【首都醫科大學】《眼科學》精品課 P12 - 12. [9.1]--葡萄膜病

今天給大家講葡萄膜病 葡萄膜病是我們眼科裏面應該說是學問最多的 最複雜的 因爲它牽涉到的因素特別多 葡萄膜病和全身病 和我們的免疫系統的疾病 和我們全身的一些調節系統都有關係 所以葡萄膜病是一個相對比較複雜 我們國內做葡萄膜炎 葡萄膜病做得比較多的楊培曾教授 寫過兩本書 一本叫臨牀葡萄膜炎 一種叫葡萄膜炎 兩本書每一本都是一百多萬字 很厚很厚的 一個小小的病 那麼很複雜 複雜的就是因爲它和全身和免疫系統 很多的地方都有關係比較密切 那麼我想今天主要講兩個問題 一個和大家先回顧一下這些解剖 那麼待會我們複習一下 第二個我們重點就是講一個葡萄膜炎 尤其是前葡萄膜炎 前後的前 前葡萄膜炎就可以了 那麼只要就是要知道一下 葡萄膜炎是什麼回事 葡萄膜炎的病因 都是有哪些治療的原則是什麼 我想我們就足夠了 以後在這個工作的過程中 或者其他的學習的過程中 我們還可以不斷的去加深理解 那麼在這一課之前 大家已經都學了很多解剖學的一些東西 我們有幾點可以跟大家一起回顧一下 葡萄膜在什麼地方 葡萄膜是在骨膜和視網膜之間的這麼一層 所以它這個也是人體裏面 就是在眼部還是比較特別的 特別的幾個方面 一個是它分成三部分 最前面那是紅膜 所以你看我們的瞳孔怎麼活動 瞳孔的組成那是紅膜 中間是結狀體 在後面是脈絡膜 所以它分成三個部分 那麼它是人體裏 就是我們眼部裏面含色素最多的地方 所以你看它有色素 有血管 它是一個血管組織 所以你們看看人 這個人是藍眼睛 那個人是棕色的眼睛 那個人什麼什麼 那就是因爲我們的葡萄膜 含色素的成分不一樣 它表現出來的顏色不一樣 那麼老外你一看 這個人藍眼睛 藍眼睛是什麼 藍眼睛白皮膚 它是因爲它的色素比較少 我們這個亞洲人 黃種人色素相對比較多 所以是棕色的瞳孔 棕色的皮膚 那麼黑人就更不一樣了 色素含量更多 所以這是我們葡萄膜的解剖上 那麼它也有幾個名字 有的時候你們看文獻 或者看書 有的時候叫葡萄膜 有的時候叫血管膜 有的時候叫色素膜 這三個名字是一樣的 那麼爲什麼又叫色素膜 又叫血管膜 剛纔我已經講了 這是我們眼部的組織裏面 比較少有的 它既是一個血管組織 所以我們叫它血管膜 又含有很多的色素 所以我們叫它色素膜 那麼意思都是一樣的 那麼它分爲紅膜 結狀體和脈絡膜三個部分 那麼既然葡萄膜又有色素 又是個血管膜 它有什麼作用 這個在一開始的課裏面也會講 那麼我們還是要給大家 再加深印象複習一下 第一個就是提供眼球的營養 因爲它是一個血管膜 它還可以分泌防水 所以一個人的這個經體的營養 角膜內皮的營養 那麼來源於什麼 那麼是來源於我們的這個色素膜 來源於結狀體的上皮 分泌的防水 來維持一定的眼壓 你看一個人的眼睛 它怎麼不癟了 它那個水的循環來源於什麼 來源於這個 第二個營養是靠什麼 我們視網膜的外層的營養 靠的是脈絡膜 所以它是一個提供眼球營養的 一個重要的組織 那麼它還有是一個 和參與一些光學系統 剛纔咱們都看到紅油的瞳孔 可以大可以小 那麼就和照相機的鏡頭一樣 所以光線強的時候 我們瞳孔就小了 我們到暗的地方 瞳孔就大了 所以有的人你自己注意 看看你們自己照照鏡子 這個屋子裏的燈光比較強的時候 瞳孔比較小 到一個暗的地方 瞳孔就大 爲什麼它瞳孔的開大和縮小 就是控制我們 進入眼內的光線的量 所以它是一個光學系統 非常 其實這個作用非常大的 一個觀山的這麼一個裝置 這是一個成像的作用 第二個是什麼 這個剛纔講了 葡萄膜有很多色素 那麼照相機照相的時候 需要什麼 需要暗室 所以我們的葡萄膜 是取到一個光學成像的 一個暗箱的作用 所以你看在一個暗箱裏面 我們的光線成像 在視網膜上才能很清晰 所以我們的葡萄膜 不僅僅承擔了一個營養的作用 還承擔了一個光學成像的一個作用 這是講的葡萄膜的 兩個生理作用 那麼它的血液供應 這個大家也要了解 因爲和後面的一些發病有關係 那麼我們的頸動脈 發出眼動脈 然後再分出視網膜中央動脈 那麼視網膜中央動脈 是供視網膜的內層的營養的 那麼結狀後短動脈 它分出來的分支 是營養脈絡膜和視網膜內層的 所以待會兒我們會講 結狀後短動脈 它比較多 有十隻二十隻 而且沒有瓣膜 而且在眼球后 直接垂直地扎到眼球上 所以很多的病 眼內炎 體質衰弱的人 細菌這個敗血症 它這個細菌就可以種到脈絡膜上 惡性腫瘤 它就可以長到脈絡膜上 因爲它太接近了 這是一個 還有一個結狀後長動脈 是供應結狀體紅膜 和前部的脈絡膜的 那麼還有結狀 這個結狀後長動脈 還有結狀前動脈 也是供應眼前結的 供應紅膜 結狀體角膜 和前部的球結膜 因爲這個血液供應的不同 那麼它和它以後發病 是不一樣的 如果是一個結狀後短動脈的走塞 那麼它表現的是一個 後部的脈絡膜的缺血 如果是一個結狀後長動脈的缺血 那可能影響的是眼前部 所以這個表現的不一樣 所以在文獻上 大家也可能看到 做視網膜脫離 把結狀後長動脈 這個破壞了 引起一個眼缺血 那麼那個眼缺血 就是影響的是紅膜 結狀體 影響這個角膜語言這些改變 所以這個是大家要稍微知道一點 那麼這個再侷限到脈絡膜上的血液供應 那麼脈絡膜的血液供應 因爲知道剛纔的這個 葡萄膜的這個動脈的供應 咱們就知道了 吃到以後的脈絡膜 主要是來自結狀後短動脈 所以這是一個唯一的一個質 結狀 吃到以前的脈絡膜 主要是後長動脈和前結狀動脈的回返制 那麼它的靜脈都是通過窩靜脈迴流的 所以只有少量的結狀體的迴流 是走前結狀靜脈 所以我們人體有四到五支 這個這個迴流的窩狀靜脈 窩狀靜脈就是收集脈絡膜的血液供應 然後離開我們的眼球 所以這是我們知道一下 這個那麼它的血液供應 那麼還有一點 在檢拋上我們知道它這個組織結構 我們脈絡膜分成三層 那麼有大血管層 中血管和毛血血管層 那麼大家要知道它的方向 就是大血管是靠近骨膜那一層 越小的血管 毛血血管是靠近視網膜那一層 這個大家要記得 不能弄反了 第二個呢 我們就知道在這個脈絡膜和骨膜之間 有一個潛在的腔系 叫脈絡膜散腔 因爲這個脈絡膜散腔 由於它是一個潛在的腔系 所以它可以得很多病 脈絡膜脫離了 可以脈絡膜散腔出血了 讓脈絡膜和骨膜之間分離了 所以這個它之間有一個潛在的腔系 還有這個視網膜 這個脈絡膜的毛血管層 和我們的視網膜捱得最近 視網膜色素上皮 它們最捱得最近的是玻璃膜 是Gression膜 所以這個順序我們大家要知道 因爲和我們以後要講的一些疾病 是有一定的關係的 那麼脈絡膜 剛纔講了它是一個血管組織 它也是有它一定的特點的 和我們以後的這個講 這個一些疾病是有關係的 第一個就是脈絡膜的血管 它是一個血管膜 所以它整個的都是中小 毛血管是一個血管組織 那麼這個毛血管的管徑呢 也比較粗大 但是它的出口和入口比較小 它是一箇中末血管 所以在這個脈絡膜的血流相對比較慢 所以很多的治病的微生物 可以沉在脈絡膜上 可以讓脈絡膜得各種各樣的疾病 我們人體的循環的一些免疫複合物 一些抗原 一些抗體 都很容易在脈絡膜這個地方沉積 所以我們人體裏面 脈絡膜是最容易受 自身免疫性疾病侵犯的每一個把器官 所以它是因爲和它的這個血流有關係 血流茫 所以一些毒素就可以沉在那兒 敗血症 你別的地方可能沒有多少影響 但是它可以長在脈絡膜上 引起脈絡膜炎 那麼全身的敗血症 細菌的霜子可以沉在脈絡膜上 引起我們眼內炎 那麼一些惡性腫瘤 在這個血液裏面有一些腫瘤細胞 那麼這些腫瘤細胞可以沉在脈絡膜上 因此我們脈絡膜是轉移癌最好發的地方 所以這些都和我們這個 它的血液循環 它的生理特點有關係 所以我們在講正式課之前 我們複習了這麼一點 這個 解剖和生理的知識 對我們以後來理解這些疾病也有好處 還有一個就是脈絡膜的血管 它是呈扇形的 小葉狀的分佈 那麼它是一箇中末血管 那麼它又是一個小葉 一個小葉就管着一塊 那麼所以在臨牀上 如果是一個脈絡膜大血管梗死了以後 就會表現出它的眼底的病變 就表現出尖端指向視盤 呈一個三角形的分佈 所以在臨牀上我們就要有一個病 叫三角綜合徵 你們過幾天會講 眼外傷的時候會講到 外傷性視網膜病變裏面 或者是外傷性脈絡膜病變裏面有個病 叫三角綜合徵 爲什麼叫三角綜合徵 就是因爲外傷以後 引起脈絡膜的小動脈的梗死 脈絡膜小動脈雙篩了 所以它在臨牀上表現的就是 它管理的這個區域 這個三角形的區域缺血 導致的視網膜的水腫和色素的增殖 所以表現的是一個三角綜合徵 那麼就和我們的解剖一樣的 我們也學過婦產科 學過潤深高血壓綜合徵 那麼潤深高血壓綜合徵 在眼科裏面表現的是什麼 就是一個脈絡膜的缺血 所以爲什麼這個 產科經常要讓眼科醫生請會診 眼科醫生會診的目的 就是看他潤深高血壓綜合徵 是什麼程度了 如果要中了 我們眼科醫生就會提醒他 要終止潤深趕緊跑步場了 爲什麼 因爲這個高血壓 激發的高血壓蛋白料等等等等 它會影響脈絡膜的循環 是會影響脈絡膜的缺血 所以在表現的這個 這個眼部就表現在脈絡膜 小葉的梗死 所以在脈絡裏面過一段 講視網膜病的時候會講到 在脈絡膜上就會一個小葉的梗死 表現在什麼艾利氏株 就是一個小葉梗死 就是一個小的缺血竈 那麼缺血了以後就形成一個色素的 一個環 特別典型 我們叫它艾利氏株 你一看到有艾利氏株 就知道這個脈絡膜小葉 廣泛的缺血 這個已經比較重了 該給它終止妊娠了 所以這都是因爲血管的特點 而和我們臨牀密切相關的 那麼我們反覆的 剛纔也複習了一下 我們脈絡膜的一些 解剖和生理的一些特點 那麼脈絡膜正是因爲 它解剖的和生理的特點 它也決定了它臨牀 是一個多災多難的地方 也就是嚴正耗發的地方 所以它是一個免疫耐受性損害 所以幾乎我們人體的 幾大米這個超明反應 都可以在脈絡膜上體現 所以幾類免疫反應 大家都知道了吧 第一類是啥 第二類 大點聲音啊 細胞毒 第三 免疫複合物 第四 遲發的 所以這四類的免疫反應 在我們葡萄膜裏面都可以出現 都可以引起葡萄膜的嚴正反應 所以葡萄膜是一個免疫 這個耐受性損害 是很容易發生免疫病的地方 因此在臨牀表現的最多的 就是葡萄膜炎 所以今天這一堂課 待會半個小時的時間 我們就講這一個病 葡萄膜炎 因爲葡萄膜炎是最常見 爲什麼說它常見 在我們眼科 這個目前在眼科 致盲的原因裏面 它差不多要佔第四位 或者第五位的原因 因爲第一位的可能還是白內障 什麼青瓜炎 角膜病 還有一些遺傳性疾病 那麼除此之外 就是葡萄膜炎了 所以它在我們盲人裏面 我們曾經做過統計 在盲人裏面 差不多有4%到10%的盲人 是因爲葡萄膜炎而導致的 所以葡萄膜炎 是一個重要的致盲性眼病 而且發病率相對還是比較高的 正因爲它是一個 又是常見病 又容易致盲 所以才引起大家的重視 更重要的是什麼 葡萄膜炎的病因太複雜了 和我們全身什麼關係都有 幾乎跟我們全身的 各個系統都有關係 咱們以後有機會 可以翻翻後面書的增和針 那麼葡萄膜炎 就和我們身體 好多的增和針都有關係 什麼瑞特增和針 合併尿道炎的 什麼這個合併 待會我們會講 葡萄膜大腦炎增和針 這個眼皮膚 這個黏膜增和針 等等等等 這些都是和我們葡萄膜 和全身系統有關係 所以葡萄膜是一個 炎症最好發的地方 第二個葡萄膜 也是腫瘤最好發的地方 爲什麼 因爲葡萄膜剛纔講了 它不僅僅是 可以長原發性腫瘤 更重要的 它是一個容易長繼發的腫瘤 很多的轉移癌 都可以轉到那兒去 所以它也 它可以有一些蛻形性變 那麼也可以有一些 先天發育的異常性疾病 那麼葡萄膜還可以有一些 這個先天性的缺陷 當然葡萄膜 還可以有一些外傷 那都是可以的 但是最常見的 就是葡萄膜的炎症 所以今天這堂課 我們主要講葡萄膜炎 那麼葡萄膜炎 有狹義的 有管理的 狹義的是指什麼 就是指我們的 紅膜結狀體的炎症 紅膜的炎症 結狀體的炎症 和脈絡膜的炎症 這個我們叫葡萄膜炎 但是因爲葡萄膜 大家我們知道了 葡萄膜是在 視網膜和骨膜之間 那麼它跟視網膜 捱得那麼近 那麼表面又是玻璃體 那麼有時候葡萄膜炎 絕大多數時候 它不僅僅是葡萄膜的炎症 它會累積視網膜 它會累積玻璃體 它會累積視神經 它也會引起 其他的一些改變 所以我們廣義的葡萄膜炎 那是包括視網膜的炎症 包括玻璃體的炎症 包括視網膜血管的炎症 在內的 所以這是叫一個 廣義的葡萄膜炎 但我們在講分類的時候 會講到 那個全葡萄膜炎 那我們就 它就包括了 這個玻璃體的炎症 還有這個視網膜炎 脈絡膜炎 那葡萄膜炎 我覺得最複雜的原因之一 就是因爲葡萄膜的病因太複雜了 有很多很多種原因 所以有感染的因素 所以細菌 病毒 真菌 寄生蟲 都可以的 那麼第二個 它可以是自身免疫性的因素 所以有些這個抗原 可以沉積在脈絡膜 可以引起 還有一些就是花生 這個花生四細酸代謝產物 那麼手術和外傷的刺激 會產生一些制炎性的物質在那 制炎性物質 也可以引起我們的葡萄膜反應 還有一些就是免疫遺傳機制 這個是我們研究生們 做的最多的工作 很多研究生要研究 這個葡萄膜炎爲什麼要得 那麼就發現 它和免疫遺傳機制有關係 尤其待會我們也會提到HLA-B27 那麼HLA-B27陽性 就容易得這個 這個小關節的炎症 合併強制性脊柱炎 那麼合併葡萄膜炎 那麼這些都和免疫遺傳有關係的 所以它也是影響全身很多的因素 所以這是葡萄膜炎的病因 那麼還有一些外因 這個外部的感染 比如說眼球穿破了 這個外傷 打進了一個異物 把感染 把這個微生物帶到眼內 那麼它可以直接種植到葡萄膜上 引起葡萄膜炎症 還有我們手術 所以不管是 大家都喜歡 我們眼科醫生 很多的眼科醫生都願意做手術 爲什麼 因爲手術 立杆見影啊 白內障做完了 第二天能看見了 這個近視眼 今天還要戴眼鏡 明兒做完了以後 眼鏡又摘了 那麼是非常 這個令人振奮的 可是手術一個最重要的兵法者 就是眼內炎 你把眼球的這個 密閉的這個一個結構打破了以後 微生物就可以種植進去 那麼就可以引起葡萄膜炎 所以還有一些非感染的因素 比如說外傷 化學性燒傷 機械性燒傷 還有毒素 毒氣等等這些刺激 都可以引起葡萄膜炎 所以葡萄膜炎的病因是很多的 那麼也有一些激發的原因 激發於我們眼球本身的炎症 比如說角膜炎 比如骨膜炎 這個因爲這個前身的一些因素 它引起骨膜炎 骨膜炎也會引起激發的葡萄膜炎 還可以激發眼球鄰近的組織 還有眼內病變的一些毒素的作用等等 所以它也可以是內源性的 比如說有一些這個惡意直的人 它就可以出一些內源性的感染 肝膿腫 肺膿腫 那麼它也可以引起我們葡萄膜的炎症 這個呢大家要記得一下 葡萄膜炎剛纔講了那麼多 病因那麼複雜 但是在臨牀它是有一個分類的 這個分類也是國際上現在比較認可 就是包括前葡萄膜炎 那麼前後的前那就是包括 紅膜炎和紅膜結狀體炎 還有一個就是中間葡萄膜炎 中間葡萄膜炎指的是這個周邊部的葡萄膜 或者叫結狀體平坦部的炎症 那麼是在眼球正中間那一塊 還有後部的葡萄膜炎 那麼主要是指脈絡膜炎 脈絡膜視網膜炎 視神經視脈絡膜視網膜炎 所以這是指的是後部葡萄膜炎 還有就是整個脈絡葡萄膜的炎症 那麼就包括感染引起來的眼內炎 還有非感染的因素引起來的 就是從前到後都有炎症 所以這是目前比較認可的葡萄膜炎的分類 大家要了解 那麼跟臨牀上的特點 我們有時候在教科書裏也會講 這個人得了化磷性葡萄膜炎 這個人得了非化磷性葡萄膜炎 這個人是急性的葡萄膜炎 那個人是慢性的葡萄膜炎 這個在臨牀都有一定的劃分 那麼急性慢性我們是以病程爲算的 三個月以內的我們叫它急性的 三個月以上的我們叫它慢性的 那麼還有根據病理 臨牀病理的特點 把它分成肉芽種性的和非肉芽種性的 那麼這是要知道的 那麼病因分類 剛纔我已經講了 內因外因激發的因素 這個大家是瞭解一下就可以了 重點講前葡萄膜炎 這是我們今天要講的最重要的一個病 那麼前葡萄膜炎它是指的紅膜炎 或者是紅膜結狀體炎的一個總稱 也是葡萄膜炎當中最常見的一種類型 差不多要佔50%到60%的葡萄膜炎 都是前葡萄膜炎 那麼可以合併有分屍病 剛纔講了可以類分屍病 可以強制性脊柱炎 合併的往往都是前葡萄膜炎 還有一些週期性的葡萄膜炎 有的人就像那個女同志 那個金期似的 每個月一次 這個葡萄膜炎裏面它也有周期性葡萄膜炎 往往都表現在前部的葡萄膜炎 到了一個月就來了 到了那個時候它就來 用點藥就好 所以它是和全身的有關係 在一定的程度上呢 也反映了分屍病的活動性 所以這個往往都是急性的多 急性的前葡萄膜炎 那麼累積是紅膜結狀體 是最常見的 剛纔我們講了50%到60%都是它 那麼它的臨牀的症狀 有個三連症 什麼就是疼 畏光流淚和視力減退 這個要記住 葡萄膜炎來了以後 因爲爲什麼 我們以後到眼科實習都知道 眼睛疼來看病的都有哪些 那麼首先有一條 眼睛疼除了青瓜眼之外 那麼就有可能是一個葡萄膜炎 那麼眼睛睜不開 流眼淚 嘩嘩的 那麼它也可能是角膜炎 也可能是葡萄膜炎 第三個就是視力減退 那麼以視力減退來看病的 那麼除了青瓜眼 白內障等等 病很多 那麼也包括我們的葡萄膜炎 所以這是它的臨牀症狀這三個 大家要知道 那麼臨牀的表現 因爲它的體徵 要記住幾點 這個是因爲絕大部分的葡萄膜炎 都可能表現得類似這些體徵 所以在葡萄膜炎裏面 我們要知道它是什麼樣的充血 結狀充血 那麼它的Kp是什麼樣 它是全方的改變是什麼樣 它的虹膜 瞳孔和精狀體 這是我們葡萄膜炎的主要的臨牀病理改變 那麼也是主要我們要記住的 它的一些特徵 我們臨牀怎麼去診斷它 那我們是靠的 剛纔講的這些 那麼結狀充血和結膜充血 怎麼鑑別 這是經常考試都要考的 所以書上也有表 也有鑑別 那麼它的特點是層次不一樣 那麼結狀充血是比較深層的血管 結膜充血是一個淺層的血管 那麼結狀充血你點一點生產纖素 它那個充血是不消失的 虹膜的血管就可以消失 我記得有一年 劉曉慶在北京拍戲 他突然得了個紅眼病 因爲他每天拍戲 都有很多人在那 他說我每天要停一次戲 每天的損失就是幾十萬 說你怎麼能讓我演戲的時候 讓我眼睛不紅 然後我拍完了以後 怎麼用藥都可以 那我們怎麼辦 就給他點點生產纖素 讓他一點以後眼睛就白了 然後去拍戲 拍完了回來 再用藥去治他的紅眼病 那麼爲什麼 因爲它是結膜的充血 是結膜充血 它是比較淺的 所以你點一點生產纖素 它結膜就收縮了 第二個就是KP KP就是絞毛後的沉着物 那麼它是一個炎症的反應 所以我們要認識它 那麼絞毛後的沉着物 分成三大類 一類是沉狀的 沉狀就像灰塵一樣的 那麼它是非肉芽種性的 土豆膜炎的表現 第二個就是中等大小的KP 比如說有些特異性的 叫福克斯綜合徵 那麼它是指的是 適中性的粒細胞 淋巴細胞和僵細胞組成的 所以這是中等的 那麼大的叫羊脂莊KP 羊脂莊KP是診斷 肉芽種性的葡萄膜炎的一個標誌 所以爲什麼要分呢 臨牀是肉芽種性的 非肉芽種性的 你怎麼去鑑別呢 那麼靠的是這些 所以羊脂莊KP 是單核聚細胞 和類上皮細胞組成的 這些大家要知道 因爲這是最容易考試的 考點的時候 大家一提怎麼鑑別 那麼這也不僅僅是爲了考試 因爲在臨牀 我們要通過這些來鑑別 它是什麼類型的葡萄膜炎 那麼它的治療就不一樣 那麼KP的分佈也不一樣 它可以是多半都是在下方 三角形的區域 角膜下方三角形的區域 那麼有的就在瞳孔區 那麼有的就是瀰漫的 整個的角膜後都有 所以這是分佈 這都不是很重要 第二個就是前防的閃灰 我們叫丁達爾現象 那麼丁達爾現象 你看一束光照進去以後 我們前防本來是透明的 那麼它現在就有一層光輝 你看閃過去了 扇形的光輝 所以這個大家都知道 到一個屋子裏面 一個窗戶一束光照進來以後 我們在屋子裏面 就可以看到光線 所走的這個過程 那麼顯現的屋子裏的灰塵 你都能看到 那個灰塵一點一點的 那麼丁達爾現象 其實也是這樣 就是可以看到 前防裏面有一些不透明瞭 前防不透明表現在兩個方面 一個就是血防水屏障的破壞 蛋白質進去了 所以它裏面蛋白含量高 第二個就是裏面有細胞 細胞多了 所以前防的閃灰 它表現的 它這個人曾經得過炎症 或者現在就有炎症 所以這是它的重要的一個特點 那麼第三個就是 前防有一些滲出 那麼前防的東西多了 細胞多了 那麼就會滲下來 所以防水的細胞 是代表了活動性炎症 那麼它是 當然這個細胞可以有炎症細胞 也可以血細胞 也可以腫瘤細胞 也可以絲組細胞 那麼在急性活沫結狀體炎 前葡萄膜炎的時候 那麼就主要是炎症細胞 那麼它是因爲隨着防水的運動 那麼在這個角毛上也可以沉着 所以如果這炎細胞太多了 就可以沉下來 形成前防激濃 所以前防激濃是前防的細胞 和一些蛋白的一個集合體 你看這就是這個細胞 這個成分 炎性細胞成分很多 沉在這個防角上 形成一個前防激濃 那麼第三個就是紅膜的改變 那麼紅膜可以水腫 可以後粘粘 可以蓬棱 可以前粘粘 這各種都可以 那麼它可以是急性的表現 也可以是一個慢性炎症的表現 那麼也可以是一個炎症以後 引起的併發症 所以紅膜有炎症了 它就跟筋體挨着了 所以這個瞳孔也散不大 也縮不小 有的人那個瞳孔 就成了梅花狀的了 各種樣子 所以這是紅膜的改變 那麼它引起瞳孔的改變不同 那麼這裏面有兩個節節 要記住的 紅膜上因爲炎症不同 那麼它可以表現的兩種節節 一個叫喀布什節節 一個叫巴斯克節節 喀布什節節呢 它就是在瞳孔圓上的一個半透明的顆粒 半透明的小隆起 那麼代表的是一個非肉芽種型的炎症 比較常見 所以這是在瞳孔圓 你看這長得很多如毛似的 那麼這是喀布什節節 第二個節節就是巴斯克節節 你看它在紅膜食指裏面 長出來的一個半透明的隆起 半透明的食指裏面白色的 所以這個節節很多 你看這個很多很多的節節 那麼這是預示着 這個人是一個肉芽種型的炎症 所以在臨牀 剛纔我們講了 通過KP來鑑別這個人是肉芽種的 還是非肉芽種的 通過這個紅膜的節節也可以 那麼瞳孔 紅膜的改變必然會引起瞳孔 那麼瞳孔在早期急性的時候 瞳孔是縮小的 所以一個人得了急性葡萄膜炎 還是一個急性的輕寬炎 在門診是可以鑑別的 急性輕寬炎 瞳孔是散大的 那麼急性的葡萄膜炎 瞳孔是縮小的 所以在臨牀 在看急診的時候 大夫一眼就能夠分清楚 到底是一個急性的炎症 還是一個急性的輕寬炎 那麼瞳孔可以後連綿 可以閉鎖 可以整個的瞳孔 長了一層膜在那 把經體都蓋住了 所以瞳孔的膜壁 所以這是葡萄膜炎 尤其是前葡萄膜炎 最常見的改變 當然也可以引起 前玻璃體的一些炎症細胞 那麼也可以激發黃斑水腫 視乳頭水腫 這是後節引起 葡萄膜炎引起 後部分的一些改變 我覺得這是不是主要的 那麼葡萄膜炎 剛纔講了葡萄膜炎 爲什麼它會引起致盲 爲什麼有4%到10%的盲人 是因爲葡萄膜炎引起來的 主要是因爲葡萄膜炎的併發症 那麼葡萄膜炎 可以併發白內障 可以激發輕寬炎 那麼可以引起 結狀體剛纔我們講了 這個脈絡膜 葡萄膜最重要的一個功能 是分泌防水 維持眼壓 如果這個人的 這個結狀體都是炎症 細胞都萎縮了以後 它不分泌防水了 那麼它這個眼球就軟了 那麼它就會低眼壓 眼球萎縮 那麼眼球萎縮 就會失去功能了 所以爲什麼它會導致失明 致盲 那麼主要是因爲 葡萄膜炎引起的這些併發症 當然它可以激發的 角膜帶狀變性啊等等等等 那麼主要是這些 這個我們要了解 葡萄膜炎致盲的主要的原因 那麼紅膜結狀體炎的診斷靠什麼 剛纔我們講了 要靠一些病史 更重要的是靠那些體徵 病史給我們帶來什麼 病史主要是因爲 葡萄膜炎的病因太複雜了 我們要通過病史的採集 來知道一些葡萄膜炎的病因 來歸類 那麼它的臨牀診斷靠的是體徵 那麼少部分是需要實驗室檢查 比如說這個人有強制性脊柱炎 髖關節炎 那麼又合併了葡萄膜炎 我們要給他查查這個HLA-B27 是不是陽性的 所以這些實驗室診斷 是爲了我們給他做一些風行 那麼鑑別診斷很重要 爲什麼 因爲一個醫生到臨牀 你要面對同樣主述的病人 你要把他分分別類 剛纔我們講了 眼睛疼來的病人 你要給他分類 這個到底是哪一類的 這個同樣是視力不好的 來了 你也得要給他分類 所以急性紅膜結狀體炎的鑑別診斷 很重要 那麼主要和哪些鑑別 睫毛炎 都是眼睛紅來的 你要分清楚是睫毛炎 還是葡萄膜炎 因爲都是眼睛紅啊 剛纔我們講了劉曉傾的故事 點一滴藥 那睫毛炎 它這個睫毛就不充血了 你要是一個青光眼 你要是一個葡萄膜炎 你點一滴腎上腺素也沒用 所以這個睫毛炎 第二個就是急性青光眼 都是疼啊 視力看不清楚 眼睛紅 眼疼 看不清楚 這和葡萄膜炎的主述是一樣的 那你們怎麼去鑑別 那麼第三個就是角膜炎 因爲角膜炎也是這樣 這個感冒了 角膜潰瘍 那麼也是眼睛睜不開 流眼淚 看東西不清楚 所以這症狀都是一樣的 那麼你怎麼樣去鑑別 所以這是一個鑑別的表 主要是看 第一個要看有沒有分泌物 因爲睫毛炎 紅眼病了 那分泌物特別多 造成眼睛睜不開 被眼屎忽住了 那麼其他的比較少 那麼睫毛充血剛纔講了 還有就是KP 它的KP的表現 它的瞳孔和前方 是我們主要的鑑別點 當然剛纔我們也提到了瞳孔 瞳孔小的是急性葡萄膜炎 瞳孔大的可能就是青關眼 這兩個就是不同了 當然眼壓也可以幫助我們去鑑別 這是鑑別診斷 非常重要 那麼治療 我們就記住原則就行了 第一個是要散瞳 爲什麼要散瞳 這個考試有時候考 這個紅膜炎來了 爲什麼要散瞳 散瞳第一可以止疼 結狀肌收縮 你把結狀肌鬆開了 它就不疼了 所以病人第一個 第二個是消炎 那麼你把結狀肌麻痹了以後 減少它的炎性滲出 那麼也是一個消炎 第三個是幹什麼 防止併發症 因爲你不散瞳了以後 它那個紅膜就會張連了 就會引起併發性白內障 繼發性青關眼等等 所以我們一散瞳以後 讓它瞳孔散大 別和經體張連 所以散瞳有三大作用 止疼 消炎和防止併發症 這是很重要的原則 只要你來了一個葡萄膜炎的人 我們首先給它散瞳 這是第一個 第二個就是皮脂內蠱蟲 因爲絕大部分的葡萄膜炎 它是非感染性的 也就是說它不是細菌感染 病毒感染 那麼我們都是和自身免疫病有關係的 剛纔講了強制性激素炎等等 那麼都是自身免疫病有關係 跟類分屍有關係 所以用的主要是激素 所以這是第二類 第三類就是非載體的抗炎藥 非載體的抗炎藥 用一些非載體的抗炎藥 可以減輕炎症反應 減輕一些炎性物質的滲出 所以減少它的炎性反應 這是主要的幾些治療 當然如果是感染性的 我們要加抗生素 那麼如果用了一些免疫 皮脂內蠱蟲都不好 我們要加上免疫治劑 那麼這些都是主要的治療 當然到了有核病症的時候 併發症的時候 我們就是要用一些對症治療 比如激發青光眼了 那麼要降眼壓 那麼併發白內障了 以後要做白內障的治療 這些都是次要的 我想主要的原則還是三統 這是考試的時候 第一要多選題選 如果說急性前葡萄膜炎的治療 這個最重要的一項 讓你寫一個單選 那你一定要選這是三統 然後再是什麼什麼什麼 簡單的認識一下 幾個特殊的葡萄膜炎 我們用五分鐘的時間 因爲葡萄膜炎很多很多 但是有幾類的葡萄膜炎 大家要有個印象 第一個就是交感性眼炎 交感性眼炎 我們要知道什麼是交感性眼炎 也就是說一隻眼受傷了 穿通傷了 另外一隻眼也得葡萄膜炎了 所以我們老百姓老講 這兩個眼是不是穿的呀 是不是連着的呀 在交感性眼炎上完全反映了 它們兩個就是連着的 你看一隻眼 幾年前被人給打破了 瞎了 過了一年以後 兩年以後 它怎麼好眼發炎了 這就是交感性眼炎 那麼受傷的那隻眼叫刺激眼 沒有受傷的那隻眼 叫交感性眼 交感眼 它得的都是一種 肉芽種型的葡萄膜炎 雙眼的肉芽種型葡萄膜炎 那麼都是和外傷和手術有關係的 所以有的人一隻眼做了過 以前後骨膜加固 或者是做過這個斜視 那麼這個骨膜穿了 過幾年以後 他們的好眼得了葡萄膜炎了 這就是一個交感性眼炎 是什麼回事 那麼機制現在不清楚 和免疫有關係 所以間隔的時間 給大家有個印象 你們五天到六十六年 也就是說 有的人得了一個禮拜就得了 外傷一個禮拜 好眼就得病了 有的得了六十六年 小時候被眼睛扎傷了 到老了的時候 那好眼得交感性眼炎了 這是有的 但是比較少 交感性眼炎這些年越來越少 少的原因 就是因爲我們處理傷口越來越好 因爲你眼外傷和手術 讓葡萄膜堪登在傷口上 就很容易得 尤其是結狀體的外傷 現在都是在顯微鏡下修復傷口 所以它很容易 把傷口修復得很好 很少有傷口的堪塞 所以交感性眼炎的發病率 很實際 中年中年是減少 現在不容易見到 大多數都是兩週到一年 所以兩到八週是一個危險期 所以在春節的時候爆炸傷 眼球炸得稀滑爛 我們就會告訴病人 如果這個眼球沒有保留的希望 我們就勸他早點摘了 因爲它有很可能 引起那隻眼的交感性眼炎 這是 那麼它的病理 剛纔我們講了 它是一個肉芽種型的葡萄膜炎 那麼肉芽種型葡萄膜炎 有一個很典型的 這個病理的改變 叫丹倫福克氏結結 這個大家要知道 丹倫福克氏結結的病理 都是怎麼組成的 那麼扇皮侷限性的綜生 夾雜了扇皮一樣的細胞和聚細胞 在布瑞士膜和瑟素扇皮層之間 那麼這是丹倫福克氏結結 那麼它是一個 這個肉芽種型炎症的一個 很重要的一個標誌 你看 這個一個一個的白色的結結 在脈絡膜 這個這個 布瑞士膜和RP之間 那麼治療我想都一樣的 那麼第二個我們要了解一下 就是圓甜小柳是綜合徵 因爲它和神經內科有關係 神經內科講的時候也會講 叫葡萄膜大腦炎 那麼它是雙眼的一個肉芽種型的炎症 合併有腦膜的刺激症狀 所以這種病人有耳朵不好 聽力障礙 耳鳴 可以有白電風 可以頭這個毛髮變白 或者是突結 睫毛都掉黴了 所以這些就是因爲全身有關係 那麼病因也和自身免疫有關係 所以我們有時候叫葡萄膜大腦炎 所以有時候受在神經內科 它們又有這個刺激症狀 緊強值症 所以它是 那麼往往都是一開始有一些感冒一樣的症狀 然後就出現視力不好 出現葡萄膜炎 出現腎出血網脫 兩個月以後活動炎症慢慢消退 那麼它的典型的晚期的改變 也是有晚霞癢的炎底和達倫弗克什結結 剛纔我們講了 就講了有兩個病都可以有達倫弗克什結結了 你看一個是膠感性炎炎 一個是原田小柳綜合徵 那麼它的臨牀可以前節爲主的 也可以後節爲主的 所以可以有KP 有巴斯克結結 有紅膜的改變 那麼有後面有視網膜脫離 有達倫弗克什結結等等等等 所以原田小柳綜合徵 那麼我們要知道的 記住的就是它和前身有關係 耳朵不好 耳鳴緊強直 這個白電風脫髮 然後引起的這些 所以它可以腦積液增加 壓力增高 可以有頭痛發燒 可以當腦膜炎收進去的 所以有耳朵不好 受到耳鼻喉的 所以眼睛不好 受到眼科的 頭髮白電風 受到皮科去的 所以原田小柳是可以買 很多家都可以有 你看這是視網膜脫離了 那麼這是眼底 像晚霞似的 我們中國人的眼底 應該正常都是 都是這種顏色 現在變成紅色的 所以就是像晚霞似的 第三個特殊的 我們知道一下 什麼叫白塞氏病 白塞氏病叫皮膚連膜眼增合徵 那麼也就是說 它皮膚有口腔有潰瘍 眼睛也有問題 所以臨牀上是以葡萄膜炎 口腔潰瘍 皮膚損害爲特徵的 所以它和HLA-B5 這個異常也有關係 那麼我們叫白塞氏病 白塞氏增合徵就叫炎 那麼它是一個 非肉芽種型的炎症 那麼反覆發作 那麼可以激發青關炎 併發白內障 在致盲的原因裏面 這個白塞氏病 佔的比例還是很高的 你看血管都是白線了 所以它最終視力也不好 那麼全身有反覆的口腔潰瘍 這個皮膚 生殖器皮膚的潰瘍等等 還有皮膚有一些結結性的紅斑 可以泡整樣的皮整 所以有時候要怎麼去診斷它 最簡單的我們就拿針 把病人的皮膚扎一下 那麼如果輕輕地扎一下皮膚 出現一個很大的紅斑反應 那可能它就是這個病 所以它可以在臨牀可以去鑑別 你看這是一個圖 口腔上的潰瘍 生殖器上的皮膚的潰瘍 眼睛上表現的前防激濃 然後皮膚這些 所以我們叫它眼皮膚黏膜增合症 所以診斷 有反覆的口腔潰瘍 那麼有生殖器潰瘍 葡萄膜炎 皮膚的結結 那麼皮膚過敏反應 失眼陽性 這些有三個就可以診斷它 還有一個就是結結病 那麼結結病在臨牀也是全身病 所以我們知道有20%左右 可以眼睛有問題 所以這是結結 它有全身的結結的表現 肺部肺的結結等等 那麼它可以是一個慢性肉芽種型的炎症 葡萄膜炎 那麼它的特點就是血管緊張素轉化酶水平是升高的 這個是結結病 又叫內肉瘤病 這是幾個特殊的葡萄膜炎 那麼看一眼幾個先天的 看一眼就知道 有個印象 這是瞳孔殘膜 葡萄膜先天發育異常 本來人的瞳孔是圓的吧 可以大可以小 這瞳孔長了個篩子似的 那麼這沒紅膜 所以瞳孔也沒有瞳孔 所以整個的黑眼珠是一個黑的 你要不注意看 這個人眼睛好看 黑黑的水汪汪的大眼睛 可是它見光都沒有反應 所以這是紅膜缺了一塊 先天性紅膜缺省 這是先天性的脈絡膜缺省 然後合併有紅膜缺省 那麼這種都和往往都是有 視力都不好 都是低視力 眼球正暢 那麼合併有弱視等等等等 所以視力發育都不好的 這是我們葡萄膜病裏面的一些先天的異常 所以這一堂課呢 我們主要講了葡萄膜炎 跟大家一起復習了一下 葡萄膜的一些解剖生理 我覺得這是我們認識一些疾病的一個前提 既然我們認識了葡萄膜的解剖和生理 我們在看葡萄膜病的時候 我們主要今天講了一個病 就是前葡萄膜炎 那麼葡萄膜炎它可以表現在臨牀上 尤其是前葡萄膜炎 那麼它是主要的三連徵 大家記住了吧 眼紅 眼疼 胃光流淚 視力下降 挺好 然後它在這個臨牀體徵裏面表現的突出的幾點 一個結狀充血 結狀充血怎麼鑑別 知道了 它的Kp 就是腳毛後的沉着物 前方的反應 那麼紅膜的改變 瞳孔的改變 這是它的主要的臨牀體徵 然後我們去來鑑別它 是諸多的葡萄膜炎的診斷的一個前提 所以葡萄膜炎最複雜的是病因 那麼病因我們要去彷彿通過病史和檢查來分類 那麼葡萄膜炎的治療就是幾個原則 散酮 皮質激素 再加上其他的 所以散酮是最重要的一點 所以這是我們這堂課給大家講的主要的內容 休息一會兒