【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P25 - 25. [3.2.2]--高血壓（二）

接下來我們繼續接着上一堂課的內容講高血壓 就是高血壓我們有病經不清楚 發病的機制也是多種的 而且它造成的把器官損害也是全身的 而它的臨牀表現也是非常之複雜的 那我們如何把一個這麼看似簡單 但是其實是非常之複雜的一個疾病 把它來分層整治呢 這裏我們就有一個表格 大家跟着我一起來看一看 首先我們血壓是分了幾個 一二三級 大家剛纔已經跟他反覆強調了 我們一定要記得大一號等一號是在哪一邊 比如159 160的時候就已經屬於二級了 然後180的時候就是輸縮壓 這個時候就已經是屬於三級了 而在舒張壓方面大家可以看到 如果只是90到99這個時候還是一級 輸縮壓它是20個毫米拱住一個臺階 而我們舒張壓是10個毫米拱住一個臺階 大家可以看到 當舒張壓在100到109的時候是屬於二級 三級的時候是多少呢 是大一等於110 所以大家一定要把這個等一號是在哪一邊 我記得真的是很容易混淆的 就是說160到底是屬於一級還是二級 反正很多的時候你在那裏想 180是屬於一級還是二級 有時候也在那裏想 還有特別是這個舒張壓100到109的時候 是屬於哪個級別 所以大家要把這個是一個級別跟上一個級別之間的區別要搞清楚了 接下來我們看到了沒有 我們用這個表格就可以把它分得很清楚 這上面是一個血壓 血壓這一方面是很簡單的 血壓就一測量 是多少就是多少 告訴了你這個數值是非常客觀的 而接下來這一邊的其他的危險因素和病史 就是我們作爲一個醫生要去幫他去問病史 去問出來 然後接下來要完善一系列的相關檢查 去發現它 我們要把冰山下面的暗礁把它給發現出來 比如我們這裏同樣也有一二三四 你看到沒有 一是說無其他任何危險因素 就是說在一個人沒有任何危險因素的情況下 你看只要有了血壓 它這個時候屬於低危的 對於一級高血壓來說 但是大家看到了沒有 三級高血壓 即使它一個危險因素都沒有 它是什麼 高危的 所以當你在急診碰到一個患者 他一來測血壓已經200了 你這個時候還要不要問他 你回去明天休息一下再來吧 還要不要 當你是一個急診科醫生 或者你第一次接觸到患者的時候 不需要 因爲這個時候他已經是很高了 假設這個人一來到這裏 剛剛測了145 那你這個時候還要不要幫他再量 也許可能你回去休息一下 明天再來吧 這個時候是對的 所以我們有時候給你強調了 這個要非同日兩次以上 還是要視個體情況而決定 不要說你這個250的血壓來了 你還說你回去吧 人家回家已經高血壓腦病了 說不定已經腦出血了 明天找你打官司了 這樣就不好 所以我們要個體化 這裏的危險分層又進一步地解釋了我們那一句話 然後二級這裏 一到兩個危險因素 你看到了吧 一級二級的病人都是中危 而三級高血壓的人已經很高危 到未來你們進入臨牀實習的時候 你們就經常會在我們心血管病房輪 然後就說老師,這個級我很清楚 什麼危險程度 其實凡是有了臨牀症狀 而且是比較嚴重的 需要住院治療的高血壓患者 很多是已經達到了很高危 大家從這個也可以看到 你看到沒有 大一等於三個危險因素 或者把器官損害 你看到沒有 這還有一個 或者糖尿病 就是說只要你有了高血壓 無論你是一級還是二級 看到了嗎 它都是高危的 是不是 所以你這個時候 這個病人來了 他說我以前糖尿病已經10年了 我現在血壓150 我來問問你 我這個還要不要治療 是不是 這個時候你就要跟他做一個危險分層 什麼時候開始做治療 下面我們還有一個指導原則 大家先把這個高危和這些危險分層 還是要有一個初步的認識 然後看到了沒有 第四是什麼 只要有病存的臨牀情況 就是很高危了 看到了沒有 所以很多高血壓的患者 爲什麼來住院呢 就可能已經出現了病存的一些臨牀情況 這個時候就已經是很高危了 接下來我們把上面那個表已經複習了一下 給大家詳細地講解了一下 下面請同學來回答一下這個問題 就是一個患者男性52歲 血壓是145 偶爾90 是有糖尿病病史 這個時候它是什麼危險程度 現在就是 原發性高血壓一級高危 我們其他同學同意這個同學的答案嗎 同意 看來剛纔大家還是很認真地講 我們這個高血壓是一個 原發性高血壓一級 是高危 儘管它這個時候才145 偶爾90 接下來我們再看 這種患者在臨牀是非常典型的 因爲他往往他血壓是在臨界水平 但是他已經有了糖尿病 所以這個時候我們醫生如何去幫他做決策 這是非常關鍵的 到時候我們就看看高危的患者需不需要治療 到時候我們還有一個治療 接下來我們看看病例 這是一個患者女性58歲 血壓是180 偶爾90 總膽固醇是6.28毫慕爾女生 下面請有沒有另外一位同學願意回答呢 原發性高血壓三級及高危 我們其他同學有沒有其他意見 沒有 那我們來看看這個正確的是什麼 就是原發性高血壓三級及高危 所以這個也是我們臨牀中非常常見的一個問題 就是說當血壓已經達到三級的時候 只要存在着任何一個危險因素 它已經進入很高危了 所以很多病人就會問你 我這個病要不要緊 你怎麼回答 其實是我們的上面的危險分層表已經告訴了他 什麼時候你已經到了什麼樣的危險程度 接下來我們就要談治療了 我們治療有最基本的就是要確定他的一個治療的目標 因爲我們已經知道了他的診斷標準 那我們最起碼的你治療的目標主要是什麼 要小於他的診斷標準 那就是100是over 90 那針對一些其他的比如糖尿病或者慢性腎病 你看到的控制血壓更嚴格 是要求小於130 over 80毫米公尺 這是我們書本上告訴我們的 也許在未來這個新的診斷會有新的更改 而針對老年人大家看到了沒有 輸出壓允許在100是到150毫米公尺 舒張壓是小過90的 但不低於65到70 所以當一個85歲左右的老太太或者老爺爺來找你看病 我血壓100是要不要吃藥 這個時候可能就我們一看 這個目標值還是在目標值可控範圍之內 還是可以觀察的 這個時候還不需要治療 接下來我們就剛纔我們危險分層 前面其實講了一系列的東西 我們的目的是什麼 就爲了最後如何給患者去控制這個疾病 去預防他併發症的發生 然後降低這種致殘致死率 首先我們看看高血壓治療研究中 他的病因和發病機制不清楚 但是他是有很多病因的 這些病因是有些是有跟我們的生活方式密切相關的 我們要什麼 改善生活方式 這是所有高血壓患者治療的最基礎的一個部分 有些人說我都不胖我還要改變嗎 也要 要增加運動 所以的話 還有剛纔已經給大家分清楚了 什麼是很高危 什麼是高危 什麼是中危 什麼是低危 這直接跟他後續的治療 還有病人非常關心的問題是密切相連的 患者可能會問你 我危險程度在哪裏 我要不要吃藥 這是患者最關心的 我是短期吃還是長期吃 我們都要給他一個非常確切的答覆 比如你低危的 你可能可以監測一下 也許你通過改變生活方式 你就降低了血壓 不一定要吃藥 比如我現在就很胖 我肚子很大 也許我在未來的6到12個月之內我能減重 減重是一定可以把血壓降低的 還有一些人他可能說 哎呀我最近可能工作比較疲勞 這段時間都在加班 工作任務很繁重 這個時候也許他過3到6個月 我休息了 我工作調整了 也許我血壓就不高了 所以有些人是要觀察的 這部分人就是低危和中危的患者 但是凡是高危的 很高危的 就直接進入開始藥物治療 大家看到了沒有 所以剛纔我們已經 凡是三級的高血壓患者 都應該怎麼樣 開始藥物治療 如果你有一天做醫生 在門診或者急診碰到一個人 他說我現在一測血壓200 也不應該說你回去看看吧 明天再來測 而是立即開始行動 接下來我們談談 改善生活行爲有哪些幫助 比如適用於所有的高血壓患者 其實講到高血壓 對於所有的人都是合適的 包括對於在座的各位 因爲減輕體重 減少納延的攝入 還有減少脂肪的攝入 限制飲酒 增加運動 其實這是一個非常好的 健康的生活方式來的 當然對於我們高血壓的患者 因爲他有可能是這些不當的生活方式 對他血壓的發生有一個促進作用 所以我們對他可能更加強調 其實是適用於所有的人群 我認爲 接下來我們自然就要談到什麼藥物了 降壓的藥物 到時候大家來到心血管實習的時候 可能會覺得 哎呀老師好多藥 我記不住 是的 心血管的藥物確實很多種 但是我們這五大類裏面 第六大類在教科書裏就不提了 其實前面的這五大類 基本上是無論是高血壓 冠心病 還是心力衰竭的治療中 都會提到這些類型的藥物 這是我們心血管裏面 二級預防必不可少的一些藥物 然後每一個藥物都有它的對應的靶器官 還有它的一些作用機制 還有它是如何來降低我們的血壓的 剛纔是不是跟大家談了高血壓的發病機制 接下來我們就看看這些藥物 是通過哪些環節來影響我們的血壓 首先我們來看看利尿劑 比如最簡單的激勵它是什麼 排納 只要有排納就有排水 這個時候我們可以減少血管外液的容量 就是減少我們血管裏面的有效循環血量 這個時候就可以降低外周血管的阻力 起到一個最基本的降壓的作用 接下來它還有很多的類型 比如它有代表性的 有篩情類的是清液篩情 它利尿劑是塑尿 還有保甲利尿劑是顱內製 那什麼樣的患者如何去選擇呢 然後它們又有不同的應用範圍 比如龐密尿劑主要是應用於腎功能不全的 當你的腎小球力過力很低的時候 這個時候可能要選擇龐密尿劑 大家再看看靜脊症 當你擁有處方權的時候 你不是說我很高興 我什麼藥都可以開了 你開出的藥能爲患者帶來益處嗎 你會爲患者帶來哪些你應該擔心的東西 比如篩情類的藥物是禁用於痛風患者 看到了沒 痛風是非常之痛的 就像牙痛一樣 雖然不要命 但是痛起來要命 保甲類的利尿劑一般不跟ACI如何用 腎功能不全的時候是禁用 因爲慢性腎功能不全 最擔心的就是高甲帶來的致命性的心跳鬥體 接下來我們看一個β宿敵組織劑 它的基底就是什麼 我們剛纔在談到我們高血壓的發病機制上 我們提到了膠杆神經系統 我們β宿敵組織劑就已經在這裏 就可以抑制中樞和周圍的拉屎 還有膠杆神經系統 其實它是先通過抑制這些 然後再抑制了我們的拉屎 然後降低了心排血量 然後分類方面同樣是 大家可以看到β1宿敵組織劑 還有非選擇性的β宿敵組織劑 還有兼容阿爾法宿敵組織作用的β宿敵組織劑 然後它們也分別有一些代表藥物 比如培塔諾克、辛德安、卡維帝洛 比如剛纔你們講的是甲抗 甲抗的患者如果他心率快的話 這種患者可能會選擇 他們老師可能會告訴你 要選擇辛德安 而我們在一些心血管方面 我們選擇可能是β宿敵高度選擇的 比如我們的β1宿敵組織劑 而在心酸的患者 他可能選擇卡維帝洛 他可以用全面的組織交換神經系統 還有一個他的適應症是什麼 大家也要搞清楚 各種高血壓 尤其是心率快的中青年患者 或者合併有心絞痛的患者 因爲β宿敵組織劑 也是我們冠經病預防 二經預防治療裏面的 一個必不可缺的一個藥物 同樣大家要記住禁忌症是什麼 比如急性心酸 支氣管哮喘 還有病動綜合症 前面講了強適應症 假設這個患者的心調 基礎心調就只有50處 你還給他吃嗎 不吃了 所以我們除了強適應症之外 我們的禁忌症患者是絕對不能用的 還有一些糖尿病患者要慎用 還有就是鈣通道組織劑 它的最基本的機理就是組織細胞外鈣離子 經電壓依附L型鈣通道 進入血管平滑性細胞 它是減弱了興奮松縮偶連 降低了外周血管的阻力 同樣我們明白了它的作用機理 比如我們講了很多 就是講血管的一個收縮 但是很多的時候 我們是哪一個藥是直接針對血管壁的收縮呢 那就是我們的鈣離子絕抗劑 同樣它也有分類 第一個是二星比定類 一個是非二星比定類 代表藥物也有本黃酸安內地平 還有維拉帕米 蒂爾盧多這些 這種患者的適應症 大家看到了沒有 是適合各種程度的高血壓 尤其是老年人高血壓 如果是二星比定類的 它沒有絕對的禁忌症 是非二星比定類的 禁用於急性心理衰竭 病痘 還有心臟傳導阻滯 因爲非二星比定類的藥物 它的心臟選擇性有時候比較高 最主要取決於它們心臟跟血管的選擇比例 如果它對心臟的選擇比例比較高 也許這個時候它對心臟的傳導有抑制作用 所以非二星比定類的藥物纔有絕對的禁忌症 二星比定類的鈣離子絕抗劑 是沒有絕對的禁忌症的 所以在你對這個患者還沒有完全地瞭解的時候 比如我在急診 這個患者血壓又很高 這個時候怎麼辦呢 選擇哪一類的藥物 當然是選擇沒有絕對禁忌症類的這一類藥物 那是什麼 鈣離子絕抗劑裏面的二星比定類 接下來我們要跟大家講血管緊張素轉換酶抑制劑了 剛纔大家還記得這個拉什系統嗎 拉什系統它可以通過很多方面來影響我們的血壓 促進前固酮的分泌增多 還有血管緊張素二本身對血管還有心臟的一個重構作用 所以這個時候我們可以抑制周圍和組織裏面的ACE 使血管緊張素二的生成減少 這個時候對減輕血管緊張素二帶來的毒副作用是非常有幫助的 同樣它也有很多不同的時代產生了很多代表性的一個藥物 比如卡託普利 這是最早產生的一個ACE抑制劑 但是它是一個短效的 現在已經有很多的長效藥物 比如是伊納普利還有普心普利 它的適應症裏面也是 大家可以看到沒有 特別是由於伴有心力衰竭心肌梗石後 或者和米糖尿病腎病的高血壓患者 因爲這些患者往往把器官的重構是怎麼樣 比較明顯 所以他們可以除了降壓之外 它可以保護這些把器官 還可以逆轉已有的把器官的一個損害 然後它也是同樣有禁忌症的 比如看到了沒有 禁忌症大家是必須記住了 比如高甲血癥 妊娠 特別是現在很多高齡孕婦 他們往往有妊高症 這個時候你在選擇用藥的時候 要特別地謹慎 不是說只考慮媽媽 可能更重要的是考慮胎兒 我說人家40歲好不容易有一個小孩 懷孕了 這個時候萬一他又有妊高症 你給他選擇ACI了 影響了他的發育 那未來可能會找你打官司了 所以這些凡是對妊娠有影響的 大家一定要特別記住 還有就是傷測腎動脈狹窄的病人 所以很多的時候來到心血管的患者 我們都必須給他做一個篩查 有沒有這些方面的禁忌症 所以不是說患者一來了我就給他開藥 誰都會治療 不是這樣子的 老百姓大藥房肯定不會給你 藥師就指揮說這個藥怎麼賣 他會告訴你你存在什麼靶性根損耐 哪個藥不能用 哪個藥對你用了有益 他們是不知道的 所以很多人說我去那裏買藥便宜 但是你便宜也是要付出代價的 所以還有血管緊張素二受體阻斷組織劑 它是在哪裏呢 我們有一個剛纔那個ACE那個酶 它會存在一個逃逸現象 也許有些患者那個酶 它就這個逃逸現象很明顯 可能用ACE可能就沒有那麼好 或者有一些用了ACE還有一個什麼副作用 肝殼 這個患者可能可以用ARB隊的藥物 就是我們所說的血管緊張素二受體阻斷組織劑 你看到沒有 他的適應症 禁忌症 都是跟血管緊張素二轉換酶抑制劑是一樣的 但是它有個好處 它的咳嗽發生率是不高的 不能說絕對沒有 但是基本上是可以說是比較安全的 沒有 書上也給我們上面講了這個不同的藥物的一個類型 然後他也給我們推薦了一些降壓的一個聯合治療方案 大家現在是在這個學內科學階段 我覺得如果進入到臨牀 還是要遵循一個個體化的一個治療原則 這些僅供參考 還有就是說有合併症和併發症的這個降壓治療 比如有腦血管疾病的 有亂性病的這些患者 我想在各個章節中 大家都可能有一個詳細的一個介紹 在這裏只是給一個簡單的意見 就是推薦意見 比如腦血管可能也是選鈣離子結緩劑 ARB ACEI會好一點 還有就冠心病的可能會選貝拉素的阻斷劑 這些好一點 包括心梗應該是選這些ACEI或者貝拉素的阻斷劑 這些就叫做強勢硬症 還有一些心衰的患者 在心衰的二級病房中 我們也談到了ACEI和貝拉素的阻斷劑 如果合併高血壓 同樣是首選 還有慢性的患者 這些患者的血壓往往非常之難降低 他們往往需要多種藥物聯合治療 ACEI ARB在這些慢性的病情早中期是能延緩順功能的惡化 但是到了晚期 大家看到了沒有 晚期反而是順功能惡化 所以在之前講適應症的時候提到了 一肝清除力是3克毫克每分身 所以在晚期的時候要非常謹慎 所以一個患者來了 你看連他的順功能是多少 最起碼你要去做一個急診的生化檢查 對他用藥是很有幫助的 還有在糖尿病的病人 通常這種患者也需要用到一些ACEI或者ARB類的這些藥物 可能有助於緩解糖尿病腎病的一個進展 這也是一個強勢疫症 當然前面談到的那些是 一個是遵循個體化 一個是理想狀態 還有一些患者就是說我用了三種以上合適劑量的降壓藥物聯合治療 血壓仍未能達標 怎麼辦 首先我們遇到一個問題的時候應該怎麼去思考 是如何去解決這個問題 還是一些發現潛在的因素 就是說可能存在的一些原因 所以我們要去分析一下 這個患者有沒有一些因素是我們沒有糾正的 比如剛纔所說的血壓測量的一個錯誤 還有降壓方案方面合不合理 還有藥物干預的降壓 比如這個患者可能不只有高血壓 我老年人我關節又痛 我可能在吃激素 激素會怎麼樣 增加水納醋溶 這個時候也有可能是影響了我們降壓藥物的一個療效 還有這個容量超負荷的一個問題 我可能最近得了肺炎 我現在在醫院打釣針 可能容量也增加 還有一些我最近可能因爲運動缺少 我肥胖了 以前我吃三種可以 我現在又降不下來了 當然還有一些就是激發性高血壓 接下來我們會給他專門講 還有大家要有個概念 就是說高血壓急症的一個處理 什麼叫高血壓急症 你看到了沒有 短時期內血壓重度升高 你看到這裏強調了舒張壓和輸縮壓 伴有重要壯氣組織的嚴重功能障礙和不可逆的損害 這個時候已經有把器官的損害 大家就要非常提高度警惕 這個時候要降壓治療了 但是又不是說我一下子給你降到140毫碼 不行 這個時候是要控制性的降壓 所以這裏看到了沒有 是控制性的降壓 還叫合理選擇降壓藥物 血壓剛纔跟大家看到了 血壓過低也會頭暈 血壓過高也會頭暈 所以任何一個把器官都有一個適應的能力 我們如何去達到那個平衡點 就是我們叫做控制性降壓 避免使用那些強力的降壓藥 比如逆血瓶 還有強力的力量降壓藥 比如這些腦出血 我想這些在腦出血專章都可能會有講 但是我們要知道一個大概的原則 當血壓超過200 偶爾130的時候 你看 考慮嚴密血壓監測下進行降壓治療 目標值大家看到沒有 急性期還有急症的處理是不同的 我們之前談到了高血壓的標準是140 偶爾90 現在急症不是這樣了 如果對於腦出血的是160 偶爾100 腦梗齒患者一般不做降壓處理 除非收縮壓大過220 急性冠脈中和症還有急性心衰 這些都是需要降壓的 而且他們可能選擇一些破壞的藥物更有利於降壓 接下來就要跟大家談一談激發性高血壓了 剛纔所說的高血壓所有原發性的佔了95% 激發性的還有5% 這爲什麼叫激發性呢 原發的是原因不明確 發病機制也不明確 而激發性是由某些確定的疾病或者病因引起來的血壓升高 你單純給它降壓有效嗎 可能不一定有效 或者只能是短期的一個過渡 真正的原因是由它真正背後的罪魁禍首是它的病因 我們有一個常見的 我們有內分泌性的疾病 還有腎臟瘤疾病 還有血管性的疾病 這是我們激發性高血壓裏面最常見的幾大類 接下來我們就看一看每大類激發性高血壓它有什麼特點 因爲它既然有特殊的一個病因的存在 那它可能就有一個具體的病因是什麼 這就是我們需要去做醫生的去發現的 我們問病史的過程中 在後續的檢查中 我們都要去幫患者做一下檢查 首先我們來看一下這幅圖 這是在我們驗一個患者的腎臟還有腎上腺 還有副主動脈腎動脈重構的一個三維重建中 大家在這裏可以看到哪些內容呢 你看到這是腎臟 這上面其實是有腎上腺的 然後這是供應腎臟的血管 大家可以看到這一個結構裏面 其實包含了很多激發性高血壓 都是跟這個副萬維是有關的 接下來我們就會等一下大家看看 哪些是跟這些部位是密切相關的 你看腎實質性高血壓是哪裏有問題了 腎臟 所以這些是有哪些病因呢 比如急慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病看到了沒有 慢性腎移腎炎還有很多其他的腎臟疾病 它的發病機制是跟我們哪兩個是相關的 跟我們研發性高血壓裏面 一個是水鈉儲流 一個是鈉石的激活是吧 當然這是有一些機制是共同的 然後在診斷與鑑別診斷的看來 主要根據腎病的一個臨牀表現 還有輔助檢查 注意以研發性高血壓 比如這個人可能十七八歲就得過急性腎炎 也許到了他五十歲的時候 他已經變成慢性腎炎了 也許他早年的病史他記得不清楚了 也許他的父母親才知道 所以有時候這個時候問病史就非常重要了 誰先誰後 接下來的治療是什麼 當然這個慢性引起來的 跟我們研發性的還是有一些相似之處 他們在治療的方面 就是腎病的治療肯定是很重要的 因爲他這個水鈉儲流還有鈉石激活是主要的 所以他嚴格控制鈉炎的一個攝入 還有將血壓的控制目標也是要個體化的 看到了沒有 凡是有腎病的 當然是早期治療方案 已經包括ACF和ARB 接下來就是腎血管性的高血壓 這些人往往是單側或者雙側腎動脈主幹有狹窄 引起的高血壓 所以很多時候爲什麼要大家去聽服務部的雜音 還有一些人可能是先天性的 比如我多發性大動脈炎 還有本身先天就發育不良 這種患者他明顯的就是由腎動脈狹窄導致腎臟切血 激發了拉錫系統 促進了血壓的升高 這種患者怎麼去做診斷呢 我們B超可以成爲一個篩查 但是腎動脈造影是可以明確診斷的 而且現在精疲腎動脈成型素的治療也非常的成熟 當然也可以外科手術的一個治療 但是我覺得精疲腎動脈成型素已經非常成熟了 接下來就是一些其他的 內分泌疾病相關的 長在腎上腺素上面的 比如延發性前顧頭掙脫症 這些人可能他本身就有一個慢性的過程 但是這種患者他有什麼樣的特點呢 臨牀特點大家必須去發現 比如還有一些其他的 有無力週期性麻痹 還有一些這些情況 當然這些我們考慮到了 我們就做一些相關的檢查 比如剛纔那張CD重複的片子 它是可以明確地發現腎上腺內有沒有長東西的 如果發現腎上腺皮質是增生的 這首選的治療是手術治療 當然沒有手術治療的時候 我們也可以顯示你看 它是全物同增多 我專門選用裸內脂絕抗它的這一類的疾病 然後可以顯示一些長效的鈣離子絕抗劑 接下來就是一個視弱細胞瘤 大家很多以前會讀成視苟 正確的讀法是視弱細胞瘤 它的發病機制是什麼呢 視弱細胞瘤它又有什麼樣的特點呢 它是間歇或者持續地釋放什麼 它專門釋放腎上腺素去甲腎多巴胺這些 你看這些本來是我們交換時期才釋放的 我們在興奮的時候才釋放的 但是如果有一天腎上腺可能長了一個這樣的瘤 然後你在低誘發 比如我正在打籃球 我正在跑步在衝刺 也許這個時候你一應激 它那個視弱細胞瘤就一下子釋放很多的這種額差分安 然後你這個血壓就急劑地表現爲正發性的血壓升高 還有心悸 頭痛 出汗 面色蒼白 這些都是跟我們額差分安的作用是相關的 而且它的發病很有特點 往往是有誘因的 這個時候我們怎麼去治療呢 要選擇手術治療 同樣要把它切掉 不能手術者要顯用什麼 剛纔我們講了 β受體阻斷劑是有分類的 這種患者要同時顯用具有α和β受體阻斷劑的聯合降壓治療 還有就是說皮質純增多症 我們所說的cushion綜合症 這些是非常有特徵的 它最主要是由於ACTH分泌過多 導致腎上腺皮質分分 或者腎上腺皮質腺瘤引發 引起的糖皮質激素過多所致 你看我們經常所說的 這個像猩猩的肥胖滿夜臉水牛背 是不是 還有皮膚上可能有一些指紋毛髮增多 這些異常的情況 我估計大家一看就很清楚 但是你看到你要想 這可能會存在於哪裏呢 這個東東 所以我們同樣的 我們可以做CT 還可以做一些放射性核素檢查 可以明確病變的部位 典型的都在這個腎上腺皮質這裏 還有一些不典型的是吧 多了我們考慮到 接下來我們還可以採用 如果發現在哪裏了 我們要採用手術治療 可以把它切除 如果沒有的時候 我們也可以用一些藥物去過度 接下來我們書上還提到了一種 就是說主動脈縮窄 比如這種主動脈縮窄 也許你不知道 它先天性就有 也許有一些是像腎動脈狹窄一樣 都發現大動脈炎 這些大動脈炎它早年可能還能健康地成長 但是到了一定的年齡 在一定的誘發因素下 它可能就表現出來了 然後它有可能就引起了 我們主動脈的一個縮窄 這個時候我們應該怎麼樣 測哪裏的血壓 你看上肢血壓增高 而下肢血壓不高 會反而降低 我們平時知道 我們是上肢的血壓高 還是下肢的血壓高 還有沒有概念 一樣 下肢 胳膊大過腿 還是腿大過胳膊 還有印象嗎 什麼 就是屏幕在那裏 所以這又要考慮到大家的一個 基本的生理方面的知識了 其實在我們讀生理學的時候 我們就應該知道 下肢的血壓是高於我們上肢的血壓的 可能是在20到40個毫米左右 因人而異 所以這個時候 你出現了這種反常的現象 你就要去考慮什麼原因了 還有一個是說聽雜音 很多的時候 你們可能聽了很多的是正常人 可能在你們的診療過程中 99.5%的病人都是正常的人 但是偶爾可能聽到了0.05%的病人 才被你發現了有一個病人有這種雜音 而且你在想這麼奇怪的是什麼 所以這裏就要考慮 爲什麼這裏要提醒大家 就是說聽診是非常重要的 特別是聽血管雜音 對於我們的高血壓的診斷也是很重要的 所以這個時候 如果你聽到了雜音 那你就要去做一些相關的檢查 比如主動脈造影是可以確診的 而且一旦明確診斷 我們是有可以行一些手術治療的 接下來我就給大家出一些複習思考題 就針對這一堂課的內容 比如我剛纔已經跟大家提到了 高血壓的一個診斷標準 還有如何去診斷研發性高血壓病 這裏其實涉及到了 如何以計發性高血壓的一個鑑別 然後計發性高血壓 剛纔已經跟他反覆強調的是什麼 臨牀特點 還有剛纔跟大家講到的 高血壓常見的併發症 治療原則 藥物的一個分類 胰症的一個基本的一個處理原則 然後也給大家有一些參考的資料 比如大家也可以去看看一些其他的專科的書籍 也可以上一些我們心血管的 論壇的專業網站 比如丁香鹽裏面有我們心血管的論壇 如果有什麼問題也可以發自我的郵箱 我的課就上了