國家級精品共享課《中醫診斷學》 上海中醫藥大學 王憶勤 教授 P37 - 37.脾與胃病辨證（一）

我們今天講丈夫辯證的皮與胃病辯證 我們首先來複習一下皮與胃的生理病理情況 先講皮的生理與病理 我們知道皮是胃聚中焦 皮胃互為表裡 這兩個丈夫他們關係特別緊密 在功能上也是相得益彰 互相補充互相協調 是很有趣的一對丈夫 所以他們的病 他的症形 在比較其他的幾個丈夫 就是臟和腑的 他的常見症形都比較重要 而且腑病的症形 也就是胃病的症形比較多 我們先看一下皮的功能 皮組孕化 皮組孕化兩方面 一個是孕化水骨 一個是孕化水溼 所以當皮的孕化功能正常的情況下 就是氣血化身有緣 所以氣血充足 還有水溼代謝正常 如果一旦這方面的功能失調了 就會導致氣血化身不足 還可以導致人體的水液內停 另外皮還組肌肉四肢 組生青 組通血 所以皮的這一系列的生理 出現了問題的時候 我們在疾病的臨牀表現上 都會有這些規律 首先皮室間孕 皮室間孕消化不良 我們總結了這六個字是最好記的 納呆腹脹便糖 腹痛是不一定 有可出現也沒有 臨牀上見到偏少 納呆腹脹便糖 在後面的所有的皮病的症候裡頭 大家都記住這六個字 因為皮一旦有病 那就是孕化功能失常 納呆腹脹便糖 第二個方面可以出現水溼的代謝異常 尿少腹腫 這是皮室間孕 另外皮又為氣血化身之源 所以一旦到皮室間孕 氣血無以化身 氣血不足 就出現面色蛋白無華 頭暈 舌淡 脈虛 脈乳等等表現 之前我們講了皮大功能裡面的幾塊 比方說皮組生青 皮虛了以後就會中氣下瀉 出現脹氣的下垂 久瀉久瀝等等 如果皮不同血 皮氣有同血的功能 皮不同血就會出現出血 皮組四肢肌肉 如果四肢肌肉失氧 就會出現形體消瘦 四肢無力等等 所以皮的臨牀表現 主要就是這些 有皮室間孕 水孤不化 納呆腹脹便糖 有水室內勤 腹腫量少 有氣血化身無源 頭暈 心悸 面色蛋白 舌淡 有皮氣下陷 出現內臟下垂 頭暈 目眩 有皮不同血 表現為氣虛的偏下部的出血 有四肢肌肉失氧 出現形體消瘦 無力 倦怠等等 這是皮的真理定理 我們來看一下胃 胃是主受納腐熟 所以他們之間的臟腑配合 是相當默契的 胃受納腐熟 然後轉胃 就是皮蘊化 所以胃 它的功能是組合降 胃氣一降 才能死的胃 能夠受納腐熟 所以一旦胃的功能失調的時候 就會出現胃氣上溺 所以我們來看一下 這些臨牀常見的症候 先看疲病的常見症候 我們總結一下 疲病的常見症候 有虛有實 虛症主要有五個症型 我們看到有脾氣虛 有脾陽虛 有皮膚銅血 有中氣下陷 還有脾陰虛 這五個症型 我們看到這四個症型 有箭頭相連 說明這四個症型 關係十分密切 基礎症是脾氣虛症 脾氣虛的基礎上 進一步發展 耗損了陽氣 導致了脾陽虛 脾氣虛 氣虛不能銅血 導致脾膚銅血癥 脾氣虛 氣虛無以身舉 氣氣下陷 中氣下陷症 還有一個症型 脾陰虛 疲病的實症 我們注意到 都跟失血有關 因為脾虛水室運化障礙 水室內停 失血困脾 所以有寒濕困脾症 和濕熱暈脾症 這樣兩個症型 我們再看胃的症型 胃的症型 主要是寒熱虛濕四個症 如寒 寒胃寒症 熱胃熱症 虛 胃陽虛胃陰虛 濕 十字胃腕症 所以比較好記 胃病的症型 有五個症型 寒熱虛濕 寒 熱 虛和濕 前面就提到 胃病在其他的六府當中 它的症型是比較多的 比較重要的 與脾的關係相當默契 這對護胃表裡的丈夫 工作是相當默契 比方說 胃是喜歡滋潤的 霧燥的 所以他有胃陰虛症 而脾是喜歡乾燥的 討厭濕的 脾氣一升 胃氣一降 脾主運化 胃主受納 是很有趣的一對協調工作 這樣的一對丈夫 我們接下來來看一下 脾與胃的幾個症型 我們先看第一個症型 脾氣虛症 通過上面的學習 我們已經知道了 每一個丈夫的氣虛症 講的就是這個丈夫的功能減退 功能不足 所以脾氣虛症 也是指脾氣不足 運化功能減退 所表現的症候 常見的原因 有先天餅腹不足 後天失氧 在後天失氧裡 我們又主要側重在 飲食所傷 還有思慮 我們說思慮傷脾 大家知道 楊雪安曾堂將 我們大學生 睡眠不好 因為考試 焦慮 辛苦 勞傷 心疲 我們會吃的這個藥 其實就是脾氣虛 死的不能化身氣血以後 導致的心疲良虛症 這就是思慮過度 會傷脾 還有吐瀉等等 像這些病因 飲食不調 會導致脾氣虧虛 臨牀表現 我們也從兩方面 從定位 從定性 我們看一下定位症狀 定位症狀 跟大家說了 脾濕漸孕 一方面就是 是水骨化身 就是它的消化不行了 功能異常了 所以納呆腐脹變糖 這六個字 在疲病的症候裡頭都有 納呆腐脹變糖 另外一個功能 就是水濕的代謝異常了 所以就會出現 就會出現 浮腫肥胖 其次的 是形起肌肉的 臉色蛋白的 這是我們是從 脾組孕化 化身氣血 脾組肌肉推出來的 所以也把它放在 定位症狀裡頭 其實最重要的是 上面兩條線 兩條線的一些表現 脾濕漸孕 水骨不化 納呆腐脹變糖 脾濕漸孕 水濕不化 水濕不行 出現浮腫肥胖 其次呢 有消瘦 有營養不良 我們說疲病 氣血化身支援 就會出現營養不良的一些表現 這就是疲的定位症狀 我們再看疲的定性症狀 氣虛 生疲乏力 少氣慢延 自旱亦感冒 舌斑胎白冒 脈無力 脈虛 這個表現呢 是共有的 脈虛 凡是虛弱脈的 都可以放在這種症狀裡面 不一定就是拘泥於教材上面所描述的個別的脈象 脾氣虛症臨牀上很多件 各類的慢性的疾病 或者說亞健康 出現食慾不振 都是屬於脾氣虛症 所以我們在臨牀用的 四君子湯用的極其的廣泛 就是脾氣虛症 易宮散 這是脾氣虛 納呆腐脹變糖 加氣虛症狀 這就是脾氣虛症 為什麼在這裡大家注意到 我們這張片子說到 或肥胖浮腫 因為氣虛症 肥胖浮腫 水濕內停的症狀 是比較輕的 可見可不見 但是到了脾陽虛 它就作為一個避見的症狀 作為一個鑑別的比較關鍵的 比較重要的一個症狀 這是脾氣虛 我們再看脾陽虛症 脾陽虛症 可以說簡單的說 可以說脾氣虛 發展到脾陽虛 因為氣虛進一步 氣的三大功能減退 進一步溫虛氣化不足 慢慢就變成了脾陽虛症 也可以我們說 這個患者直接生成脾陽虛 因為他一向來過濕生冷 過用寒涼的藥物 或者先天病夫不足 或者其他的慢性疾病 導致了脾陽虛 我們給他定義脾陽虛症 是指脾陽虛衰 生於瘟疫 陰寒內生 所表現的症候 我們在症形的定義 也可以說概念 也可以說定義 要強調一個病跡 還有他臨牀表現的一個概括性的病跡 或者也可以說 可以出現以怎樣怎樣為主症的一類症候 也可以這樣回答 那是更加周全了 以納呆腐脹便湯腐蟹 佛種為主症的一類症候 這就是脾陽虛症 脾陽虛症 我們在臨牀上用的話 大家學方濟學過父子理中湯 像這一類的 他就適用於脾陽虛 提升陽虛 我們來看一下臨牀表現 先看定位症狀 定位症狀 他有脾虛失運的 時少腐脹納呆 我前面跟大家說了 就是脾失去健運了 水固不化 納呆腐脹便湯放上去 然後水室內停 腐腫 所以這個腐腫 在這裡的腐腫 代價比較明顯 因為氧氣虛 水室不布 水晶不化 那麼還可以出現怎樣 看到聖旨寫的 頑固不化 這個頑固不化出現的時候 我們一般來說不單純是脾陽虛 就會擇自於脾盛陽虛 在後面 講到丈夫皆病的時候 就會講脾盛陽虛 頑固不化 所以在這裡 我們主要講的是 納呆腐脹便湯 腐腫 這些表現 第二組表現 那就是定性症狀 就是陽虛症 在前階段的我們定性便症的 已經學過陽虛症 陽虛症的表現 它具有寒相 具有虛相 也就是在氣虛症 我們在講到氣虛症 生疲乏力 早期難言 滋旱 在這些表現下面 再加上 微寒滋冷 再加上腐腫 氣化不力的腐腫 所以這組表現跟氣虛症很接近 只要加上氣化不力 和溫虛不足 表現就可以了 所以我們看到的 有之前我們講到很熟的 氣虛症的表現 生疲乏力 早期難言 邁沉無力 這些 蛇蛋 這些都是氣虛的 再加上胖大 你們看到蛇是胖大 加上微寒 而這個是喜溫喜安 是喜溫喜安 我們暗疹已經學過了 虛寒症的暗疹是喜溫喜安的 死滋不溫的 蛇是蛋的 蛇胎不厚的 如果是後面我們會講到 皮的寒濕症的時候 寒濕困皮 蛇胎就會變膩了 所以這裡是不膩的 蛇胎是乾淨的 只是有一些水分 水液內停的一些表現 這個就是我們講的 皮陽虛症 我們來總結一下辯證要點 納呆腐臟變醣 再加上腐腫 納呆腐臟變醣 再加上腐腫 再加上 這是定位的 定性的陽虛虛症 就是皮陽虛症 我們講第三個虛症 第三個虛症是中氣下腺症 我們之前已經提到了 中氣下腺 也可以有脾氣虛症 發展而來 但是它有特別的病跡 特別的病跡是什麼呢 比方說 酒瀉酒瀝 勞累過度 或者是 孕產過多 這些導致中氣 導致人體的 氣基下腺的一類病因 會導致氣腺症 氣腺症可以有 脾氣虛發展而來 它也可以說 先天病復不足 酒病 年老 體衰 都可以 但是我們強調一下 它可以有一些病因會導致 氣基旺下的 就是特別的勞累 令重物 扛重物 可以導致中氣下腺 它有多產婦 可以中氣下腺 我們總結一下它的病跡 是脾氣虧虛 身舉無力而反下腺 所表現的症候 中氣下腺症 所以說 什麼叫中氣下腺症 我們就這樣回答 是因為脾氣虧虛了以後 無力身舉反而下降 所導致的一類症候 就是中氣下腺症 我們看一下臨牀表現 臨牀表現呢 它是從脾氣虛發展 基礎症就是個脾氣虛症 所以它具有脾氣虛的 臨牀表現 脾氣虛的臨牀表現呢 我們不重複了 前面已經學了 我們來看一下 它身舉無力 氣基下腺的 具體表現是怎樣呢 我們可以看到 久歇久力脫肛 久歇久力 一直頻繁有洩液 子宮下垂 晚復墜脹 一直晚復腰 腰碎脹 這些凡是氣基旺下垂的 因為大家知道 我們中醫診斷 它是著重在患者的自我感覺 那麼臨牀上 我們現在可以用一些理化的檢測 特別是物理的那些檢測 我們就可以知道患者 具體患有 胃下垂 正下垂 脫肛 還有呢 還有是陰停 像這些 那是典型的中氣下腺症 有些沒有 這些脹氣的下垂 它只要具有 氣基旺下垂的感覺 我們就可以認定是中氣下腺症 我們治療的時候呢 就不是單純用一公盞 我們可以用 補充一些其他 我們要爭取 在臨牀上是有效的 另外呢 還可以見到一些 其他的一些輔助診斷的症狀 頭暈目眩啊等等 這是其他的輔助診斷的症狀 我們總結一下 臨牀要點 基礎症是脾氣虛症 皆由輕揚不生的 下一系列表現 自我感覺 或者已經有了明顯的內臟下垂症 我們就可以診斷為中氣下腺症 好 這是脾病的第三個虛症 我們看第四個 脾部同血癥 脾部同血癥呢 它也是在脾氣虛的基礎上 發展的 我們說氣的五大功能 有一個固色 如果脾氣失去固色功能 脾氣虛不能統色血液 使得血液溢於脈外 這個症型就叫脾部同血癥 臨牀上可以有導致脾氣虛的所有的原因 引起脾部同血癥 它可以在脾氣虛沒有得到很好的控制治療的情況下 進一步發展 導致脾部同血 所以病因也都是一致的 我們來看脾部同血癥的臨牀表現 我們可以看到 它有食慾不振 納呆腐脹便糖 我們說的這個納呆腐脹便糖都可以出現 第二組定性的生脾乏力 所以脾氣虛的表現具有 但是這裏大家注意 不強調它的水濕代謝的異常 因為脾部同血癥 重點是著重點判斷的 是由於脾氣虛虛以後不能痛徹血液 所以在這裏強調的是 脾氣虛裏面的水固不化 納呆腐脹便糖和氣虛共有的症 再接下來我們看出血 我們看到出血 便血尿血還有其他的尿血 包括體尿 肌尿 皮膚肌尿 女童子的月經過多 糞漏 我們大家看到這裏我有一個問題 我們在之前學習當中 我們已經學到了很多出血的症 比方說我們在問月經病 我們會說月經提前 糞漏 月經量多其實就是個出血 我們在後面講到血淤症的時候 也講過一個反復出血 所以在臨牀上 有各種各樣類型的出血 但是我們概括一下 出血無非是這樣的幾大塊 一個是氣虛出血 是由於氣不能夠固塞 第二個出血 是血熱出血 我們前面已經講到卡血 這就是屬於血熱出血 虛火或者是濕熱 都可以導致出血 第三個出血 我們在講肺病 就會講到虛熱症和濕熱症 都有出血 還有第三個出血 我們在講到血淤症的時候 有出血 這三類出血有很原則的不同 我們可以鑑別 比方說這個出血 氣虛出血 它就屬於氣不能夠固塞 所以它的出血 會偏在人體的下部 反覆發作 病程比較纏綿 但是不是很劇烈的 不是很嚴重 當然也可以脫血奪氣 那也可以很嚴重 一般情況下 它的出血量會比較稀薄 這地稀薄 量不是特別多 也可以量多 這個是兩種情況下 如果到脫氣奪血就多了 但是它有一點 它的出血顏色是 比較淡的 偏下增的 我們前面講了肺病的兩個出血 顏色就是鮮紅的 量會比較多偏上 火性嚴重 所以熱破血旺型出血量會比較多 會來的比較急迫 病程會比較短 病次比較急 而氣虛出血會比較緩慢 病程長 來勢緩慢 還有一個出血 會有一個特點 反復出血 顏色暗 加快 所以在這裡我們就用上了 皮膚同血癥的出血 屬於氣虛的出血 我們來看一下 皮膚同血癥的漸變要點 就是具有皮氣虛的基礎症 再加上 氣虛出血的特點 我強調氣虛出血的特點 那就是皮膚同血癥 皮膚同血癥 在臨牀上我們見到婦科 大量的出血 還有痔瘡出血 慢性的牙齦出血 就是我們血小板減少性的 皮下的斑塊 很多都是屬於皮膚同血癥 皮膚同血癥 我們再看皮病 這四個症 皮病這四個虛症 我們常常有個問答題 就問大家 皮病這四個症的 關係是怎樣 如何來進行鑑別診斷 我們常有這個問題 我們來看一下 皮病四個虛症 基礎症都是皮氣虛症 在皮氣虛的基礎上 發展 如果皮氣虛 導致了氧氣虧虛 就出現了皮陽虛 臨牀上有虛寒之象出現 有水室內庭症況出現 如果皮氣虛症 導致了 氣線不能升曲 就會有 氣基的往下墜 脹氣的往下垂的一些表現 皮氣虛不能同血 則皮不同血的出血 所以這四個症 我們回答的時候 要講明它都是在 皮氣虛的基礎上 在有不同的病基 導致不同的症候 它的辯證要點是很鮮明的 臨牀上很容易 做出鑑別 皮病的最後一個症 是皮陰虛症 我們來看一下皮陰虛 皮陰虛 是皮陰不足 蘊化濕絲 這個症型 在有些課本上是有 有些版本上我們不提 是因為皮病 多提的是氣虛症 陽虛症 胃陰虛提的也是多 我們來看一下 皮陰虛症也有特定的臨牀表現 應該還是有 很明顯的 鑑別的可能的 鑑別的特徵 都是很明顯 它是由於飲食過時 肥肝後胃生熱 生熱了以後 薅陰經 思慮過度薅陰血 吐下 還有用溫熱太過 酒病 等等 還可以先天病復不足 導致皮陰不足 臨牀上皮色漸暈 第一條 另外由於陰虛不足 出現一系列的 虛弱的 失去乳氧的 這樣的一些表現 刑期 消瘦 倦怠 面色無華 我們說到皮陰虛 我們很少其倦怠無力 但是 有些學者認為 因為皮組肌肉 四肢乏力 在皮病的症候裡頭都可以出現 它的定性症狀 陰虛內熱 行瘦 兩全潮紅 盜汗 口咽乾燥 潮熱 蛇虹少經 蛇虹少胎 脈系素 我們看到 這一組表現都具有 如果說在臨牀上 納呆 便糖 食騷 腐脹 在皆有陰虛內熱之下 我們診斷皮陰虛 很容易判斷 臨牀上 出現倦怠乏力 我們通常會把它 診斷為 皮的細陰兩虛 我們來看一下 它的鑑別要點 強調陰虛內熱 強調陰虛內熱症 再強調 有納呆 腐脹 便糖 皮的定位的症狀 這樣的症候就 則致於皮陰虛 如果有很明顯的神奇乏力 很可能就是皮的細陰兩虛症 在臨牀做鑑別的時候 要很靈活 因為臨牀上接症 要比單純的症來得更多 這節課就上到這 下課