《金匱要略方論》80講 P43 - 43 第十篇：腹滿病辯證（２）

上一節課我們把第十篇關於和平意義和基本概念講過了 特別是釜滿病的概念 我們提出了狹義的說是指釜中脹滿的症狀 可以出現在各種疾病的過程中 廣義來講它是以釜部脹滿爲主症 先有疼痛 便祕 嘔吐 或者簡稱脹痛病 這樣的一個爲主症的一類疾病 所以本篇釜滿病應該是特指廣義含義的 那麼第一條它是從中陽部族 把它統稱爲虛寒性釜滿寒膳的病例基因 這個作爲熟悉就可以了 關鍵就是第三條 我們引出了虛寒性釜滿 它的特點叫做什麼呢 釜滿食鹼葫蘆布 這個特點呢 說此爲寒 當以溫藥 所以從治法特點上來說 它是指虛寒性釜滿的特點 關於釜滿食鹼葫蘆布 講的是寒氣爲病 那麼引了素問的醫法方議論 講的髒寒生滿病 是擇之以匹 所以寒氣爲病的話 爲什麼會出現食鹼 鹼 葫蘆布 這個呢我給大家總結的呢 就是說呢 食滿食鹼的特點 這個呢在病基鎮實際上 病基鎮是屬於寒氣爲病 髒寒生滿病 此爲寒 寒氣是屬於無形之寒氣 所以它有氣聚氣散 食滿食鹼的特點 那麼當以溫藥 沒有提出是什麼藥物 那麼我覺得《上漢論》裏面 277條講了 以其髒有寒固也 當以溫藥 必敷四粒胃 這個四粒胃就是指的什麼呢 李中丸 李中湯 豬子李中丸等等 所以這個第三條呢 先說續寒性 現在呢 我回憶呢 就是咱們講的兄弟緩急者 我給大家 在星期天的那個急症地方 緩急者提出了三種含義 至少是發作性激化 而且有怎麼樣 時緩時急的特點 當它急性發作的時候 陰陽寒 盛聚的時候 那麼上腰陽氣兇陽 不振 才造成的陰寒重地 對不對 陽危陰閒嘛 當陽氣得深的時候 所以連續啊 幾個篇章裏面 都涉及到疼痛或者發作性 對不對 像奔騰氣病也是那樣 是不是啊 也講那個腹痛 而且有氣易衝上膩 現在呢又講到第九篇 又是以疼痛爲主症 也是發作性 時緩時急 就在定機呢 和我們現在講的這個 虛寒性的浮滿 在病機上 病因病機上要建立起來 是不是啊 就是在這塊呢 把這個第八篇我就不重複了 第九篇和第十篇相 臨近的這兩個篇章 涉及到都是發作性激化 都有呢 時緩時急或時聚時散 包括他講的浮滿時減 不如故 這樣的一個情況 怎麼理解 這個病機上 我給大家做這樣的解釋 接下來呢 用浮枕和問枕 以及舌枕相結合 這個呢 體現了中醫的一個基本技能 就是說呢 作爲見到浮滿浮痛的病人 請他呢 在這個病牀上 要進行呢 醫生和他之間的一個配合 浮枕呢 同時要問他 痛與不痛 他講的是 暗與不痛 實際這條原文呢 策動是要講 虛暗性不滿呢 還是時熱症不滿呢 是爲了講時熱症不滿 但是爲什麼要先說 暗者不痛爲虛呢 這就是一個對舉的解法 要進行比較鑑別 要強調呢 暗之痛的話 爲時熱症不滿 這個是一種對舉和強調 強調在浮枕過程中 暗者不痛者爲虛 這個裏面的不痛 我昨天已經提示了 一定是怎麼樣啊 許暗 暗是怎麼樣啊 定解 作爲痛者爲時呢 它一定來怎麼樣啊 暗之以後定據 據啊 這是這樣的特點 它爲什麼會 痛者爲據呢 就是因爲是 有形之邪 這有形之邪包括什麼呀 我們特別說了 就是按照陽道時陰道虛的理論 陽道時時則陽明 上漢論叫做未加時也 陽明未加 我們這講義這塊寫得很細緻 也就是說呢 不能統稱爲 素食造食平於胃腸 中醫的這個明思術語 也要用到準確性 素食怎麼樣啊 平於胃 造食 輕於腸道 一定是這樣 所以這個有形之邪 就是指的這個 素食造食 所以本科生來說 就是在明思術語的運用上 一定要是這樣的 有形之邪指素食造食而言 對於它停積的部位 一定是素食 平於胃 而造食呢 輕於腸道 所以我們這講義 你看這一條裏 儘管很短 但是它把這個呢 寫得很確切 這個和西醫的認識是一樣的 我們說石則陽明 也就是在胃腸的疾病 那麼從上古編程來說呢 它涉及到皮 有的呢 涉及到肝 還有的呢 比方說基因表的話 紹陽 還涉及到肝膽 所以膽的病 一線的病 也呢 在這個石則征服滿裏面要體現 把它講到那個痛的問題 後來他又提到了舌疹的問題 舌疹 這個地方呢 既提出舌疹 是石則征服滿裏面 可見的一個舌象和舌苔 再一個呢提出質法 應該是什麼呢 下法 那麼首先呢 昨天我分析了舌疹有幾種情況 就是這個下法蕩薄 所以如果是呢 下了以後舌疹呢 輕微了 這個舌疹一定是胎 皇造 或者是皇后而造 甚則呢 澆黑幾次 一定是禮食 而且熱解 是吧 所以這個下呢 一定得是什麼法呢 寒下法 補寒卸下 因此這個舌苔 它就應該是皇而造 或者是皇后而造 甚則澆黑幾次 那麼這就應該當下的話呢 比方說下的 荒胎還退得不進 那就是呢 病重而要輕 需要的話 再下 就是在藥力上 是輕還是重 結合具體病情來分析 第二呢就是我要說的話呢 它這個 陽明熱解 軍業虧法的話 陰軍已經不足了 你還是要下 但是一定要怎麼樣呢 要增水行舟 增液 成細腸之類的 不然的話呢 你硬苦寒卸下 更加傷醫 達不到治療目的 反而傷症 這是關於呢 就是下法當法的問題 第二呢 就是我說是否當下 書上講失溫 我覺得臨牀上 最常見 平常遇到的 就是失熱的問題 是吧 就比方說咱們講 胡過病失熱內孕 你得采取什麼辦法 你能卸下嗎 你能苦寒卸下嗎 不行 在清熱造溼 或者 吃清熱瀝溼 對不對 你像吃小豆 清熱瀝溼 同時也能怎麼樣呢 給它蒙上小牙 還能夠排濃 解毒 所以這個 失熱顯明 那你絕對不能 它那個蛇胎 它也不是黃泥而造 不是黃造 而是什麼呢 黃泥 證明它怎麼樣了 失熱並沒有 造解成溼 因此不能卸下 這是 就是說 下法 是否當下的問題 這是一類 再有呢 就溼症轉虛 溼症轉虛了 這個呢 蛇胎仍然在 但是呢 你這個也不能硬去攻法 已經虛症了 要浮症 第三呢 要考慮有無併發症的問題 有沒有併發症 這個呢 就是說呢 你要是當下不下 一無病情 病情要進展的 反過來說 不當下 你結果 硬下了 是不是 堅持用下法 這個呢 容易邪氣物理 也容易傷症 這是三方面 第四 我認爲呢 可下的症 不一定都蛇胎黃 因爲咱們後面的幾天 要涉及這個問題 比方說 這個水氣病 包括有一些盤飲的 結石的 用什麼 幹髓拌下湯啊 是吧 包括石棗湯啊 是吧 就是這個 隱邪在體內 凝聚以後啊 也影響菌液的上層 因爲這個黃胎 你得考慮的是啥呢 是一種熱着的 上蒸的問題 它才能黃而燥啊 熱邪 燻蒸的結果 你要是菌液 不能上層了 它也燥 但是蛇胎並不黃 對不對 淤血那個問題也是 你像上海講過的 桃河純性 我們這裏面 要涉及什麼下淤血湯啊 低檔湯啊 等等這些 包括前面講過的 大黃流通啊 它那個要強調 蛇脂的脂 口脣的脂 兩目的二黑 肌膚的加挫 它並沒有提到蛇的問題 所以我說呢 那個供下淤血 蛇胎也不好 所以這個四條 作爲昨天講過的這個 做一下補充 下面我要講的什麼呢 繼續來分析 就是這個 溼熱症虎蟎 除了暗之 這個痛爲食以外 是不是啊 蛇黃 這個胎黃是個標誌 還有一個 關於虎蟎減育不減的問題 叫做血氧性虎蟎 做對舉 做比較鑑別 這在多少條呢 十三條 在《山河論》裏面 對大成一湯症的描述呢 叫做禮食熱解症 對不對 我們現在要講呢 是溼熱症虎蟎 這種虎蟎病 在辯證的話 屬於禮食熱症 這些範圍裏面 肌髒俱衆 肌質和氣質 並用這樣的一個情況 跟大成一湯 請大家看原文 虎蟎不減 減不足言 當虛下質 抑大成一湯 這個提到呢 就是和我剛纔複習的第三條 明顯的呢 要進行鑑別 它說的呢 是虎蟎不減 所以和這個 虛寒症 虎蟎呢 嚴格區別開來 對吧 這個是溼熱症虎蟎 溼熱性虎蟎 也行 是個標誌性的一個症候 這個特點 這個症狀 是虎蟎不減的 爲什麼不減 剛纔已經說過了 是有形之血 主於什麼呀 胃腸 信息說 素食憑於胃 那麼造食 基於腸道 是不是 有形之血不去 它怎麼會減呢 是不是 那麼現在就要討論的是什麼呢 減不足言 這在歷代醫家裏 有爭議 像我們書上的選著就選了 一個是金劍 一個是誰呢 論住 徐中可的 咱現在先說這三種意見 然後我再給大家 分析它 怎麼寫的 就是這個含義 一個說 水減不足雲減 這都是雖文復義 跟着這個文 就表面上來解釋 水減不足雲減 減得不太多 對不對 還是承認它怎麼樣 有減輕的時候 第二種 就說 水減不過燒減 像我們講義這個選著裏面 它就是這樣 一宗經念 請大家看 第二個選著一宗經念 牆面說了 什麼浮滿時減時滿虛滿也 浮滿常常而滿時滿也 浮滿不減減不足言 爲什麼呀 浮滿不減 水減不過燒減 不足言減 是吧 海膽這塊 強調的是什麼呢 有減輕的時候 不過呢 小小的 稍微的有點減 或者說呢 它談不上 這個呢 實際上它還是承認 有減輕的時候 對不對 第三種說法呢 說微微輕減 微微輕減而浮中人癡 這三種說法 就是 不管它怎麼形容 還是承認怎麼樣 不管是輕減 燒減 不足言減 但是 還是承認有減輕的時候 如果有減輕的時候 那和虛寒性浮滿 還有啥區別了 是不是仍然是一種 時滿時減的狀態呀 因此 這種理解是錯誤的 理解是錯誤的 關於減不足言 關鍵是在哪呢 不足言 談不上 因此這是一個差別 就是呢 用這句話 來突出第一句話 叫做什麼呢 浮滿時不減 怎麼理解呢 假如說呢 浮滿 對於時熱症浮滿 因爲它有形之氣 在理 你這種理時熱點的情況 如果不通過下法來解除 它就是沒有減輕的時候 如果要是減輕的話 就談不上是時熱症浮滿 我說這意思聽明白了嗎 不足言 談不上 也就無所謂是時熱症浮滿 所以兩者不可混淆 這樣談的話 就和時滿時減怎麼樣了 那怎麼辦呢 因此呢 這句話 一定不要隨文服義 要把它當作一種差別法 用來強調浮滿時不減 假設有減輕的話 那就談不上是時熱症浮滿 好了 然後他肯定於當期下旨 剛纔我們已經說過了 時熱症浮滿 一定這種當期下旨 他這是肯定於 一定是要採取什麼呀 必須要用下法 而且是普含現象 但是關於用什麼法 是大成績呀 還是小成績呀 還是增業成績 請考慮 要你隨正來辯通 因此用商量的口氣 逆大成績 就是重景的 所創制的充氣法系列方計 根據病症情況 臨症辯通 逆大成效 那麼關於腸氣湯的組成 在現代研究裏面 對什麼研究的最好呢 現在我要說的就是 大黃平芒銷的問題 這在方記和商漢論裏面 都把這方說了 我在這裏再請本科同學 做一下複習 大黃我們說是一個瀉下藥 而且是普含瀉下 普含瀉下 但它的清瀉力 作爲普含的藥物 清瀉 降瀉 就是通瀉 通瀉 它三方面都有 關鍵它通行十二經 那麼展觀奪門之力 是瀉下的意思 但是清瀉理熱的作用 活血化醫的作用 瀉熱力強於它的血壓 但是它所含的大黃酸 大黃酸 有激發性便祕的問題 所以有的人 你看他說 大黃能瀉下 吸發性便祕 就最後把大黃熬了喝水 開始都支搭吸 肚子疼 後來接着接着 它就變不了了 爲什麼 大黃酸副作用體現出來了 我們學校在七十年代初的時候 S線主任 S線科理主任張主任 他就是西醫的同志 在中醫院校裏面 逐漸地接受了這個重要的作用 就是什麼呢 特別是備參透視的時候 遇到蠕動緩慢的病人 爲了檢查 迅速地讓它通過整個胃腸道 怎麼辦呢 讓它去上藥局 抓一點大黃片來 用溫開水給它泡開 泡了以後馬上喝下 這個背劑很快的 加快速度讓它檢查 很方便的 所以你在煎湯藥 爲了取它的血壓力 一定得怎麼樣 厚下厚下 增強它的血壓力 而我們這個大城雞湯來說 配莽銷 現在解釋它 妙就妙在 莽銷是鹽類 鹽類的話 它正好能夠使腸道怎麼樣呢 機械性地擴張了 增加了水液 增加了水分 牽制了大黃酸的那種 激發性病毒的副作用 因此這種配物 主服 一個是苦寒 一個是鹹寒 從我們傳統的理論上來講 苦寒性下 鹹寒軟堅 現代藥理包括動物試驗 證實了它這種配物的意義 多麼吻合 鹹寒軟堅 真就是增加了腸道的水液 把它的容積 機械性地擴大 大黃再有機械性的 再有副作用 激發性變異 有莽銷 給它怎麼樣 可以 關於知識和後果 我們昨天在複習 知識西班牙桂枝湯裏面 請大家看了一個選注 那位住家分析得多好 知識解決什麼滿呢 修滿 後果解決什麼呢 解決福滿 都是形系氣質 腸道一定要怎麼樣 以通爲用 一定要保證氣機怎麼樣 順降 所以今天我要說的 基本的技能 要學會 福滿 腹痛的臨牀檢查 一定要醫生和患者合作 要進行腹診 腹診要和問診結合 痛還是不痛 是滿還是不滿 還要看血診 望診 所以四者合三體面 非常好 基本技能 再一個就是基本知識 福滿 要按照陽到時 陰到虛的理論區別 如何辨別 失熱症福滿 虛寒性福滿 它的症候特點是什麼 這是辨證的關鍵 包括 虛寒性的福滿 一定要當於溫藥 昨天我們還講了 當於溫藥福之 還要具體分析 是溫補 還是溫降 今天又強調了 失熱症的福滿 一定的是什麼 補寒性降 關鍵 這都是基本知識 基本理論 我們現在來重複 內經裏面所講的 五臟六腑的基本功能 五臟者怎麼樣 藏精氣而不細 怎麼樣 馬耳不能食 六腑者 傳話物 所以六腑以通爲用 這樣的一個理論 基本理論 在我們講的失熱症福滿裏 所有的方濟 包括我昨天提到 對肌膚症的治療 有指導意義 就是這條基本理論 六腑以通爲用 因爲胃 膽 大腸 小腸 膀胱三膠 六腑 膽是其中之物 它關係到食物的 受拿 消化 吸收 包括排泄 這一系列的生理功能 就是靠六腑以通爲用 整個胃腸一定要以降爲順 而且是合降爲順 也可以說胃腸 特別是胃腸 因爲咱們現在講的福滿 是胃腸的基變 胃腸以合降爲順 這個基本理論 在本篇裏面 三肌對本科學生 一定要掌握基本理論 基本知識 基本技能 我覺得學本篇的內容 應當是增強三肌 這樣的一個訓練 我所說的肌脹肌重 提示了什麼呢 肌質和氣質並重 因此在肌質的問題上 依靠大黃和盲肖的配偶 氣質爲重的話 用什麼呢 直食和後果的配偶 所以整個大城一堂 是一種什麼作用呢 通服泄熱的作用 也可以說 供下熱解的問題 我用一個圖表 把它歸納一下 你比方說 血汗症福滿 舌疹應該是什麼樣呢 除了他所講的這些以外 他應該兼有哪些症 我們應當做一下補充 才能夠真正達到 鞏固三肌的這樣一個願望 下面我來講一下 關於福滿寒熱虛實的辨別 咱們現在講義上都寫成 時熱性福滿 虛寒性福滿 我認爲還要體現 中景的本原意 這個本意就是 便病便福滿病 便病的基礎上要怎麼樣呢 以便症爲主 因此時熱症福滿 虛寒症福滿 講義寫成 時熱性福滿 虛寒性福滿 我們爲了體現 便病與便症相結合 便症爲主 在兩個症形中 從病跡 症狀 治則 治法四個方面 給大家做一下歸納 作爲時熱症福滿 在病跡上一定是 時熱內結 有形致邪 阻滯 呼氣不通 虛寒症的福滿 脾胃虛寒 無形致寒氣爲病 氣質不愈 在問診上按照原文說 福滿不減 減不足延 是時熱症福滿的一個特點 虛寒症福滿 是福滿時減不如故 福枕按之痛 它說痛則爲時 實際上是福枕按之痛 表現爲痛劇和劇暗 虛寒症福滿 是按之不痛 痛減不息 蛇症方面 時熱症提出蛇皇 特指蛇胎皇后而造 或教會其次 給虛寒症福滿的 又補出虛寒的特徵 脾胃虛的表現 特別是脾陽虛的表現 蛇子蛋還白髮 必須吃剩 作爲補充的 就是兼有症 臨牀所見 也是在這個 來幫助我們鑑別 虛寒和時熱症 把它劃分 大便逼解 煩躁 潮熱汗灼 脈沉實有力或沉遲 這個是按照上漢論裏面 大沉繫上正 這個作地補充 虛寒症福滿 微寒滋冷 口吐清水 下泥傾谷 脈沉系等 這個就是按照 李中湯 李中丸的那個 補充下來 治則 可下肢 在治法上體現 工理工匠 沉系類 當孕溫藥 溫孕脾陽 李中丸 一類的方藥 這就是呢 根據我前面 所講的幾個條文 給大家補充 在這個臨牀 怎麼樣來 辨別福滿的 寒熱情緒 在這裏面 原文分析 我實際上 第一個問題 請大家記住 就是剛纔的這個 原文實際 這四條文 我給大家用一個圖表 已經歸納出來了 如何辨別 第二呢 就是我要解決的 問題就是 失熱症福滿的症狀 已經講過了 13場 對不對 下面呢 我請大家來看 屬於 失熱症福滿的 幾個 重點條文 準備呢 講四個 一個是 後渴期無糖 後渴三無糖 大財無糖 再加上這個 大增長 然後我們 對這四個方症 進行辨別 就是呢 側重在 失熱症福滿的 變成失智方面 這個呢 實際上 也體現了 當時張正敬 對失熱症福滿 是吧 可下之於 這個辦法 對不對 直到下 哪些方症 怎麼辨別 首先呢 請看 第九條 後渴期無糖症 病福滿 發熱時日 脈浮而朔 飲食如故 後渴期無糖組織 病福滿 發熱時日 首先來說 是先病福滿了 之後再發熱呢 還是先發熱 時日 再福滿呢 得先發熱 爲什麼要這麼說呢 因爲你從 那個方來看吧 你要是先發熱 後福滿 應該怎麼治啊 現在的話呢 他說的是 病福滿 要強調是在 這個福滿病來就診 但是你要問 他的病史的話呢 先有怎麼樣啊 先有發熱時日 那麼作爲 表證的話 他應該是脈浮的 對不對 這個浮而朔呢 和發熱不能聯繫起來 看成是萬打通症 是吧 爲什麼這麼說呢 因爲他這個地方呢 脈浮而朔 這裏面來體現的呢 是邪氣盛了 而且呢 這個邪氣呢 是在腸間 而不是在胃 因爲飲食如故 是吧 因此呢 這是表裏同病 理正呢 縱於表正 理正縱於表正 那麼 在這個方子裏面 它是怎麼組成的呢 是桂枝湯啊 去掉了勺藥 再和呢 後頗三物湯啊 合成 我們現在是 先講後頗七物 後講後頗三物 所以這個地方呢 後頗三物湯的組成 請大家看 就在下邊 下一頁的十一條 後頗三物湯的組成是什麼呀 後頗八糧 大黃四糧 芝食五枚 這個裏頭呢 它寫的後頗半斤 也是八糧 對不對 大黃是多少呢 少了一糧 看見沒有 那是大黃是四糧 這是大黃三糧 那麼芝食呢 那個是五枚 這個仍然是五枚 這個就是呢 說和後頗三物湯 實際呢 這個量上啊 大黃的卸下作用呢 實際上 比那個原來的量 少了一糧 這是後頗七物湯的 特殊情況 是吧 剩下呢 這個關於姜棗的問題 你看原湯呢 這就是因爲是有桂枝湯棗 它爲什麼去掉了少量呢 在這個加減裏頭 就是輔脹滿爲重 是吧 以輔中脹滿爲主病的 這個地方呢 叫輔滿病 現在呢 它輔不疼 輔不不疼 所以去掉了少量 是吧 一定是按照輔滿病 以脹滿爲主症 堅有疼痛 但是現在呢 它不疼 所以去掉少量 因此這個方子啊 是一個表裏兩解的方子 但是重點呢 在於什麼呢 對於這個 結表和通理 通理的那個功效作用 不是很重 是吧 這是一個表裏 雙解的這個情況 現在我要說呢 雙後柱裏面 比方說 藕者加半象 下粒去大黃 對不對 完了呢 含多者 加生薑到半斤 從這個方後柱啊 也能體現 大黃不能多用 證明它吧 表正已經呢 就是說呢 經過了一段時日了 正氣呢 有什麼呢 有被傷的情況 所以你這個大黃的量 要小一些 儘管需要通理 需要表裏雙解 不要縱用 假設說 就用這個三兩大黃 配上支持後果 那麼呢 要是出現了下粒 希望你把大黃除掉 所以張東寧 自己就有這個價錢卡在裏面 這就說明了 要防止脾胃增長 防止脾胃增長 如果出現嘔吐的話 加半象 這裏面還是來調整什麼呢 脾胃的氣息 對吧 脾胃積極 用半象 那麼含多者 用生薑 加量 然後起到溫散的作用 是吧 對結表 是個吸引溫 發散 對調理脾胃 也有溫胃 植偶的作用 所以生薑的加量 和半象的配偶 這個地方呢 我覺得就方侯助理 加減了 倒很說明問題 證明在表裏 銅鍵的情況下 是吧 臨牀上 會遇到哪些情況呢 這個 在臨牀應用上 防水傷脾胃吧 減大黃的問題 大黃本身 本身量就已經 在放進裏面 大黃的用量 已經考慮了 要少 但是如果見下地 必須 要 把大黃 減掉 再一個是呢 就是對脾胃的問題 互 互互脾胃 防止生薑的量 生薑被爛下的意思 休息