《中醫診斷學》 馬維騏 P77（全80講完整版） P77 77

再往下第十、第十一、十二 這麼兩個陣型的 十一、十二這兩個陣型的話能說 肝胃不合陣和肝育脾虛陣 或者叫做肝脾不調陣 好,安靜了 在肝育脾虛陣和 或者叫肝脾不調陣的話呢 這兩個陣型從名稱方面一看 都是與肝氣欲竭 然後與脾胃消化功能受到影響的一種病陣 所以兩者非常的密切了 脾胃同居中焦主管消化的 所以兩者的話能從概念上 或者說也就是說病跡上都有共同的地方 都是由於肝氣欲竭而成土 因為我們說肝是剋土的 土的話呢肝木剋土了 土就包括了脾胃 現在剋土正常的剋是一個正常的剋制 那麼肝氣欲竭了剋制土就太過 會導致它的功能失調 所以這個就叫做相沉了 所以他們兩者都有這麼一個共同的病跡 教材上都提到了肝氣欲竭肝失疏洩 只是說成土之後 分別影響到胃的生理功能 胃是失去了合降 因為胃是主合降的受辣的 所以影響到胃的合降受辣功能失常的 那麼我們就主要稱它為肝胃不合 而皮主要是主管蘊化的 如果是成土了影響到皮的蘊化功能 所以我們說它是皮絲漸蘊的 蘊化功能失調了 那表現的臨牀一些現象病症範圍 那就稱它為叫肝皮不調正 或者說叫肝育脾虛了 成土的蘊化功能降低了 所以這就是肝皮不調和肝胃不合 這兩個病症 它的概念病跡上有共同的又有差別的地方 把它比較出來了 那麼既然如此 所以我們說臨牀表現來看 它們兩者肯定就有一些共同一致的地方了 共同一致的一些症狀就是什麼 肝氣鬱結的一些病症肯定都要有 因為兩者都說了是肝氣鬱結肝食疏洩 所以說的這些血肋胸血脹滿疼痛 情緒抑鬱散太息悶悶不樂 像這樣一些肝氣時於疏洩的症狀 兩者肯定就都可以具備了 脈象說的弦脈 而都要影響到脾胃的消化功能 那麼影響到胃不受辣了也是不想吃 脾不蘊化了也會是始於降低 所以辣少時差的這種情況 那就是都可以出現了 所以首先找到了這麼一些比較共同的症狀 那麼有了這個說明肝氣鬱結塵土了 現在只能說明它塵土了 那塵土之後究竟是影響胃還是影響脾 那肝胃不合就必須還要伴隨一些什麼特點了 既然胃是合降的臨牀表現的特點就是什麼 就上溢了 不能下降的胃氣就上溢 所以它要特別伴隨的就要找到的這些 惡泥愛氣嘔吐甚至於嘔吐嘈雜 疼痛來說除了血熱的疼痛還有可能什麼 胃腕疼痛了腕痛 所以這些那就說明它是肝氣鬱結影響到胃 叫肝胃不合症 那麼影響到脾 脾說的是失於蘊化 蘊化的特點表現出來的症狀就是那些了 那呆在前面已經共同症狀說了 飲食降低減少了 這就不說了 那就可能還有什麼 便糖 腹部這個部位上是說的 整個肚臍周圍的大腹的脹滿疼痛的 胃的話能說的是腕痛 所以這有一個腹脹腹痛便糖就不一樣了 卸下來說主要是在蘊化時 屬於蘊化的腹瀉的這麼一些表現 因為氣急鬱結了排泄又不爽 所以說卸下不爽 但是又總是卸不乾淨 一會又要去腹瀉 所以這個我們才說是屬於氣鬱的特點 總是時而怎麼樣 什麼叫痛卸 前面講問診問大便 專門說了痛卸什麼特點 這個腹痛坐卸卸後痛解 卸了氣急就得到一種疏散排泄 所以疼痛緩解了 但是肝氣鬱結還是存在 一會又存疲又要發生腹痛腹瀉 所以一種時怎麼樣 時怎麼樣 我們說就是一種氣鬱的特點 所以前面在講問診說到痛卸 就說的是肝疲不調 肝鬱成疲 就用了這個術語了 就是肝鬱成疲的特點 所以我們在注意這個痛卸 就是我們一個簡稱的 教材上說到 就是這個腹痛鬱變 卸後痛解 這個就是一個痛卸的特點 所以這是肝疲不調和肝胃不合 最重要的一個 見別的這麼一種特點 把它區別開了 所以這兩個陣型 我們說非常關係非常密切 但是畢竟有所差別 因為胃和脾 它所主管的生理功能不一樣 影響到的失調的一些疾病現象不一樣 注意把它鑑別開了 那麼既然他們這個病機方面有所不同 所以我們說治療上就不一樣了 鑑別把肝胃不合肝疲不調 鑑別區別開了 就是為了看來 治法方要選用的都不一樣 胃是合降的 那麼兩者都需要疏肝行氣 但是肝胃不合 中間就要加合胃降溢的藥了 所以我們說的是合胃 而脾是失去蘊化了 大便腹瀉為主症 要蘊脾了 蘊脾健脾了補一脾氣 來使脾的蘊化功能恢復正常 能夠更好的消化吸收我們這些食物 這樣的話腹瀉的這些症狀纔可能緩解 所以它兩者的完全就不一樣了 所以這兩個病症我們說 也是在丈夫兼政裡面比較重要 單獨要專門去學習把握 他的症狀表現特點病機特點的地方 只看這個名詞 不是完全能夠清楚 他的一些臨牀表現構成的這種特點 所以這是第十一十二兩個症情 注意比較上把它們掌握了 這是一個 當然進一步來說 比如說教材上還提到 肝胃不合之後 由於胃是屬於六腑 六腑的話是屬羊的 所以肝胃不合 甚至於就很容易化熱 你看他還提到的 還有就是煩躁易怒 舌苔薄黃了 而肝脾不調的話 一般說來這個肝氣鬱結 這兒就沒有說化熱的這些熱像 因為一個肝氣鬱結 育兒可以化活 那麼在胃來說是胃腑陽氣偏甚 所以從陽就容易化熱 所以肝胃不合中間進一步有些 還可能就會涉及到一些清熱的一些藥 所以兩者這兩個病症 有所差別的地方 這是十一十二這麼兩個症情的 再往下下面其他的幾個病症 也就十三十四的也就比較簡單了 這個也是比較符合我們一般丈夫 肩症的這個特點了 就看這個名詞規定已經非常清楚了 就是肝陰虛和腎陰虛的 因為肝腎在中肌給大家講是肝腎同源 肝腸血腎腸經 經血相互化身 所以肝血虛了導致腎經不足 腎陰虧虛 腎陰虛了不能化身陰血 肝血也不足 所以兩者是非常容易導致同時的虧虛 肝腎陰虧症從一般臨牀表現的特點 看一看書上寫的這些表現很容易理解了 有了頭暈耳鳴目懸這一類的 那說是肝陰虛的主症 腰息酸軟胰經等等 這是腎陰虛的主症 潮熱到汗 口罩菸根 陰虛症 所以我們說所有丈夫辯證 說到陰虛症這個名詞 都有這些虛弱的症狀 心陰虛肺陰虛肝陰虛腎陰虛肺腎陰虛肝腎陰虛 全部都有 唯獨只有一個胃陰虛 你看所有教材落列的這麼一些症狀 所以反覆的比較看看記憶力 這些就非常記憶深刻一些 這是肝腎陰虛的一般診斷要點構成 必須這樣具備 所以這個時候 那麼既然肝腎陰虧了 從我們主要的非常典型來說 又要找到肝陰虛的症狀 又要有腎陰虛的症狀 就這麼構成 那麼這樣一看 我們說和前面有個病症就非常接近了 那麼前面有個病症就要說到 在肝的病症裡邊說到什麼問題了 肝腎陰虧了就會導致什麼 肝陽上亢 所以在肝陽上亢症裡邊就說了 頭暈目懸耳鳴 然後有腰息酸染 雖然那是在講肝的病症 說肝陽上亢 已經就提到有腰息酸染 就有腎的病症 那你說這個肝陽上亢和肝腎陰虛 還有什麼差別 肝陽上亢的本質就是這個肝腎陰虧了 所以我們說他換一個名詞叫水不含木 就是指的肝腎陰虧了 腎屬水的腎陰不能制約 肝腎陰虧了不能制約肝陽 肝陽才偏亢 所以他換一個名詞叫水不含木 所以我們說差別就在於這了 如果說只是肝腎陰虧的這種表現 陰莖不能制約不能入陽 一般一點有頭暈耳鳴的 你可能就在這個肝腎陰虧的範圍以內 而要說肝陽上亢 就一定要比較有陽熱明顯亢奮於上的 頭暈耳鳴就很嚴重 還要煩躁易怒面紅目赤 還要有頭重腳輕 就陽亢亢奮的症狀就非常典型 更典型陽熱亢奮於上那種 因為畢竟肝陽上亢的 疾病的病跡叫做什麼 前面我們說是本虛標實 上實下虛 所以他上實上亢的那部分的實證 要比肝腎陰虧肯定就更明顯更多了 這個要注意一下 就是一種程度上的差別 本質都是肝腎陰虧以內的 所以程度上有這種不同 所以他這個病症 雖然一個是在肝病裡邊講肝陽上亢 甚至於嚴重無治了肝陽化封 一個是在戰俘間正講肝腎陰虧 其實在臨牀上來說 這兩個病症其實關係怎麼樣呢 很密切說不定就這一個病人 在這兒講分了兩張差別很遠 你覺得這個是兩個完全不同的 好像這麼陣型 所以臨牀上我們注意他們的關係密切 學習複習的時候 這兩個病症結合在一塊看一看 把握好了 這是肝腎陰虧症 我們另外要注意的一些問題 這是第13的一個病症 大概說這麼一些內容就可以了 最後的一個脾腎陽虛症 脾腎陽虛症的話 說的這個臨牀表現上 也是完全非常典型的 就說是脾陽虛和腎陽虛共同的 也是我們說了 因為全身的陽氣就主要是心陽脾陽腎陽了 那麼脾陽虛了可以影響到腎 腎陽虛了不能溫續脾土也可以導致脾陽虛 所以心腎可以同時陽虛 脾腎也可以同時陽虛 那麼脾腎陽虛症 共同的一些臨牀表現 診斷的要點上來看的話 按理說我們也是說 既要有一些脾陽虛的症狀 也要有一些腎陽虛的症狀 那麼脾陽虛主要表現的特點是在什麼呢 卸下因為脾部蘊化 所以我們說它可能本質上是腎陽虛了 但是陽虛不能溫續脾土 在五行上的一個名稱叫做什麼 五行上說腎陽虛了不能溫續脾土 按五行的名稱說這個叫什麼 火不生土 這個時候的火不是真正的心陽那個火了 不是心火 說的是命門之火 但是用的是五行的火不生土 所以我們反復說這個火不生土 雖然按五行來說是火生土 但是它的實際含義要確切清楚 說的是腎陽虛 所以就臟腑變症就叫脾腎陽虛 所以它可以腐蝕 這個是與腎有關也與脾有關 因為腎陽都完全衰虛不能溫續脾土 脾土的消化功能就基本完全障礙了 這樣與單純的脾陽虛是不是就不一樣了 單純的脾陽虛我們只說它怎麼樣 腹脹腹痛變糖 只說到這個一般的大便糖蟹清晰一點 還沒有說完全拉的是水骨不化的 頑骨不化的那些完全下粒青骨 完全基本沒有消化的 這就不只是脾陽虛的問題要有腎 早上我們前面講 問診裡邊說到脾腹瀉是黎明時分腹瀉的 叫做五根瀉 也說它有腎陽虛的問題 所以這就不是單純的脾陽虛的問題 其他的那麼作為腎的病症裡邊 腰息酸軟如果出現肯定是可以的 腎陽虛了 但是我們這兒教材沒有明確的 在診斷要點和臨牀表現中間寫到有腰息酸軟 診斷要點上之所以沒有特別強調這個 那麼就說它因為還有可能脾腎陽虛了之後 兩者都是怎麼樣 脾陽要蘊化水液 腎陽增騰氣化水液 所以兩者引起水液代謝障礙的疾病 就是比較常見的 所以水腫是它比較主要的主症 所以這些病種範圍 就是我們可以診斷脾腎陽虛都同時出現的 其他的你說那麼腰息酸軟 這些說明它有腎陽虛了 小便不利說明有腎的問題了 胃寒之冷這些就是一般的陽虛症 這樣就可以構成了 所以大概脾腎陽虛症疾病範圍病種裡邊 就這幾個比較主要 腹瀉為主症的不是一般的便糖 而是要五根瀉挽骨不化 下粒清骨九瀉九粒 或者就是以水液代謝障礙的水腫為主症的 這些比較重要 這就大概說的脾腎陽虛症 教材在前面很多地方提到的這些病種範圍 那麼在水腫為主症的人 當然又是經停症裡邊說的什麼呢 經停裡邊說到的這種水腫應該是什麼水呢 應該是陰水 因為虛者屬陰的 濕症才屬陽症的範圍 所以要是屬於濕症的水腫那是陽水 還有就是水腫的範圍來說 主要是以下肢水腫的應該屬於陰水 所以大概我們說脾腎陽虛也比較 理解它比較容易一些 只是說在病種的主症範圍 可能這些更為重要一點 那這樣大概我們說的丈夫兼病 十幾個陣型十四個陣型 這麼討論比較多 但是我們說由於實際上丈夫兼病 這種名詞概念上很清楚的 這七八個陣型的話 就比較簡單的一看就可以帶過去了 肝腎陰虛肺腎陰虛心肝血虛肺皮氣虛 一看這個名詞就知道它什麼 臨牀表現構成的 就簡單一點 所以說的比較快比較多一點 只有心腎不交心脾兩虛肝膽失落 腎不拉氣肝脾不調肝胃不合 就這些病症單從只從這個名詞 你不太容易把握好它的臨牀表現病跡特點 就必須要詳細的看一看 特別重要病種範圍也比較廣泛一些 所以這是丈夫兼症裡面比較重要的五六個陣型 這樣作為丈夫辯證 我們主要第九的一章 說的丈夫辯證討論的這麼一些內容 那麼大概在我們辯證的內容裡邊 最重要的就是到這個地方了 前面的八章辯證 病性辯證 丈夫辯證 最重點要掌握的就這些辯證方法了 這是臨牀的一些各科辯證的一些基礎的辯證方法 常常都要運用的 重點注意這些 那麼再往下教材205頁的第十的一章 其他病的一些辯證 其他病的一些辯證方法的一個簡單的一個介紹 那麼這一類的辯證方法就比較簡單一點了 所以他是概要性的做一個介紹了 簡單的概要的做一個介紹 因為在這裡邊的話 他還有其他以後的一些學科 還要給大家討論 其他的一些緊接著第一節說的六經辯證 是以後三函論主要要討論的 大家要學的 第二節說的胃勤血辯證 第三節說的三交辯證 主要是溫病學的一些辯證方法 學溫病學還要介紹的 再往下第四的一節說的經絡辯證 那是針灸學還要學習 經絡辯證教材的介紹也就更簡單 所以這部分我們只是簡單的概要 作為大家初學的時候 稍微瞭解一下 有些名詞可能我們在其他地方 一些章節會提到這些名詞 那麼你在這看了 可能對幫助其他章節要理解它容易一點 比如說我們前面有些章節說 問診裡邊那些說到誤寒發熱 這些說到他可能誤寒發熱的表寒症 但是表寒症又說他可能叫太陽三寒症 那就有個太陽病是什麼意思 這就是六經辯證的一個名詞 日腹潮弱又叫陽明腐蝕症 那就是陽明腐症的一個特點 所以當然是幫助前面一些理解 我們重點不要求大家要把這兒的全部掌握很好了 初學的就是到臟腑辯證前面的一些是重要的 所以在這兒是概要性的簡略性的介紹一下 比較完整的把握我們中醫學的一些辯證方法有這些 看一看第一節說的六經辯證簡單看看 那麼六經辯證的基本含義上說的就這個意思了 六經是用了三陰經三陽經來進行辯證的一個方法 三陰那就是太陰少陰絕陰 三陽說的太陽陽明少陽 這三陽它用這三陰三陽來辨別外感性的疾病 那麼就分別來說用這些名詞來替代 代表著一些病位的表裡 比如說就說以六經來看的話就是太陽在表了 太陽病按八綱來說就是一個表證的意思了 三陽比三陰又在表一些 最表淺的說太陽 所以有一個辨別病位的問題 性質上一般說來三陽經是實證熱證 三陽的病證一般是實證熱證 那麼就是因為來說的話 那麼陽如果與臟腑相聯繫 那就與腑相連 那腑連的話腑就陽熱偏生 所以它一般說來容易出現的是這個 而三陰就與五臟相連了 所以五臟是儲藏精氣的 就容易導致這些精血的虧虛 所以三陰病就容易是虛的 虛症就有個病性 而且我們說這個六經辨證又主要是用來辨別 外感病裡面特別是傷寒這一類 那寒容易傷的就傷什麼呢 傷陽了 所以它的三陰病又是虛寒症的居多 虛症寒症 所以我們就說有一個病性 這個病的性質上用三陰三陽就分別代表 三陰病的絕大部分容易是虛症寒症的範圍 所以這兒是我們說有一個病性的一種辨證的特點 這在教材上一二三四 從辨證概要裡邊下來的 第三第四段就要說到這個具體說了 就說明它一般是陽症熱症還是虛症寒症 當然這個也有一個趨勢了 由太陽逐漸到陽明 少陽再到三陰說明病情怎麼樣 入理了 趨勢就有了 所以這兒就是用這個三陰三陽病症 它分別用的是經絡名稱 但是它實際上不是那個經絡的概念 它和我們後面要說的經絡辨證有什麼差別呢 你說這兒這個太陽病 和後面說經絡叫它逐太陽 逐太陽那個膀胱經 它就不能和完全說逐太陽膀胱經那個病症完全相等 就是逐太陽膀胱經就只能說 它就只能說是膀胱經絡上這一條的經絡走向上 出現的一些異常的一些表現 就沒有再說這個經絡和那個經絡 怎麼傳變這些問題 所以它這個就是不一樣的 名稱雖然用了三陰三陽經 所以它要替代的是這些病位病性病勢 傳變怎麼變 一層一層的是加深 還是一層一層的是減輕在疾病 這個辨證方法叫六經辨證 所以我們首先這個基本概念 就避免和後面那個經絡辨證混淆了 這是大概把這個概念清楚了 下面教材講了幾段的 後面就是要再進一步說明它 為什麼是這些病位病性的這些問題 具體的看一看六經辨證的第一個所說的這個太陽病症 先是說六經的具體辨證 第二個方面再說六經怎麼傳變的一些規律 那麼六經的具體辨證裡邊又分 太陽 少陽 陽明 太陰 少陰 絕陰 六大經的這種辨證 而太陽病裡邊 又再分一個所謂太陽經證和太陽輔證 那麼這兒就是說是在張仲景三寒論裡邊 在太陽病這一篇裡邊 所涉及到的一些病症 後世的這麼一些歸納 看來主要只是涉及好像只是與太陽經 經絡這個太陽經關係比較密切一點 而太陽經走到的什麼地方呢 逐太陽膀胱經主要區域循行走的主要是什麼呢 後背 後背就主要在最表淺的位置上 因為背屬陽 六腑為陽 背又為陽 是陽中之陽 表裡來說是表屬陽 所以它用太陽來替代 就是說是最表淺的了 按八剛辨證來說 就是最表證的這一類 外感六元邪氣最表在表的這一類的病症 給它叫太陽病症中間的太陽經症 就是由於太陽經主要走在背部 背部從外感風寒由皮毛這些進入的時候 最容易進犯的區域 這個就是所謂的太陽經症 太陽經症 所以如果我們按八剛來說的話 這一類的就是說風寒進犯的表證的這一類的一些病症 但是由於我們說這個是在 商寒論裡面建立起來的這一套辨證體系 東漢張仲景寫商寒雜病論有了 而八剛辨證是到了明清纔有的 所以這實際上是先有太陽經 用太陽經來代表是表證的意思 理論上的淵源來說是先有說是太陽病的這個說法 這就是所謂的太陽經症的大致的含義 一定要說它主要是進犯機表的表證的這一類的範圍 就這個意思 那麼具體的來看 由於它是風寒邪氣進犯機表 那風寒大家在學中機裡邊說就是兩個致病因素了 風邪和寒邪是六因是兩個 所以它這個風寒進犯我們說它主要是商寒論所討論的 主要說的是外感病中間的風寒 那麼風寒不可能各佔二分之一正好等量奇觀的 不可能 所以有可能以風為主的就叫太陽中風症 就這麼來了這些名詞 前面我們在講問人 霧寒發熱問有沒有汗 那也講過表證有汗就是太陽中風症 或者叫風邪西表 當時這麼說了 一般說商風的 按八綱來說是風邪西表 按理說從中醫理論淵源上來說 最早的說法是太陽中風症 就是說這個地方就要注意了 這個中風的含義不是我們現在內科雜病說的中風了 不是那個突然昏迴不醒 人事口眼歪斜半身不遂的那個中風病了 完全不是那個中風病 僅僅說的是什麼 外感風邪近犯機表的病症 叫太陽中風症 因為機表按六經辨證就是太陽病 這就太陽病 受的是風邪就叫中了風邪中風 那麼你怎麼知道他是中的風呢 風又看不見啊 所以就要看他的臨牀表現了 霧寒發熱霧風發熱 只能說明在表按表證來說 有霧寒發熱同時出現 這是表證的特點 脈浮這是表證的特點 所以他符合了表證 但是現在是中的風邪 所以我們這畫了一槓了 著重符號的就注意這個了 要有汗出說明風性開泄 汗孔開張 皺裡疏鬆汗液外泄了 這個我們就認為他是受的風邪了 中了風了 脈象浮緩風性開泄疏緩 脈氣不是急攬緊張的 就脈浮緩 所以他的診斷要點關鍵在這 脈浮緩汗出 這就是太陽中風症的特點 而這些特點加在一塊 按我們前面八剛辨證的話 要稱為什麼症 有這些臨牀表現特點的八剛辨證叫什麼症 表虛症 所以這就複習了 把兩者放在一塊複習比較看了 這只是八剛辨證的名稱叫表虛症 最早張仲景寫出來 這個叫太陽中風症 後世在解釋他為什麼太陽中風症的時候 才用了表虛症這個概念 是後世用的 因為他太陽病是表症 這個虛我們就前面說過 這個表虛症不是真正的虛症 僅僅是風性開泄 汗孔開張 皺裡疏鬆 好像空虛了 有汗出 所以我們說表虛症不能完全等於虛症 這就是有歷史上有這麼一個 源起下來的太陽中風症在裡面 治療上完全是要用疏散風寒的這種藥物去治療 只能說不能強力的再發汗了 因為他已經有汗了 不能再大劑量發汗了 用桂枝的 大家學中藥說到的這個 這叫太陽中風症 那麼再往下 太陽病症說的傷寒 意思就是 以寒血進犯機表 為主要病跡變化的病症 都是風寒表症 但是就是以寒血為主 所以他說叫太陽傷寒 主要是寒血 那寒的特點是怎麼樣 不寒發熱 脈搏頭痛 那是表徵都具備的特點 現在要說他是寒血 寒血寒志 所以 咒理就必受 咒理必受 汗液不能外洩了 就無汗 所以我們知道 無汗有一個著重符號 注意了這個症狀很重要 脈搏緊 因為寒血 凝滯 脈管拘攔了 所以脈器緊張 脈搏緊 前面我們說緊脈可以主寒症 就是特別強調的 風寒進犯機表的寒症 表寒症 從八剛變症就是表寒症 所以我們也說表寒症 叫表實症 就是因為對應於中風症 汗孔開張了就叫表虛 那麼現在咒理必受 汗孔收縮的 就是實症 所以在這就要大劑量發汗了 這個叫用麻黃桂枝配合來發汗的 這就是 這就是八剛變症所說的 表實症表寒症 再複習一下 和太陽變症的名稱 就叫太陽傷寒 聯繫起來看就是一個東西了 你看前面的診斷要點 是不是還是寫的這些 這就是它的理論上 我們最早的歷史淵源 從六經變症下來 是建立的變症體系的最早的鼻祖 我們的傷寒雜病論 所以它當初是叫這兩個名詞 直到中風與傷寒 就把握這麼多 其他的教材所寫的一些症候分析 我們剛才就解釋了 把握這麼一個特點 這就是太陽的金症的情況 輔症的情況我們就下一次再說了 今天就講到這