《中医诊断学》51 证候真假（续一） #中医 #医学 #中醫講堂

那麼在含熱真假的這個第一個真熱假寒把概念清楚了這麼多的說法不同的一些名詞含義都一樣的把概念弄清楚了 再看那麼第二的一個作爲並陰並積上來看簡稱的並積的話 注意我們一般陽勝隔陰在中積給大家講這個陽勝隔陰的並積裏邊形成或者說顧名思義 很容易想到的就是陽熱內生隔阻陰經於外 這是這麼理論上這麼介紹的 其實嚴格說來這個真熱假寒這個它的並陰並積和臨牀表現的形成很難理解把陰經隔阻於外 陰的這部分隔阻在體外這個體表來一點這個可能性很難具體的表現出來和一種理解 它更多的其實應該說實際的並積是說陽熱內勝了之後避阻陽氣於內 其實它最終形成的是把陽氣避阻於內了 那麼陽氣避阻於內了之後 陽氣就不能到達體表四肢肌膚 這樣體表四肢肌膚得不到陽氣的溫序就表現出來什麼了 寒冷蒼白蛋白這些表現了 這些蛋白寒冷這些症狀我們一看好像是寒象 是一種寒症 所以我們說在具體臨牀表現出現這個真熱假寒的時候 這個寒象的形成其實不是把體內那些屬陰的精液陰這些成分隔阻到了體表 這樣就不太好理解了 其實它更多說的是陽氣被避阻於內而不能不達四肢 這樣分別形成了裏邊有陽熱內勝避阻 比如說我們說的熱血內陷心包了 熱血太盛內陷心包了昏倒了 這個時候有手足絕冷 這就是鼠熱羊熱之血避阻心包使新的陽氣被避阻於內不能推動出來了 心跳摸不到了 脈維欲絕 陽氣不能不達四肢了四肢出現絕冷 它其實最終的形成是這樣一個道理 但是我們用的並肌的術語它還是用的陽勝隔陰 所以你就說這在寧川的實際和我們中基講它那個陽勝隔陰的名詞術語解釋上 有一點實際上有一點差別了 注意一下它這有一點差別 這樣是真寒真熱假寒形成的並肌了 那麼臨牀表現上你怎麼能夠知道他現在這個四肢肌膚髮肌膚冷四肢不溫 體溫面色蛋白這些你要說他這個是一個假寒症呢 你爲什麼不和前面我們說你就把它稱作爲寒熱挫炸呢 裏邊有內熱閉住心包 那麼這個舌子紅醬神魂沾雨那應該說這個是實熱症的 外邊又有四肢冷那你怎麼不說它是一個寒熱挫炸呢 爲什麼不說呢 那這個就是要鑑別了 寒熱挫炸也是病人既見到了一些寒相又見到了一些熱相 是吧 現在看來也是病人既有寒相又有熱相 這是叫真假 爲什麼那就是要鑑別一下了 因爲這個時候他所出現的四肢冷是怎麼樣 爲什麼你要說他是假的 那就要看後半邊了 這個時候雖然四肢冷甚至於絕冷 但是胸腹不灼熱 胸腹灼熱四肢冰涼了 切按一下胸腹前面我們講按診說過這個了 要看一下胸腹灼熱 口鼻出氣是很灼熱出招 這個時候就說明他那個手足冷是個假象了 因爲如果真的是陽氣虛弱又有陽氣虛弱的那種寒症 又有熱症的時候手足冷 這個時候手足冷他可能出現就怎麼樣了 手足冷 胸腹不冷 還是冷至少不是灼熱的不燙 只是一般體溫那種情況 或者他手足冷又有胃寒 又有胃寒 那個時候的手足冷那個寒纔是真的有寒 裏邊再有神魂沾雨煩躁 那就既有寒又有熱寒熱錯導 所以這就要一個一個鑑別一下 手足冷可能有這些症狀 因爲我們才前面講按診的時候說的 手足肌膚乏良不要以爲都是寒症 就看着這個 這一條 第二 剛纔說比如說像熱線熱線心包了 溫熱病高熱矇蔽心包了 可以出現神似昏迷了 那麼神似昏迷也有可能 比如我們說陽氣虛弱心陽抱託了 神似昏迷了 這個時候究竟他這個昏迷 這個寒是真的 陽氣虛弱心陽抱託的真的寒症呢 還是一個假的寒象 這就鑑別 那麼他剛纔說的 如果真的是像那些陽氣抱託的昏迷不醒了 他的氣息也就怎麼樣了 氣息也就微弱了 前面我們講文整說了 昏迷中間他要氣息微弱 呼吸頻率緩慢 如果他呼吸氣粗 觸摸一下 我們看到有時候看那些影視作品也好 甚至於生活中間看到 有些昏倒了 有一點經驗的 他都要用手去 一個是看看他還有沒有氣 第二就是要看一看 他這個究竟出的氣很微弱了 還是很灼熱的 這些現象可以去試一試 這是昏迷方面可以看得寒熱真假的鑑別 脈象 比如說齒脈一般應該算是寒症了吧 那麼齒脈脈沉遲了 很容易想到 剛纔我們說陽虛了脈沉遲無力了 那麼究竟是真的寒症 陽虛無力的脈沉遲嗎 還是說是一個假寒症的齒脈 那麼這個時候就要鑑別的 我們說了 沉起要特別看沉起有沒有力了 剛纔在鑑別虛實說的 沉起有力的 那麼一般說來應該是實證的問題 實證中間這兒再結合寒熱呢 就是說明他裏邊有理實熱症 在閉住陽氣了 比如說我們前面說的陽明腐蝕症 爲什麼說陽明腐蝕症可以見到齒脈 前面講齒脈的時候說了 齒脈不能說都是寒症 這就是陽明腐蝕症的一個假寒症的現象 就是見到了齒脈 這個時候齒脈你沉起它是有力的 因爲它是熱血結智組織一類的實證 所以這種可以鑑別它的 沉起而是脖子有力的 這是幾個假象中間容易出現寒象的假象 分別有鑑別點 你去看一看 當然除了這個假象的鑑別點而外 畢竟它有真熱 真熱的熱症肯定要表現出來 符合我們前面判斷熱症的一些現象 那些前面講熱症的一些現象應該有什麼 比如說口乾口渴 洗冷飲 大便乾燥 這些現象中間總能找到一些小便黃疵等等 你還能找到一些確實是熱症的這些症狀 肯定能夠找到一些的 蛇虹醬胎黃乾燥焦慮 這些是我們前面講實熱症的一些症狀特點 你肯定還能找到一些真的實熱症的一些症狀 這樣 那麼你再看見他有四肢絕冷 又胸腹灼熱 你就要知道這個病症是真熱假寒了 就不可能把它辨證爲寒熱挫雜 所以就要特別注意 因爲寒熱真假的時候的真熱假寒該怎麼治療 該怎麼治療了 只需要怎麼樣 清熱了 假寒那部分 既然他那個手足冷是假象 你就不可能再用溫熱藥去管他了 所以只需要清洩他這個熱了 就看他這個鼻祖是 比如說是矇蔽心包的 那你要是清心開竅 剛纔說是熱血結制陽明的陽明腐蝕症 那你就要用的是泄熱通下 把那個大便組織的給他攻下了 打通了就好了 所以這兒就是說 真假的時候只管治療真的這部分 這是不是就和寒熱挫雜區別開了 寒熱挫雜你是既要用溫藥又要用熱藥 這就是真假 這是真假區別的地方 所以具體的治法我們就可以不管了 意思就是說真熱假寒 就是按治療熱症那個治法去治療他就行 這是第一 第二那麼倒過來的真寒假熱 倒過來真寒假熱 概念上也清楚了 那就是說內有真的寒症 外面見到的一些現象是熱的現象 但是這個現象肯定是鑑別出來是一個假的 絕對不是說既有寒症又有熱症的那個挫雜 這叫寒熱真假 這是概念上教材寫的這句話 那麼另外我們也說從病跡上來說 這個就叫陽陰腎隔陽 陰腎隔陽 或者是教材也用了那叫寒極室熱 寒極室熱也是一致之差 不能說寒極深熱 概念這樣的病跡上 那麼真寒假熱這個病跡就完全符合陰腎隔陽 這個名詞了 這個就和中醫基礎理論上在講的就完全一致了 那肯定就是由於陰寒內腎 隔阻陽氣逼迫陽氣於外了 因爲我們陽氣平時就是陽阻外 到了晚上才陽如雲 陰氣來阻施 平時就在外面運行發揮它的功能 現在裏邊陰寒內腎了 應該陽氣如雲內的時候入不了了 這樣入不了了 這樣被逼迫於外 所以這個是很典型說的 陰腎隔阻陽氣於外 完全是這樣 那麼陽氣既然被隔阻浮躍於外 那麼陽氣在外面的時候所能表現的一些現象 是不是就是那些發熱了 紅刺了 看起來就像一個熱症 這些現象我們說它是一個被隔阻出來的 你這個時候的熱是切記不能用輕弱的藥去治療的 剛纔說了面色紅 這個時候的紅你一定不能用輕弱的藥去治療 所以我們就說這個熱就該是假熱了 如果能夠用輕弱的藥 哪怕是輕虛弱的藥去治療 那個熱那就只能是實熱虛熱的那種真的熱症 是吧 現在這個熱是絕對不能用輕弱藥 所以就叫假熱 我們只能用溫陽的藥物去治療它 所以這就叫真寒假熱 那麼畢竟還是要說這個 我們只說病機 有時候大家就總覺得很難理解 因爲我們看不到啊 你說這個陽氣怎麼隔阻出來的 拿個顯微鏡看一下 那看不到啊 關鍵就還是看 看到這些現象就規定它 這個就叫假熱了 假熱是逼迫浮躍的陽氣 是吧 就看這些現象 第一個面色上前面說過了 是吧 有帶陽那些特點 是吧 再說發熱 一般說來熱 剛纔我們說熱症的特點要說有熱 那麼一般看到發熱容易想到有熱症了 管它實熱虛熱有熱 但是這種人發熱 如果是假熱症的發熱 那麼他因爲真的有熱的話 應該怎麼樣 應該棄一而走 是吧 真的有熱的話 反倒了 不應該喜歡蓋一倍的 是吧 因爲有熱了 他要儘量的散熱 這種假熱症 他反而愉益蓋一倍了 那這個發熱 你要想他可能有點假了 有點問題了 是吧 愛喜歡進一倍 完全不喜歡進一倍 那倒是 是吧 那個熱你可以考慮其他的問題 現在反而欲進一倍 你要考慮一下了 那個熱可能假 還有就是說 這邊在發熱 那邊手足絕冷 中間有矛盾了 是吧 如果真的是實熱症特別是 那應該通聲上下全部都發熱 體溫增高 摸到肌膚手足都燙的 是吧 這個時候他又手足又冷 這個時候可能那個生熱有個假象了 假象 面紅 這個比較熟悉的了 面紅這一條在講到忘症說到 一般說面紅是弱症 但是我們講忘症說 面受紅刺 不能說都是弱症 因爲他這個紅刺是在全骨紅刺 就像畫上去的 突覆上去的 叫全齒入莊 是吧 而且他是不固定的 一會兒蒼白 一會兒泛紅一下 過一會兒又面受蒼白毀暗 過兩天或者又面受這個全齒入莊 有的幾次這麼反反覆覆 那虛陽最後陽氣就外躍 逐漸可能就說死亡的問題 是吧 所以我們就說那個是不固定的 你要真的是弱症滿面通紅 那個弱就一直是比較通紅的 是吧 這是面受是最熟悉的一個代陽的現象 口渴 我們說過一般說來口渴容易想到的是弱 是吧 這個是弱 那麼現在這兒就是比較關鍵的了 剛纔說時熱虛熱 不是鑑別他洗冷還是洗熱的問題 是吧 因爲那個都是真的弱症 所以都不應該說有洗溫的這種特點 但是真寒假熱就可能有洗溫的 是吧 因爲它裏邊是寒症 它是由於寒血凝脂組織了經液向上運行 經液不能到達舌面 口就幹一點 是吧 這個時候它不是經液損傷的弱症 喝熱飲下去可以溫散一下那些陰寒 所以他喜歡喝熱飲 因爲真的是時熱症的煙痛的話呢 煙喉就要怎麼樣 紅腫熱痛的肺胃熱症 是吧 現在他有疼痛 但是不腫 我們前面在講 往煙喉的時候說到過一個什麼 煙喉裏邊說了幾種情況 一種肺胃熱症是紅腫熱痛 第二種是悶紅的那叫陰虛的虛熱 第三種是有腫髒 但是不太紅刺 第三種是彈着凝滯 教材說了這三種 我們最後還補充了一種 不紅不腫就是疼痛 有些癢不舒服 最後說它是什麼 陽虛火浮 陽虛則寒 其實是個寒症 是吧 夕陽浮躍上去了 煙喉有些疼痛癢不適 所以這個時候你不能把它當弱症 只能用溫陽的藥 那個疼痛就是個假的弱象 是吧 就這個道理 第三重要的 第四脈象 脈象我們也比較熟悉 在講脈的時候說了 浮大脈不一定都是表症 弱症 朔脈 是吧 朔脈也不一定都主弱症 爲什麼 那就說雖然浮大 但是按之空虛無力 按之就沒有脈了 叫無根 那就說明這個是夕陽浮躍 帶出來的一點弱 所以脈象頻率也加快 朔脈了 是吧 所以這個是一個夕陽浮躍 是真寒了 陽氣被隔組於外 這個是脈象已經反覆說過的 比較熟悉 那麼除此而外 這些假象可以鑑別而外 畢竟它是真寒 那真寒的寒症是不是還應該符合 我們前面辨別寒症的一些症狀 還要有 是吧 比如說這些 小便清腸 是吧 大便吸湯 下利傾骨 我們在前面講 問診說下利傾骨 多邊是什麼 下利傾骨 五根泄泄 頑骨不化 脾腎陽息了 陽息則寒 下利傾骨 也就是頑骨不化 一個意思 傾的水蠱喫下去被拉出來了 也就是頑骨不化 一樣的 所以這些現象肯定該是 真的是 是吧 虛症寒症的範圍 這就可以了 其他的一些 這兒說了一個等 你們前面我們講到了一些 時寒西寒症的一些現象 有些病人都可以多少出現 是吧 去看一看就行 這就是真寒假熱 是吧 那麼它的基本的表現 診斷出來了 鑑別出來了 顯然也只能怎麼治療 只管它那個寒 那個部分用 是吧 而且這個時候陽氣已經在浮略了 更多的要趕快把那個 陽氣 收回 是吧 引火歸源 回陽故託 主要在這兒了 裏邊的陰寒內盛 當然那些溫陽的藥也可以散寒 更多是要把陽氣浮略的先收住再說 是吧 那麼這樣看下來 寒熱真假這麼一說了 我們再說 講到寒熱真假需要明確的一個問題 那麼就是說寒熱真假裏邊 這個 臨牀上見到病人出現了寒象 是不是就是寒症 見到了熱象 是不是就是熱症 被定了 現在這就清楚了 因爲我們辯證總是要根據那個臨牀現象去辯證 所以你怎麼知道他是寒症 你說陰盛或者陽虛 我又不知道陰盛陽虛怎麼可能化驗出來 是不是也不可能 我就是看他某些現象就說明他是陰盛的寒症 這個現象就叫寒象 或者是寒症症狀這個症 那麼你說我辯證寒症就一定要用症狀 這個寒症 那爲什麼不能說見到寒症就是炎字旁這個寒症了呢 就在於有了最後這個寒熱真假這個概念 假如說沒有這個症 這個症形中醫的特殊這個說法 那這兩者概念就應該相等 你要辯證什麼症就必須根據那個現象 那個症狀去鑑別 去診斷他 所以我們就要說 現在看來就不能這麼畫等號了 但是兩者有沒有很密切的關係 應該有 所以在回答這個問題的時候 注意應該有這麼三點 這是經常會問到你們的寒象與寒症的關係 弱象與弱症的關係 或者判斷分析題給你一個寒象必然是寒症 你就要知道錯了 爲什麼叫你說道理 你要首先說這個概念肯定不一樣 寒象或者說用的症 嚴病字旁這個症狀的症 說的是什麼 是現象 是臨牀表現 指的是單一的這些臨牀表現是現象 用嚴字旁說的那個寒症的症 是什麼 症是一個病理概括的名稱 那這個概括就是抓住了疾病最本質的病因病跡病位 給他的一個概括 所以這個是疾病的本質上的才能叫寒症 這兩個概念就不一樣了 看到帕棱我就可以說他是寒症 那個症狀的症 但是誤寒不一定是嚴字旁這個寒症的症 因爲嚴字旁說到寒症 那就必須要或者陰症 或者陽虛 所以兩者概念上肯定不同 先區別開 第二有關聯 因爲你怎麼知道這個寒症的本質上是陽虛或陰症呢 那必須要看到這組表現 誤寒 又無汗 頭身疼痛 脈浮緊 舌苔白 那看到這一組現象 我才能說他是符合了寒爲陰邪 寒血凝滯 脈氣緊張 那麼這樣出現浮緊 他肯定要符合看到這個症狀 我才能診斷 所以應該說現象的像 或者說用病字旁那個症 它是嚴字旁症的一個相互關聯的一個基礎 畢竟有聯繫 不能說兩者一點聯繫都沒有 那這樣的話 你這個變症寒症熱症是變不出來的 都要變不出來 所以這第二的一條肯定要有 看到麥詞一般說來還應該主要都是寒症 知道 只是說我們不能絕對的話 這個等號就是因爲第三點有了什麼 寒熱真假了 雖然看見他怕了 面色白 麥詞還不一定是真的寒症 比如說真熱假寒 你就舉了一個例了 具體的真熱假寒真寒假熱 這些現象剛纔都說了 我們就不再詳細的說 假如說讓你要回答這個問題 當然你就要舉出具體的 比如說面色 這個出現了麥詞 但是詞成取而有利 那是陽明輔食症 那是弱症 比如說受到了手足絕冷 但是他胸腹灼熱 那就說明那個手足絕冷是個假的寒症 你就要舉出具體的這些現象 分別說他是真寒假熱 或者真熱假寒 這就是我們經常會強調的一個 炎字旁的症和病字旁的症 它的關鍵的差別 最主要的這些異同點 就這麼三個意思 用你們自己的話去敘述 就這三個意思就可以了 這三層 這是關於這個寒熱的一些 這個真假問題 寒熱的真假 兩大類的情況 具體的一些鑑別 寒熱真假的一些鑑別 教材上在148頁 專門講了一個鑑別 實際上把我們前面說到的一些現象 知道了也就是分別的鑑別它 哪些可能是假象 一般注意的原則上就是說 特別那些面色的 四肢所表現的一些現象 很容易是假象 就特別注意那個 理證的那些現象 脈象成取的那些現象 一般容易代表的是真相 本質的 疾病的本質真的所在 所以這兒注意這麼一些原則就可以了 具體的再看一看教材所寫的一些 這是虛實的一些 真假的情況 這個寒熱的真假 上面當然還有第二個一大類 說的虛實的一些真假 虛實真假 我們就再休息一下再討論