【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P19 - 19. [2.8.3]--結核性胸膜炎

我們下面就從下面幾個部分來逐一進行講述 首先講一下它的概述 結核性胸膜炎 它是由於機體感染了結核桿菌之後 胸膜出現了一些嚴重的病變 像充血、勝出、增生、纖維化等等的 這樣的一些病變 我們想問一下 胸膜炎最常見的就是有哪些原因 同學們知道嗎 穿綠色那個同學講一下 最常見的引起胸膜炎有哪些原因 胸衰 同學們請坐 我們一般最常見的有三個原因 有嚴正性、結核性 還有惡性的胸腔肌炎 結核性目前來說在我國 也還是一個最常見的原因 它可以發生在任何的年齡 小孩子 它可以是青壯年 還有老年 它都有發生 在臨牀上面是非常多見的 但是一般來說在青壯年是最爲常見的 它一般來說是個單側 很少雙側 但是我工作這麼多年 曾經是見過一例的病人 這個是個女性40多歲 當時病人就是高燒進來的 高燒胃寒 體溫一直都不退 雙側的一個胸腔肌炎 當時我們就一般考慮 雙側一般很少發生在結核性 考慮一些其他的問題 後來我們給病人做了胸穿之後 根據胸水的特點 我們考慮還是一個結核性 如果是雙側的話 它一般是提示一個血型波散性的結核 由於胸水裏面含的蛋白量是非常高的 所以它很容易引起粘連和肥厚 我們有的時候病人才起病幾天 給病人一穿一抽 抽不出來了 裏面封隔了 像蜂窩一樣的一個改變 就很難抽得出來 他怎麼是發病的呢 在以往來說 他就認爲這是一個肌體 對結核菌的一個變態反應 是這麼認爲 但是後來呢 經過一些病理的這樣的一些檢查 他後來就認爲 它是結核桿菌 直接感染到胸膜所引起的 那麼有哪一些途徑呢 它可以肺結核直接感染到胸膜 直接感染 那麼第二種 通過淋巴 通過血液 感染到胸膜 但現在就來說 將這個直接感染胸膜 還是作爲結核性胸膜炎的 最主要的一個發病的機制 它分類 分爲結核性 肝性的胸膜炎 腎出性的胸膜炎 還有龍胸 那麼這三種當中 還是以腎出性的胸膜炎 是最爲多見的 那麼肝性呢 一般來說 什麼叫肝性啊 它胸腔裏面怎麼樣 它沒有什麼水 沒什麼液體 可能是疾病的早期 那麼這個時候病人表現什麼 髒層和B層的一個什麼 炎症的這樣的一個摩擦 所以有的病人的胸痛是非常明顯 而且可以聽到明顯的一個 胸膜的摩擦感和胸膜摩擦炎 它的表現 那我想跟這個肺結核 第一個結核中毒症狀 也是同樣有結核中毒的一個症狀 也可以是潮熱 乏力 大汗 消瘦 但是呢 也很多病人 我現在也發現臨牀上面 其實也並不是很多的是低熱 所謂的結核中毒症狀 是午後的一個低熱 但現在我們臨牀上面 發現很多病人是一個高熱 40度 39度以上 而且很難退得下來 除了這個 還有一些像這個呼吸道的 這個胸水的這樣一些表現 像如果早期的 這個胸膜的一些病變 它可以出現病人的一個胸痛 胸膜的刺激 它可以出現乾咳 那如果是胸腔肌液比較大量的話 壓迫了心肺縱閣的話 病人可以出現呼吸困難 這樣的一個表現 這是一個呼吸道 就是胸腔肌液的這樣一個表現 體徵 那麼一般來說呢 很少的話 可能檢查不出來 那麼如果是超過500毫升了 超過500毫升以上 我們就可以檢查得出來 那麼如果到了大量 那更不用講了 那麼這個時候 我想問一下同學 胸腔肌液的體徵 比較典型的有哪一些 穿黑衣服的同學來回答一下 胸腔肌液的這個體徵 比較典型的有哪一些 就是那個胸闊比較飽滿 我們從望枕來說 胸闊飽滿 胸闊比較飽滿 然後觸枕的時候 那個語音正常會減弱 減弱 觸枕語顫是減弱的 後枕的時候 它是從那個主音 佛音 中主音 然後呼吸音會減低 還有消失 或者那個支氣管會偏向那個間側 偏向間側是屬於什麼 什麼枕 是聽枕嗎 是那個 是在觸枕裏面 講的還是比較對 我們一般體徵 可以請坐 我們一般是 望觸扣聽 望枕的話 病人的胸闊非常的飽滿 而且呢 他的呼吸動度怎麼樣 減弱的 這是望枕 觸枕呢 語顫 減弱 氣管 向什麼 間側偏移 扣枕呢 足音 甚至 時音 甚至是時音 聽枕呢 呼吸音的減弱 或者消失 對 那麼對於慢性的話呢 他就出現一個這個胸膜增厚的 這樣的一個表現 他比較類似於像肺部張的表現 胸部的塌陷呢 肋肌系的變窄呀 還有這個 這是這個望枕 那麼觸枕呢 氣管可能向換側移位 扣枕可以成爲一個足音 聽枕呼吸音是減弱的 對於乾性的胸膜炎 我們剛剛也講了 在髒層和壁層之間 如果液體量非常少的時候 那麼這個時候就叫乾性的一個 胸膜炎 那麼這個主要是出現什麼 聽 我們感覺 觸枕就是一個胸膜 摩擦感 我們一般在哪裏 可以觸到胸膜摩擦感 在哪裏檢查 這是什麼地方 我們的什麼 前外下這個位置 檢查胸膜摩擦感 胸膜摩擦因 爲什麼是這個位置 爲什麼 因爲這一塊是我們 呼吸動度怎麼樣 最大的一個位置 所以我們一般在這個位置來檢查 它可以聽到 隨着呼吸的 像皮革一樣的 這樣的一個摩擦的 這樣的感覺 實驗室和影像學的一些檢查 首先呢 我們看一看這個 胸腔肌液的常規和生化的檢查 常規生化的檢查 我們一般來說 抽出這個胸腔肌液 首先要鑑別什麼 是滲出液還是漏出液 對吧 那麼我先問一下 因爲這部分內容呢 是在我們診斷學當中 是講過的 那我現在問一下 滲出液和漏出液 有什麼區別呢 先從外觀看 漏出液的話 它是比較透明 清亮的 靜置不凝固 還有 然後滲出液的話 它是炒黃色的 還有燒粉濁的 也有凝塊 接着就是從 看裏面的細胞吧 細胞 細胞樹 細胞樹有什麼區別啊 裏面的一般都是那些 增生或者退化的那些 肩皮細胞 然後漏出液的 它的細胞數常 小於100乘以10的 6次方每滲 那滲出液呢 接着 滲出液的話就是 會超過500乘以10的 對 細胞數上面來說 這是第二點 還有沒有 還有它的 pH 還有葡萄糖 偏血值 葡萄糖 正常的胸水會接近7.6 然後 它那些 如果是 滲出液的話 它會 經常是比較偏低的 大概是小於7.0吧 它會偏低 嚴重的會小過7.0 還有 病原體 它裏面的病原體 還有沒有 裏面蛋白質含量 蛋白質含量 漏出液 滲出液怎麼樣 滲出液的是 比較高 超過30克每升 然後它的 胸水跟血清比值 會大於0.5 接着漏出液的話 它的蛋白含量 會小於30克每升 主要是以氫蛋白爲主 氫蛋白爲主 好 那麼請旁邊的 穿白衣服的同學 來補充一下 剛剛講了 外觀 細胞樹 蛋白 胸水和 這個血清裏面的蛋白的比值 還有沒有 就是 剛纔補充一下 那個漏出液的 它有一個叫做 棉蛋白試驗的 它是 指定爲陰性的 什麼是陰性 漏出液 滲出液 漏出液 漏出液是陰性 那麼滲出液呢 也是陰性嗎 滲出液 陽性吧 陽性 還有這個蛋白 立方糖實驗 還有沒有 我們請後面那個 穿綠衣服的同學 補充一下 後面這一頁 來補充一下 還有沒有其他 還有就是看 它們的比重 比重 因爲滲出液的比重 是大於1.018的 漏出液的比重 是在 小於1.016的 然後就看 它們的乳酸酮性酶 對 在滲出液裏面 乳酸酮性酶 是大於200的 而在漏出液裏面 是小於200的 接着就看 它的胸水和血清的 乳酸酮性酶的比值 在漏出液 是大於0.6 而滲出液 是小於0.6的 還有沒有 沒有了 沒有 好 請坐 我們看一下 因爲這部分內容呢 是我們 在診斷學當中 講過的 所以在我們臨牀上面 是非常關鍵 因爲我們不管是 像 心包肌液 這個 胸腔肌液 還有腹腔肌液 我們抽出來之後 我們都必須怎麼樣 首先要區分一下 它到底是滲出液 還是漏出液 所以這個是一個 非常基本的 所以我們希望同學們 能把它 記在腦子裏面 首先看一下外觀 漏出液 它比較透明 淡黃的 而滲出液 是混足 它可以從 草綠色 還有黃色 甚至是 血性的 都可以 還有乳迷樣 都可以 它很多的這種 滲出液是 很多的顏色 都可以 比重方面 漏出液 小於1.018 而 這個 滲出液 是大於0.018 粘蛋白定性 漏出液 是陰性 滲出液 是陽性 蛋白的定量 滲出液 是大於30克每升 而 漏出液 是小於30克每升 它的含量 是比較高的 滲出液 而 胸水的蛋白 和血清的蛋白 來說 比值 上面 在漏出液 是小於0.5 而 滲出液 是大於0.5 在細胞技術 上面 漏出液 小於100乘以10的 6次方 而 滲出液 是大於 500乘以10的 6次方 它的細胞數 是增加的 而 這個葡萄糖 在滲出液 一般來說 是低於 這個血糖的水平 還有 從 LDH來說 LDH 主要是反應 什麼問題 反應什麼 它的 嚴正的 這個反應的程度 那麼 它越高 可能嚴正的反應 程度是越高的 在它 小於 漏出液 是小於 200個單位 每升 而 滲出液 是大於 200個單位 每升 還有 這個就是 胸水的 LDH和血清的 LDH比值 還有 滲出液 是大於 0.6 這個是 滲出液和 漏出液的 這樣的一個 一個鑑別的 一個要點 那我們 診斷 滲出液 有的時候 它的蛋白數 它是介於 25到 30克 之間的 那麼 這個時候 我們到底 它是漏出液 還是滲出液 對了 我們剛聽同學 講了一個什麼標準 Light標準 沒錯了 那Light標準 包括哪一些 這裏面有一個 蛋白 胸水 和血清的蛋白比值 還有就是 胸水 和血清的 LDH比值 還有 比它超過 三分之二的上限 這就是 我們所講到的 一個Light標準 如果 當它其他 蛋白 並不是太高的 情況下面 我們要根據 Light標準 來診斷 它是否是 滲出液 那我們看一下 結核性 胸膜炎 它有什麼特點 它首先 它是一個 滲出液 它的細胞 它主要是 以什麼爲主 它並不是 以 中性的細胞 爲主 就是我們通常 在化驗單上面 一個多核細胞 它並不是 多核細胞 爲主 它是以 單核細胞 爲主 是淋巴細胞 爲主 當然 在結核的 早期 剛剛 感染的時候 它可以是 以中性細胞 爲主 但是逐漸的 病情發展 它是以 淋巴細胞 爲主 我們在 陳扎 找這個 結核桿菌的 這種 細菌群的 細菌學的 它這個 培養的率 它僅有 20% 說明 這個率 是怎麼樣 非常的低 所以你要通過 在胸水裏面 找到結核菌 然後培養出來 這樣的幾率 還是很少的 那麼 CEA 它是不高的 什麼叫CEA 是什麼 癌配抗原 CEA是不高的 而 ADA 腺肝脫氨酶 這個是 一般是 在哪個細胞 分泌 淋巴細胞 分泌 所以 由於 結核 它是 它這個細胞 是以淋巴細胞 爲主 因此 它這個 在胸水裏面 ADA 它有淋巴細胞 分泌的 因此 腺肝脫氨酶 也是增加的 當它超過 45個單位 每升的時候 我們考慮 它有 結核性胸膜炎 但是 ADA 能不能 作爲 診斷 結核性胸膜炎的 一個主要的標準 爲什麼 因爲 什麼 那個 你來回答一下 對 我們不能 單單憑 ADA 來確定 它是否 是不是結核性胸膜炎 我們也曾經見過 有一個 我曾經接診過 我們有個病人 大概是 40多歲的一個女性患者 那麼這個病人 來的時候 不發燒 它就是一個 胸水 胸痛來的 那麼一造胸片 它是一個 右側的一個 這個 胸腔基液 那我們給病人 給抽了 胸水之後 這個病人 它符合 一個滲出液 但是ADA 不高 只有十幾 連20都不到 那麼這個時候呢 我們給病人 下一步 我們讓病人 去了胸科醫院 因爲 還不能排除 是不是結核 就是 它不高 也不能排除 後來這個病人 去了胸科醫院 做了胸腔鏡 最後 做了活檢之後 考慮這個病人 就是一個 結核性胸膜炎 所以有的時候呢 ADA的作用 並不是用這個 來確診 結核性胸膜炎 它主要的意義 是在於什麼 鑑別和癌性的 胸水的一個鑑別 如果是癌性的話 一般ADA是不高的 而大部分 結核性胸膜炎 ADA是升高 但是也有一部分 還是不高的 還有一部分病人 濃胸的患者 我也曾經見過 我們一個濃胸的患者 那麼這個病人 抽出來之後 白細胞明顯升高 中性粒細胞升高 但是呢 這個ADA也特別高 高達60幾 那麼這個時候 我們能不能說 它是一個結核性胸膜炎 那麼爲什麼 濃胸它也會高呢 爲什麼 因爲在濃胸的時候 這個白細胞 整個都高了 是吧 它雖然是以 中性粒細胞爲主 但是它淋巴細胞 同樣也升高了 因此呢 它分泌的ADA 也明顯的升高 所以呢 我們ADA這個意義 所以我們同學們 一定要注意 不能單憑ADA的高低 來判斷它是否是 結核性胸膜炎 它的意義主要是 鑑別 結核性 和惡性胸腔劑的 一個鑑別 這是它的一個 希望同學們 能夠記住這一點 影像學的檢查 那麼X線 是這個最常見 最可以發現 早期發現 胸腔劑的 這樣的一個檢查 我們可以看一下 少量的話呢 大概300到500毫升的時候 它僅僅出現了 肋額角的一個變頓 重量的話呢 就是出現一個 大片均勻的緻密影 外高內低 我們可以看一下 這是一個什麼 我們可以看到什麼 黑衣服的同學 來說一下 看到什麼 這個病人 右肺 那個肋額角變頓 對 我們看到 而左側是嗎 還是非常的銳利 是嗎 我們僅僅發現 這一側 右側的肋額角 是變頓的 那麼這個時候 我們大概考慮 估計 它的修水量 是大概300到500毫升 我們可以看一下 這個 發現什麼 你來說一下 這個發現什麼 看看這個胸片 主要看到是 就一定是肌液影嗎 我們看一下這個肺 在右下肺 可以看到什麼 有一個大片的 一些緻密影 我們可以看到 它是非常均勻的 對吧 非常均勻 而且我們可以看到 是外高內低的 而且下面是 非常緻密的影 好 坐下 我們一般呢 是蓋過這個隔面 我們可以大概 這個病人呢 這肌液量 大概都有1000毫升 蓋過這個隔面 那麼這個看到什麼 右側 怎麼樣 中下肺 大量的 一個什麼 緻密影 是吧 那我們可以看到 有一個弧形的 外高內低的 這樣一個表現 然後我們可以看到 這個側面 這是一個大量的 胸腔肌液 那麼我們一看 這個病人的液體量 非常的多 只留下什麼 只留下肺間 那麼當然了 這個病人如果出現 這樣的胸片 我們是不是一下子 就能說它是一個 胸腔肌液 可不可以 我們還要 結合病人的 一個體格檢查 有的時候 一個腫塊 也可以出現這樣的情況 所以我們要 結合病人的 一個體格檢查 剛剛全都是 剛剛所講的 少量 重量 大量 都是一個 遊離性的胸腔肌液 那麼下面這個 是一個什麼 它是一個包裹性的 包裹性的一個肌液 包裹性的肌液 是什麼 就是用 纖維的這個組織 怎麼樣 把這個肌液 包裹起來 它的特點 我們可以看到 在患者的左肺 怎麼樣 有大片的 一些緻密影 是吧 而且它是 非常的均勻 那麼這個時候 我們就要考慮 是什麼問題 我們考慮 是不是一個 包裹性的肌液 那我們怎麼鑑別 怎麼鑑別 黃一峯同學 說一下 應該怎麼鑑別 可以通過 體格檢查 叫它 變換一下體位 通過扣診 對 它可以變換體位 如果是包裹性的話 它這個肌液 隨不隨着體位 來轉變 不會 它不會隨着 體位來轉變 好 說一下 所以這是一個 包裹性的一個肌液 邊緣 它是非常的光滑 肺底肌 見過沒有 你們見過 這個肺底肌 它有什麼特點 我們可以看看 有什麼特點 這個肺底肌 我們可以看到 這個右肺 它的隔 怎麼樣 感覺好像上抬了 是不是 把整個右肺 下肺 怎麼樣 抬高了 是吧 把右肺 這個下肺 好像抬高了 整個隔肌上抬了 而且 隔肌的最高點 外移了 向外移了 在中外的三分之一 外移了 然後下面一個 大片的一個 這個致命點 那麼這個呢 主要肺底肌液 就有時候 很 有的時候 不一定容易漏着 有的時候 可能就跟 隔下了一些病變 可能有些 可能一些 進行了一些 那個 有一些區分 很難區分 有的時候 在隔下的病變 但是呢 我們可以看一下 這個 肺底的肌 肺底的肌液 它主要是 液體積聚在什麼位置 隔胸膜的位置 它主要是 集中在隔胸膜的位置 所以它有的時候 這個 我們有時候提強 有時候比較容易漏整 所以這是肺底的一個肌液 還有同學們 這個看到什麼了 可以看到什麼 有個條狀的 一個致命癮 是嗎 那麼這個位置 它正好是在 水平列的位置 是在這 大概在第四勒 平第四勒這個位置 正好是這個 髒 這個髒 髒膜 這個髒層的 胸膜 轉彎的這個位置 這有一些 有一點這個肌液 它是成一個 條索狀的 一個致命癮 這是在CT吧 CT的 雙側的 胸腔肌液 雙側的 胸腔肌液 我們可以看到 這個 密度比較 增高的 這一部分呢 屬於 把這個肌液 壓迫了一個肺組織的 這樣的一個 這樣的一個表現 這是一個肺組織 而這兩邊是一個肌液 在CT表現下的 一個胸腔肌液 我們剛剛說了 抽了胸水 我們鑑別了 腎除液 漏除液 但如果還是不能 診斷清楚 這個病人是什麼 我們可能給病人 做一下 這個胸膜活檢 胸膜活檢的話 是非常簡便的 就我們本身 平時都可以做 它一般的組織的 獲取率還是比較高的 我們這樣稍微勾一下 這個組織獲取率 還是非常高 但是它的陽性率呢 就只有40%到75% 陽性率 只有一半的這個機會 那麼它常見的併發症 就是一個氣胸 有的時候可能會出現 一些出血的一些情況 這是胸膜活檢術 如果用了胸膜活檢 抽了水 做了CT 支腺鏡 病人還是不能確診的話 我們要給病人什麼 就像剛剛那個女病人一樣 我們要給病人去 做胸腔鏡的一個檢查 胸腔鏡的檢查 它主要是檢查 胸膜的這樣的一些疾病 它是一個最直接 準確 安全 創傷性比較小的 這樣的一個檢查的一個方法 那麼它一個確診率 一般90%以上 所以有一些對我們 在臨牀上面 一個慢性的 這個病因 還很難找出來的這些病人 我們都建議病人 做胸腔鏡的檢查 最後得到確診 那麼講到這個胸腔肌液 我們知道有一個步驟 這個同學們要知道 有哪幾個步驟 胸腔肌液診斷步驟 有三點 同學們要記住 哪三個方面 那麼我們看看 結核性胸膜炎它的診斷 首先根據它的病史 它的臨牀表現 它病史 它可能有結核接觸史 它可能有臨牀的表現 它的症狀 結核中毒症狀 還有這個胸腔肌液的症狀 還有它的體徵 胸腔肌液的體徵 還有輔助的檢查 像五個單位提示 它可以是強陽性 血塵可能會升高 血像不一定增高 而且要排除一下 其他原因的這樣的胸腔肌液 像炎症性 惡性 還有一些心衰 等等引起這樣的漏除液 還有對於一些抗結核治療 結核性胸膜炎是有效的 這是它的一個診斷 鑑別診斷 那麼首先我們要進行 滲出液和漏除液的一個鑑別診斷 我們剛剛講過了 不再重複 然後就要進行 滲出液的病因的一個診別 那麼我們結核性 主要是跟下面兩種 一個是類肺炎性的一個胸腔肌液 一個是惡性的胸腔肌液進行鑑別 我們可以看一下 類肺炎性的胸腔肌液 就以往來說 我們就要稱爲肺炎龐胸腔肌液 那麼現在已經修改了 叫做類肺炎性的胸腔肌液 它主要是指肺部有一些炎症 所導致的 可以是肺炎 可以是支氣管膿腫 這個支氣管擴張 可以是肺膿腫等等 這樣的一個感染之後 激發引起的肺部的這樣的一個 胸膜的一些病變炎症 那麼肺炎 這些膿腫 這些肺膿腫 它一般有發燒 有咳嗽咳痰 白細胞中心地方非常高 那我們結核一般來說怎麼樣 結核中毒症狀 白細胞中心地方可能不高 它可以先有肺石質的氣潤癮 然後在這一側肺炎的這個位置 就會出現胸腔肌液的一個出現 它可以量不一定多 這個我們也曾經見過 有一個病人 他來了 這個年紀大概70來歲 是一個阿婆 他來的時候發燒咳嗽咳痰 那麼當時我們給病人造的時候 胸片就是一個右肺的一個肺炎 但是經過一段時間治療 病人的發燒 還是仍然並沒有退的下來 病人還是有咳嗽咳痰 血像還是一樣的升高 然後逐漸病人出現了胸腔肌液 那我們抽出來之後 是考慮是一個內肺炎性的胸腔肌液 所以就按照這個內肺炎的這樣 胸腔肌液治療 內肺炎的胸腔肌液 它這個胸水的特點 它也是可以是一個草黃色或者濃色 但是呢 它主要是以中性粒細胞爲主 而結合是以什麼爲主啊 淋巴細胞爲主 那麼它肌液量不一定多 一般用了有效的抗生素治療之後呢 這個胸液 你不用怎麼抽它 它可以自行的吸收 這是它的一個特點 那麼對於一些特殊的 一些化膿引起的一個胸膜的炎症 我們稱爲膿胸 它一般像金蒲菌啊 鏈球啊 叢林小擔包啊等等 這些化膿菌 那它的表現也是 有高熱啊 胸痛啊 咳嗽咳痰啊 胸肌液的這些表現 它最主要的胸水的特點 白細胞明顯的增加 有的甚至達到 一萬長以十的六次方米 是明顯的一個升高 而且中性是佔有百分之九十以上 以中性綠細胞明顯的一個升高 那麼穿刺抽的膿液 就可以診斷膿液的一個判斷 肉眼的一個膿性生出液 還有發現病原菌 還有胸水培養是陽性 我們可以診斷這個膿胸 惡性的胸腔肌液 它一般是由於 本身的惡性腫瘤 或者是原發的胸膜的 這些腫瘤 所導致的這樣一個胸腔肌液 那一般是鑑於什麼 腫瘤的病人 鑑於中老年以上 年紀比較大的 而且病人有呼吸困難 有腫瘤的消耗的一些症狀 消瘦 乏力 貧血 等等這樣一些表現 它的胸水的特點 它是血性的胸水 它一般增長比較快 我們可能病人氣促 我們早上抽完 病人可能晚上 下午 病人就還氣促 長得很快 而且它的白細胞 它是以淋巴細胞爲主 它的CA 癌胚抗原 可以升高 但是不高 也不能排除它是腫瘤 ADA是陰性 我們剛剛講了 ADA的作用是跟結核進行鑑別 我們其他的像胸膜活檢 前置鏡 胸腔鏡等等 它可以確定是不是腫瘤 結核性胸膜炎的治療 它的原則我們分爲 一般的治療 抗結核治療 抽液治療 還有一些糖皮質治療 我們一般就是營養 給病人的高蛋白 高維生素 要休息 一般退熱之後 還要再休息兩到三個月的時間 胸膜穿刺是治療 結核性胸膜炎的 比較主要的一個治療方法 爲什麼 我們都說了 它的蛋白含量怎麼樣 很高 它很容易引起胸膜的增厚 和粘連 它主要是第一次不能超過 多少 700 以後是不能超過1000 要注意抽液的過程當中 不能過快過多 病人出現了頭暈 乏力 心跳 胸悶 出冷汗 我們要考慮什麼 胸膜反應 考慮出現了胸膜反應 胸膜反應主要是一個 什麼受到的刺激 對了 米腫神經受到了一個刺激 所以這個時候表現的 頭暈 心跳 胸悶 脈術 血壓降低 等等都是一個米腫神經 抗淨的這樣一個表現 我們第二時可以注射 腎上腺素皮下一個注射 抗結核 仍然是要進行抗結核治療 也是遵循着十字的方針 這個原則 這個就不多講了 因爲在我們剛剛肺結核已經講過 還有個糖皮質激素的一個治療 糖皮質激素 它主要是適用於什麼 如果這個病人高燒得很厲害 用了抗結核治療之後 病人還是高燒 四十度 全身的中毒反應非常明顯的時候 或者是用了抗結核 這個胸水還是不斷地增加 對心肺的壓迫是非常明顯 這個時候 我們可能給病人用一下糖皮質激素 但是一定要在抗結核的 有效抗結核的基礎上面進行使用 我們一般也是一樣 用強低松 三十毫克 然後症狀緩解之後 逐漸地減量 一般用到兩個月的時間 最後給做一個小結 首先我們要知道 結核性胸膜炎 是我國最常見的胸膜炎 這個一定要記住 第二個就是 結核性胸膜炎 它的發病機制是 直接侵犯胸膜 它可以是直接的一個侵犯 它可以是血型波散 可以是淋巴子波散 直接侵犯 它發生的年齡一般是青壯年爲主 那麼症狀 一個是結核中毒 一個是胸腔肌液的一個表現 它的胸水的表現 它是一個滲出液 它的淋巴 它的細胞 它是以淋巴細胞爲主 ADA可以升高 但是不高 不能排除結核性胸膜炎 沉雜到結核感染的陽性率 只有20% 是非常的低 所以一般來說 很少是通過這個情況來進行確診 但是它的活檢率 也還是比較高的 當它發現了肉芽腫肝肉樣壞死 可以進行診斷 那麼在治療上面 我們要注意休息營養 給病人的一般的治療 還有一個是 積極的一個抗結核 掌握抗結核的十字方針 還有就是 對於一些毒性症狀比較明顯的 胸水很多的 胸水很難吸收的這些病人 要給病人說 用什麼藥 糖皮質激素 但是一定要掌握它的適應針 如果不掌握適應針 很容易引起結核的一個波散 還有就是 我們要給病人 要儘快地 要抽液治療 要儘快地抽液治療 大概每個星期 二到三次 減少 第一方面 減少他的一箇中毒症狀 減少對心肺的一個壓迫 還可以什麼 防止胸膜粘連和增厚 好 那我們今天這節課講到這裏 謝謝大家