считается опасным потому что большая раневая поверхность и может быть Ну достаточно массивное диффузное кровотечение но зато считается по эффекту что он лучше либо можно комбинировать например использовать химический и механический плевродез Как вот В случае нашей пациентки Это позволяет создать условия для того чтобы лёгкое приклеилась к внутренней поверхности грудной стенки Таким образом мы по сути дела убираем плевральный полости и жидкости негде скапливаться А вот таким образом мы решаем а проблему Улучшение качества жизни таких пациентов да то есть если мы создаём условия для того чтобы жидкость полностью ушла а мы создаём условия для того чтобы человек мог нормально дышать дышать полной грудью это имеет большое значение в том числе и для продолжения химио таргетной или иммунотерапии Да потому что это лечение которое снижает качество жизни если ещё и будет достаточно большой объём жидкости в плевральной полости это всё будет приводить к дыхательной недостаточности и некоторым пациентам из-за неё отказывает в продолжении лечения и тут происходит такой Замкнутый круг поэтому очень важно чтобы такие пациенты находили людей которые могут применить профессиональный подход найти удобный Да вариант для пациентов потому что не все пациенты например могут переносить плевральный дренаж некоторые категорически отказываются потому что это как хвостик который болтается сбоку и некоторых это ограничивает В таких случаях тогда выполнять плевральные пункции более часто Вот либо соответственно находить какие-то варианты не постоянного плеврального катетера оставить их на сутки потом убирать либо всё-таки просто искать варианты использование индукции плевродез да То есть даже в этой ситуации есть варианты и нужно искать находить какую-то индивидуальный подход для того чтобы улучшить качество жизни пациента и чтобы он мог соно спе лечение которое будет увеличивать его продолжительность жизни таким образом Ну подытожил да отвечаю на вопрос пациентки ещё раз хочу обозначить что это очень сложная медико социальная проблема вот к сожалению нет большого количества мест где бы могли помочь таким пациентам Ну на мой взгляд адекватно пациенты действительно находятся в растерянности вот часто им отказывают из-за одышки дыхательной недостаточности в продолжения лечения и это как Замкнутый круг поэтому будущее Ну вот как я вижу И как мы это делаем У себя на работе это в разработке программ Да по лечению пациентов с плевритом которым можно оказывать не только паллиативную помощь Но и морфологически верифицировать эти процессы выявлять какие-то новые редкие мутации направлять пациентов на лечение Вот и при рецидивирующий характер плеврита возможно выполнение плевродез для того чтобы на более длительное время таким пациентам Скажите пожа [музыка] есть какие-то опасности Ну конечно любая медицинская процедура а она внесёт в себе определённые риски основной риск э плевральной пункции э это если глаз встречается с лёгким то случается пневмоторакс и тогда нужно уже оставить дренаж а либо бывают повреждения если это справа например бывает повреждение печени Да если не очень правильно выбрать точку для пункции то можно повредить печень проткну в диафрагму бывают повреждения проткну дренажом нет прок нув иглой то есть плевральной пункции а вот бывают повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка вот если не по верхнему краю ребра идти а по Нижнему да но все эти манипуляции достаточно отработаны и в руках профессионалов эти осложнения они там минимальные один там на миллион Там и так далее Вот но учитывая конечно что плевральной пункции каждое выполнение плевральной пункции увеличивает риск развития каких-то осложнений На мой взгляд лучше ставить постоянный плевральный катетер вот особенно при рецидивирующем характере плеврита либо при большом об Потому что я вс-таки не рекомендую убирать за ли жидкости в принципе у взрослого человека в плевральной полности помещается от 4 до 6 Л И бывает пациенты с тотальными плеврита с тотальными гидроторакса у которых по 5-6 литров если одномоментно это всё выпустить как иногда это делают то Ну как минимум Пациенту станет очень сильно больно он начнёт закаливаться потому что рефлекторно лёгкая быстро Нант справляться и это вызовет очень серьёзный дискомфорт но чаще всего это приводит к разрыву лёгкого да то есть ну по сути дела Это такая резкая Ну то есть травма лёгкого за счёт его резкого переразложение [музыка] часто Если уж плеврит рецидивирующий поставить постоянный плевральный катетер это плевро Кан который типа этого А Они разные есть в зависимости от толщины то есть от диаметра А в зависимости от наличия белка да то есть мы должны предугадать Насколько быстро этот катетер будет забиваться И если у пациенты выражены белкового образования в этой жидкости и катетеры быстро забиваются то лучше конечно ставить потолще то есть большего диаметра там порядка 16-2 френче вот если жидкость мало белковая либо белок не забивает её регулярно то лучше да использовать плевро Кан потому что он тоньше и вызывает меньше давления соответственно меньше болевых ощущений у пациента в принципе централизовано действительно эта проблема очень серьёзная мы действительно не знаем куда обращаться и ищем вот так вот в индивидуальном порядке себе специалистов я вот например искала у себя в Ижевске на первый раз Потом в Сарапуле хирурга нашла который просто в поликлинических условиях мне делал пункцию Но вот вообще кто может делать эти плевральные пункции к кому обращаться в целом плевральная пункция - это обще врачебная манипуляция и её должен уметь делать любой специалист но чаще всего этому обучены либо врачи хирургических специальностей общие хирурги торакальные хирурги либо терапевты которые часто с этим сталкиваются да то есть это пульмонологи да вот многие пульмонологи делают не хуже торакальный хирургов плевральный пункции Вот либо онкологи да то есть я тоже знаю достаточно много онкологов которые хоть являются химиотерапевта но выполняют эти плевральные пункции Но одно дело Когда делать плевральную пункцию там с целью декомпрессии да Или когда жидкости много или когда нет какого-то спаечного процесса или нет Когда сумкой тогда в принципе это просто и действительно любой врач может это сделать другое дело когда есть какие-то сложности технические Да когда жидкость неравномерно когда повни ко это должны делать профессионалы То есть те люди которые это делают часто вот те люди которые могут например это сделать самостоятельно под контроля музи да либо оценить топографию по компьютерной томографии да то есть выбрать наилучшую точку и с наименьшими рисками и наименьшими болевыми ощущениями выполнить Пациенту эту манипуляцию Ну и ещё раз да я говорю что частые плевральные пункции Это не очень хорошо да то есть на мой взгляд лучше поставить постоянный плевральный катетер А дальше мы смотрим если лёгкая полностью расправляется Это значит что есть хороший шанс что сработает плевродез и дальше если пациент переносит анестезиологическое пособие значит ему нужно делать плевродез если нет значит тогда он продолжает своё лечение на постоянном плевральной дренаже или катетере в зависимости от диаметра у меня плевродез сработал А у вас да сработал плевродез мы делали частичный да то есть всё равно мы плевру полностью всю не убирали на диафрагмальной поверхности осталось небольшое количество плевры но там где вот ну по контрольному КТ да то есть по контрольно компьютерно томографии там где мы плевру убрали лёгкая с течением времени приклеилась да осталась небольшая полость над диафрагмой где вот и скопилось небольшое количество жидкости [музыка] забираем при помо постоянного плеврального катера скорее всего сам по себе Вот этот катер он будет там раздражать сейчас плевру и то что ну ту плевру которую мы не могли добрать во время операции и с течением времени там тоже всё это зарастёт И перестанет накапливаться жидкость Но принципиально здесь меня онкологи химиотерапевты поддержат может быть даже укажут да что мы лечим как бы симптомы а лечить нужно в том числе из заболевания да то есть мы просто создаём условия для того чтобы пациенты могли продолжать специфическое лечение да то есть дальше это химиотерапия иммунотерапия таргетная терапия потому что жидкость она продуцируется да Или нарушается её всасывание из-за того что опухоль поразила плевру Да её листки причём зачастую она прорастает и в более глубокие структуры мягкие ткани грудной стенки и лёгкое и поэтому конечно чтобы полностью победить эту проблему Пациенту нужно продолжать либо начинать в зависимости от ситуации получать специфическое противоопухолевое лечение и только тогда вот в этом комплексе Э мы можем достичь желаемого положительного результат вы рекомендовали мне обратиться в ран к рыково Ивану Владимировичу мы обратились к нему и очень нам понравился специалист консультация прошла замечательная но я знаю что вы созванивались с ним тоже Скажите пожалуйста что вы между собой об этом решили поговорили по поводу моего дальнейшего лечения Ну видите тут не всё так просто Да у онкологов в целом даже стабилизация да или там разно динамика вот зачастую считается положительной динамикой да то есть С положительной с положительным эффектом получается что на данный момент есть небольшое прогрессирование по [музыка] учитывая что в целом а разница не очень большая за последние там несколько компьютерных томографии даже учитывая что мы видели интероперабельность [музыка] [музыка] лучше наверно и более рационально месяц полтора продолжить лечение То которое пациентка получает сейчас то есть вторую линию таргетной терапии и сделать снова КТ контроль в том случае если будет зафиксировано продолжение роста да то есть прогрессирование тогда переходить на третью линию вот принято решение от этого воздержаться чтобы у нас было План Б вот Ну и пока мы не можем во всяком случае точно сказать что эта терапия совсем не работает всё-таки Она работает и какие-то жизненно важные вещи закрывает вот сейчас проходит достаточно непростой период восстановления Да онкологических пациентов К сожалению заживают химиотерапии там иммунотерапии в особенности ткани хуже заживают Да есть более выраженная тропность к различным инфекциям в том числе вирусным инфекциям вот к сожаление нарушаются реологические свойства крови поэтому многим пациентам онкологическим с распространёнными заболеваниями очень важно постоянно получать антикоагулянт терапию Вот на этом фоне могут солени осложнения в виде пневмонии виде тромбоэмболии лёгочной артерии и так далее И вот наша пациентка сейчас на себе испытывает эти все последствия и по сути дела Мы сейчас её восстанавливаем и готовим её для продолжения специфического лечения и Спасибо вам за это большое нуз будем за интересное интервью за то что поделились своими знаниями с нами для моей аудитории А у меня многочисленная онкологическая аудитория это очень будет актуально важно и полезно Да я надеюсь что то что мы рассказали будет для кого-то полезным Аа мы бы хотели то есть вот моя группа Там те э скажем так ребята с которыми мы общаемся тараканы хирургами и молодёжь которая к нам приходит мы бы хотели в будущем Надеюсь скором собрать вот эти все мысли в том числе какие-то научные выдержки научно-популярные и сдать такое пособие для пациентов страдающим плеврита рецидивирующими канцероматоз Да во-первых чтобы психологически поддержать потому что Несмотря на то что это уже является че стадии заболевания то Поверьте мне на жизнь на этом не останавливается на моем опыте было достаточно много пациентов четвёртой стадии которые жили 5 лет и более И жили достаточно активно В том числе и был даже случае участия человека в Олимпийских играх вот поэтому не стоит унывать самое главное да то есть нужно рассматривать как определённую задачу с которой нужно справиться Вот и я надеюсь что там такие встречи такие беседы пациента и врача Вот они должны быть потому что должна быть работа в одной команде для достижения полного эффекта должна быть открытость да то есть должно быть доверие и я надеюсь что вот появление какой-нибудь такой подобной литературы тоже поможет и психологически пациентам ну и соответственно даст им ответы на какие-то вопросы и может быть конкрет алгоритм действия вот чтобы они не чувствовали себя не защищёнными и растерянным А у них был чёткий план Как улучшить качество их жизни и как увеличить её продолжительность это обязательно нужно популяризировать и Дай Бог чтобы поскорее это пособие уже вышло в свет Так что удачной вам работы плодотворной да спасибо большое спасибо вам