【首都醫科大學】《眼科學》精品課 P22 - 22. [17.1]--眼科實踐教學—病例分析2

同學們好 今天我們用這個時間 來和大家一起通過一個病例 來複習我們前幾堂課 涉及到的一些疾病 我們討論一個病例來回顧學習 並且幫助我們分析一下 疾病的怎麼樣進行診斷的問題 這個病例 我現在給出來的病例資料 是相對簡單的 大家要記一下 這是一個59歲的男性患者 他爲什麼來就診呢 他主述的是 左眼突然的視力下降 但是大約有一個月的時間 纔來就診的 在門診的時候檢查視力 右眼還可以 是0.8的視力 左眼只有0.05 我們醫生做檢查的時候發現 眼表基本是正常的 眼位正常 眼球運動正常 那麼睫毛沒有衝穴 角膜清亮 前房正常深度 沒有細胞反應 瞳孔對光反射也好 晶體沒有明顯的混濁 總的來說 雙眼前截是一個基本 接近正常的狀態 那他爲什麼會出現 左眼視力下降呢 我們就看一下 他的眼底情況 這是他的眼底情況 現在大家仔細看一下 這是雙眼的情況 能看到什麼呢 這有一些黃色的斑點 在我這可能還能看到一些 這個地方 大家注意看 這有一點紅色的斑片 這兒 多處 這兒 這都有 這塊還有一個 大家能看到嗎 這是什麼 一個白色的邊界 稍微清楚一點 不是說完全不清楚的一個病變 那麼左眼呢 看到了什麼 大片的 紅色的 出血 是吧 爲了看更清楚一點 我們每個眼睛看 就是右眼 大家說看到了什麼呢 看到了一些 在血管工附近 有一些紅色的斑片 很多 然後呢 在黃斑區附近呢 我們看到了黃色的 這是什麼呢 硬性滲出 這是代表了脂蛋白 那這一片呢 我們剛纔提到這一片 我們應該叫什麼呢 棉毛斑 軟腎 它實際上代表是什麼呢 是網膜的毛細血管 淺小動脈的梗塞 然後呢 造成的這種 神經線內成分的一個 局造的一個壞死 這是右眼 我們看到了三個主要的改變是什麼 出血 硬性滲出 還有棉毛斑 軟腎 非常好 那我們看看左眼看到什麼呢 左眼主要是大片的 紅色的出血 是吧 這個眼睛的出血 和對側眼的出血 有什麼不同呢 右眼的出血 你們說 它的層次應該在哪呢 在視網膜的斑片樣的東西 再更深一點 再有一個下方這種 再更淺一點 那麼 左眼呢 這出血應該位於什麼部位呢 視網膜前 爲什麼 從解剖姿勢來講 爲什麼 因爲它遮擋了視網膜的大血管 是吧 但是呢 它的邊界又相對的清楚 說明有一個限制的膜 攔住它了 如果不是這樣的 就是玻璃體出血 那麼現在根據這些特徵 你們想 這個病人可能是什麼診斷 下一步應該做什麼檢查 有哪位同學呢 好 那位女同學 爲什麼呢 爲了幫助你確診 你認爲應該查什麼 現在你還沒有了解到 她有糖尿病的病史 好 請坐 那麼有沒有一個同學 從另外一個角度 她可能是對糖尿病 視網膜病變非常熟悉 對分析和視網膜病變改變非常熟悉 所以她直接就比對 就對到了糖尿病視網膜病變 現在我非常希望大家換一個角度 來分析 假如我並不知道 這個糖尿病視網膜病變 非常典型的改變是什麼 我還要什麼辦法進行分析呢 好 你來講 我覺得這是 首先它是一個雙眼的病變 對 非常好 我們就考慮它是不是跟細胞系統 對 再有的就是 因此我們就考慮 它是不是跟血管 全身的血管系統的 病變有關係 對 然後再有的就是 雙眼的 對 幾個改變 都是視網膜病變的 典型的表現 因此視網膜病變呢 我們考慮 它的全身的因素 高血壓 糖尿病 還有 還有其他的因素 那麼我們就應該是 詳查它的全身律師 尤其是慢性的 全身的慢病律師 然後對於眼科的檢查 我們檢查它的血管 很好 請坐 這是兩個非常好的診斷思路 那麼一個診斷思路呢 是從什麼呢 是從一個典型的 可能是一個典型疾病 典型臨牀改變 直接比對 然後呢 認爲是這個病 另一個思路呢 是從這個整個眼裏特徵 它是雙眼改變 它是血管改變 那麼考慮呢 它可能是一個雙眼的 和血管相關的一個 這個系統疾病 然後再想 系統疾病是什麼 還有什麼角度 能幫助我們分析呢 因爲我們一個病理討論 主要是想知道 我們的分析思路是什麼 還有沒有呢 大家想一想 如果我們只學過 這幾種眼底病 我們看到的呢 現在非常明確的是 眼底有出血性的改變 對吧 那我們可以這樣想 一個非常基礎 非常笨的方法 就是說 這是一個眼底 出血爲主的疾病 那麼這些出血性疾病呢 在眼底病中 總爲太多了 我可以再往下分一下 這個出血 總的來說 都是在視網膜的 我們所說的深層 也在內核層 淺層在神經纖維層 然後是在視網膜前 總的來說呢 是在視網膜五層中的 偏內五層左右 對吧 那說明什麼呢 說明這種出血 是視網膜血管相關的出血 而不是脈膜 對對 非常對 不是脈膜相關的出血 這樣的話呢 我把整個眼底出血 這個病例呢 先把它歸到 是視網膜血管出血 引起的病變 對吧 然後我們就可以這麼想了 視網膜出血 視網膜血管引起出血 那麼在我們講過的疾病中 都有什麼 我們想 都有什麼能引起 視網膜血管的出血呢 有高血壓 視網膜病變 糖尿病 視網膜病變 可能我們還會碰到什麼呢 對 視網膜中央靜脈阻塞 分支靜脈阻塞 然後呢 還有呢 視網膜血管炎 對對 我們可能常見的就這些 如果我們不知道 很明確的這個疾病 比如說視網膜血管應該什麼 但我至少知道 我這是幾種候選的疾病 分析疾病的時候 先列出候選疾病非常重要 這是幾個候選疾病 然後呢 我再怎麼排除呢 有兩種途徑 一種途徑呢 按發病率 我們要知道 我們診斷本來就是一個 這個我們說的機會的問題 哪個病機會最多 按發病率的時候呢 我們會想 什麼病最常見呢 可能是 糖尿病視網膜病變 視網膜靜脈阻塞 然後高血壓動脈硬化 視網膜血管炎 然後我們心裏就有一個數了 可能糖網和靜阻 排在更靠前的地方 第三位要考慮的是高血壓 這個時候呢 還應該怎麼想呢 這時候我們要關注 他剛纔說的 這個同學說的 他是一個雙眼疾病 是吧 當雙眼疾病的時候 這三種疾病中 我們應該考慮哪兩種呢 對 然後我們就集中在 糖尿病和高血壓了 這時候呢 靜阻就會排後一點 這時候我們就候選疾病中 又突出往前 那這個時候 還應該 接下來應該怎麼樣讓更集中呢 有兩種方式 一種就說 你的臨牀已經看過大量的病例 那麼我們就知道 單純的高血壓動脈硬化的視網膜病變 它分期是怎麼分的 高血壓動脈硬化 我們講過 它分期應該是分幾期 四期對吧 我們回憶一下 一期是什麼呢 動脈的經輪 管徑不均 二期呢 我們可以看到 動靜脈的交叉壓劑 對吧 三期可以出現什麼呢 屏障破壞引起的視網膜出血 可以 他的右眼有視網膜出血 可以有軟腎 可以有硬腎 對吧 然後再嚴重的時候 是玻璃出血嗎 不是 四期是什麼呢 溼乳頭水腫 所以如果我們 因爲我們知道高血壓視網膜病變 我們就會知道 視網膜前出血 不會出現在高血壓動脈硬化眼底改變中 對不對 因爲他有一個眼前出血了 所以從這個方向 我們可以把單純的高血壓動脈硬化的 這個病變給排除 對吧 那這樣的話 我們就可能剩一個最可能的疾病 是什麼呢 糖尿病視網膜病變 但是我們確診還不夠 應該怎麼樣呢 問病史 對吧 應該問病史 那麼這個病人呢 我們問病史 他有十年的二型糖尿病 血糖控制呢 不是非常好 這樣的話就非常支持我們的糖尿病視網膜病變的診斷 然後接下來呢 我們就要 做一個照影 那麼從這個熒光血管照影上 我們可以看到我們在眼底中看不到的一些微血管流的改變 大量的微血管流 這是糖尿病視網膜病變的一個特徵 那麼我們看左眼 大片的這種周樣的前出血遮蔽熒光 還有廣泛的血管改變 這就是我們剛纔說的思路 主要的眼底改變是什麼呢 出血 對吧 我們剛纔看 那我們這個出血呢 是位於視網膜內層和視網膜前 視網膜內層中呢 有淺一點的 有深一點的 我們的分析思路是什麼呢 我們剛纔是用三種分析方法 可以直接比對疾病 可以根據特徵懷疑疾病 可以根據呢 我們學過的知識 知道這個哪些病最常見 按這個常見的順序往下排 那麼可能的診斷呢 剛纔我們已經說了 可能是膀胱 需要進一步瞭解內容是什麼呢 問病史 然後呢 做照影 因爲照影能夠幫我們進一步確定 眼底的特徵 那麼這個病例呢 我和大家一起討論過了 通過這個病例 我們要學的東西是什麼呢 這個病例的提示就是 我們一定要關注主要的臨牀特徵 對於眼底病來說 因爲我剛纔前節描述了都沒有異常 對眼底病來說呢 我們最主要的是要關注什麼呢 關注眼底的改變 出血 水總 滲出 軟滲 然後呢要注意雙眼的比對 因爲呢 雙眼發病 單眼發病 雙眼發病 對稱不對稱 可以讓我們的整個一個寬的這個 這個候選疾病 一下就可能減少一半 就使我們的這個分析啊 更爲 準確 還有一條 我們要問一下病史 對吧 那個高血壓糖尿病這些病史 要問 幫助我們診斷 但是因爲會有一些少見的情況 比如說 我們認爲可能是糖網最常見 但是呢 可能會有一些這個病人少見情況 他就是血管炎 這時候我們要眼部 進一步做輔助檢查 來確定 說眼裏特徵也像 病史也符合 熒光照影也支持 那麼這個病例呢 我們就 能夠比較完美的 進行診斷了 還有 大家還有什麼 關於這個病例還有什麼問題嗎 是 是否清楚了呢 這就是我們一個診斷的思路 好 那麼今天的課呢 今天的病理討論就到這兒 謝謝大家