《中醫內科學》 張伯禮-下（全136講） P40 - P107 7.8 痰飲（1）

上一節我們一起學習了中醫內科病症當中的氣血經驗章節血癥篇 這一節我們和大家一起共同來研討學習第三節彈引病 我首先來介紹一下彈引的概念 什麼是彈引 彈引是指體內的水液疏布運化失常 停止於體內的某一個部位導致的一類病症 彈古稱平淡的淡也是多音字 它的意思就是指像水一類的可以淡淡流動的物質 那麼引呢 是我們常用 我們喝着水 飲食飲食 缺一不可 那麼在這裏和彈引組合在一起的時候 那麼就是作爲一種致病因素 實際上它是一種病理性的液體 具有病理性的液體 因此古代對彈引有淡引 還有流引 都是指着針對彈引而言 那麼我剛纔把彈引的定義 也是概念 跟大家做了一個介紹 那麼我們現在再回過頭來看一下它的歷史驗格 對彈引病的認識 我們中醫學對它的認識很早 在我們中醫經典著作內經當中就已經有了充分的論述 當然那個時候還不是彈引 還沒有彈引這個字 在明正的記載 但是對引有了很多的描述和論述 所以我們有引激引等等一系列的記載 比如在內經的數問自真要大論當中 就曾經記載了 太陰在泉 失陰所生 民病激引心痛 這實際上是我們在對中醫學理論當中 對彈引論述的比較早的一種論述 比較早的論述 那麼具體的確確的確立了彈引病名 應當是我們的醫生張仲敬在傷痕雜病論 也就是後世我們經常分出來的金桂藥律 介於金桂藥律 而且張仲敬在金桂藥律中並設立了專篇討論 專篇彈引病 在對彈引的論述當中 如果我們學過了金桂藥律 彈引病的論述是非常豐富 詳細的 大家都知道 在彈引病篇當中 張仲敬把彈引又分爲了彈引 弦引 意引 知引 這裏有一個彈引 有一個廣義和狹義的區分 他在四引當中論述的彈引 就是我們後世所說的狹義的彈引 而彈引的病名所包括的就是廣義的彈引 所以廣義的彈引是對一種隱形爲患疾病的統稱 而狹義的彈引往往都是指隱形腸胃的這麼一種病症 而且張仲敬不僅在彈引病中精確而豐富的論述了彈引病的病因 病機和論治 他所提出的病彈引者當用溫藥和汁 作爲後世治療彈引病的治療大法和原則 至今仍爲臨牀所遵循 對彈引的論述 自仲敬以後 後世的一家進行了不斷的研討 不斷的研究 使對彈引的認識也不斷的進一步的深化和完善 而且在後世的研究過程中 許多的一家提出了自己精闢的相對的論述 相對彈引的自己的觀點 很多觀點很有特色 很有見地 你比如說顏永和 宋代的顏永和在他的《濟生方宗》就提出來 調涉失宜 氣道避塞 那麼就隨飲聽歌 對他的成音做了進一步的深刻的論述 而且宋代的楊仁哉 在《仁哉直指方》當中 在這部書當中 首次把彈和飲給它分開了 分開了論述 他基本上提出了彈清晰 飲沒清晰而彈醜拙 那麼對彈引的分別的論述 應當說論述的具體和細緻 應該還是首推張景嶽 在他的《景嶽全書彈引並篇》當中 有這麼一段論述 大家看 飲沒清晰而彈醜拙 飲沒清晰未嘗而彈者無處不到 水谷不化亭者爲飲 其並全有匹微 而無處不到化爲彈者 凡五丈之上皆能自知 那麼從張景嶽的論述來看 彈的範疇要廣於飲 飲獻於匹微 而彈是五丈六分之上都可以出現 而在對彈引並的資料的認識上 鄭子耀爵 停引《扶彈並篇》當中提出了 散自彈者不自彈而自棄 棄順則異順今夜 異雖棄而順 這是明代的戴元嶺 戴元嶺提出的自彈的認識 應當說不自彈而自棄 棄順則彈引 彈引消 從這個觀點來講 是很具有獨特的見解 因此也爲後世臨牀一家廣泛的應用 彈引並 也就是飲的臨牀表現 應當說是複雜多變 我們學過中醫基礎 學過基本的中醫理論以後 我們都知道 我們的老祖先 我們的前輩們 有一句話 從臨牀中講 無彈怪病多彈 從這一點我們也能看出 彈引並的臨牀表現應該是非常複雜的 我們現在是處於當今現代的生活環境當中 尤其在我們中國中西並存的這種醫療環境下 我們作爲一種兩者的相關性 中西對一個疾病的認識相關性 這種方式研究 對我們的臨牀應該是有很大的幫助 我們從這個角度 與西醫病的一種相關性來認識 那就是說 與現代醫學慢性的支氣管炎 支氣管哮喘 腎出性胸膜炎等等 甚至和慢性胃炎 心力衰竭 腎功衰竭 等等一系列的現代醫學的疾病 有一定的相關性 而且甚至和某些病聯繫非常密切 那麼我們本篇所討論的彈引病 其主要的內容 也就是說它的實質 或者說核心內容 實際上是遵張仲景的金貴要略的彈引內容 彈引病片的內容爲主 我們討論的 基本是以張仲景的彈引病作爲重點 去衍生出來這麼一個病症 那麼我們下面來談一下病因病跡 彈引病的病因病跡 我們的教科書當中 把彈引病的病因病跡概括成這三個方面 那麼這三大病因病跡 也是我們從張仲景到後世的醫家們 在長期的臨牀實驗當中 不斷的探索 總結出來 概括出來的結論 概括出來 那麼我們看 無外乎外感 寒溼 飲食不當和牢獄所傷 這三大方面 那麼 損疾的丈夫 也就是病衛 無外乎主要是肺 脾 腎 另外 他應該有三交 肺 脾 腎 三交 我們先講第一 外感寒溼 在我們中醫內科病症當中 多種病當中 它都是一個非常重要的一個發病因素 我們在學習中醫內科的過程當中 會體會有很深的體會 許多疾病都會出現 都有這麼一個病因 它是作爲一種多種疾病的共同的一個致病因素 如果說 久居失地 我們都學過 久居失地 冒雨涉水 居處氣候溼冷 這些環境的寒溼 都可能導致寒溼內侵 侵襲 主要是從脊表 始於脊表 侵襲脊表 那麼我們大家都知道 肺 主肺爲 一旦寒溼 侵襲脊表 困鱷未揚 肺氣就失宣 肺氣失宣 如果寒溼侵襲脊表內困於脾 就要脾溼漸運 脾不運化 無論是肺溼 肺氣失宣 還是脾溼運化 都會導致水谷經液不能化生經微 反而成爲溼足 水溼不運化 水溼就要停聚 水溼停聚 水溼一旦停聚 那就要積而成癮 失去正當的運化 那麼就不得及時代謝 停聚於內積而成癮 這是第一大病因 第二 我們看一下 飲食不當 跟怪感寒溼一樣 也是多種疾病的一個共同的疾病因素 飲食不當 可以導致臨牀一系列病症發生 痰飲是其中一個非常重要的病症 所謂的飲食不當 過飲過量 飲食不節 或者是在暑夏四季過多的進食生冷 或者是飲食高粱後胃 或者是飲酒過度 都可能導致脾胃受傷 一旦脾失見韻 積理是一樣的 脾能夠運化水失 一旦脾失見韻 水失不得運化就失從內生 聚得多了 自然就聚而成癮 成痰癮 停積爲痰癮 這個和外感寒溼有所不同的 就是外感寒溼有一個外邪的作用的一個特點 而飲食不當完全是一種內陰爲患 我們再看第三個成因 那就是牢獄所傷 牢獄所傷 這個詞說法 它的含義是很廣的 那麼我們生活當中 很多的不良生活方式 過時少動 甚至防事過度 久病體虛 重欲太過 那都是牢獄所傷的犯罪 那麼牢獄所傷 多種因素 最後它損傷的還是 主要是脾胃 脾腎 牢獄所傷 內傷於何處 主要是脾腎 而且在痰炎病的脾胃損傷 主要是損傷了脾腎之陽 所以重景把它叫隱爲陰邪 易傷陽氣 實際上就是對痰炎病 正氣損傷的一個精闢的概括 陽氣不足 這是痰炎病最主要的正氣內傷的一個方面 主要是陽氣 我們大家知道 我們的水骨也好 引入的水飲 進入體內以後 都要依賴陽氣的增騰化氣 陽氣的增化 如果脾腎陽虛 水不光是疏於溼化 又不能夠得陽氣之增騰化氣 不能氣化 也就是氣化溼溼 氣化溼溼 水飲不得增化 不得氣化 自然就要停積爲飲 就是這個 在儒門詩經當中有這麼一段論述 人因勞逸遠來 趁困飲隨脾胃利衰 當人們勞逸所傷的時候 脾胃脾腎都虛衰了 失去韻化水骨 溫陽化氣的作用 都會導致咽血內停 這是常見的三大病因 痰咽病的三大病因 我們再次再進一步的探討一下 它的病跡 也就是病理 也就是病理變化 正常的情況下 水液的代謝 我們大家都學過中醫的基礎理論 在內經當中 有一精闢的論述 那就是 飲入於胃 遊於一精氣 上出於脾 脾氣散精 散歸於肺 通條水道 下出旁肛 水經四部 五經並行 這是我們在正常的生理的狀態下 我們水液代謝過程 它是由多個脹氣參與的 促進人體形成代謝的一個過程 而當多種病因 導致內臟的相關功能失調的時候 就要會出現水液代謝障礙 水液代謝障礙 具體的病變的機理 我們可以從以下幾個方面進行探討 首先非常重要的 就是三膠氣化實施 三膠氣化實施 我們一提到水液的代謝 我們是要想到肺脾腎栓戰 但是不要忘了 在我們水液的代謝過程當中 三膠也起了舉足輕重的作用 三膠主是全身的氣化 主是全身的氣化 三膠通條 水骨 包括水骨經爲水液代謝 水液排泄都能夠正常 這是三膠氣化運行正常的情況下 所以在《聖氣總錄》當中 有這麼一個論述 三膠者水骨之道路也氣 氣之所忠實也 水骨之道路氣之所忠實 本身認爲三膠是水骨之道路 所以三膠通條 則氣脈平均 那就實際上是氣道通順通暢 氣道通暢 所以無論是水骨也好 水銀也好 它都是通過三膠來正常的運化疏布 都依賴三膠的氣化 一旦如果說三膠失去氣化 我們書裏把它叫失通失宣 宣者不能氣化 通者不能運行 通不能運行 宣不能氣化 那麼水液的運行疏布就要失實 另外我們大家也知道 膠從字意來講有熱的意思 那麼三膠也是陽氣的通會之處 它的氣化中也是通過陽氣的作用 陽氣的作用 陽氣的作用體現出來 那麼三膠失失的時候 陽氣的功能也減弱 陽氣的功能減弱 陽氣失去氣化 那麼水液就要不運 自然就要導致水銀停機了 就要導致水銀停機 所以《聖績總錄》當中又有這個論述 若三膠氣塞 三膠氣塞 脈道擁蔽 則水停機 則水銀停機 所以我們的前人已經深刻的認識到了 在痰炎病的發生過程當中 三膠氣化 是一個非常重要的病理機制 非常重要的病理機制 那麼除了三膠氣化失失 是一個非常重要的病理機制以外 另外還有更重要的 更重要的 那就是肺脾腎三髒功能失調 肺脾腎三髒功能失調 大家都知道 肺 主宣發於豎腳 肺主宣發於豎腳 肺呢 居上膠 上膠氣化 則能夠疏入軍液 這個我們大家都是非常熟悉的 同時肺能夠有主 通條下膠的作用 通條隧道 那麼主要是體現在 肺的一種豎腳功能 豎腳功能 那麼一旦肺氣四宣 一旦肺氣四宣 我們大家都知道 上膠開發 宣烏五味 燻附衝深褶毛 若霧露自蓋 四味氣 那麼這個霧露自蓋 它是通過把水谷的精微 用這種 霧露的形式 來燻附衝深褶毛 營養次子百害 那麼當一旦肺氣四宣的時候 那麼這個功能就要失調 水谷引入的水谷 不能化爲精微去 滋養百害 而是停聚爲胎鹽 另外 肺主通條 能夠將水液 代謝的水液 肺液 通過膀胱 通過膀胱排出體外 膀胱的氣化排出體外 這叫肺主通條 肺主通條 速降 不僅是宣發 還要速降 那麼無論哪個功能失調 肺氣功能一旦失調的話 那麼既不能宣發 也不能速降 那麼就是次宣通條失勢 自然就要經驗失益 不善 不能不善於次子百害了 這俱爲殘忍 這個 是我們 機體當中 肺上 在彈引病 病變過程中的 主要的病理機制之一 那麼我們再說脾 大家知道 脾居中軸 中交脾胃 脾居中軸 脾主蘊化 尤其是脾主蘊化 隨五經微 脾主蘊化 那麼各種原因 導致的脾氣失蘊 脾勢漸蘊 脾脾 那麼自然而然 隨五經微 不能疏步 自然而然 它要停居爲彈引 那麼在這裏 有兩種情況 一個是 食邪爲患 一個是 正氣不足 你比如說 水思困脾 而這個呢 脾虛 脾氣 脾氣不足 失去見韻 我們說脾有蘊化隨五經微的作用 脾氣昆腱 這隨五經微得法 那麼一旦 無論是哪種因素導致脾氣失去見韻的話 隨五經微 隨之之間就要停居爲彈引 腎障 我們大家都知道 腎沒水障 腎足水 內積元陰元陽 位置上腎居下繳 內積元陰元陽 那麼腎足水 它足水的功能依賴於誰呢 依賴於腎中之元陽 那麼就是說 腎中的元陰元陽 就像我們人體的陰陽一樣 是相輔相生 人體的陰 需得腎之元陽的增騰氣化 氣化 才能夠不斷地 源源不斷地 產生人體需要的物質 那麼 腎之陽氣的增化作用 陽氣的增化作用 一旦失失 那就是腎失增騰化氣 腎失氣化 那就要 水失氾濫 那就要水失氾濫 水失氾濫 則內生痰炎 所以我們看 如一旦機體的 肺脾腎 三膠 助髒 功能的助臟腑功能的氣化功能失失 不能漸運 陽氣失去氣化 脾氣失去漸運 肺失去宣酵通條 那麼就要產生 隨五經微 不能得以正化 而反生病理性的代之產物 那就成爲痰炎 在我們中醫的理論當中 認爲 在這麼多臟腑功能當中 脾氣的運化 脾子運化 在痰炎病的發生當中 認爲尤爲重要 相對而言 脾的功能 非常重視脾的功能 爲什麼 咱們大家都知道 脾在五經上是主土 當水邪爲患的時候 土來剋制 土能治水 所以當一旦脾氣虛弱的時候 隨隱之邪是最容易 氾濫 最容易氾濫 所以我們在傳統的理論當中 對痰炎病當中 脾運失失 認爲它是首當其衝 在病理變化當中 它首當其衝 再者 我們都知道 脾俱中周 它能夠化身經爲上 養肺氣 下支腎水 作爲化緣 所以它一旦脾運失失 不能化緣 反而水失內停的時候 肯定上半於肺 所以下擾其腎 所以脾的功能 尤爲重要 脾的功能尤爲重要 那麼肺三交的氣化失失也好 脾肺腎三髒功能失失也好 都是形成痰炎的主要機制 從本病的病理性質而言 總體上 它是屬於陽虛陰盛的病 陽虛陰盛 這就是我們老祖輩 老前中醫的醫生 張仲景 在金貴藥理裏 高度概括的精闢之言 我們再回頭看一下 陰爲陰邪 易傷陽氣 至於痰炎的病變髒處 我們已經都很清楚了 主要肺脾腎三髒 以及三交 肺脾腎三髒三交 從病機引變來看 是主爲 陰爲陰邪 易傷陽氣 總體的最終的病機 我們可以總結爲 陽氣蓄衰 氣不化均 而導致腎炎黴患 導致腎炎黴患 這是痰炎病的 主因病機 我們小節給它做了一個小節 痰炎病的育後 我們談一下育後 痰炎作爲一個病症 和其他疾病一樣 如果我們辯證得當 治療得法 應當說 大部分病都能夠 趨向於好轉或者痊癒 當然了 如果辯證不得當 那麼自然而然 病史就趨向於更甚 但是痰炎作爲一個病症 它有它的特點 在它的疾病的發展過程當中 有一個特點 它的特點是什麼 那就是這裏給大家總結的 它容易內服於體內 潛伏於或者是蓄積於體內 而且日久以後 往往病是纏綿難愈 所以有一些痰炎病 包括像支隱這類的病症 可能經年數月 甚至多年不愈 愈寒則發 愈趕則發 所以這個是它一個特點 隱形內服 愈趕則發 病逝纏綿 而育後發的因素當中 尤其以外感寒溼和飲食不當 最容易誘發痰炎病的病症 這是它的愈後 那麼我們下面再來談一下 診查要點 我們在臨牀上 當遇到痰炎或者類似的病症 我們怎麼去辯病辯證論治 這就牽扯到一個 臨牀的一個診查要點的問題 要抓住要點 任何一個疾病的 診病和辯證過程 抓住要點 抓住主要矛盾 是非常重要的 那麼第一點 我們先談一下 診斷 診斷依據 我們在開始給大家介紹了 痰隱病 是一個大的病症 張仲景在辯證論治過程當中 就已經把痰隱病 分爲四種病症 又分爲了四種病症 就是痰隱 易隱 懸隱 之隱 分爲四種病症來論治 因爲這四種病症既有共同特點 又有各自的特點 具有共同的特徵 又有各自的特點 而這樣分類論治以後 能夠使我們的辯證論治 更加的精確 更加的具體 針對性更強 所以療效也更好 那麼我們到目前仍然沿用仲景 所劃分的這種四種病症 比如分爲痰隱 懸隱 易隱之隱 那麼我們在臨牀 診治痰隱病的時候 首先要注意 把這四個隱症 要精確的診斷出來 辨證辨出辨別出四個隱症 分四類去論證論治 那麼我們看 第一個我們講痰隱 這個痰隱 就是我們所強調的狹義之痰隱 不是廣義的 那麼前面說了 狹義的痰隱 在前面介紹過 它主要的病變障處 或者就說病危 主要是限於脾胃 或者具體再說 就是限於腸胃 痰隱在腸胃的病變 我們把它叫狹義的痰隱 那麼它的臨牀表現是什麼 它的臨牀特徵是什麼 那就是心下滿悶 這個心下主要是胃碗 心下滿悶 嘔吐清水彈弦 胃腸粒粒有聲 還有可能 這個人原來形體比較肥胖 但是日漸消瘦 日漸消瘦 這都屬於隱停胃腸病症 這一點 我們從書中羅列的臨牀特徵來看 實際上它仍然沿用 或者依據了重景在金貴要略當中 對嗣隱的高度的概括 表現的高度概括 金貴要略當中 有論述彈弦的時候說了 其人肅勝筋瘦 隨主長肩 碌碌有生 謂之彈隱 大家看 基本上還是重景的 高度概括的特點 下面我們來談一下 懸隱的臨牀主要特點 懸隱 因爲隱形的部位 是屬於隱留斜向 隱留斜向 所以它往往表現的是 胸斜飽滿 咳吐嚴痛 喘吐不能平穩 或者這種病人可能存在着肺癆的病史 因爲彈弦這些隱留斜向 阻滯器肌 所以它的病變 主要就是表現在胸斜的部位 異隱 我們看一下 異隱 重景在金貴要略當中 論述是 隱後 飲水流行歸於四肢 當旱初 不能旱 身體痛重 謂之異隱 當旱初 身體痛重 謂之異隱 我們現在書中的總結 仍然是源於重景 對異隱的概括 身體疼痛而沉重 自身的肢體浮腫 當旱初而不旱初 後半科傳者 這就是隱邪所停移的部位不同 而形成的臨牀特點 主要是隱異肢體 飲水流行歸於四肢 異於肢體 那麼肢隱 肢隱它的病變部位 在一格上 所以大家看 它的表現是 可擬其重景高度概括爲 可擬其短期不得惡 其形如種 謂之隱 那麼我們看 我們現在書中的總結 基本上就是重景 源化 屬於病性來講 屬於隱邪支撐 胸肺 這節課我們先講到這裏 下節課我們再繼續講