《中醫內科學》全68講·完整版 P56 - 57 中醫內科學-心痛3

上節課我們講了心痛 那麼首先我們複習一下上節課講的內容 那麼什麼是心痛呢? 心痛書上的定義是什麼呢? 強調什麼呢? 強調是由於心脈的軟積或者是心脈的閉塞 導致的以彈中或者是以及左胸營部位的疼痛 爲主要表現的這樣一種病症 我們叫心痛 那麼上節課有的同學問過彈中在哪裏 你們學過鍼灸了嗎? 沒有 沒有就可以理解 彈中兩乳之間 彈中是吧 也就強調它是胸部後的疼痛 以及或者是左胸部的一個疼痛 那麼我們書上談到輕者可能漸漸表現了一個胸悶 或者短氣的情況 那麼嚴重的呢 甚至心痛非常劇烈 胸痛非常劇烈 那麼可以出現帶有冷汗 帶有心痛車位被痛車心的情況 那麼一般講來 作爲一個單純的心腳痛病人來講呢 他有時候胸痛表現的劇烈程度 並不與他心肌缺血是成比例的 是吧 那當然了 從真心痛與一般的決心痛的比較來講 我們大家知道 真心痛心痛的程度是比較劇烈的 另外呢 他持續的時間是比較長 有時候可以伴有冷汗 那麼還有臨牀上還有很多的病人 他心電圖上的有明顯的心肌缺血的表現 但是呢 他沒有胸痛的表現 而我們叫做無痛性的心肌缺血 那這時候呢 我們同樣也可以按照心痛進行辯證論治 另外呢 心痛的診斷不僅僅是一個痛的問題 如果他出現胸悶 而且這種胸悶呢 是由於冠狀動脈供血不足導致的 同樣我們也可以診斷爲心痛 那麼在嚴格當中呢 我們主要談到了內經 金貴要略 以及明清的一些一家的類書 那麼內經呢 首先提到了心痛 攜帶心則並心痛 強調了心痛 另外呢 他對心痛的臨牀表現 那麼以及他的一些病因病跡和治療 都有所內述 那麼臨牀表現 他除了談到 胸痛以外呢 上面喉嚨啊 腳趾啊 或者是上頜等等部位的放射痛 那麼他將心痛 還分爲三種心痛 還有一個粗心痛 絕心痛和真心痛 那麼他內述了五種絕心痛 主要是根據他的不同臨牀表現 同時強調了真心痛 而且強調了真心痛的危險性 和他的愈後 強調手足輕之節 單發膝死 膝發單死 那麼對他的治療 雖然他沒有非常明確的內述 但是他談到了心病 醫師靴 那麼他爲以後的防相溫通法 治療心痛 打下了一個良好的基礎 在張忠景的金貴藥略當中 他專門有一章 胸壁膽氣病脈症病治第九 他提到了胸壁的問題 那麼他強調胸壁的病跡 強調什麼呢 強調陽微陰玄 也就是說他強調胸壁本身是個 本須標識之病 那他的本須強調胸陽不正 胸陽的不足 那麼標識強調含乙 那麼他所創制的哪兩個代表方呢 瓜柳血白桂枝湯和瓜柳血白拜薩湯 是吧 目前臨牀上我們仍舊在應用 那麼其後呢 誰帶的誰呢 曹元芳提到了一個心痛的一個部位問題 他強調是新的正經 或者是新的脂脈落脈 別脈落脈 一些小的經脈 那麼都必塞 那麼強調正經的水傷 可以導致真心痛 出現比較危險的一些併發症 那麼另外呢 在從明清以後呢 比較重視淤血作痛 以及臺瑜護節的 那麼阻滯心脈 出現心痛的一些情況 那麼從治療上呢 他們除了方向溫通的縮香丸以外呢 在明清的時候呢 他更多的用一些活血化瘀的藥治療心痛 比如說失效散 是吧 大劑量的桃仁紅花啦 以及睡腐竹魚湯 補陽花五湯等等 那麼我們在談到病因病跡的時候 我們談到了一個寒邪的問題 談到一個飲食問題 一個情罪的問題 以及干涉陰虛的問題 那麼寒邪寧治 我們強調 他可能有個素體的陽虛的問題 本身有個胸陽不正的問題 那麼外感寒邪可以導致心胸的 突然的一個疼痛 那麼在飲食方面呢 我們強調一個 他可能是由於脾氣虛 那麼產生痰灼 是吧 另外呢 也可能是由於脾的負荷過重 那麼你飲食過多的 非該後膩 那麼導致生痰 那麼從情志方面呢 我們談到除了喜之氣能令心氣散之外呢 其他的都可以導致心氣淤積而爲心痛 那麼 氣急淤積以後 他可以氣滯 可以血淤 可以導致痰祖 那麼我們談到該勝虧虛的時候 我們談到一個生理性的 本虛跟病理性的本虛的問題 生理性的本虛 那麼是我們人生老 的一個規律 那麼所謂的病理性本虛 也就是說 你本身有病 比如說 有的病人呢 他會有高血壓 有血暈 有的病人是有消渴 也就是說 有糖尿病等等因素的存在 那這時候呢 他本身就可以耗上正氣 那麼導致痰灼瘀血的產生 那麼 總而言之呢 從病因病跡上 我們強調 這個病 他的本身呢 是一個本虛標識之病 那他的本虛呢 表現爲氣血陰陽的虧虛 在同時呢 尤其是重視氣虛跟陰虛 那麼在標識當中呢 我們強調含凝血於氣質 痰祖 那麼我們更重視痰於護節的問題 是吧 那麼在本虛標識當中呢 我們同時呢 更重視氣虛血淤 或者說氣陰兩虛 兼加血淤的問題 因爲氣爲血之帥 是吧 那麼氣虛則血淤 那麼不管是含凝 還是痰祖 還是氣質 那麼他只有影響到了心脈的淤組 那麼纔會出現心痛 是吧 因此呢 我們強調 尤其是重視一個氣虛跟血淤的問題 臨牀的研究也證明 氣虛血淤的病人呢 在臨牀上佔的比例還是比較多的 那麼在診斷跟鑑別診斷方面 診斷我們談到心痛的診斷 第一 首先他可能有發作性的典型的一個心痛的一個表現 臨牀表現 也就是說 他當他出現耗氧量增加的情況下呢 他會出現一系列的表現 那麼他的典型的表現呢 首先表現爲一個疼痛的部位的典型性 那麼他可以表現爲一個胸部厚 或者左胸啊 等等一個一個壓榨樣的感覺呀 一種狡詐一樣的感覺 一種悶啊 等等這樣一種情況 是吧 那麼我們強調他疼痛的持續的時間 那麼一般的不超過三十分鐘 一般的兩到十五分鐘 是吧 那麼他有個緩解因素 如果你不動了 你突然就停下來了 那麼他可能也不痛了 另外呢 你含化攝像保新丸呢 這一類的防向溫通的中藥呢 那可能他的疼痛呢 也在短時間內 也就兩到三分鐘之內呢 可能就會得到緩解 那麼在他疼痛發作的時候呢 可能會伴有一些心率的增快啊 血壓的增高啊 當然這些規律呢 只是相對性的 有些很多病人呢 他不表現爲典型的心痛 是吧 他可以出現不典型的心痛發作 那這時候呢 我們要結合臨牀的一些檢查 是吧 包括一個ITT的改變 或者是複合狀態下的心肌缺血的改變 是吧 那麼當然了 他的經標準是冠狀動脈噪音 是吧 對真心痛的診斷呢 我們強調他的病史有胸痛 是吧 有缺血性胸痛的改變 同時呢 結合心電圖以及心肌酶的變化 診斷真心痛 那當然了 有些不典型的很小的梗塞 他可能沒有相應的心電圖 以及心肌酶的變化 我們臨牀上也要注意這個問題 在鑑別診斷方面 我們談到了真心痛與絕心痛的鑑別 那事實上呢 我們可以簡單的理解爲心梗跟心腳痛的一個鑑別 是吧 那當然了 絕心痛在我們書上更多的強調 他是由於一個血脈的一個筋軟導致的一個疼痛 那麼當然在後面呢 他書上的類書當中也談到 相當於心腳痛的問題 是吧 那麼終點的鑑別呢 是胃腕痛與心痛的鑑別 我們昨天談到 我們不要把心痛診斷爲 誤診爲胃腕痛 是吧 昨天的央城晚報 在那個健康那一版上面 他還談到了這個問題 是吧 談到了一個85歲的老阿婆 她因爲吃東西不注意 出現噁心嘔吐的情況 但是她還有一個比較典型的表現 就是個胸痛 結果呢 到了廣州一個廣州市級醫院 那麼去看 醫生說了 你要做檢查 要看一下有沒有心肌梗塞的情況 那麼老太婆呢 老阿婆和她的姑娘呢 堅決拒絕 那麼堅決拒絕 後來呢 她就出現一個 其他的表現了 出冷汗呢 血壓也掉下來呢 這時候她才答應檢查 那麼一檢查呢 是個急性心梗 是吧 那這時候呢 好在她耽誤的時間不長 那這時候她馬上 送到導管室去做導管 做PTCA 那麼給她通了 那這時候她恢復的就很好 是吧 所以說我們 臨牀上需要注意這個問題 然後我們談到了一個 變症論治 那麼我們 第一個變症論點 我們談到了 變疼痛的性質 和變本虛 變標識 是吧 那麼也就是說 我們結合 現代醫學的病 來變我們中醫的症 那麼 如果是一個 不穩定性心絞痛 是吧 所謂的惡化的 勞力性心絞痛 與夜間臥衛心絞痛 包括變性心絞痛 它都是一個不穩定性心絞痛 包括在不穩定心絞痛範圍之內 那麼既然它是一個 不穩定性心絞痛 也就是說 這時候 它除了有 正虛的一面存在以外呢 它可能 就有 動脈硬化 中央斑塊的一個破裂 或者有裂紋了 那這時候呢 斑塊或者是 裂紋下面的一個內坯的 一些 能夠促進血栓形成的 一些 因子啊 就開始起作用了 也就是說 它可能有血栓的形成了 那這時候呢 我們強調 標識的一面 是吧 它的標識比較突出 這時候 我們就要加大 活血化瘀的力度 是吧 這種病人來了 我們可能要給他用 不光是養血活血 用單身呢 或者是用 勺藥啦 用當歸呀 這時候我們可能要用 破血活血的藥 是吧 我們可能用三菱啊 額竹啊 土鱉啊 這一類的藥 是吧 有破血這種的藥 那麼從現代醫學上 他們治療不穩定心絞痛 主要是抗凝 抗凝 低分子甘素啊 或者現在有 玻利維啊 或者阿斯匹林啊 那爲什麼 它就是一個活血化瘀 是吧 那麼因此呢 對一個不穩定心絞痛來講呢 我們要注意 它標識的一面的突出性 那麼尤其是要注意到 活血化瘀的問題 那麼對一個 所謂的變性心絞痛呢 那麼它事實上 是一個灌脈的筋軟 也就是我們談到的 心脈軟疾 那麼導致了一個疼痛 那這時候呢 可能跟陽虛不韻 陰寒凝滯 那麼有關 那對於這個 這種變性的心絞痛呢 我們在治療的時候呢 可能要加一點 溫通心陽啊 加一點散寒的一些藥 可能比較合適一點 那麼這個惡化的 勞力性心絞痛 與夜間臥衛心絞痛 它雖然標識的一面突出 那麼同時呢 它症區的一面 事實上也是比較明顯的 氣虛的情況 爲什麼它夜間臥衛心絞痛呢 夜間躺着睡覺了 睡到半夜 心絞痛發作了 要起來坐着 那麼才能夠緩解 是吧 那我們一般的臨牀上 我們談到 這個單坐呼吸 談到不能夠平臥的時候呢 大多是喘粗 爆喘 也就是說心悸 也就是說心衰 急性左心衰的時候 會出現這種情況 是吧 那麼對一個臥衛的 心絞痛來講 它表現也是這樣 所以呢 我們對一個不穩定心絞痛 除了要考慮到 標識的嚴重性以外呢 我們還要重視到 本虛的一面 那麼第五個 我們是變射胎脈象 那麼變真心痛的時候呢 射胎脈象 那麼一般講來 真心痛 它的射胎跟脈象 在它比較短的時間內呢 它往往有一個演變的過程 是吧 因此我們要變 真心痛的射胎脈象 那麼從射向上來講呢 薄白胎 薄白胎一般呢 是一個心梗 心梗剛剛發作的病人 他剛來看病的時候 可能是一個薄白胎 那麼一般的 在發病的早期 那隨着他病情的逐漸好轉 那麼他射胎 可以由黃轉白 那麼由後轉薄 因此呢 它在主要鑑於早期和恢復期 那薄白胎大家都理解 是吧 就是個 屬氣虛 那麼也正常情況下 也是薄白胎 是吧 在這種情況下 可能更多的是氣虛 它沒有音虛啊 彈琢 其他一些表現 是吧 那如果出現逆胎的話 那麼彈琢 是吧 彈琢之道 那麼黑鶴胎的 是音樂枯竭的一個表現 甚至光虎呢 說明陰晶欲脫 那麼紫暗欲斑 說明有血瘀 那麼暗淡胖大 說明有氣虛血瘀的情況 那對一個真心痛的 射胎 那麼 它存在着演變的過程 那麼往往呢 在早期 他的薄白胎 我們剛纔談到 隨着病人 因爲是個真心痛 所以呢 第一 他不能像正常人一樣到處跑 是吧 他要臥牀 那麼要臥牀不動了 這時候呢 那麼 就會怎麼樣呢 那你這時候 常主動 就肯定會 比正常情況下 活動的情況下呢 就會減弱 那麼 一些消化功能呢 也會受到影響 這時候呢 我們 他就會出現 原耳化熱的情況 那麼射胎呢 往往 開始是薄黃 要慢慢的呢 就變爲一個黃膩 這種情況 那麼嚴重的情況下呢 出現這個 黑鶴胎 是吧 也就是說 他除了有溼熱的 情況以外呢 他已經 水上 陰夜 是吧 這種情況 那麼 也就是說 他本身呢 他是一個 氣虛血淤 或者是個 氣虛寒凝的組織 那麼 當他臥牀以後 他就可以 原耳化熱 是吧 即便不臥牀 不臥牀 那麼 他也可以原耳化熱 那出現熱腥 因此呢 我們在談 病病肌的時候 沒有談到熱的問題 但有時候 會牽涉一點 談熱呀 談火的問題 但是 沒有專門的去 論述熱的問題 是吧 那麼熱的存在 那麼應該說 是真心痛 特別是一個 比較面積比較大的 真心痛的 一個臨牀常見的 一個表現 那麼也就是說 他有原耳化熱的 情況存在 那麼 這時候呢 我們在治療方面 就要注意 那麼要清熱 要化溼 那麼清熱化溼 如何去清熱化溼呢 這時候 可能要通過通服 是吧 通服來達到 這個清熱化溼的 這樣一個目的 那麼 隨着病情的好轉 他慢慢會化的 到臨牀上 我們觀察這類病人 我們就可以知道 那麼他的脈象 脈象 就是說 對一個真心痛的脈象呢 如果說 他不快不慢 沒有節帶 這種情況 那麼這就是一個 順脈 是吧 首先我們要變順逆 就是說 如果 不管是晨系也好 或者是 或者是脈旋也好 或者脈滑也好 他只要是 不急不速的 不緊不慢的 那麼沒有 細律失常的情況呢 這都是一種順脈 但是呢 如果他出現節帶了 或者出現這個 非常快的一些脈 那麼 這時候呢 可能就會 不是一個很好的現象 是吧 那麼 我們中醫 談到 他 晨滑脈 強調彈着 晨系脈 虛寒 是吧 那麼 脈滑 彈着的一個表現 系呢 強調虛寒 那麼他強調晨系是虛寒 那當然了 這都不是絕對的 是吧 如果脈晨系 那麼也可以有 血虛的存在 是吧 可以陽虛 血虛的問題 但是呢 一般講來 對一個真心痛的病人來講 我們強調 他雖然可以本虛 以氣血陰陽窺虛爲主 但是呢 他血虛 我們講到 血虛率還是不是太多 見臨牀上 是吧 因此呢 他強調 脈晨系呢 主要虛寒 更多 見一點 脈結脈 也就是說 脈律的不齊 是吧 上節課 我們學心計的時候 強調了結脈與帶脈的不同 是吧 那麼結脈 跟帶脈有什麼不同呢 是吧 結脈是如何表現的呢 帶脈又是如何表現的呢 是吧 大家回去 複習一下 我們上節課 學到的內容 是吧 那麼這個虛術 是吧 我們臨牀上 最怕這個虛術 或者急促的脈 那麼對這個 心率本來是 80來次 70來次 他突然90多次了 那甚至100次以上了 這時候 我們就有點緊張了 是吧 那這時候呢 對一個真心痛的病人來講呢 往往 他有可能是一個 早期的心衰的一個表現 或者早期的一個 決脫的一個表現 那麼他可以 在早期 往往反射性的 可以導致心跳的加快 那這個心跳快 除了預示着 他有可能有 心腰虛脫的 存在以外呢 那麼 他同時呢 本身 心跳快了嘛 是吧 他就會增加 心肌耗氧 那一個真心痛的病人 我們爲什麼不讓他動 爲什麼不增 就是爲了不增加 他心臟的負擔 是吧 那你心跳快了 那麼他就會增加 心臟的負擔 爲什麼 你對一個 真心痛的病人 我們要用 別的受體組織劑呢 是吧 要減慢他的心率呢 就是爲了 減低他的氧耗 是吧 那這時候你快了 那就可能是 心氣欲脫 那甚至是 心腎陽脫的 這樣一個表現 是吧 臨牀上 我們對真心痛 要注意觀察 他的脈搏 心率的一個情況 是吧 那當然了 有些病人的脈的虛弱 可能是由於 躺在那裏 那麼 不吃東西 是吧 另外呢 因爲心梗 又不敢進太多的液體 那麼導致 血用量 不是很足 是吧 這時候也可以導致 反射性的 一個心跳的 加快 那這時候我們 臨牀上就需要 我們進行鑑別了 那麼除了有虛弱 脈齒的 脈 就是急促一方面 存在以外呢 還有一個是 脈齒的問題 脈齒 就是脈息率很慢 那這個息率很慢呢 那也就是說 他存在着一個 傳導的問題 是吧 或者存在着 肚房間功能不好 的一個問題 那這時候呢 一般呢 有時候我們下臂的心梗 SIF出現問題了 這時候往往常常合併 第一 他可能是個 民族神經張力比較高 這時候呢 他可能用一點 阿托品就可以了 那麼我們從 我們中醫角度來講 用點麻黃復子 吸心湯 那他的息率 可能就起來了 但是呢 有些呢 他這個脈齒呢 甚至肩有節帶 他是本身有個 防射傳導組織的問題 是吧 那這時候呢 我們要注意 那心梗恢復以後 他這些改變 也會慢慢地恢復 但是呢 在急性期 你不要讓他 突然的一個 心跳不跳了 那麼 他不行了 你以後也就沒有 恢復的機會了 是吧 所以我們要注意 對一個變脈象 事實上 懸也好 滑也好 沉也好 都不重要 我們重點的要變他 是不是快 還是慢 是吧 在這個基礎上呢 我們再根據他的懸滑 等等 去變他的筋症 是吧 是彈琢呀 還是瘀血 等等一些情況 那麼 下面呢 第六點呢 我們談 病 真心痛的病情順應 那麼 什麼情況下 他病情 我們可以跟病人家屬交代 哦 你不要急了 你病情會慢慢地好的 那什麼時候 我們要跟他談話 你這個老人呢 可能不大好 那麼 有什麼生命危險 這時候 我們根據什麼來判斷呢 除了我們本身根據 那麼 他病變的範圍 那 以及他的臨牀的一些 有沒有和病症 來判斷以外呢 我們從我們中醫的角度呢 我們同樣的 根據病人的臨牀表現 也可以幫助我們 變真心痛的 病情的順利 那 首先呢 我們書上強調 從疼痛 來變他的順利 如果說 疼痛不緩解 或者加重 那麼 說明病情加重 或者進展 那麼 疼痛如果逐漸緩解的話 說明病情好轉 那 就一個真心痛的病人來講呢 那麼 他在入院的時候 我們爲什麼 止痛 我們這時候 可能要用杜冷丁 或者媽飛 爲什麼 我們要迅速的 給他止痛 那麼 如果他疼痛 那麼他就會非常煩躁 是吧 非常煩躁 那會加重他的心肌的損害 加重他的缺氧 就是我們要止痛 那這個時候 他痛不痛了 但是呢 他過兩天 或過幾個小時以後 他又痛了 這說明什麼問題呢 心肌壞死的心肌 會不會痛呢 對一個成就性的心肌梗塞來講 他會不會 這個壞死的組織 本身會不會痛 他不痛了 是吧 那麼他又痛了 說明他的心肌 又有缺血了 又可能會繼續壞死 是吧 已經有缺血的心肌 那麼壞死的心肌 我們是挽救不過來的 但是對一個缺血區的心肌 那我們可以通過治療 讓他恢復 是吧 那這時候呢 我們如果他又出現疼痛了 可能缺血又加重了 可能會 梗塞面積會擴大 是吧 那同時呢 他可能會有一個 再梗塞的問題 是吧 再發 梗塞的延展 或者梗塞的再發的問題 因此呢 對疼痛 我們要重視臨牀上 那麼躁動 躁動不安爲逆 不煩不躁爲順 那麼這點 大家那麼 從字面上也非常好理解 是吧 爲什麼躁動不安爲逆 不煩不躁爲順呢 他不煩不躁 說明他 沒有什麼太大的痛苦 是吧 那他很舒服 他躺在那裏 但是呢 因爲他躁動了 心情比較煩了 這時候呢 有可能有 休克啊 或者心功能不好 等等一些表現 這時候呢 病人可以出現 以煩躁爲表現 那麼 這是我們 臨牀上要重視 針對他煩躁的一個處理 是吧 舌苔 我們從舌苔方面 那麼我們剛纔談到了 舌苔的演變 是吧 那對於真心痛的呢 如果說他的舌苔 由薄變膩 然後轉黃 然後變黑 那說明病情在進展 那如果反過來 由黑到黃 從膩到薄 那說明 邪氣漸退 是吧 那麼正氣漸富 那麼這是一個 病情 向好的方面 發展的一個標誌 那麼 從脈象上來講呢 我們剛纔談到了 只要是有胃氣的脈 就是一個順脈 那反正呢 出現這樣幾種情況呢 它是一個逆脈 是吧 另外我們比較重視 有沒有丙發症的問題 我們都知道 真心痛有三大丙發症 那麼其一呢 就是一個心悸脈結帶的問題 也就是心律失常的問題 是吧 那麼其二呢 就是合併一個心衰 喘促爆喘的一個問題 第三呢 就是有沒有合併 絕託的問題 是吧 那麼如果出現 這三方面的情況呢 那麼就說明 病情比較嚴重 是吧 那麼 特別是如果出現 心託 出現 急原性休克的情況下 一般的病情都比較爲重 那麼說明 是我們中醫正氣大虛 信仰抱脫 那有可能會導致陰陽離絕 那麼陰陽離絕 人也就沒了 是吧 因此呢 出現三大丙發症的情況下 病情比較重 那麼如果說 沒有三大丙發症呢 病情比較順 是吧 那麼 我們可以看 通過它有沒有丙發症 來變 它病情的順利 那麼 剛纔我們談到 它的變症要點 那麼下面我們談一下 它的治療原則 那麼治療原則 主要是根據 它的病因病跡 來確立 是吧 因爲它是個 本虛標識之病 那麼因此呢 我們要 既要注視到 本虛的一面 又要注視到 標識的一面 那麼在發作期 那可能我們 更多的去 注視標識的一面 我們泄氣有餘 理氣活血 或者溫通化痰 那麼以通爲主 那麼在緩解期呢 要補氣不足 補陰陽氣血 補心氣不足 是吧 我們強調 通跟補的問題 那麼如何去 處理通跟補的問題 是吧 是通多一點 還是補多一點 是通補兼用呢 還是先補後通 先通後補呢 這時候呢 我們還是要 根據臨牀表現 來劃裁 是吧 在張世一通裏面 他談到 但正有虛中加實 治有補中與泄 從少從多之治法 貴於臨牀處裁 是吧 要根據 病人的臨牀表現 我們相應的 來處理這個問題 那麼 是吧 因爲它是一個 發作性的 一個疼痛的 情況 是吧 因此呢 它可能還存在 這個急則窒息 標的問題 那因此呢 我們在發作期的時候 你首先不要讓它痛 是吧 這時候我們中醫 有哪些藥呢 那麼這時候 我們肯定就用成藥 比較好 第一 塑膠救心丸 是吧 蘇和香丸 蘇冰滴丸 冠心蘇和丸 和富邦丹仁滴丸 舍強保新丸 是吧 那麼這一類的 成藥呢 臨牀上 是很常用的 當它的 心腳痛 也就是胸痛 發作的時候 你可以讓它 舌下含服 或者是 讓它口服 那麼舌下含服 可能吸收的 會更快一點 是吧 它直接的 從血管吸收了 那麼 從毛細血管吸收 所以吸收的 比較快一點 因此呢 它緩解的 也會比較明顯一點 那麼 我們下面 具體談一下 它的 分型論制 分型論制呢 第一個 陣型呢 是心血淤組 那麼心血淤組 那麼 既然是血淤 那麼它有 血淤的一些特點 是吧 所謂的胸部刺痛 固定不移 入液加重 那麼這是 血淤疼痛的 一個表現 爲什麼會 入液加重呢 那麼我們在 學中肌也好 學診斷也好 學內科也好 都強調了 因爲 血屬陰 是吧 所以 所以呢 它入液的時候 加重 是吧 那麼 是不是入液的時候 加重 那麼 也不一定 是吧 那麼 它的間刺症呢 可以有 胸悶心悸 那它本身就是 個發作性的疾病 是吧 十坐十指 那因爲它是一個 心痛 決心痛 因此它是個反覆 發作的 今天好了 可能過幾天 又又出現了 因此呢 日久不愈 那麼 血暈 或者因腦怒 導致心胸劇痛 那爲什麼 它強調了個血暈呢 也就是說 它可能 有什麼呢 這類的病人 往往有高血壓 有什麼的 所以它又搞了個 血暈 那麼 會因腦怒 導致心胸劇痛 爲什麼要因腦怒 而心胸劇痛呢 也就是說 它談到了一個 可能會 這個血暈呢 可能是有一個 發作的誘因 那麼這個誘因呢 是腦怒 腦怒呢 可以導致什麼呢 氣質 是吧 氣質 則血暈 因此呢 它可以出現腦怒 因爲腦怒 導致心胸劇痛 舌向 舌苔脈向呢 都是一些 心血迂腐的一些表現 是吧 我們不詳細的講解 大家都會理解 看一下書就行 這時候 我們具體的治法呢 要活血化暈 通脈止痛 用血腑諸於湯 血腑諸於湯呢 它有 桃紅絲物 是吧 那麼 活血化暈 有什麼 有一些疏肝理氣的一些藥 那麼調敞氣機 那麼 生地呢 本身呢 它可以涼血消暈 養暈運躁 是吧 一般的理氣 跟活血的藥 相對都比較心躁一點 是吧 所以它有生地 那麼 血腑諸於它呢 臨牀上 我們用的很多 我們上節 可以談到 血腑諸於膠囊 血腑諸於口腹液 現在呢 在我們南方院 藥房裏都有藥 是吧 這是它呢 主要治療 血虛間 有氣熱的一些情況 可以用一些關心病 心腳痛 包括關心病的一些 灌脈後的PCR 或者再狹窄 等等一些問題 那麼 我們談到血瘀 血瘀的形成 它不是孤零零的 就是個血瘀 是吧 血瘀呢 它是一種病理產物 它雖然是在這個心痛 它作爲一個治病的因素 導致心血的迂腐 出現心痛 但是呢 它同時也是一種病理產物 是吧 它不會無緣無故的出現 心血瘀組的情況 是吧 那麼 血瘀的形成呢 那麼由於多種因素 是吧 它可以由於 由於寒 是吧 寒冥子血不通 那也可以由於熱 那麼同時它也可以 由於氣虛 或者由於陽虛 或者由於痰組 那這時候呢 我們在臨牀 辯證治療的時候 可能就 不能夠單純的 強調一個 活血化瘀的問題 這時候呢 我們可能要針對 導致活血化瘀的 不同的原因 我們進行相應的 選擇一氣活血啊 或者是 化痰活血啊 或者是 微陽活血啊 等等 是吧 相應的一些方法 去進行治療 那麼 臨牀上 對一個 心痛的 血瘀症情來講 我們經常還 可以用單身 是吧 因爲單身 共通四物 那麼用單身 用的比較多 臨牀上 單心注射液啦 相單注射液啊 等等 那麼臨牀上 我們也經常用 是吧 用的也比較多一點 那麼 這個活血化瘀的問題 事實上 那首先呢 它的研究的起源 主要還是從 心臟 從心痛 開始研究的 那麼 它主要是 北京的 中研究院 是吧 它有個 冠心的二號方 那裏面有 紅參啊 川瓊啊 呃 赤梢 紅花 等等 那麼 它呢 就是說 以這個方位代表 它進行了 很多的研究 那麼 證明活血化瘀 有很多的作用 改善血液循環 或者是 就是說 增強遷溶 抑制血小板聚集 等等 是吧 但是呢 的確是活血化瘀 是治療 心痛的一種 有效的方法 臨牀上 也是治療 心痛的一個 非常有效的 這樣一種 一種圖景 但是呢 就像我們 剛纔談到的 淤血 導致淤血的原因 是有很多的 因此呢 我們臨牀上 要重視 辯證論治 是吧 要不能夠將 治療心痛的 思路 儘儘侷限 在活血化瘀 我們雖然強調 血瘀的重要性 那不代表我們 單純的用 活血化瘀的藥 是吧 我們要適當的 配合一些 其他的一些藥物 那麼 我們還可以 用一些中成藥 是吧 單身滴丸啊 單身相單 呃 單氣片啊 等等 臨牀上非常多 這類的藥 那麼 這就是我們 剛纔從理論上 談到的一些問題 具體的它如何 進行加減呢 如果是痰瘀護節 你可以用 溫膽 溫膽湯 是吧 可以用二陳湯 那麼或者是 滴湯湯 加減 那麼如果說 雲人化瘀了 這時候就要 黃嶺溫膽湯了 如果說疼痛比較重 那麼這時候呢 我們要加入 消磨藥 爲什麼加入 消磨藥 在活血藥當中 我們分好多 好幾類的是吧 都有哪幾類呢 是吧 我們有 其中一類 就是活血止痛藥 是吧 有些是活血養血的 那麼有些活血去瘀的 有些是活血止痛的 那麼乳消磨藥呢 它就有止痛作用 既可以活血 又可以止痛 因此呢 如果瘀血比較重的情況下 胸痛比較劇烈 我們加入消磨藥 那麼加單身 如果氣質比較明顯 我們除了 剛剛方子裏面的 理氣藥以外呢 我們還可以加 比如說圓壺 是吧 圓壺它本身就有止痛作用 是吧 臨牀上我們用的顱痛定片 包括顱痛定製注射液 都是圓壺乙素 從圓壺索裏面 提取的一個成分 如果說 它是由於寒寧導致血瘀的 那麼我們可以加桂枝肉桂 高粱漿細芯 當然臨牀上 我們不一定都給它加上 像溫陽藥 我們選一兩味就可以了 另外桂枝跟肉桂 有時候我們臨牀上 一般講了 也不 同時用 如果偏於腎陽虛 要引火歸源了 這時候我們可能 用肉桂多一點 那麼對一個 溫痛心陽 那麼我們更多的 用桂枝 用桂枝更多一點 那麼第二個陣型呢 彈灼內阻 那同樣的彈灼內阻 那麼它有彈灼內阻 那些表現 是吧 它出現 胸悶痛如痣 痛隱肩背 那麼半有疲乏 氣短 肢體沉重 彈多 或時有胸悶刺痛 灼痛 那麼時半 或者胎逆 或者華 脈華 是吧 那麼在這裏面呢 我們都可以理解 胸悶如痣 胸悶痛如痣 那麼彈灼必阻 是吧 陽氣不暢 那麼它出現 這個悶痣 這種情況 那麼 爲什麼出現 脾發氣短呢 是吧 它這個脾發氣短 是不是氣虛呢 是吧 是不是脾氣虛呢 是彈灼 那麼水上的脾氣呢 那麼還是說 彈灼本身 可不可以導致 脾發氣短的情況呢 是吧 那麼 對 那就是說 脾發氣短 比如說 我們結合石胎脈象來看一下 脈象是華的 石象呢 是暗或者胎逆 或者華 它沒有明顯的氣虛的表現 是吧 因爲我說 他這時候說 石胎比較薄啊 嗯 這種情況 可能 他也有可能 肩胛氣虛的情況 當然這都不是絕對的 因爲本身彈灼的產生 那可能就是 由於脾氣的虧虛 那產生彈灼 因此呢 即便是個彈灼內阻的 的病人呢 他可能兼有脾氣虛的情況 這也很好理解 是吧 但是彈灼本身呢 它困阻以後呢 困阻脾陽 那麼同樣也可以出現 脾發氣短的情況 是吧 那麼這個也就是說 它這個脾發氣短呢 它可能有虛實 兩方面的因素存在 那麼 氣虛可以導致這種情況 那麼彈灼同樣也可以出現 這種情況 是吧 那麼 它爲什麼 因爲彈灼的疼痛 我們中醫強調 這種灼痛 這種悶痛 那麼這 或實有 他這強調 或實有胸悶刺痛 也就是說 那麼他有彈灼 有彈灼耳肌淤血 是吧 它出現淤血疼痛的一個特點了 那麼 這時候呢 我們的方子就是 刮漏血白敗下湯 張忠景的刮漏血白敗下湯 我們通陽泄濁 後彈 開節 那麼刮漏血白湯 他在胸悶心痛 短期病 短期病脈 政治第九里面 他是這樣描述的 胸悶不得臥 心痛徹揹着 刮漏血白敗下湯種子 是吧 在刮漏血白敗下湯裏面 他有刮漏跟泄白 化彈通通陽 行氣止痛 敗下後脾 止時呢 行氣破節 所以我們已經 加解了 茯苓甘草可以瀝水化癮泄濁 桂枝甘 甘姜細心通陽化癮通脈 那麼刮漏血白敗下湯 我們加解 那麼 可以臨牀上用於 一個彈濁 組織的一個 心痛 那麼如果出現 雲冷化熱的情況 我們可以用黃蓮溫膽湯 如果肩預淤血呢 我們用 桃紅絲烏湯 同樣的這個 臨牀上呢 我們現在用這個 這類的藥 通陽 血彈 通壁先陽 後彈那些方子 治療 胸壁心痛 臨牀上用的是 非常多的 那麼 特別是常用的藥 就刮漏啊 血白啊 桂枝啊 是吧 刮漏血白 桂枝 那麼刮漏 我們在 他們中醫認爲 是能使心氣內動 動 有了個動了 肯定就舒服了 通風透氣了 那肯定就舒服了 是吧 所以刮漏臨牀上 對彈着 胸壁疼痛 我們臨牀用的 也非常多 那麼桂枝跟血白呢 同樣的 也都有緩解心交 通啊 降血脂的作用 好吧 下面這節課 我們先上到這 好吧下課