《中醫內科學》薛博瑜 P46 - 48《中醫內科學》水腫（一）

好了 下面我們要講一下腎系疾病 腎系疾病如果說從五臟系統來分類 它應該是最後一個系統的疾病了 從原來按照五臟來分類的話 很多疾病都在腎系疾病裏面 比如說我們這裏所實際到的水腫 臨陣 隆臂 關戈 胰經 還有陽痿 實際上胰經陽痿 特別是陽痿這個病 我們一般來說在男性課裏面講 我們一般內科講的比較少一點 除此之外 還會有什麼呢 還會有耳鳴耳聾 還會有腰痛 因爲腰爲腎之腹 是吧 還會有內傷發熱 因爲內傷發熱是 臟腑功能失調 氣息陰陽虧序而引起的發熱 爲主要表現的一類疾病 還有虛腦 還有避震 因爲腎是足骨的 但是現在呢 又有另外一種臟腑肢體 肢體筋絡病和氣血經益病 所以呢 我們把腎體疾病呢 劃得少一點 但是我們說從腎的特徵來說 腎是足腸經的 腎是足生殖的 腎是足水的 腎陰腎陽又是五臟陰陽的根本 所以在腎體疾病裏面呢 它主要的反映在什麼呢 一大塊 是我們腎足水的功能失常 而引起的疾病 而腎足水的功能失常呢 它又跟 除了外邪致病因素的輕易之外 它又跟腎氣腎陰腎經腎陽的不足 有關係 或者跟它的功能失調有關係 或者說腎氣的蒸發作用有關係 那麼除此之外呢 從腎足生殖來說 胰經陽痿也跟它相關 同時腎開竅於耳 尤其耳鳴耳聾的疾病 我們也放在腎系裏面來討論 那麼從我們現在的教材來講呢 主要有一塊是這樣的一塊 第一塊是水腫 隆鼻 臨振 這一塊跟西醫裏面的腎臟疾病的關係比較密切 我們決定就講這麼幾個病 至於胰經 我們簡單地說一下 陽痿我們自己看 就不多給大家介紹了 因爲這樣一類疾病呢 跟腎足生殖 腎足藏匣翼的經 主藏生殖之經 關係比較密切 那麼這一塊的疾病 我們說今後可能在外科 在男性病裏面會講得更加多一點 所以我們今天呢 要講跟腎足水相關的一些病症 同時在腎臟疾病 我們瞭解我們學習的過程當中 我們可能會經常性地會碰到這樣的一些觀點 比如說腎胃五臟陰陽的根本 比如說五臟之傷窮比極腎 比如說腎無實證也無泄法 你是怎麼樣來理解的 這樣一些理論性的東西 實際上在臨牀上呢 有它比較大的指導意義 前面我們還忘記講了 實際上僞證這樣一個病 那麼也是放在老的五臟分類的話 心肝脾肺腎也放在腎系裏面講 因爲腎也是足骨的 那麼聯繫到僞證 比如說智慧讀取陽明 那麼雖然是 僞證是跟肝腎相關的 但是智慧爲什麼要讀取陽明呢 這樣一些理論問題 希望大家在學習的過程當中 在今後集合臨牀的過程當中 有一些時間去思考思考 可能會加深你的中醫的理論根底 然後來知道你的臨牀事件 好了現在我們先講第一個病 水腫 水腫這一個病 應該說是腎系疾病裏面的 一個最大的疾病 所謂最大的疾病 反映在什麼 這麼幾點上 第一個這個病從臨牀這個角度來說 最最常見 在我們腎科的門診裏面 我講的中醫院的腎科門診 大概百分之八十以上 是這個病或者跟這個病有關聯 這是第一點 第二點 我們說教材的內容來說也是蠻多的 有一些經典的理論的論述 有一些很好地能夠知道臨牀事件的內容 第三點 這一個章節的考試內容也是相當多的 所以我們來給大家介紹一下 第一個概念 水腫實際上它是一個症狀病名 或者說它是以體徵來描述的一個病名 我們曾經給大家講過一個病 叫做髒 這個髒我們說在古遺蹟裏面 偏重講的是骨髒 腫偏重講的就是水腫 所以雖然有腫髒這樣一個 古代遺蹟裏面 有些遺蹟裏面有這樣一個蒙 我們說古代的分類 它都是以蒙來命名的 比如說傷寒蒙 中風蒙 腫髒蒙 但是從內經來說 腫和髒就已經有所不同 從我們現在來論述 如果說從髒這個角度來講 主要講的是骨髒 如果是腫 那就主要講的是水腫 那麼這個水腫到底有哪些臨牀特徵呢 所謂的水腫是這樣一個病 它是指體內的水液儲流 那麼水液儲流我們就要來想想 爲什麼會水液儲流呢 體內的水液儲流我們聯想起來 那就是說我們的水液代謝是腸 水液代謝是腸 那就是說在我們水液代謝里面 從我們中醫基礎來講 主要跟什麼相關呢 主要跟肺 脾 腎相關 有一段經典的論述 這個上面可能還沒有描述到 叫引入於胃 遊於精氣 上述於脾 這一段論述我們內經裏面肯定學過的 那麼它就論述了這個水液代謝 跟肺 脾 腎三髒的關係 也就是說如果說由於種種原因 導致肺 脾 腎的功能失調 或者肺 脾 腎的虧虛之後導致功能失調 就可以影響水液代謝 使水液代謝失常 導致水液儲流在體內 除非在體內它還會到其他地方去 就翻譯在肌膚 翻譯在肌膚那就出現水腫 所以它的病跡的特點是水液儲流翻譯到肌膚 它的臨牀表現的特徵是以 頭面部 顏面部 肢體 腫髒爲主要表現 那麼頭面 顏頸 四肢 這是最最常見的 有一類疾病 它可能是頭面跟顏頸爲主 或者爲先出現腫髒 有一類疾病可能是以四肢 特別是下肢出現水腫 出現腫髒爲先起 爲主要表現 在嚴重的時候 可以有腹背都有水 甚至在嚴重的時候 可以出現全身的浮腫 那麼在全身浮腫的時候 這種病人不但有肢體的浮腫 手腫 腳腫 胺質凹陷 不容易恢復 甚至含有體腔內的水腫 就是會出現腹水 胸水 那麼嚴重的時候可以扮演胸水 腹水等等 所以這個基本概念 實際上我們也要在理解的基礎上要把它記住 雖然它是一個體症病名 但是我們知道什麼叫做水腫 水腫是水液儲流 放在體內出現了肢體 頭面部 顏面部 肢體 軀幹或者腹背 腫髒 甚至嚴重的時候全身浮腫 或者甚至當然有胸水 腹水的這樣一種病症 但是這個基本概念還是比較容易記憶和理解的 不過也有不容易理解的地方 內經 我們水腫的嚴格是我們的一個重點內容之一 第一個 內經 內經的內容是重點 在重點裏面有幾點我們要掌握的 有一些我們一般瞭解就行了 內經裏面它提出了水或者腫這樣的病症 而且論述它的有關相關的病因病跡和治療的原則 從這個病名來說 命名爲水 命名爲水很好記 但是這裏有三個名詞 風水時水湧水 風水最早就出現在內經 靈書水藏篇就說 你看我們上次跟大家介紹過的 好像很多古典的一級的作者 他是一個非常仔細的臨牀觀察家 他說 水起死液 膜擴散胃腫 滷心臥起之狀 眼睛微腫 好像剛剛睡覺了 剛剛醒起來 眼睛腫腫的 其靜脈動時刻 這個可能在靜脈動的時候 在某種程度上可能已經影響到心臟的功能 右心功能不太好了 我們知道在我們做體檢查的時候 有一個體徵叫做 叫做什麼 緊靜脈怒髒 還有呢 叫肝緊靜脈迴流症 陽性 緊靜脈怒髒 緊靜脈衝癮 說明緊脈動時刻 因故間喊出精腫腹內大氣水已成了 那麼他認爲 病疾跟肺疾生相關 訴問水熱學人說 水腫腫髒這個病 治中醫藥大人 病疾十九條 他也提出注射腫脈激索於脾 所以在內經裏面認出到 病疾跟肺疾腎相關 最最重要的 他提出了非常重要的治療原則 治療原則是什麼呢 我們說 《素問湯醫老理論》裏面提出來 水腫要怎麼治 平治於權衡 趨於成措 開滾蒙其近腹 平治於權衡 那麼我們說 要調和 調節陰陽的平衡 趨於成措 這上面還有一個蘇星芒的 趨於成措 這個有兩種解釋 一般通俗的解釋 在治療的時候 要驅除剩餘的水液廢料 引生爲公主法 有這樣的論述 就是驅除多餘的水液廢料 引生要用公主的方法來治療 爺爺總現在認爲 內經裏面提的是活血化瘀的方法 但是最關鍵的後面兩句話 叫開滾蒙其近腹 我們這段原文內經裏面有沒有學過 如果學過的大家都很清楚 不要解釋了 所謂開滾蒙 就是用發汗的方法 所謂其近腹 就是用利小便的方法 也就是說 在內經裏面 我們前面 平治於權衡 趨於成措 先不說 已經提出了兩大著名原則 就是發汗利小便 在我們水種裏面 至今兩大治療原則還是被認可的 不過在這個基礎上 近腹有所發揮 同時可能還引申提出了 一些活血化瘀 一些公主法的使用等等 所以在內經裏面 我們要了解這麼多內容 同時我們還要知道 風水 溼水 湧水是什麼回事 小本子上都有 所謂風水 那就是風水相波 風邪泛沸 沸不能通掉水道之間的水腫 具體的臨牀表現 我們在講風水的時候再說 所謂溼水 那麼它不能夠漸運 腹部又髒滿 胺質如石 堅硬有關係 所謂湧水 這個名詞最難記得 要考到湧水的話 我們不好好背 一個人都答不出來 什麼叫做湧水 湧水 所謂湧水的經典的解釋 湧水的解釋是叫做 肺移寒於腎 我們知道 心移了於小腸 導致上來治療 但是肺移寒於腎 我們還不知道 因爲肺腎是什麼 母子關係 肺爲水之上源 經能生水 母親身體不太好 我要嫁禍於人 孩子也要倒倒黴 就把寒就移到腎了 那麼爲什麼叫湧水 水從下肢開始 猶如懸水之上湧 所以稱爲湧水 這個名字曾經考過一次 博士研究生 大概5%的人考出來了 95%的人沒考出來 但是那是好多年前了 現在是水平更有所提高 可能都考得出來了 這是內經裏面的內容 經規裏面的內容 也是需要掌握的 也有需要掌握的內容 經規裏面 第一個首先提出豐瑞 它豐瑞裏面有兩種豐瑞 第一個從表裏來豐瑞 有無水 經規裏面的 有專篇的經規無水 也是我們經規裏面的 重點內容之一 如果我們經常學到經規 可能都會學到 正好在學 有豐瑞 丕瑞 正瑞 蜀瑞 黃旱 其中黃旱這樣一個病 跟水種的關係還不太密切 實際上還不屬於水種的範疇 但是經規裏面提出來了 第二個從五臟特點來豐 有心肝脾肺腎無水 這樣的豐瑞 這是從豐瑞上面首先提出豐瑞 當然這個豐瑞現在我們不太使用 只作爲一種古典一級的 一種溫習我們知道 或者說我們有的時候 我們上次還講過了 肝水 脾水 跟我們的骨髒的關係 相比較密切一點 這是一種文獻資料 但是它更加提出了 很好的一個資料的原則 這個資料原則 如果學經規 這段原文一定要背的 它是什麼 上下豐字 它認爲 注有水者 腰以下腫當利小便 腰以上腫當發汗奶 它認爲 如果說腰以下腫的 要利小便爲主 我們現在看到 腰以下腫的可能會偏於些什麼呢 偏於一些脾腎不太好 偏於像陰水一樣的 所以利小便的方法 然而在這個基礎上 在健脾溫身的方法用得多一點 而腰以上腫 那麼偏於實症 用發汗的方法 治療得更加多一點 那麼後世紀教呢 還繼續有一些認識 在朱兵炎後任 把它分爲死水後 那麼在千金坊裏 我們教材裏面還看到 他提出了水腫的病人要祭閻 那麼這個也是比較早的說法 而最最重要的一點 那麼祭身方分爲陰水陽水 就是在我們祭身方之前 這是送來的閻用河的祭身方 水腫的分類 比如說金桂裏面 有表裏分的 有五臟分的 然後朱兵炎後任有死水後 聖姬種落 千金坊都有不同的分類 但是到閻用河的時候 他覺得這樣的分類比較繁雜 臨牀不容易掌握 也對臨牀的指導也不是很大 然後他就把它分爲陰水陽水 那麼現在我們仍然按照陰水陽水來辯證論詞 而且進一步的研究 進一步的論述呢 我們都知道了 一般來說陽水是一個時症熱症爲主 陰水呢 是虛症寒症爲主 那麼這樣一來就把水腫簡單的分爲虛實寒熱 都蓋過在陰陽的分類裏面了 就像我們講的黃膽病一樣 用陰陽來分 這一點是有非常大的臨牀價值的 就起到了一個解密惡藥 這樣的作用 所以我們還是要進行這樣的分類 那麼後世家呢 還有一些論述 比如說我們教材上提到了 人在之之方有虛腫方論 提到了淤血水腫 那麼實際上更加完整的是 唐榮川的血癥論 那麼血淤之腫的觀點是比較於系統的理論 我們知道血癥論是清末的 依加唐榮川所述的 他是論述的活血化淤啊 出血啊等等 論述的非常非常多 那麼提出淤血導致的水腫 實際上從淤血導致的水腫的源泉來講 從張忠景就提出了 張忠景《金貴藥理》裏面就提出 血不瀝爲水 血腥不瀝就可能變成一種水勢內停 明代的一家李燦 那麼又提出了昌都所謂可以導致水腫 所以我們歷代一家對水腫的認識還是很豐富的 那麼在嚴格里面 我們要請大家掌握的三個內容 第一個內經裏面提出的自責 資料原則 開鬼門去禁腐 它們是什麼含義 第二個 我們說在《金貴藥理》裏面提出了分上下論治 是怎麼來論述的 要以下腫當內小便 要以上腫當發汗奶浴 第三個就是鹽溶合的肌腎礦 把它分爲陰水陽水 有關水腫的病名 我們簡單地給大家說一下 名詞解釋我就不多說了 有風水水腫病的一個類型 那麼它的特點是風血清晰 肺色通條而引起的 特點是頭面股腫爲主 脊髓由於脾虛失腎而引起的 水溢皮膚導致水腫 沒有表證但是脈股是水氣在表 而腎水是脾腎陽虛水停在裏 內破於肺所導致的水腫 它的特點是全身水腫不滿產氣 有點水邪靈心犯肺的情況 溶水是水滯下而上 如泉之有 它的定機的特點是肺遺憾於腎 腎氣不化而引起的 這個我們的參考教材上面都有 所謂溼水是下膠 陰寒水氣凝脂 它的特點是下膠 瘦不腫道而且堅硬如石 不滿不喘 那麼陽水 陰水 陽水是一個溼症 陰水是一個虛寒症 這個我們大概都會理解 那麼討論範圍呢 那麼第一個中醫的範圍 所謂中醫的範圍是以水腫爲主症的表現 我們前面學過很多疾病 有的疾病裏面水腫是一個很明顯的症狀 比如說肺臟 比如說心悸 比如說喘症 這幾個症狀裏面 都有陽溼水範症