《中醫內科學》 張伯禮-下（全136講） P60 - P127 8.3 痺證（3）

同學們好 現在我們開始上課 上一節課我們講了B症 講了B症的概念 病因病跡 鑑別爭端 這節課開始的時候 我們先做一下複習 我們講B症 是由於風寒溼熱 邪氣 B組經絡 阻礙氣血運行 導致肢體的筋骨 關節 肌肉 疼痛 重灼 麻木 軀身不利 晚期還可以出現 關節變形 僵硬 甚至累積臟腑 那麼 下面我們請一個同學來回答一下 B症的病因病跡 哪位同學來回答 好 造成B症的病因 包括外因和內因 外因包括 感受風寒溼熱 感受風的溼熱 內因包括 走遍體虛 勞逸不大 那個病跡 病跡是那個 風寒溼熱 痰鬱 邪氣 滋留肢體筋脈 關節肌肉嚴肅 筋脈閉嘴 不痛就痛 好 請坐 回答非常全面 我下面用一個圖示 簡單的給大家概括一下 那麼病因呢 是內因是發病的基礎 外因是治病的條件 內因概括起來 就是正氣不足 湊裏空虛 外因呢 主要是因爲感受風寒溼熱 B組經脈 氣血 在這四種邪氣當中 溼氣尤爲重要 因爲B症千言不欲 主要是因爲溼血纏綿 那麼溼劇久了以後 會成痰 血淤 會血滯 會形成血淤 那麼就形成了六種邪氣 風寒溼熱和痰鬱 病跡概括起來呢 用這個圖來演示一下 就是風寒溼熱痰鬱 B組了經脈 肌肉 關節 導致不通則痛 不通則痛 是它的根本的關鍵病跡所在 上節課我們還講了 B症的 鑑別和僞證鑑別的要點 那麼下面哪個同學來回答一下 從哪幾方面 鑑別B症和僞證 主要從三個方面來鑑別 第一個是那個 首先是痛與不痛 B症主要有是關節疼痛 而那個僞證是 關節不疼痛 主要是軟弱無力 第二個是那個 從肢體的關節是否活動障礙 B症是那個活動會有所障礙 而那個僞證是軟弱無力 而無那個肢體的障礙活動 然後第三個 可以從那個萎縮 肌肉萎縮的時間來看 僞證呢是 初期就有一個那個肌肉萎縮 而那個B症呢是因爲 那個肢體嘛 那個活動障礙 那費用久而久之 就成了那個肌肉萎縮了 好 展望的非常熟練 下面這表格就歸納了 剛纔同學說的這三方面 那麼我們從臨牀上看呢 B症和僞證 它對應的 現代疾病也有所不同 比方說B症它對應的是 風溼類的疾病 比方說 類風溼關節炎 強制性肌柱炎 骨關節炎等等 那麼僞證呢 它對應的是 神經系統的疾病 比方說重症及無力 神經運動員疾病等等 這樣在臨牀上呢 我們就把兩個疾病呢 明顯地區分開 下面呢 爲了繼續講解B症 給大家一些感性的認識 這是一個B症的老人 大家注意他的雙手 都已經畸形了 他的活動受限制 走路需要人攙扶 這是也是個B症的病人 他的走路需要雙柺 因爲他的髖關節和膝關節 都很疼痛 需要來扶拐來支撐一下 這年輕的女性 本來上下樓 都能自己走 現在已經需要人來揹着她了 年輕的女性愛美 但是頭髮不能梳了 因爲她肩關節抬不起來 需要別人給她梳理頭髮 這是B症的病人 非常的痛苦 給大家一些感情認識 因爲我們還沒有到臨牀 沒有接觸過這樣的病人 今天呢 我們正式講課的內容 就是講B症的辯證要點 我們每一個疾病呢 都有辯證的要點 那麼B症的辯證要點 有兩大關鍵環節 一個是辯虛實 二是辯B病的性質 辯虛實呢 我給大家總結了16個字 那就是正虛邪勝貫穿始終 邪正消長 主次不同 簡單的用一個座標來表示 這代表正氣和邪氣的旺盛情況 這代表是病成 我們用黃筆來代表的是邪氣 是這樣一個發展的過程 我們用白筆來代表的是正氣 是這樣的一個發展的過程 這是早期 這是中晚期 這是難治期 在早期呢 正氣並沒有削弱 而邪氣呢是抗生的 那麼邪氣勝爲主 到了中晚期 正氣已經下降了 被疾病消耗了 邪氣隨着治療也已經下降了 那麼這時候正虛爲主 到了難治的階段 那麼就是正氣繼續削弱下去 邪氣依然抗生 這種疾病以後是最差的 人生上治療非常棘手 多進入了 潛入了臟腑 大家把這圖記住了 那麼正虛邪性的情況 基本上就能把握起來 因爲在全程當中 都有正虛和邪性的存在 而主要矛盾次要矛盾不同 我們治療原則就有所不同 第二點就是辨別避症的性質 避症的性質呢 是根據邪氣來辨證的 比方說我們講了 避症的邪氣有幾種呢 一共有六種 那麼就是說 風寒溼熱痰溼和淤血 最後到了晚期 還會耗生人體的 肝腎出現肝腎窺虛 根據這種情況呢 我們給避症進行了命名 風邪性的就是行避 溼邪性的就是着避 寒邪性的就是痛避 熱邪性的就是熱避 痰淤護節的就是痰淤避阻症 肝腎窺虛的就是肝腎兩虛症 下面就是六個避症的症型 避症的這套原則呢 總體來說就不外乎去邪和服症 去邪呢 有六種邪氣 那麼我們就可以推論出來 風邪要驅風 寒呢 要散寒 溼要除溼 熱要清熱 痰要化痰 淤要行淤 這根據我們過去的中醫基礎 就很容易掌握了 那麼服症 我們人體的症分爲 陰陽氣血 那麼在這裏面呢 我們強調了三點 一個是養血活血 爲什麼說 血分在這個避症當中這麼重要呢 因爲古人告誡我們 治風先治血 血行風四面 我們在學中風的時候 就講到過這個觀點 那麼在我們避病當中 同樣也是用 因爲血虛和血淤 存在於避症的全程當中 所以我們養血活血的這套原則 是要貫徹於始終的 但是我們注意 很少用破血 爲什麼呢 它本身有症虛 不適合用破血 用養血活血最合適 另外第二個原則就是義氣 義氣呢 主要是要健脾義氣 這是爲什麼呢 因爲脾能夠勝食 而失血在避症當中很重要 我們講的 所以在這裏要用健脾義氣的方法 另外就是補肝腎 因爲避症日久耗損了肝腎 我們用補肝腎來強筋骨 下面我們就講避症的分形論支 就是它的政治分類 在講這政治分類之前 我們先把避症的 臨牀表現的共性特點來總結一下 以免得大家 每一個症形都去背它的臨牀表現 不用記 大家記住這幾個共同的特點 再根據病情的特點一推就出來了 那麼共性特點呢有兩點 一個是關節肌肉的疼痛 關鍵在於疼痛兩字 剛纔兩位同學回答問題 避症的關鍵是疼痛 這個疼痛是它主要的症狀 另外呢就是它的功能表現 功能表現就是關節的屈伸不力 所以大家記住了疼痛和屈伸不力 避症的總的症狀 你就掌握了 然後下面再加上每個症後的特點 我們每一個症後的講的時候呢 都是根據這麼一樣一個方式來掌握的 就是說每一個症後 有它的總的一個症狀表現 還有它的症後特點 症後特點因爲三個小方面 一個是居部的症狀 一個是全身的症狀 一個是舌脈的表現 這樣我們每一個的症形都這麼推出來 大家我想可能自己 即便是沒有背也能記得下來 我們在介紹避症的分形症治的時候呢 第一個症形就介紹了風寒溼病 風寒溼病裏面又分爲三個小症形 分爲行病 痛病和着病 下面我們就介紹第一個小症形行病 那麼它的共同的症後特點 就一個是關節疼痛 還有屈伸不力 這是每一個症形都共存的特點 然後就它的症後特點 我們說了它局部的症狀是什麼特點呢 我們大家就想風邪的特點 風爲陽邪扇形而朔變 所謂它的疼痛就會是遊走性的疼痛 這個症狀就出來了 那麼全身的症狀呢 風爲陽邪 它會導致人體的盈胃食盒出現了發熱誤風 這樣的症狀 然後舌脈很順當的就推出來了 舌是淡紅的 太薄白的 脈浮或浮緩 這樣一個一組症狀 大家不用記 我想根據這個病學的特點就能推出來 它的政治基要呢 主要是以風邪爲主 肩頰了寒溼 導致經脈氣血運行受阻 根據這種情況 我們會制定它的主要原則 既然它風邪爲主 肩頰寒溼 我們就要去風爲主要原則 要加上什麼樣 通落 因爲我們說 制風限制血血型混沌病 每個原則當中都要少不了通落 大家記住 每個原則中都要有通落 所以要去風通落 再兼有除溼散寒 好 這個原則就出來了 主要的方劑呢 是防風湯 防風湯的組成呢 已經在我們黑板上列出來 它是用防風爲軍藥的來收風通落 再用麻方桂枝 葛根呢 幫助它去風散寒 這裏面又用到了當歸 那就是養血合血 就是我們講的這個養血合血的原則 再有就用健脾益氣 茯苓生薑大棗健脾益氣 甘草既有健脾的作用 還有調藥的作用 這是一個形臂就這麼掌握了 好 以後的臂症就很容易掌握了 大家再看痛臂 它的共同特點仍然是 一個疼痛一個屈臣不離 那根據寒血的特點 它寒血呢 是凝滯收癮 所以它的疼痛是固定的 固定的疼痛 而且這種疼痛 因爲寒性收癮 它的疼痛程度是比較劇烈的 那麼全身症狀呢 會出現怕冷 未風寒 這樣的病人 總比咱們一般的人穿衣服要多 咱們穿單衣 他要穿毛衣 咱們穿毛衣 他要穿帆服 有的時候就在三服天的時候 我們見到過病人 兩條棉褲套在身上 還覺得我這腿冷啊 寒冷啊 別人要開了一點門縫就說 快 風太大了 趕緊關門 就這種一點也不假 就是這麼樣做的 所以這種痛臂的病人 非常非常的痛苦 症級鈣藥呢 還是跟剛纔咱們推理是一樣的 它以寒血爲主 肩胛 風溼 B組的經脈經絡 那麼它的政治原則呢 就是要散寒 通落 去風 散風 除溼 這是它的治療原則 主要方計呢 我們學過的烏頭湯 加減 烏頭湯的真誠着實 我們在方計當中已經講過了 我就不多說了 下面就講是着臂 以溼鞋爲主的着臂 它的特點還仍然是共性的 就是關節疼痛和去身不利 但是溼性的重着粘膩 它會出現肢體的重着腫痛 以重和腫爲主 那是溼性的特點 溼性爲下沉的一個特點 另外它呢 因爲溼性組織了氣血運行 導致了酸重麻木的症狀 這個麻木啊很難治 老百姓有句話叫 疼輕酸重麻不治 凡是有麻木症狀 咱們在治療過程當中要注意 這個麻木的症狀 要比疼痛的症狀消失的晚得多 有的甚至於很難消失 所以溼鞋的特點是最難去的 不像風鞋 很容易疏散 寒鞋日久也能見到效果 溼鞋是最難治的 另外它的全身症狀呢 會有身熱不陽 我們在中醫基礎的時候 偵斷的時候都學過這個症狀 這種人呢在臨牀表現是低熱 甚至於他自己感覺身上發熱 體溫並不升高 這是一個它的臨牀特點 另外口渴還不予飲 因爲它脾胃中交有溼氣 這時候經液不能上乘 它會出現口渴 但是喝水呢 又覺得不舒服 中交漲滿 因爲它水池不能運行了 所以呢口渴不予飲 大便粘滯不爽 你問病人大便幹嗎 不幹呢 就是費勁呢 總覺得擦不乾淨 就是這種大便粘滯不爽的這種感覺 所以呢這是一個溼鞋症的表現 那舌趾呢是淡胖的 苔白膩的 脈是如緩的 這種症級症候就是以溼鞋爲主 肩頰風寒 那麼治療原則 也是順理成章地推出來 就是除溼同落 去風散寒 這個代表方濟呢是一米仁湯 一米仁湯呢 它是以一米仁來健脾除溼 再加上湯中的健脾造勢 增強它去溼的力量 然後呢加上了一組的風藥 所謂的就是 槍火毒火防風 這樣給它去風除溼 再加上麻黃桂枝川烏來散寒 這裏面又出現了當歸川雄 養血活血 最後再用甘草調和中藥 我們看看每個方濟都很有規律 都是這樣幾個原則 很好掌握 在避症的這個風寒溼病當中 如果形病痛病濁病 在一個病人身上表現並不明顯 並不典型 你也分不清 它是以溼爲主 以風爲主 以寒爲主 這個時候感覺都有 勢均力敵的情況下 我們也有一個代表方濟 就是綜合的一個風寒溼病的方子 叫涓避湯 這個方子呢 是從百一選方上出來的 那麼它的主要的作用是 益氣合營 去風勝溼 用的是羌活薑黃 這樣去風勝溼 用當歸黃芪益氣養血 再加上赤梢防風甘草生薑 這麼樣一個方子 制這種綜合的風溼 風寒溼病的一個症形 方子效果也不錯 當然在這方的基礎上 我們臨症可以再去給它進行加減 下面我們講的是風溼熱斃 風溼熱斃我給大家看一張片子 大家看這個病人的手 它的關節呢 是在食指和中指 這個部位出現了腫脹 而且它關節發紅 我們現在呢 如果用手背去觸觸它的這個關節 是發熱的 所以它的特點是紅腫熱痛 這是熱斃溼熱斃的這種特點 大家有一個感性認識 我再講大家就好記憶了 那麼它風溼熱斃的這種症狀呢 仍然是關節肌肉的疼痛和屈伸不力 但是它局部的特徵有四個字 叫紅腫熱痛 關節發紅腫脹 觸之是熱的 大家注意觸病人關節的時候 用手背去觸 因爲我們手心是溫度高的 用手背去觸 如果區分起來 可以觸觸它的關節 再觸觸它其他部位的皮膚 一比較就能出來 哦這個部位溫度比較高 這樣就可 一般的寒斃的病人 痛斃的病人 你觸它的關節是發涼的 沒有熱感 這就能區分開來 另外呢因爲寒性 因爲溼性 淤潔了 溼熱淤足 淤血彈着 也可以在它皮下淤潔 出現了潔潔 全身的症狀會有發熱 這種病人經常出現在 這種避症的活動期發展期 那它都是全身都有發熱的症狀 又發熱又怕風 這時候會有汗出 汗出以後更加怕風 汗出以後再有一點風 它就覺得渾身就難受的不得了 我們關節疼痛更加嚴重了 這種病人會有口渴 從蛇脈象看 也是一個溼熱的表現 蛇趾是紅的 胎是黃膩的 脈象是滑瘦的 它主要是因爲 風溼熱潔的壁阻 氣血運行障礙 治療原則呢 是用清熱通絡 去風除溼 主要代表方劑呢 是白虎加桂枝湯 和玄碧湯 這兩個方劑呢 合起來呢就是 用石膏 芝母 黃白連翹 來清熱化溼 兼陰 用防擠杏仁 薏米殘沙和赤小豆 來清熱瀝溼 這樣呢 共同組成了 這樣一個清理溼熱壁的方子 大家看這個 這是一個內風溼的 一個皮下節節 這是在肘部 鷹嘴上方 這是最容易出現 內風溼節節的一個部位 肘部鷹嘴上方 這種病人大多屬於 彈淤壁阻 我們剛纔在溼熱漁組 是也有節節 那種節節是有彈性的 摸起來比較柔軟 發熱 這種堅硬的節節 是屬於彈淤壁阻 這個類型的 摸的時候是堅硬 像石頭一樣 它也不能移動 這種的節節 彈淤壁阻症呢 也是共性的 關節肌肉疼痛和去身不利 因爲淤血和彈着 都是凝質的 所以呢 它是固定的疼痛 淤血的疼痛 我們講頭痛的時候 淤血頭痛是刺痛 那麼咱們講關節疼痛 淤血頭痛也是刺痛 就像針扎一樣的感覺 有的時候病人會 突然的你碰他一下 就尖叫一聲 就疼得不得了 查房的時候 有的學生手重一點 一捏他的關節 就尖叫起來 所以摸血的病人 要手特別的輕巧纔行 不能去給他 你的關節疼不疼 一按他 突然間就受不了 病情越重 疼得越厲害 壓痛也明顯 另外這樣的病人 會有這種全身的 淤血和彈着的表現 比方面色 看着非常暗黑的 眼瞼都是浮腫的 還有胸門彈多的表現 從舌脈上講 也是舌趾紫暗 或者是有的病人 在舌趾的周圍 可以看到一圈的 一般都是淤血 舌苔是白膩的 脈是鹹澀的 這樣的病人 在林場也很多見 我們好多病人 你看他的舌苔 大多有淤香 因爲咱們不講嗎 全程都有淤血存在 只不過淤血的程度不同 有的是淡紫色 有的是暗紫色 有的是紫紅色 有的是好多好多的一般 舌底有很多很多的淤點 所以淤血的徵象 幾乎在全程都存在 這個病主要是因爲 彈淤護節 經脈氣血 受到了逼阻 我們治療的原則 就是化彈形淤 涓避通絡 我們用雙核湯加鹼 雙核湯我們看 是哪兩個方子進行雙核呢 第一個方子 就是一個桃紅四物湯 這裏邊沒用 避緩 下一個方子 就是溫膽湯 這兩個方子 一個是活血化淤 一個是化彈 這樣進行一個 彈淤避阻的一個 正型的治療 大家看這個病人的關節 這是一個晚期的 內縫式關節炎 我們中醫講叫避震 看他的關節 因爲手已經 已經往尺側偏斜 講話歪了 這樣的病人呢 這個手指已經畸形了 這是一個晚期的 他關節也不熱了 腫脹呢 都有一些 骨性的腫脹 不是那種像早期的那種 隆起的那種情況了 都是變形的表現 看他的那個食指部位 也有一個節節 這是一個晚期 看手盤的跟花一樣 這種連拿筷子 拿勺 吃飯都很難 都需要人去喂他 這都是晚期的內縫式 一般都是肝腎兩虛的 這個類型 這是他對應來 S線的表現 這樣的手照下來 就這樣的S線 他的手都已經變形 關節間隙都已經消失了 這樣的手的功能 一點沒有辦法恢復回來 因爲目前 避震的治療 沒有辦法讓關節的破壞 恢復回來 如果最好的情況 就讓他別再進展 別再發展 所以現在 全世界的科學這麼發達 細關節可以置換 寬關節可以置換 手關節的置換 現在還很難 手指和手腕的關節 還很難 肝腎兩虛型的那種表現 一個是供性的 就是關節的疼痛 還有軀身不利 那麼他的特徵 一般都是久逼 就是避震日久了 那麼關節出現畸形了 全身的重量 會有腰息的痠軟 微寒之冷 男性會出現羊尾經 女性月經很早就沒了 有的人要是30歲得避震的話 可能40歲月經就沒有了 因爲他氣血虧虛 很早月經就斷了 舌指是淡紅的 舌苔是薄白的 脈臣細弱 這種情況主要是因爲肝腎虧虛 這和以前的症情不同 以前都是不通則痛 這種症情是不容則痛 因爲他經脈失氧 不容則痛出現的 這是難治的一種情況 治療是補肝腎強筋骨 用的是補血溶筋丸 這個方子主要是補肝腎和去風溼爲主的 我們講完了避震的這幾個主要的症情以後 我們把當代的一些有名醫家的治避的經驗 跟大家簡單的介紹一下 焦樹德老先生現在已經80多歲了 是在北京的中人好醫院 他將避震的晚期命名爲汪避 他創的方計叫五腎去寒治汪湯 他所組成的方子 就跟咱們後來的肝腎兩虛型的接近 他特別突出了一個補腎陽 大家注意不固脂 不固脂 陰陽火 五歲補 致腹片都注重了補腎陽 這是他的一個學術特點 由於他這方計 又後來創建了一個成方叫汪避衝擊 在全國都在使用 這是老先生的一個學術觀點 另外還有一個北京的謝海舟老先生 去年去世了 他也在治避症方面有很重要的 有很好的經驗 他提出來了治避的三藥四醫 三藥就是扶正固本 我們提了在治避的過程當中 因爲症虛全程存在 扶正是全程都需要有的一個治療原則 健脾去世我們講的益氣健脾 這也是治療原則 他還增加了一個利鹽解毒 這是他老先生的一個經驗之談 四醫就是寒避一聞腎 熱避一養陰 寒熱挫雜一通 久病入落 一活血搜替 這是謝海舟老先生提出來的學術觀點 我們醫院也提出來了自己治療避症的學術觀點 我們在理論上的創新 就是避病從毒論之提出了毒避症 因爲避病風寒溼熱毒淤 日久就形成了淤堵濁堵痰堵 這樣淺繫了肌體的肌肉 心脈以至於關節受腐蝕 所以這病才叫難治 我們從毒來論治避症 收到了比較好的效果 特別是對避症的活動器 療效很好 我們創建的方記有兩個代表方 一個是風寒溼避的風溼腸記 一個是溼熱毒避的清避片 方記的主要組成是這樣 風寒溼的風溼腸記 是以毒活雞生湯爲主的 又加上了止痛的活血的藥物 比方說雞血疼紅線草 又加上了理氣止痛的圓壺等等 清避片 我們大家注意一下 清避片裏面清熱解毒的藥物 菌藥就是白花蛇蛇草 用它來清熱解毒 又輔助了清代 後面還有扶正的黃芪 當歸等等不固質 還有清熱的生石膏 後面組合起來 我們大家看生石膏等等 在這裏又有一個 這個白虎桂枝湯的意思 這個呢 是一個 也是一個避症的病人 大家看他趾端末端發白 避症的病人可以合併 這個血逼血脈地阻 所以趾端可以發白 特別在天氣冷的時候 趾端可以發白 便祠會出現那種雷諾現象 這是一個早期避症的病人 他的關節 我們叫縮形腫脹 就是他中間大兩頭小 這種近端的指關節 我們說這是近端的指關節 這是遠端的指關節 避症的病人 好多開始是在近端指關節 張指關節開始 這是小關節 還有全身的大關節 都可以受雷 全身的疾病 這是一個晚期的避症 大家看這隻手 已經出現了齒側偏斜 很嚴重的齒側偏斜 這種畸形叫什麼呢 大家看那手指的模樣 近端指關節呢 出現了塌陷 遠端指關節出現了隆起 這叫鵝頸一樣的畸形 大家想一想 那個鵝的脖子 鵝頸一樣畸形 這叫鵝頸一樣畸形 這好幾個手指都出現這種情況 他已經不能攥拳了 他握不上拳 這種病人的功能 就擰毛巾他也擰不了 生活都受到了限制 這也是一個鵝頸一樣畸形 從一個角度 另一個角度 這個指關節塌陷 這個指關節隆起 出現鵝頸一樣的畸形 這是他的X線片 X線片 大家注意腕關節 腕關節本來應該有八塊小骨頭 之間都有非常清晰的間隙 一到兩毫米的間隙 現在呢 他的間隙都已經消失了 大家模模糊糊的 看見這一片陰影 這種關節叫做 關節間隙消失 關節畸形 這個腕關節 他就不能再像咱們 有這樣的活動了 他都是僵直的 只能這樣動 他不能這樣動 更不能轉動 所以這樣 如果是一個門的話 挺重的門 他就不能去扳開門把 開開門 只能站在門前去哭 等着別人來 把那門開開 他才能出去 所以這樣的病人很痛苦 大家看他的掌趾關節 這指尖關節的間隙 已經沒有了 因爲他指端已經 寢食糜爛了 這個指尖關節 也不存在了 這樣的手指功能 已經就消失了 這也是一個 內縫輪關節炎的 內縫輪關節炎 是屬於咱們避症的範疇 也是他的一個張片子 這個腕關節 還在這緊緊的存在 模模糊糊有一點間隙 其他的間隙都很不清晰了 大家看他的這個 近端指關節 還僅存一點點間隙 但是他的兩面的 這個下面這個低密度炎 這叫囊性變 這很快就會出現破壞 這個間隙已經消失了 這個腕關節 比那個腕關節稍微強一點 這還有一個間隙存在 這是一個正常的間隙 其他的間隙都不存在了 這個間隙已經消失了 這個間隙還輕微存在 這個還輕微存在 大家知道他的關節破壞 並不是同步的 可能有些關節進展到很快 有些關節還是好的 不是同步的 全身都不是同步的 那麼在中國人呢 他最早出現的是 腕關節的侵蝕 西方人白種人 最早出現的是 膝關節的侵蝕 所以呢 西方的換關節的非常多 因爲膝關節的置換 現在很簡單 而腕關節的置換 全世界還沒有能夠做得很好 關節雖然能置換 功能不好 功能恢復的不好 這個關節破壞比上一個好一點 大家注意這個 給大家看看這個關節 因爲關節破壞以後出現了脫位 出現了脫位 這是咱們剛纔看到的 那個齒側偏斜 它就是因爲 掌趾關節脫位造成的 齒側偏斜 這都是脫位 這都在脫位 這幾個關節全都脫位了 腕關節同樣也是變形了 往往先出現腕關節的變形 後出現趾關節 這是剛纔咱們看到的 那個伸不開的那個手 這是一個 從表面看起來的一個 溼熱壁的病人 這兩個膝關節 就是紅腫 紅腫熱痛 好多壁症的病人 會兼有皮膚病的表現 皮膚上有牛皮癬 溼疹 各種魚鱗癬等等 這病人就是有皮膚樣的表面 有的皮膚 都是爛得不成樣子 破潰以後 很難封口 有的特別是在足趾的 和小腿的末端 就像糖尿病壞組一樣的那種情況 我們也經常能見到 見到這種情況 也是很難治很難治 外科的換藥 也是大難題 這是一個脾壁的病人 脾壁的病人 就是我們講的硬化症 那麼就是中醫咱們講 有皮肉筋脈骨壁 還有五臟壁 這就是一個脾壁的病人 大家看他鼻子的鼻翼很薄 嘴脣也很薄 我們把這個叫做面具臉 就他笑起來很難看 因爲他的皮膚很硬 很僵化 叫面具臉 這個病人呢 不是重症肌無力 大家一看眼睛下垂的 以爲是重症肌無力 這病人呢 是咱們肌壁 就是肌炎的病人 多發性皮肌炎的病人 由於肌肉發炎以後 全身的肌肉無力 這種人就既有疼痛 又有無力 這跟咱們講那僞證不一樣 那僞證是神經系統 的重症肌無力 他只有無力 沒有疼痛 這個是既有疼痛 又有無力 眼皮抬不起來 他躺下以後 他坐不起來 因爲他的頸部肌肉無力 他吞嚥咽不下去 因爲他吞嚥肌無力 這種情況也是 但是這種人 中了就給上藥以後 他慢慢可以恢復 而神經系統的疾病呢 就是難度 這樣難度比較大 大家看注意他眼瞼 這皮膚 這條紅線 這是皮肌炎 那種表現 在眼瞼上有皮疹 紅斑狼瘡 在眼瞼上沒皮疹 在面部 兩個面頰部有皮疹 這是他 你看他眼瞼部 他這邊皮疹 甚至有的瀰漫於 整個的上眼瞼 還可以上到眉毛 這上下 這是皮肌炎的表現 又皮炎又肌炎 我們中醫屬於叫肌壁 給大家看這張片子呢 是一個強制性肌柱炎 也屬於咱們中醫叫脊壁 因爲咱們今天講病人 沒講那麼細 脊壁 脊柱的脊壁 現在分析了我們在臉上的脊壁 這個部位大家看一看 可能你們沒見過正常的片子 這叫底卡關節 底卡關節正常的是 應該有一個間隙的 這個間隙已經消失了 這是底骨 這是卡骨 這當中有一個間隙 這個間隙一般來講 是三到四毫米寬 大家看這個一點間隙都沒有了 我打的這是一側 這側還可以有一個 這兩側的間隙 因爲它是一個前面關節 從S線上一般來講 照不了很清楚 但是那個間隙縫還是能看出來 現在一點也沒有了 這個底卡關節間隙消失了 這是強制性肌柱炎 脊壁的一個早期的 先到底卡關節來 然後呢 它再往脊柱上面走 大家看下一個片子 這叫竹結樣變 就是強制性肌柱炎 影響到了脊柱出現的 這個竹結樣變 這病人怎麼樣 可能就已經就鑼鍋了 直不起來了 也可能直着就不能彎腰了 腰椎的表現 將來可能胸椎 頸椎都會出現這種情況 因爲正常的肌柱的脊椎呢 是這樣排列的 因爲強制性肌柱炎 它出現了肌腱附着點炎 會在這地方長出毛刺來 然後這上呢 又長出毛刺來 時間長了就融合了 這上長出毛刺 時間長了又融合了 這樣一節一節的融合 就成了一樣 叫竹子 竹結一樣的改變 這是它的一個晚期的改變 都是小夥子 年輕的男性 得這個疾病 大家呢 通過以上的講課呢 對這個B症 有一個初淺的認識 下面呢 我們綜合臨牀上的一個病例 大家來共同討論一下 我們不要西醫診斷 因爲我們不是西醫課 我們就要中醫診斷 那麼大家看一下 這是我們臨牀上一個病例 陳某 女 40歲 一年前不慎淋雨後 雙膝懷關節腫脹 膝關節和懷關節腫脹 遇冷加重 漸漸的發展到雙手的小關節 手腕關節 早晨起來 關節活動不力 在我院查內風陰子146 我解釋下內風陰子的正常值是多少呢 是30 30以下是正常 30以上就算陽性 因爲現在科學科技發展了 我們都給他定量檢查 因爲內風陰子越高啊 這病人病情越重 內風陰子下降代表着治療好轉 所以這病人呢 是高於正常的 也就是內風陰子是陽性的 146 血塵是40 女性的血塵應該是小於30 小於30 30毫米 每小時 單位都是毫米每小時 現在他是40 也是比正常值要高了 雙手近端趾關節對稱性腫髒 幾度 今天我不給大家獻 就大家知道腫髒就行了 一度也好兩度也好 標準他腫髒的程度 這是臨牀我們專科來細分的 大家不用分那麼細 就腫髒 治療腫髒 雙腕關節腫髒 膝關節腫 沉漿兩個小時 沉漿啊就是早晨起來 關節活動不力 爲什麼會有這種症狀呢 因爲病人在休息以後 本來他就全身有 經脈關節氣血運行的組織 他休息以後 這個肢體關節不活動 他的淤血就更嚴重 他活動起來就費力 有的人早上起來穿不了衣服 這種沉漿相當嚴重 他要在上面動啊動啊動半天 這才能把衣服穿上 然後下地再慢慢的扶牀走一會兒 才能慢慢再走起來 這叫沉漿 有的人沉漿可能要半天 下午才能舒服 有的人沉漿可能半個小時 那麼沉漿半天 表示他的病非常嚴重 沉漿半個小時 他病就比較輕 這沉漿是他疾病的 一個嚴重程度的代表 沉漿兩個小時呢 就是中等度的這種沉漿 吃飯可以 納渴 小便條 大便糖 舌之大紅 胎脖白 脈弦緊 這是他的一個 病情的簡要的介紹 大家仔細看看這病例 我們從中醫的角度呢 來討論一下這個病例 這個病的中醫針斷是什麼 他的症形是怎樣的 治療原則怎麼樣 用哪個方機比較好 大家考慮考慮 好 你來回答一下 首先 從那個患者的症狀 頭痛腦障 活動不力 還有沉漿 可以 可以看到是他鼻症 其次是從那個 他一年前不是淋雨 還有遇冷加重 可以看得出 他屬於風寒溼病 應該以氣風保護 服食披露爲主 我們得的方式是 以治療風寒溼病的新方式 針壁湯 好 回答非常正確 證明剛纔 請坐 證明剛纔我們講課的時候 大家吸收的效率很高 因爲我們在講這個風寒溼病的時候呢 一個分形論制的 在臨牀上見到的 單純的形壁 痛壁 灼壁很少 一般都是綜合見到的 所以你看我們科總結的這方子也是 一個類型是風寒溼病 一個類型是風溼熱病 在這基礎上呢 再進行加減 我們同學呢 就是看出來這個病人呢 他主要是一個風寒溼病 因爲什麼 他初期是感受了以後淋雨 淋雨 他是溼氣 當然淋雨的時候 肯定穿的衣服都被淋溼了 感受風寒了 風寒溼都感受了 那麼加上他的素體體質 可能是正氣不太足 就出現了這種關節的腫脹 遇冷加重 也是風寒溼血的一個表現 然後呢 慢慢出現了關節的各個部位的腫脹 對稱性的 早晨起來 還有發漿 氣血運行不力 那麼從舌向脈向上 也是一個風寒溼病的表現 使用的呢 就是咱們那個綜合的代表方劑 絕密湯 可以在那個基礎上 再加上這個 驅風的 防蚊湯裏面 選一點驅風的藥物 比方說 呃 強活毒活呀 等等 呃 在在這個去溼方面 如果溼氣重的話 加上薏米仁啊 倉珠啊 等等 散寒呢 如果寒氣偏重 可以加上川烏草烏 等等 呃 代表方劑選的也非常正確 嗯 如果我們 嗯 每一節課都能掌握到這種程度 那我們大家肯定 把那顆血就能學得很好 下面大家再看看這個病人 服藥期付以後 還是這個病人 他的症狀稍稍有了好轉 加減以後 又服了期付 因爲這種病呢 不是說像感冒發熱一樣 吃期付藥就能痊癒了 很難痊癒 因爲他的關節疼痛腫髒 很難消失 有的時候隨着季節的變化 天氣的變化 會有溼輕溼重的表現 這時候呢 他就按着每次門診來看病 又服藥 見好了一點 再繼續服藥 一般醫生囑咐他 不要馬上停藥 要堅持服藥 這時候呢 患者呢又感冒了 因爲他正氣不足嗎 又感冒了 經常有感冒的情況 感冒以後呢 出現了咽喉的疼痛 又有發熱了 也害怕風寒 噁心 吃飯不好 腳踝的腫動更加重 舌趾是淡紅的 胎脖黃的 脈浮 在這個時候 大家想想 病情有什麼變化了 那下一步的治療該怎麼辦 這屬於拔高問題了 這個有點超出 咱們剛纔講課的範圍 大家把過去的 這個所學的知識 再想一想 跟哪些知識能聯繫起來 跟我們四部經典裏面的 哪個方計能聯繫起來 這是一個病情的 轉化過程當中的一個過程 我給大家解釋一下 這個病情的變化 因爲在臨牀上 非常非常的常見 剛纔我們講 風寒溼病 很典型的一個症形 大家呢通過上課 就可以掌握 現在看起來 這個病人呢就說 當我們給他治療了 兩星期以後 風寒溼病有所好轉 但是還沒有完全散去 因爲溼血在裏面 不是那麼容易就去掉的 往往這種病人 治療幾個月幾年 也不見得能根治 所以在這時候呢 他會出現各種原因 誘發的一個病情的 反覆和變化 大家一定要注意這個變化 一開始是風寒溼病 未必再過一個月 他就還是風寒溼病 他可能會有變化 那這個病人 出現什麼變化呢 他又感受了風熱之血 大家看到他出現了 咽喉疼痛 這是一個感受了 一個風熱之血 還有發熱誤風的表現 因爲他畢竟是 風寒溼還沒有去 他還是怕風 在這種情況下呢 是一個風寒溼病 慢慢演變爲熱病的趨勢 而風寒溼血又沒去 這時候呢 在金貴藥略裏面 我們學過 重風歷劫篇裏 學過一個方記 叫做貴之勺藥之母湯 這個方記原文呢 是諸肢竭疼痛 身體汪雷 腳腫如脫 頭懸短氣 溫溫欲吐者 貴之勺藥之母湯 煮之 這個方子在臨牀上 非常非常常用 因爲我們看的病人 不是一成不變的 他在變化過程當中 我們風寒溼病 由我們相應的方子來治 風溼熱病 也有我們相應的方子來治 就在這過程當中怎麼辦 這個方記非常非常的好用 所以我們就給他用 貴之勺藥之母湯 加減治這個病人 我給大家舉這個病例的意思呢 就是說 大家在臨症過程當中 不要把咱們避症的這幾個症情 把它僵化了 第一個要注意 他的動態變化 邪症交症 虛實演變 你什麼時候以去邪爲主 什麼時候以服症爲主 還要注意 他在 寒 溼 熱 這幾個變化當中的 虛實演變 然後什麼時間又出現了彈灼 什麼時間又出現了 淤血的加重 什麼時間出現了 肝腎虧虛的情況 在這種情況下 要進行臨症的 不同的加減 就跟咱們平常的廚師做飯一樣 油鹽醬醋 什麼時候放多大的比例 這都是醫生的技巧 我們在這裏邊講 都是說按照症形來講 到臨牀上 要大家把症形 給他利用的靈活了 好下面呢 我們把今天的課程 整個我講的就講完了 有沒有同學 還對我講的課程當中 有什麼問題 大家可以 咱們共同來討論一下 好 老師 那個剛纔你說的 那個謝海舟先生 他提出了 那個三藥四醫 其中那個 臨症固本 去屍見皮 我覺得這些都能理解 您也講了 但是我覺得他後面講的 那個 他後面講的 那個就是 一言解毒 我覺得這個 還有些不理解 好 提的很好 請坐 咱們講 謝海舟老先生 他是一輩子 在從事臨牀 他對避症 有了深刻的臨牀體會 我們在古書上 對這個原則 看到的不多 但是老先生 特殊把他 跟這種 扶正固本 和見皮益氣 來並列提出來了三藥 那就是說 這個利言解毒 在這裏相當重要 爲什麼呢 我們在觀察 這主要是一個 臨牀經驗的體會 我們在觀察 避症病人 他大多數 都有咽喉疼痛 而且這個咽喉疼痛 跟他的病情 關節疼痛相關 就這個 所謂的慢性的 一個咽喉炎 在病人都存在 有的病人 你看他可能 急性期是化膿的 如果不是急性期 就看到一個 咽喉壁的紅腫 和咽喉壁的綠泡 這種情況下 長期存在 所以我們除了病人 看他的舌相和脈相以外 經常是拿個手電筒 壓舌板 看看他的咽喉部 這樣也是咱們 望診的一個 挺重要的觀點 如果咽喉部的 紅腫疼痛減輕 可能關節疼痛 它也減輕了 如果咽喉疼痛加重 這時候 關節疼痛又加重 所以老先生 根據這種情況 總結出來這麼一條 利炎解毒 所以全程當中 都有利炎解毒的藥物 在存在 比方說 他在豐盛的階段 那麼這個時候 豐維養血 避阻了咽喉 那麼也會出現 這種咽喉的疼痛 我們一般的都加 這個結梗和玉蝴蝶 這個來用它 來清理咽喉 如果咽喉 有了化膿的情況 我們就用黃芹 牛棒子 來給它清熱解毒 如果咽喉 是那種沒有分泌物 是紅而發那種鮮紅的顏色 主着陰虛 我們用脈冬 沙蔘 這一類的 來滋潤咽喉 所以在這個全程當中 清理咽喉 大家最好能把它 這個針斷不要忘了 這個用藥 也不要忘記 在臨牀上 會收到良好的療效 你沒有給它去治關節 沒有治避症 但是能收到良好的效果 就因爲你加入了 這個清理咽喉的 這一些藥物 我們講 在臨牀上講 咽喉部叫一個 避症的導火線 它像一個導火線 因爲每一次的所謂感冒 病毒感染 都會讓避症來加重 可能你剛給它治好一點 別人家裏有一個人感冒了 就會把它傳染上 它馬上關節就都腫起來 疼起來 又不能動了 所以我們在臨牀上 非常重度 重症情況 那麼說了 外邪的清晰 可以不走咽喉 可以走皮膚 可以走鼻腔 都可以 那麼爲什麼 非要將清理咽喉的藥物 大家想想 如果它在皮膚 我們有去風藥就可以 去風三寒藥 就把這邪氣去掉了 那麼我們如果咽喉這個藥 再加上的話 就把外邪的途徑 給它都阻塞住了 這樣的話 我們能把這個病邪的導火線 給它掐斷 我們再來治它的避症 就容易多了 大家能理解了嗎 好 那今天我們的課 就上到這裏 謝謝大家