《中醫內科學》薛博瑜 P49 - 51《中醫內科學》水腫（四）

而且說如果在我們後面講到的 隆鼻或者關格跟他相類似的 腎功能不全的時候 這種嚴重的高血壓甚至可能說 突然間出現一個很畸形的腦出血 而導致病人突然死亡 這樣的病例我們在臨牀上 在病房裏面都看到過的 那麼大概我是在 這一個病例我是在 可能是在86 87年的時候看到的 一個年輕的人 三十幾歲的一個 一個小夥子 但是他腎功能不全了 慢性腎炎引起腎功能不全 腎功能不全之後 他腎功能不全蠻嚴重的 因爲那個時候條件還比較差了 透析啊什麼東西 都不能夠完全保證 然後有一天晚上 突然就死亡了 突然死亡的時候 他表現的就是我們 前面講過的中風的一個表現 就是一種中臟腑的表現 那麼他就是後來一檢查出來 他是喝病腦出血 而導致死亡的 這樣的情況也是很 不是非常 並非罕見 就是我們中醫裏面講到的 陽損基因 肝陽上抗 可能出現懸陰 甚至虛腹內動 甚至可以導致風陽彈火 矇蔽神竅 而出現死亡 這是我們要講的病跡 那麼請大家這幾點病跡呢 我們要掌握好 下面我們說一下診查要點 診查要點第一點 第一點是診斷依據 診斷依據 我們看一下教材 診斷依據實際上是一箇中醫的 對水腫病的一個診斷 那麼第一個水腫先從 眼瞼或者下肢開始 積極四肢全身 這一點的說明是說水腫的主症 也就是說這一點是拿來和什麼呢 和股髒來進行區別的 第二點 我們說一些輕的眼瞼或者豬頸浮腫 我們說看到的下肢浮腫 特別是豬頸浮腫的時候 要按它的筋骨這個地方 不能按這個比較有肉的地方多的 不行 要按到骨頭上面 然後才能看出有沒有水腫 特別是輕度水腫的時候 我們要從筋骨端來按一下 重者全身多腫 甚至腹大髒滿 氣喘不能平衡 更嚴重的可以見到尿嗽或者尿痹 噁心嘔吐 可有會畏 有側畏 有尿側畏 在尿道症的時候 非常非常明顯 那麼噁心嘔吐 我們特別要關注到 在慢性腎炎 在腎功能不全 或者有輕度腎功能不全的時候 出現噁心嘔吐 這是一個病情惡化 進一步加重的一個信號 我們知道慢性腎功能不全 它可能分爲氮子血癥期 跟尿道症期 是吧 這個大家都很清楚的 而在我們在氮子血癥期的時候 逐漸發展的過程當中 如果出現很明顯的經常性的噁心嘔吐 它就可能發展爲尿道症期 所以這個也是臨牀上的一個信號 或者鼻瘤牙懸 那麼有出血的傾向 頭痛抽搐 神風顫雨 那是一些辯證 可以有乳額 這個乳額主要是講的扁腦體發炎 心悸 可能是某些心臟性的水腫 可能有心慌心悸這樣的病史 腸毒內歸 或者皮膚有腸悸這樣的一個病史 或者止癲 那麼以及久病體虛的病史 特別是止癲這個病 我們在血癥裏面還要講的 止癲有一種止癲 叫做過敏性止癲 過敏性止癲呢 小孩子還比較好 它的特點是皮膚出現出血點 可能跟過敏有關係 除此之外還有兩大症狀 第一大症狀它有關節症狀 經常有關節疼痛 特別是下肢關節 第二大症狀容易引起腎臟的損害 容易引起腎損 所以就是說 我們現在講的水腫這種慢性腎炎 或者有一部分腎功能不好的病人 他的發病可能是一個過敏性止癲引起的 或者我們在臨牀上通俗叫止癲腎 就是講的止癲性的腎炎 有這樣的病史 第二個病症鑑別 第一個我們水腫呢 要和骨髒相鑑別 這個鑑別實際上 我們在講骨髒的時候已經提到過了 我們再複習一下子 水腫跟骨髒 那麼從特點 皮膚延伸並面臟器來說有所不同 水腫的特點是全身浮腫 可以從頭開始腫起 或者下肢開始先腫 脊脊 脊脊隨即到全身 水腫的病人在嚴重的時候 可能會扮演一副水 或者兇水 他的一個皮膚的顏色是先在光亮的 這是指的陽水 或者後期比較灰暗 灰刺 一般來說皮膚是發白的 我們經常用面色黃白 面色蒼白 來形容水腫的病人 他的病名的臟器在肺脾腎 而骨髒這個病呢 我們說他是單膚髒大 除此之外 他有剖皮蹦結 剖皮青筋顯露 嚴重的時候 在後期可以見有肢體的浮腫 他的皮膚的顏色是蒼黃的 面部或者胸頸部有刺絲紅綠 那麼這個主要是講的什麼呢 有些蜘蛛刺的存在 病人的臟器在肝脾腎 或者說從西的角度來分析 水腫這個病 絕大部分的人有腎病的病史 腎臟病的病史 而骨髒這樣一個病呢 絕大部分人是有肝病的病史 這一點也是可以區別的 當然我們從病症鑑比這個角度來說 關鍵是看到臨牀表現 病肌病變髒器等等 我們說一般瞭解 因爲有如果說 我在臨牀上看一個病來鑑比診斷 我不會去考慮到病肌來診斷 我只是考慮到這兩個症狀 有什麼不同 從症狀上能用到特點上 臨牀特點上面來鑑比 來區分這兩個病 第二個陰水和陽水的鑑比 這一點呢 我們應該是把它放在哪裏來講呢 把它放在病症要點裏面講 所以這一點我在我們的病症鑑比裏面 我就暫時不說了 說一下相關檢查 相關檢查第一個 出現水腫的病人 一定要查這個一般檢查 要查一下血腸規 那麼血腸規看看有沒有貧血的情況 因爲血腸規在我們 慢性腎病或者腎炎的時候 血腸規在輕度的時候 在病情比較輕的時候 它可以完全正常 但是隨着病情的發展 它可能會出現比較嚴重的貧血 那麼還要查尿腸規 尿腸規裏面 急性腎炎慢性腎炎都會改變 表現在它可能是小便裏面有盈血 有紅細胞有白細胞有蛋白 特別是在慢性腎炎的時候 我們要注意到 我們檢查現在講過了吧 西醫的診斷裏面 診斷血注意到有什麼 有沒有管型 實際上它是這種管型是 蛋白尿的一種表現 有顆粒管型有其他的管型 要注意到有沒有 那麼看看它是 因爲我們說血腸規尿腸規 這種腸規檢查 你在給病人看病的時候 做一個檢查它很快就返回來了 可以做一個初步的篩選的診斷 然後再查腎功能 因爲查腎功能 比如說我現在早上看病查腎功能 你可能要到下午才能出來 或者第二天 腎功能 那麼我們主要是查什麼呢 主要是查尿素蛋肌肝 這兩個 但是現在還有一個指標叫做尿酸血尿酸 我們說血尿酸這樣一個指標 大家都比較清楚 血尿酸高說明什麼呢 說明可能病人可能會痛風 是一個飄零帶血 是腸的這樣一個疾病 但是我們現在也 我們也應該知道血尿酸比較高 或者比較高的時候 可能還是腎功能損害的一個早期徵象 如果你能排除腎臟的損害 比如說你小便正常的 沒有蛋白尿 也沒有管型 也沒有紅細胞 白細胞當然是可能是尿露橄欖的一種徵象了 那你可能是它是一個痛風症 或者飄零帶血是腸的 這樣一個疾病 但是如果說這個時候 他小便又有異常 你要考慮到腎功能損害的一個早期徵象 還差肝功能 肝功能主要差血漿白蛋白 血漿白蛋白求蛋白 那麼看看什麼呢 因爲我們說在慢性腎炎的時候 在我們一般來說 飲水爲主 或者有一部分也可以養水 因爲慢性腎炎 比如說它表現爲腎病型 總是非常非常厲害 可能表現我們這種溼熱臃腎 或者水色停止這樣的情況 那麼這時候我們要 要什麼呢 我們要查一下血漿蛋白 因爲腎病 綜合症或者說慢性腎炎腎病型 它的表現是我們前面講過了 可能有高度的浮腫 有什麼呢 高度的蛋白尿 還有高膽固醇血癥 還有一滴呢 低蛋白血癥 主要是指的白蛋白 查一下肝功能 今天圖要排除一下心臟性 或者鑑別一下心臟性水腫 或者說要看一下 這種慢性腎炎 慢性腎病 有沒有影響到心臟 做個皮操 肝腎皮操 那麼肝腎皮操 如果做肝臟的皮操 看看這種腫 會不會跟肝有關係 是不是肝性水腫 做一個腎臟的皮操的時候 我們要看一下腎臟的情況 特別是在我們腎功能不全的時候 腎臟體積有沒有縮小 這是非常非常關鍵的 因爲我們知道 慢性腎炎 它逐漸發展成腎功能不全的時候 腎小球 這種基本的腎單位 在一個一個減少 不可逆的減少 腎會慢慢慢慢縮小 到慢性腎功能不全的最後的時候 有一個特有的名字叫做什麼 叫顧縮腎 腎臟縮的一點點 所以我們皮操上早期就要看 腎臟的大小怎麼樣 腎臟大小還差不多 還可以 這個病情可能不是非常非常嚴重 腎臟逐漸都在縮小 說明它的病變在逐漸的加重 然後現在 實際上 在我們診斷上面 現在比較普遍的做的一個什麼 腎穿刺的檢查 這是放在最後的檢查的 最後說的 但是在臨牀上 開展的已經比較普遍了 對診斷 對鑑別診斷 對治療效果的判斷 都是有很大的價值的 我們說 在我們疾病的診斷或者療效判定的時候 我們可能會有一些標準 而最最重要的標準 我們一般稱之爲什麼呢 稱之爲精標準 這就是病理標準 病理標準是判斷這個病 是 還是不是 好一點還是不好一點的 最最重要的標準 所以今後我們說我們是青年制的 我們是研究生 今後我們可能都要搞一些實驗研究 搞一些臨牀研究 或者搞一些科學研究 那麼在這個地方 我們今後研究對象選好了之後 你就要 你要有你的診斷標準 這一點非常非常重要 診斷標準 你不能說 我定一個標準就行了 現在我們有些檢查研究生論文 就出現這樣的問題 他說我是 我來研究一個慢性胃炎 然後我就定一二三四五 這麼五個標準就診斷了 這是不行的 那麼所謂的我們一般的標準要求是精標準 當然這個精標準 這個我們在做研究的時候的精標準 不僅僅是指的病理 這個精標準 所謂我們講的精標準 最最重要的 最最有價值的 是被國際性的專門的學術會議認定的標準 提出來的標準 比如說 肝炎這一塊 最近我們說 在中國這個範圍之內 02年它有一個病毒性肝炎防治草案 防治方案 然後現在基本上在我們全國性的 就是病毒性肝炎的專門的學術會議上被定下來了 這就是在中國境內最好的標準 專業的學術會議定的標準 那是最好的標準 其次教科書 或者說其他一些學術專注 那麼它定的標準 那是其次第二個層次 所以我們今後要做科研的時候 你選整段標準的時候 你一定要先去找最新的 最權威的標準 那就是學術會議上面 被專業的學術機構所認定的標準 當然國際標準更好了 比如說我們後面還會講到一些避震 那麼講到內風管 講到紅外廊窗 那麼有一些國際的標準 或者說從風溼這個病來說 美國人還是蠻厲害的 美國人在82年制定一個風溼熱的標準 在87年修訂了一下子 現在還在用的蠻多的 那麼類似這樣的 這是我們講的一般檢查 然後再涉及到一些勝算的問題 第二個懷疑心臟水腫 可以查一下心潮 這個心潮是講的心臟的採潮多譜的 那麼這個心臟的採潮 它主要是可以看心臟的各個流出道 心房心室之間流出道怎麼樣的 看看有沒有心功能的不全 有沒有因爲心臟而引起的水腫 有沒有出現這樣的病因 看一下胸片 胸片之後你可以看一下心影的大小 有沒有胸水 那麼心臟有沒有主動脈彈起 或者是心影往左擴大了 那麼可能是左心肥厚 或者是主動脈肥大 主動脈彈起 可能是高血壓的一個症象 明確有心功能的級別 第三個 腎液水腫可以查24小時的尿蛋白的腫量 是不是尿蛋白很多 蛋白電溶 血脂 補體C線C室 以及免疫球蛋白 因爲我們現在知道 慢性腎炎的發病 它是一個免疫負荷物 沉積在腎臟裏面 所以跟免疫功能關係非常非常大 補體C線或者總部體也可以查 或者現在還有C反應蛋白 也經常會查到 那麼腎穿刺 這是我們前面講過了 女性患者要排除 瘧傷性腎炎所致的水腫 要注意查抗藥抗體 雙聯DNA抗體 這個瘧傷腎 我們可能會在講B症的時候 會提到這個病 就是系統性紅斑瘧瘡 系統性紅斑瘧瘡 是一種自身免疫性的疾病 它的特點是表現爲多臟器的損害 這個多臟器的損害 可以表現在皮膚的損害 盤狀紅斑 面部的疾狀紅斑 關節上也有紅斑 可以表現爲多臟器損傷 除此之外 可以表現爲內臟的損傷 在內臟的損傷裏面 常見的有狼瘡肺 有狼瘡肝 有狼瘡腎 相對來說狼瘡肺和狼瘡腎比較多見 而狼瘡腎 就是紅斑狼瘡性的腎炎或者腎損害 是最最嚴重 而且最最危險的 所以我們說應該查一些其他的情況 比如說抗熱抗體 抗腺的體抗體 酸酸體抗體等等 那麼我們還要知道 對於我們紅斑狼瘡的治療 有一個原則 那就是我們要使用去免疫抑制劑 像懷癟腺胺等等 而這些藥物毒性都蠻大的 這是我們後面要講到的疾病 裏面還會再提到 這是我們講的一個 診斷 要點 下面我們就說一下辯證論詞 在辯證論詞裏面 第一個我們說辯證要點 請大家看一下教材 辯證要點首先要辯陰水陽水 也就是說水種的辯證以陰陽爲綱 那麼怎麼來辯評呢 從這幾個方面 一般來說陽水病程比較短 病史比較急 呈一個畸形發病 腹腫的部位頭面部比較明顯 皮膚的顏色光亮而比較薄 凹陷性 就是你安了之後的凹陷性 安之凹陷容易恢復 這是陽水的特徵 而陰水呢 跟它相對應的是病程比較長 病史比較重 它的腹腫的部位下肢爲腎或者下肢爲肚 皮膚的顏色是僞黃的或者灰刺的 或者有的時候是比較蒼白的 特別有很明顯的貧血的時候 或者說我們終於講到由於氣血虧損的時候 安之凹陷難以恢復 或者有的時候形容 陰水的凹陷性不容易恢復 叫安之如泥 像按照泥一樣起的 不容易恢復 那麼從這幾點來 我們可以來區別一下陰水和陽水 這是我們辯證的綱要 或者說 不管怎麼說 最最起碼的我要掌握 隨着辯證以陰陽爲綱 就像我們前面講的黃膽 也是以陰陽爲綱一樣的 這個要知道 然後其次我們再要來了解 來掌握一下 怎麼來辯陰水陽水 那麼這些內容實際上教材上都有 我們講述的時候方便一點 把它畫成一個表格