《中醫內科學》薛博瑜 P41 - 43《中醫內科學》癭病（中）

下面我們來看一下診查要點 那麼請大家看一下教材 第一個診斷依據 診斷依據我們說 陰病是以頸前和頸兩旁這塊腫道爲主要特徵的一個病 它可以隨瞪眼動作上下移動 這也是我們檢查的一個要點 我們做體格檢查的時候也是一個要點 初的時候可以像櫻桃一樣的 一般生長緩慢 那麼當然也可以是 逐漸逐漸很快地長成一個大的陰腫 那麼這是特別針對甘肅性甲狀腺腫道 趨點性的甘甲又叫做D甲 就是地方性的甲狀腺腫道 那麼這個描述呢 有點像甲狀腺瘤或者甲糠的情況 初期比較小 大小不一 一般呢 大的可以如囊如帶 出自多光化 病久可以直接交易 那麼它的特點是什麼呢 多見於女性 往往有飲食不急 情織不疏 以及有一定的地區性 早期沒有明顯的症狀 很多病人 突然之間最近很消瘦嘛 瘦得很厲害 一查查血糖看 血糖還正常嗎 再看看 好像最近頸部有點腫大嘛 再去檢驗一個 查一個血清T3 T4 原來是甲糠 原來是甲狀腺疾病 所以早期沒有明顯的症狀 到發現症狀的時候呢 往往就是說 這個病情是比較明顯的 發作了 發生陰虛火旺的病情 轉化的時候 可以低熱多汗 這個低熱多汗 就是一個基礎代謝 比較高的表現 所以我們說甲狀腺的病人 看到基礎代謝 要求你早晨起來 然後什麼都不動 放一個體溫表在這個地方 然後量個體溫 然後再根據他體溫的區限 來看看他基礎代謝 高還是低 有多汗有心悸 有多食易積 特別這一點 既有低熱多食易積 還有消瘦 容易跟我們後面講的 消渴病混淆 或者容易 必須要 我們甲狀腺的疾病 必須要跟什麼呢 跟糖尿病來進行鑑別 還有脈側沒縮等等 所以病症鑑別 第一個 因病要和銳利相鑑別 銳利是什麼病 銳利這個病 是外科的疾病 是一個 什麼病大家知道 頸淋巴積核 從吸的角度來說 頸部的淋巴積核 那麼我們看一下 先看一下銳利 銳利在頸相的兩側 現在頸相的兩側在什麼地方 在胸鎖乳突肌的旁邊 就是在胸鎖乳突肌旁邊 它是肺外積核的一種表現 頸淋巴積核 那麼爲什麼叫銳利呢 它是比較小 銳銳如串珠 所以叫做銳利 一般比較小 個數多少不等 那麼不隨顆粘而移動 因爲它在頸的兩側 那麼可以摸到很多 腫大的小細塊 現在來看 可以摸到很多小的淋巴積 那麼這一個 往往它會有進一步的 我們也要了解一下 它會有積核的病 有肺積核 或者是一些肺外積核的病史 你說抗蝸血成長肯定是高的 做一個OT實驗 這個可能我們在肺癆的時候都講過的 它可能是一個很明顯的陽性 頸淋巴積核銳利 治療起來也是比較棘手的 那麼當然我們現在來說 可能要配合一些針對 像我們積核的一些抗癆治療 在我們南京有一個 南京市中西積核醫院 原來叫做中山醫院 是治療頸淋巴積核 那是全國有名氣的 是它的特色 它有很多的內積法 有很多的外積法 治療這個疾病 有比較好的療效 而因病 我們說這塊的部位 是在頸前的正中的兩側 那麼一般比較大 可以隨吞嚥動作上下移動 這個我們說要做一個鑑比 第二個因病與消渴的鑑比 這個疾病的鑑比呢 主要爲什麼要鑑比呢 是因爲因病 在它的某些類型 或者說在它的疾病過程當中 那麼可以出現低熱消瘦 多食散積 這樣的情況 而消渴病 就是我們現在醫學的糖尿病 跟現在醫學的糖尿病比較符合 關係比較密切的 它的特點是什麼 三多一少 多飲多食多尿 身體消瘦 有類似的地方 但是它們也有很多不同 就是說 我們消渴跟因病要鑑比 我們的甲亢 要跟糖尿病來鑑比 糖尿病我們後面 後面還要講到的 它是一種 有兩個類型 是吧 一型二型 一型糖尿病 那是叫做 胰島素 依賴型的糖尿病 二型糖尿病 是非胰島素依賴型的 那麼它的 所謂的糖尿病是 胰島素的分泌絕對不足 或者相對不足 而引起的一種代謝性疾病 那麼從特點來說 特別因病當中的 陰虛或者陰虛火旺型 要注意跟消渴症相鑑比 消渴是三多一少爲主要表現 而且三多一少 同時出現比較多見 那麼尿中有甜味 面頸部沒有陰腫 而因病當中的陰虛火旺症 雖然多食益飲 但是沒有多飲多尿這樣的情況 就是說他吃得多也想喝水 口乾了想喝水 但是呢 不像我們消渴病這樣 消渴病一天可以喝一瓶水 兩瓶水三瓶水四瓶水五瓶水 多的是甚至更多 就我們熱水瓶 它是呈現一個 多飲飲水非常多 那麼我們的陰病呢 他有的時候口乾了要喝水 但是他不是說喝很多很多的水 那麼沒有多尿這樣的情況 而以頸前陰腫爲主要特徵 並且伴有煩熱煩熱心悸 煩熱心悸 激躁易怒這樣一些症狀 在某些消渴病當中也可以看到 但是消渴病 它一般沒有突炎 一般沒有頸前包塊 就是浸潤性突炎 這叫惡性突炎了 那是在我們陰病裏面所特有的 在消渴裏面不見到 當然我們再做一些 其他的理化檢查 我們就可以很明確的來 做一些鑑密診斷 這個呢就是我們後面會講到的 相關檢查裏面有 第三點呢 我們教材上提到了 飲囊和陰流 那麼我們事情再擴大一點 也就是說 在我們陰病當中 可能會有這麼三個類型 所謂的飲囊呢 它單純性的甲狀腺腫大 這樣的疾病比較多見一點 頸前包塊比較大 兩側對稱 而且光滑的 比較柔軟 那麼時間長了 當然可能有些淤血的情況 主要是氣刺 單甲 地甲 地方性甲狀腺腫大 比較多一點 陰流 那麼它就是頸前腫塊偏於側 或者一次比較大 一次比較小 這可能大部分 是一個甲狀腺流而引起的 腫塊 大小如桃核 不是非常非常大 但是這地比較硬 那麼有的時候活動度不太好 如果說 在短時間內很迅速地增大 這地堅硬 那麼我們要高度警惕 是不是有甲狀腺癌的可能性 陰氣 那麼陰氣呢 這樣一些疾病 可能比較多的是在甲狀腺肌能抗淨 當然甲狀腺肌能抗淨 還可以表現爲其他的 不僅僅是陰氣 那麼因爲它的 陰種的特點 是輕度和重度增加 對稱的 然後這地比較柔軟 除了局部的有腫塊之外 往往有陰虛火旺 陰虛內軟的表現 那麼嚴重的時候 可以有高熱嘔吐 腹瀉煩躁 瞻望 這是甲狀腺微像 甲狀腺功能 甲狀腺微像 我們要注意到的 在我們很多疾病裏面 有微像 比如說原來我們講的哮喘 哮喘也有哮喘持續狀態 現在叫做重症哮喘 我們癲癇 在我們心繫疾病裏面講過了 癲癇 那它是一個相對來說 是一個良性疾病 但是有癲癇的微像 有癲癇持續狀態 然後很多其他的疾病 內分泌的疾病 腎上腺微像 那麼甲亢微像等等 我們這些微像 前面一些我們普通講的病 可以說是一個內科疾病 而這些疾病是個內科的急診 我們更加要注意 那麼像出現 在我們陰病裏面 如果出現高熱 大汗嘔吐煩躁 心慌心急 面色蒼白 失智冷 那可能就是一個甲亢微像 要高度警惕 需要中西結核來處理 我們一般中藥 也可以服用 但是中西結核的治療 是非常非常重要的 這是我們的病症鑑別 下面我們說一下相關檢查 可以參照一下教材 這個教材上面多有 首先懷疑它是陰種的病人 懷疑它是甲狀腺疾病 不管是單甲的D甲 還是甲亢 還是甲狀腺炎 還是甲狀腺的瘤 我們都要首先給它查一個T3 T4 反T3 反T4 來看看它的情況怎麼樣 來確定在怎麼辦 如果說 還有的是還可以測 .131 那麼.131現在來說 相對而言 做的不太多了 因爲現在還有很多 其他的 比如說尤氯甲狀腺素 血清錯甲狀腺激素 釋放激素 TRH 那麼都有去檢查 就是說 現在我們內封閉的檢查 對甲狀腺這一塊 很多很多的檢查 那麼因爲我們說 .131呢 它實際上是一個放射性同位素的檢查 那麼有些醫院裏面呢 它就沒有 因爲同位素是 它是有特定的要求的 不能隨便檢的 因爲它有放射性 所以這些檢查呢 我們說 有助於來判斷它的一些疾病 那麼 T3 T4 還有反T3反T4 這些都是我們說 在甲狀腺疾病裏面 我們必須要檢查的 那麼如果說你看到一個包塊 在逐漸增大 或者本來檢查的時候 包塊就比較大 我們要做影像學的檢查 比如說 B超 甲狀腺B超 比如說甲狀腺核素掃描 那現在覈素掃描也少一點了 因爲我們現在做CT啊 做的比較多一點 因爲我們說 B超這樣一個影像學的檢查呢 它一般來說 1公分以下的 它就看得不太清楚 0.5公分的 它就基本上看不清楚 1公分以上的看得很清楚的 0.5到1公分的 有點模糊 0.5以下就看不清楚了 而現在的CT的掃描呢 就可以比較明顯的能看出來 它的大小 所以我們說 要助於做一些理化檢查 血清液的檢查 做一些影像的檢查 來早期明確診斷 一般來說 D甲 單甲 因爲癒合是比較好的 經過我們一些對症治療 或者針對性的病因治療 能夠緩解 那麼甲狀腺功能抗淨呢 大部分病人 也是能夠基本上穩定或者緩解的 但是完全治癒呢 相對來說比較困難 而如果說你一個甲狀腺瘤呢 我們要早期明確 它是良性還是惡性 然後採取相應的治療的方法 如果是惡性的 在有可能的情況下儘快手術 下面我們就做一下 因病的辯證論治 辯證論治呢 第一個辯證要點 那麼這個跟我們教材上差不多的 第一個辯證要點 辯在氣 在血 也就是說 它主要是 從古代的文獻來說 主要是氣因呢 還是血因 或者說 病變主要是氣刺 還主要是血淤 那麼所謂景天氣刺的話 它是景天腫塊光滑柔軟 那麼這個氣刺 在我們 因病的時候 它不單純是氣刺 往往是一個氣刺彈子 彈氣的護節 那麼如果說 在後期的時候 比較遲的時候 它腫塊 病就腫塊堅硬 質地很硬 固定不移 甚至表面有些高低不平 那屬於血淤 血淤呢 它也不是單純血淤 往往有彈肌血淤 彈淤護節 擁擠在景天 並在血分 所以要 首先要變氣血 那麼變氣血 實際上也提示 疾病的輕重 那麼從我們中醫來分析 當然是氣分比較輕 血分比較重 那麼從我們西醫的診斷來看 西醫的疾病來說 可能才中醫 所以在氣分的時候 大部分還是一個 一般的甲狀腺功能亢進 或者甲狀腺腫 那麼如果在血紋的時候 可能甲狀腺腺瘤 比較多見一點 這個時候我們更加要注意 要防止它一些惡性的變化 第二點變陰傷 火旺於陰傷 也就是說在我們 陰病當中 經常會有陰虛火旺 陰虛內熱 這樣的情況出現 那麼我們在變症的時候呢 我們要變一下 陰虛和火旺的主次的偏重 那比如說 煩熱易煩 心情急躁易怒 眼球手指正顫 面部紅耳口苦 舌紅胎黃 這樣一種情況 是火旺爲主 當然這裏面 可能有一些陰的不足 或者說在疾病的過程當中 火旺就可以傷陰 但是如果說 以這一系的症狀爲主的 那它是以火旺爲主 那麼如果說病久了之後 看到心肌不寧 心煩掃脈 或者是出汗 手指損動比較明顯 兩目干涉 頭暈目眩 那麼這個就是陰虛 當然陰虛的同時 在我們因病的陰虛的同時 它往往或者絕大部分的病人 伴有一些內熱 甚至有一些熱火 這個呢 在我們變症的過程當中 也要注意到的 那麼還要我們說 有的時候還要關注一下 病情的輕重 如果說總快在短時間內 迅速的增大 身體堅硬 有機械 或者陰虛火旺的症狀比較嚴重 那麼出現了高熱 大汗 煩躁 瞻望等等 都是病情比較重 也就是說在這裏面 病情重有兩個方面 第一個方面 它可能出現一個明顯的 淤血 內結的表現 出現頸部一個肌塊 腫大 堅硬 逐漸很迅速的增大 那麼這個病情重 就可能是一個甲狀腺腺瘤 甚至有甲狀腺癌的可能性 那麼如果說 陰虛火旺的症狀比較明顯 高熱啦 心慌心急之類 後面一組症狀 那就可能是一個甲亢的危象 這兩個都是結病比較重的真相 除此之外 一般來說 因病還是比較 呈現一個比較和緩的臨牀經過 那麼這個我們也是應該瞭解的 下面我們說 治療的原則 請大家畫一個重點符號 叫做 理氣化痰消音散積是基本知識 那麼這一個就在教材上面 把基本知識很明顯的提出來了 我們一定要好好記住 因爲它 有一些疾病 它能歸納出一個基本的治療原則出來 有些疾病 它就不歸納基本治療原則 根據敘事來進行治療 根據本區標準的主次來治療等等 而在因病裏面能歸納出來 就是說 它有一個非常顯著的病跡特點 是氣勢彈足 氣勢彈起腹肌 擁擠在頸前 導致頸前有一個陰塊 有一個腫塊 所以治療的方法 理氣化痰消音散積 這個治療的原則 又是我們因病 氣欲彈足症的 主要的治療的原則 也就是說 它的基本的病跡呢 就包含在這個治療的原則裏面 那麼當然我們說 這個僅僅是一個治療原則 我們進一步應用 如果彈起腹肌的 那麼我們主要是理氣化痰消音 消音散積 那麼如果進一步有血淤的 表現爲肌塊肩陰腫膽 我們要配合活血化淤的方法 如果說它又要化熱的 表現爲陰虛火旺的 要直應降火 這是它的治療的原則 或者治療的方法的應用 那麼原則要請大家記住 下面我們說一下症值分類 症值分類有這麼幾個類型 第一個叫氣欲彈足症 這個症多見於 單純性的甲狀腺腫大 地方性的甲狀腺腫大 以及甲狀腺肌能抗淨的 一個病情穩定期 或者比較早期 那麼可以出現氣欲彈足症 實際上從陰病這一個病來說 它也是在某種程度上 也可以認爲它是一個體症 或者我們中醫講的症狀的病 也就是說它有一個陰腫腫塊 有一個肌塊 這個肌就叫做陰病 因此呢 從我們臨牀表現來說 它這裏的主症 實際上也是講的主症的特點 因爲陰病 它就是以頸前肌塊爲主要表現 就這樣一個主症 那麼在我們這個表格裏面的主症 實際上是說的主症的特點 那麼氣欲彈足症 它主症的特點是什麼呢 頸部這塊腫髒 這裏柔軟疼痛不明顯 這裏是軟的 可以摸到一個包塊 可以隨意地抨咽動作 而上下移動 但是疼痛不顯著 肩瘀的症狀呢 我們說肩瘀有一些肝 瘀 氣 齒 皮不能夠見韻 彈勢偏重 這樣的彈 主要的還是無形之彈 也就是說 在我們看到的那個陰塊裏面 有我們中醫講的彈在裏面 而不是我們吐出來的彈 所以它的特點是 胸悶膝痛 腕 脾 肋叉 情緒呢 情緒波動跟病情有密切的關係 也就是說 情緒比較好一點 病人的病情就會穩定一點 那麼腫塊 甚至可能好像感覺來也小一點 臨牀的其他的症狀也小一點 情緒不穩定 病情就可能加重 從它的肢胎脈象來看 肢胎飽擺 脈象是懸的 那麼整個從肢胎的情況來看 彈足雍盛的情況不太明顯 所以它是一種無形之彈 不是我們講的肺裏面刻出來的彈 脈象是懸脈 懸脈當然可以是肝脈 可以是彈引 但是呢 說明它的彈足也不是非常非常的厲害 如果彈足厲害的是 在脈象上面 我們一般的描述呢 要懸脈 而又什麼 滑 懸滑脈 當然在臨牀上 不一定彈足盛就完全是一定要是滑脈 但是從我們的理論的表述上來說 彈足偏盛的 可以是滑脈 可以是懸滑的脈 那麼這是我們說 相對來說是一個因病比較早期的情況 資料的方法 理氣疏越 化彈效應 代表方子四海疏越丸 請大家把這個方子 方名牢牢記住 這也是一個專兵專方 所謂四海疏越丸 實際上是講的 它有海帶 海藻 海漂箱 等等 這樣的一些藥物 以它來命名的 那麼我們要記住這樣一句話 就是四海疏越丸 是治療因病 棄於彈足症的代表方 就相當於我們要記住 我們在講到弦正的時候一樣的 弦正 有一個方式叫做定弦丸 是吧 定弦丸是治療弦正彈氣膠阻症的代表方 或者說起個散 御花丸等等 這些藥物 從我自己的理解的角度上來說 那麼我們大家要把這些專兵專方 要好好的記住 然後今後要好好的來使用 這些藥物裏面 我們說有柴胡 柴胡 我們說 我們在這個地方 四海疏越丸裏面 柴胡也是個主要的藥物 我們還要知道 柴胡的一些炮製的方法 一般柴胡 我們要用炙柴胡 用炒柴胡 或者說 還有用什麼呢 叫醋柴胡 或者說還有什麼來炒的 用甲魚的血來炒的 必須炒柴胡 那麼它是在陰虛內熱的時候 用使用這樣的炮製的方法 但是這種傳統的炮製方法 現在已經比較少見了 那麼 已經不太用了 因爲這個可能 傳統的這樣的炮製的方法 代價還是相當相當高的 那麼柴胡 它的疏肝解瘀是上行的 那麼我們也要知道 柴胡疏肝 雖然它是 放在我們的新娘解表藥裏面使用的 它其實在半表半里也可以使用 那麼相對來說 它這個性還不是很溫燥的 但是也有柴胡及肝陰這樣的說法 我們要注意到 如果說是陰虛 比較明顯的 我們要慎用柴胡 或者說要在其他藥物的配物之下 來用柴胡 相符於金 青橙皮 海藻 昆布 海葛粉 海漂香 這些藥物呢 我們大家都很熟悉 沒有什麼很特意的要講的 看看我們教材上 昆布 海帶 海藻等等 這裏有一個這貝母 那麼這貝母能夠化痰 能夠軟肩 能夠散積 這個藥 我們也給大家曾經介紹過很多次 現在 這個藥物的用途在不斷地增加 因爲它能夠化痰 散積 還有清日解毒 那麼在有一些惡性腫瘤上面 使用的也是蠻多的 特別在惡性腫瘤上面 我們要用一個方法 就是要軟肩散積 散積這個藥物在我們貝母裏面 它的作用還是比較明顯的 所以我們也在不斷地使用