P34 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P34 34_結胸證（一）

好,各位同學,下午好 現在我們開始上課 前面由李教授給大家學了太陽病 好的,我們上海的序列 太陽病的本症還有變症 那前面變症大家是學到了蓄血癥部分 那麼從今天開始 我們開始學習太陽病變症的結胸症 那麼首先在上課之前 請大家先回顧一下 什麼叫太陽病的變症 那我們說太陽病呢 它是由於血泛、風寒之血 血泛上侵襲人體 那麼太陽首當其衝 正邪交爭引起了一經病 那麼這一經病首先呢 它是有一個太陽病的表徵 那麼太陽病本症中我們學了太陽病的 太陽中風、太陽傷寒 還有太陽的表育輕症 那麼在變症中呢 我們前面學了變症治療的原則 那麼還有在變症治療原則 當時我們是學了有12 它的原則是什麼 有12個字 大家還記得嗎 記不記得 前面一句呢 觀其脈症 對吧 這12個字呢 是我們也可以說是傷寒類 對於一系列疾病的一個治療的原則 就是觀其脈症 治患合逆 肥症自知 那麼這是對於一切變症 無論是太陽病變症 還是陽明病變症 都是一個不可違反的一個治療法則 也就是說 變症論治永遠是中醫的靈魂 也就是我們 為什麼說中醫是個體化的治療 那麼是根據病人的體質不一樣 我們說根據他病情發展的變化不一樣 制定不同的一個治療原則 那我們結休症的治療原則是怎麼樣的 我們今天先看 今天進行 用三節課的時間呢 學習一下 首先結休症的概念 我們說什麼叫結休症 那麼在 剛才我們複習了太陽病 它是風寒之邪侵襲人體 那麼太陽首當其衝 引起來了一類的疾病 那麼這一類的疾病 他病情由於他的 在你治療的過程中 和病情發展變化過程中 他病情有一定的變化 那麼結休症呢 就是由於病情發生了變化 他的病理呢 在他的定義呢 就是熱和寒 那麼我們就是 給他界定了一個病性 就是熱血和寒血 與水和潭結於胸中 胸中和心下 也就是說他的病位呢 是胸中和心下 那麼中醫的這個心下的概念 我們說心下是相應 我們現代概念的一個胃腕部 那麼這裡呢 我們結休症 後面我們在學到 具體條文的時候就知道 他不只是心下胃腕 這樣一個侷限性的部位 他是從心下至上腹的一個 部位比較廣泛的一個病變 那麼他的特點 臨牀症候特點是怎麼樣的呢 是以胸斜和心下 應滿疼痛劇案為特點的症候 成為結休症 那麼從這兩句話的一個定義中 我們可以總結出 結休症他的病性病位 還有他的症候特點 那麼他的病性就是說寒和熱 那麼這個寒熱屬性之外呢 他還有有沒有有形時斜 那麼我們說 上海論學的是六經辨證 那在八綱辨證中呢 他有表裡寒熱虛實 那麼結休症他首先他是理症 那麼他的寒熱屬性 就是寒和熱 也就是說有不同的屬性 那麼他有沒有有形時斜呢 有那麼這個有形的時斜是痰斜 或者說水斜 那麼這個疼痛的特點呢 是疼痛劇案 我們說時疼痛來講 疼痛喜愛喜溫 那麼我們說是一個虛症的一個疼痛 那麼這個結休症 他是一個時斜組織的疼痛 所以呢 他是疼痛劇案 這結休症的定義 請大家務必要有一個概念性的認識 那麼我們後面在學習條文中 條文的時候呢 也會再具體認識到 那麼我們說了 結休症從定義他的分析 有他的病 有他的寒熱屬性 還有病位的不同 那我們再分類上呢 結休病根據他的寒熱屬性的不同呢 分為熱時結休和寒時結休 顧名思義 熱時結休就是熱血與淡水之血相結 變成了一類病症 寒時結休呢 就是寒血和有形時斜 相互結合 那麼形成了一類疾病 那麼熱時結休 他根據病變範圍 也就是說病位的不同呢 病位病變範圍的不同呢 又分為大結休和小結休 那麼大結休呢 他主要是病變範圍比較廣泛 那麼是水熱互結 那麼小結休症呢 他是熱血和淡血 我們說熱和水有什麼 同是水液代謝失常形成的有形時斜 那麼他分為濕斜、水斜和淡斜 那麼濕斜呢 他是無形的 水斜呢 他是水斜相當於和淡斜相比呢 他的質地呢 是稠厚 質地呢 是清晰的 所以是那淡斜呢 他的質地比較稠厚 粘厚的一種時斜 雖然都是水液代謝形成了 但是他的病理性質是不一樣 他的病變性質也不一樣 那麼在後面我們學條文的時候呢 也會再具體談到 那麼這是對結休的一個定義 還有他的一個分類 大家先有一個概念性的認識 現在我們就開始學習條文 那麼學條文的第一部分就是結休的一個辯證 那麼是我們課本教材的108頁 就是結休辯證 那麼128條和131條的上 那麼是對結休證的一個概念 上海論原文中的 對結休病的概念的一個敘述 那麼請大家先讀一下 128還有131條的上 那麼慰約預備起 慰約 病有結休 有上結 其狀何處 八月 八月中 順邁服 關邁辰 明月結休節 並開於陽 得如陰作結休 並開於陰 而返下至 今作結 所以當結休者 128條呢 是以一味一答的形式 對結休病人 結休病人有一個 他的定義 一個定義 也就是有一個原文內心的描述 128條 慰約 病有結休 有上結 結休和上結 各有不同的指標 也就是說 這個結休病首先在臨牀測驗上 它是臨牀測驗 其實以含海 那麼在上海論文中呢 經驗證 經驗證就是具體論述 各經病的一個脈證治療的特點 那麼上海論它的一個文法呢 就是特 就是在原文敘述中呢 用脈象來代替病跡 那麼這裡的脆脈服 關邁辰呢 它是像我們描述的 這個結休病的一個脈象的特點 同時也涵蓋了它的一個病跡 那麼這裡的脆脈呢 脆脈是主上交 也脆脈服 首先我們學到 大家想一下 服脈 我們說 如果你按照一個病人是服脈 首先想到的是哪一哪一哪一種症情啊 對表證 那我們說 在我們學太陽病本症 首先學到的一個脈象的特點 就是服脈 也就是說 當時我們學太陽病本症的時候 服脈產生的幾理呢 就是說太風寒之前清洗機體 那麼風 太陽 足太陽膀胱經 背起抗爭的正斜交燈極表 我們說足太陽膀胱經 它的旋形部位 還有它的分佈呢 都是在極表 那麼這個正斜交燈的在極表 所以出現了一個脈浮 那麼什麼叫脈浮 就是我們的手指 按在脆關齒三部的時候 輕按即可以觸到一個脈象 那麼這是脈象的特點 那麼這裡的服脈 它是不足表證的 這裡的服脈不足表證 它是主了一個熱邪 那麼我們說熱可以是服脈 那麼表證 除了表證出現服脈以外 熱邪也可以出現服脈 比方說我們說在陽明病的時候 最典型的就是陽明熱盛 那麼由於太陽經表邪不減了 它可以內傳少陽 也可以內傳陽明 那麼陽明經它的一個 病變特點就是說 陽明經熱盛的時候呢 病人的臨牀症狀特點呢 它是大熱 汗大出 口渴 那麼還有一個是脈弘大 那這裡的脈弘大呢 如果是沒有弘大脈 它也可以表述成一個是 在後面也可以 百虎加人參湯症的時候 它有受到一個服脈 那麼由於熱邪鼓動脈道 鼓動血流呢 它上出脈道呢 也會出現一個服脈 但是我們在臨牀中 實際觸摸的時候 表徵的服脈和陽明熱症 或者說是熱邪在裡的服脈 它是不一樣的 那麼後世一家對於表徵的服脈 它論述就是說 服脈呢 對於表徵的服脈 它摸起來像如木飄水 也就是說 就像一個木 一塊木頭 或者一節木頭 飄在水中一樣 你按它的時候呢 它是變動不拘的 那麼是提示 它是表徵的一個服脈 那麼由於熱邪抗生 那脈道鼓動 所產生的一個服脈的特點呢 它是按起來 細按觸按 雖然是有服脈 但是你在仔細觸按的時候呢 它是可以觸到有一個 堅實有力的一個脈象 提示它是一個實證 也就是說 這時候呢 雖然同是服脈 但是它細感覺 也就是說有一個內在的不同 那麼這裡的脆脈服是主了上膠有熱 脆是主上膠 那麼關脈呢 我們說脈象特點 它分為三部九喉 那麼三部九喉就是 三部就是脆關齒 那麼這個關脈呢 這裡是厚了一個中膠 或中下二膠 那麼中膠特製 關脈臣就是說中膠有齒斜 我們說臣脈是指主裡的 那麼關脈臣是主了一個 彈足而結於心下 那麼這時候呢 雖然是臣脈 但是它不同於一個 這裡的關脈臣 不同於紹陰定的臣脈 它是臣 雖然是脈象比較臣 重案積德的 但是臣而有力的一個脈 主了一個斜實 所以128條 它是以一味一答的形式 向我們解釋了結胸和臟結的一個區別 那麼這裡只是用一句話 用回答了一個結胸症的一個特點 就是說 也就是說這時候呢 臨牀特點是有疼痛 而且按起來更痛 疼痛巨按 那麼有提示的上膠有熱 中下二膠有彈石之邪 這是結胸症的一個臨牀特點 128條講的 那麼這裡呢 就是要記住 它是以脈象來代替的一個 暗含的一個病跡 那我們再看131條上 131條上到前面 它是說並發於陽眼 而反下之熱入 因作結胸 並發於陰 而反下之 因作疲也 那我們說 所以成結胸者 以下之太早 故也這裡呢 後面這一句話是借用了一個 藏海論的一個寫作文化 就是說戒賓定主 也就是說是看起來是給他一個解釋 那麼這裡呢 是和疲 所以疲 他是說 用了一個更加肯定了一個 結胸他的一個成因 那麼並發於陽 並發於陰 這兩句話 我們在前面學太陽並本正的時候 在第六條的時候 大家記不記得 有這樣一條條文 就是並有發熱物含著 發於陽眼 並有無熱物含著 發於陰眼 對吧 那麼這裡呢 就是說這裡的陰陽呢 對他的解釋 所以後世一家 採用已經解經的說法呢 對這裡的陰陽解釋呢 和前面的幾個條文貫通起來 就是說是有表和理 那麼也有的一家呢 是對陰陽這兩個概念的解釋 他是說 這裡的陽可以是 可以是主表 也可以陰是主理 也有的說是呢 陽是主 病人有 本來呢 素體就有水熱和痰濕之邪 也就是說 他有這個陽性的體徵 那麼這裡的陰呢 是屬病人 沒有他有性痰熱之邪 那麼這裡的經 也有的一家是這樣說 那麼這各種的說法呢 我們現在都有所採納 都認為還是有的解釋 還算合理 但是呢 我們不注意他的來路怎麼樣 現在最關注的就是說 結兇的一個病經 他的本質的問題 那麼這裡呢 我們現在對他的解釋 就是說 病發於陽而反下之 熱入陰作結兇 他提示的 就是結兇症 他的來源 那麼這裡的陽呢 可以解釋成病在表 或者說病人本來體質較強 那麼素有痰熱之邪 痰癮或痰癮之邪 那麼這個用了一個下法 我們說物用了下法以後呢 水上的脾胃中焦之氣 無以救水上的症氣 那麼這時候呢 症氣本來抗邪無力 出現了一個隱邪內入 也就是說 本來有太陽機表的邪氣呢 內陷入裡 那麼這時候呢 而且化熱內陷入裡 與病人本來的痰癮水熱之邪 相互相結呢 結於胸部 所以成了一個結兇症 那麼這裡的病在陰呢 一個是解釋成病在裡 或者說病人體弱 他沒有這個 素體沒有這個痰癮水熱之邪 痰癮水濕之邪 那麼這時候呢 熱邪物用了下法 那麼脾症氣受損 邪氣陰邪氣內陷 那麼這時候呢 是成了一個脾症 由於病人本身 他就不是有一個痰熱和痰濕體質 也就是說他沒有這個有形時邪 只是這個熱邪呢 內傳那麼形成了 熱邪有表入裡 或者說風寒之邪 有表化熱入裡 那麼這個無形的熱邪呢 擁具於心下 造成了一個氣機的脾塞不通 那麼是陰作脾 那麼我們可以想理解 這一句話怎麼理解 我們前天學了一個 太陽病變症的熱症的時候 學了一個什麼 太陽病變症熱症的時候 是哪一個湯症 還記得嗎 太陽病熱症的時候 我們是第一個症的特點是 第一個症就是 直直齒湯類症 對不對 直直齒湯類症 當時的時候 我們需要直直齒湯 後面也有直直後腹湯 然後下面就是麻煩心人肝腸石膏湯 再下面就是葛根清煉湯 這是熱症的三個症型 那麼這是條文中的 113方中的有關 太陽病熱症的三個症型 那麼在直直齒湯症的呢 它有一個 開始的時候直直齒湯症 它是說 病人是怎麼樣 心中懊惱 對不對 我們說是熱血內陷 那麼熱血上擾胸隔 那麼上擾及心神 所以產生了一個 心中懊惱的一個症狀 那麼呢 如果是在他這個熱血進一步嚴重 那麼進一步加重 出現了一個症狀的加重 是什麼 胸中痣 對不對 所以呢 那裡的胸中痣 為什麼會出現胸中痣 就是由於一個熱血壅塞 那麼氣急脾腮不通 所以產生了一個 胸中痣 那麼這裡的痣 是窒息 窒息 或者是壓榨 或者是有一個 甚至有一些解痛的感覺 那麼這裡就是說熱血 那麼那裡的時候呢 我們說 支持他是虛反 虛我們解釋了 但是說有無形的血 無形的熱血 那麼這裡的無形 是主要是和有形失形相比較而言的 所以呢 這裡的陰作脾呢 脾症也是 他是氣急脾腮不通 所以產生了一種 一種症 一種症形 那麼我們說 這裡的理解 怎麼理解 就是和前面的 和支持他像對照進行理解 那麼這裡的 就是說成了脾症了以後 就是由於一個無形的血 那麼他是由於和這裡出現這句話呢 主要是和前面相對比 就是對比結胸的 他是有一個熱血和痰水這些相結而成的 那麼剛才我說了 所以從結胸者到最後呢 他是戒病定主 那麼進一步確定了一個治療的原則 其實上海論中 他不只是給我們說了113方 那麼113方中呢 他還提在 他還告訴我們 113個治療的方法 特別是的 他每一條變成他的治療的原則 他都是他都有明確的敘述 甚至在每條條文中都是有涵蓋的 那麼這裡呢 進一步確定了什麼樣的治療的原則呢 我們在學辯證的時候曾經學到 對辯證的治療的原則 除了那12個字以外 後面又學了表裡同病的治療原則 那麼對於表裡同病應該是怎麼辦 對先發汗是吧 那我先發汗是什麼 發汗的目的是為了什麼 就是說表裡 這是張仲敬一再強調的一個治療的原則 就是表裡同病的時候 當先解表後治理 那麼這個前提的是表 表裡都不急 表急或是理不急的時候 那麼如果是說表 有表證 但是理證又急的時候 明天怎麼辦 要先治理後解表 但是在一般情況下 是要先解表後治理 所以呢 這裡是再次確定了這個治療的基本原則 就是說要先解表後治理 那麼很簡單 128和131條的 是對結兇症的臨牀症狀有一個 有一個敘述 那麼又131條又把結兇症和痞症 他的由於一個並且成因的不同 做了一個敘述 那麼這兩條條文中 我們就是要記住痞症和結兇症 他有什麼樣的不同 那我們下節課 明天也會學到痞症 就是說痞症是無形之邪 那麼組織產生了氣急 氣急的組織 那麼這裡呢 結兇症它是熱和痰水 有形時邪組織產生的 所以它會出現 我們說不同折痛 所以會出現疼痛 這個是鉅案的一個臨牀特點 是100 這是結兇病的一個辯證 我們下節課 再見