[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 062 - 62-4.22 洩瀉（3） #中醫 #健康 #中醫學

好 我們繼續 我們看 十字腸胃這個症形 它的治法 治療原則是消 食 導 治 代表方是飽和丸加鹼 飽和丸大家非常熟悉 它具有消積 合胃 清熱 瀝溼的作用 可以治療十字內庭 瀉下糞便臭如敗卵 腐脹 艾腑之症 也就是 它就是一個消食導致的方法 治療消化不良 飽和散呢 它可以治療因爲 飲食所傷引起的很多種疾病 那麼在 這個症形 以瀉瀉爲主的時候 應用飽和散 那麼在應用它的消食導致的功能的同時呢 可以適當地加進一些個化石的東西 比如說倉珠 比如說後泊 比如說荷香 分不同的情況要加進去 加進去的目的就是 去溼 以達到止瀉的目的 所以呢 飽和散加鹼 應該在這個基礎上 加上一些個化石 去溼和瀝溼的藥物 常用的藥物呢 我們看有神蛆 山楂 萊夫子 它起到的是消溼合胃的作用 半夏 陳皮 它起到的是降膩的作用 茯苓 健脾 去溼 連翹 清熱 還可以加骨芽 脈芽 增強消溼功能 還可以加倉珠 後泊 以加強它的化溼功能 臨牀加鹼 如果素溼停滯比較嚴重的時候 僅僅用消導的辦法不能夠解決 丸腐 障板非常厲害 艾腐吞酸非常厲害 那麼可以採取 陰溼力導通陰通用的辦法 給它採取往下瀉的辦法 用芝石導致丸 以大黃芝石給它通腐瀉熱 推蕩機制 瀉有出路以後 反而能夠使得溼質節 瀉瀉減輕 如果是溼肌化熱的 因爲素溼停在脾背 時間長了也可以化熱 溼肌化熱的時候 可以加上黃連脂脂輕熱 肩有脾虛的時候 你比如說 丸腐疼痛隱隱作痛 不思飲食等等 甚至有乏力脂軟 這些情況時候 可以加上白豬 扁豆 甚至山藥 以達到健脾 以去溼的目的 這是第三個症情 溼質傷中 溼質傷中是屬於暴瀉當中的症情 暴瀉一共有 寒溼內勝 溼熱傷中和 溼質腸胃三個類型 下面我們看第二節 酒瀉 酒瀉也是三個症情 一個是脾虛 一個是腎虛 一個是肝瘀 我們看第一個 脾胃虛弱 脾胃虛弱症臨牀表現 首先它具有瀉瀉 它對瀉瀉的描述 是大便時糖時瀉 糖時瀉 籤言反覆 時少 時後晚悶不舒 燒盡油膩食物 則大便次數明顯增加 這是圍繞着它瀉瀉的描述 那麼圍繞着它脾虛的描述 面色尾黃 神脾倦怠 蛇胎脈象表現爲 蛇之膽胎白脈細弱 並即概括 它是以脾虛爲主 脾虛失蘊以後 導致的清濁不分 引起的瀉瀉 我們分析一下它症候 脾胃虛弱 蘊化無權 水谷不化 清濁不分 所以大便要糖瀉 所以是吸便 那麼脾陽不振 蘊化失常 胃的受納功能受到影響 所以要食少 喫不下東西 飯量減少 飯後勉強喫進去 飯後 穩穩俯仗不輸 因爲不能夠蘊化 這些水谷精微 不能夠蘊化 這些水溼之氣 所以燒盡油膩食物 則大便次數就明顯增加 油膩更不好消化 一般的東西都消化不了 油膩的東西更消化不了 油膩則更容易引發 我們知道 脾虛它是屬於 時長時歇 時發時止 那麼它必然要有一個長期的過程 如果久歇消耗不止 脾虛生化發源 氣血生化來源少了 氣血不足 那麼就要出現 氣血不足那些個 常見的就是 面色尾黃 神脾倦怠 蛇之蛋 胎白 脈細弱 顯然都是脾胃虛弱 脾胃虛弱的一個真相 在這裏頭 我們看大便時長時歇 那麼 吸糖的時候 它可能僅僅是大便 質地變得稀薄 可能 一段時間內它沒有次數的增加 所以有的時候表現的是 大便糖 有的時候是歇 歇就包括了 大便又糖次數又增加 所以大便時長時歇 它是一個 長期的過程 在這個長期過程當中 的症狀表現 可以是多種多樣 我們看這個症形的治法 治療原則是健脾益氣 化溼止歇 那麼和前面 暴歇 那幾個症形的治療原則 不一樣 前面主要是 去溼 去寒 去熱 消溼 主要是以去歇爲主 那麼 在久歇 在脾虛這個症形當中 它是以健脾益氣 爲主 通過健脾益氣達到化溼止歇的目的 那麼它選用的藥物 是以健脾爲主的藥物 它符合 孕脾化溼當中 諸多方法 裏頭那個健脾化溼法 選用的方劑是神靈白豬散 神靈白豬散 神靈白豬散它是一個 具有補氣健脾 腎溼和胃作用的一個藥物 一個方劑 適用於脾虛 神脾乏力 納少便糖 它可以用於很多種病症 那麼在歇歇 以脾胃虛弱這個症形當中 也可以使用 常用藥物就是 人蔘白豬茯苓甘草 健脾益氣 沙爾沉脾結梗 扁豆山藥蓮籽 一人是健脾化溼 益足以健脾爲主 益足以理氣化溼爲主 而且重在健脾益氣上 臨牀加減 如果脾虛日久 損傷脾陽 陰寒內生的時候 表現爲腹中冷痛 腹中冷痛 喜溫喜安 手足不溫 這是中交陽氣不足的表現 中交陽氣不足的表現 顯然要用溫中散寒的辦法 所以要可用 理中丸 理中湯 或者是父子理中 中交的虛弱症狀 除了脾陽虛以外 還有另外一個常見類型 就是中氣下陷 中氣下陷的原因很多 在歇歇來講 由於久歇不愈 老腹歇老腹歇 使得中氣下陷 標誌性的症狀就是脫肛 或者是引起 其他的一些痔瘡的感覺 可以用 補中益氣湯 生陽舉仙 重用黃芪擋身 配合着柴胡生麻 這樣生青舉仙 以達到 解決中氣下陷的目的 這是脾胃虛弱 這個症形 在久歇當中的第二個症形 是腎陽虛衰 腎陽虛衰 臨牀表現 黎明之前祈福坐通 長明祭謝 亡骨不花 腹部吸暖 邂逅通安 心寒之冷 腰肌痠軟 舌彈開白 脈沉息 病氣概要呢 是命門火衰 脾溼溫虛 我們分析一下 它的症候 我們知道 腎是元陽元陰之髒 腎陽的虛衰 不能夠溫陽五臟 特別是不能夠溫陽脾土 導致了脾溼溫虛 那麼黎明之前 本來是陽氣逐漸上升的時候 那麼由於腎陽的虛衰 在陽氣該衝 未衝的時候 陽氣不振 陰寒則進一步內升 引起腹部坐通 長明祭謝 又稱爲五更謝 那麼謝後呢 腹氣通利 所以謝後通安 腎陽虛的標誌性的 典型的症狀 可以有心寒之冷 腰肌痠軟 舌脈呢 也是屬於脾腎陽氣不足的症象 這裏呢 我們稍微解釋一下五更謝 黎明之前 腹謝 在這個古一集當中 往往被描寫爲 五更謝 五更謝就是指的 在五更時所出現的腹謝 那麼在腎陽虛的時候 它的主要表現 是在五更時候發生腹謝 那麼當然 這個腹謝呢也是 大便西糖 五更謝完以後呢 後面可能一天當中還要謝幾次 符合謝謝的一些表現 五更謝呢 是指的在五更的時候發生的謝謝 古代的時候 把一個晚上分成爲五更 那麼第五更的時候呢 是按現在的時間 是早晨的三點到五點 所以正好是黎明之前的 那個時刻 所以腎陽虛的這個症形 我們常稱作爲五更謝 我們看它的治療 治則 溫腎健脾 固色止歇 代表方式 四腎丸加減 四腎丸主要用於 寧門火衰 謝下亡骨 行寒止冷 具有溫脾暖腎 固色止歇的作用 常用藥是 爲止溫陽補身 肉豆蔻無餘 溫中散寒 五味子收色止歇 父子拋姜呢 是溫脾誅寒 那麼在這個症形當中 我們注意到 它加用了 它使用了或者是重點使用了 收色之品 也就是說對於謝謝 使用收色藥 在這個症形裏頭 表現的最爲典型 臨牀加減 如果起伏疼痛明顯 有中焦 虛寒的症狀時候 可以加上溫中散寒的 父子理中或者是理中丸 如果年老體 若久歇不止脫肛 中氣下陷的可以用 補中益氣 進行益氣生養法治療 如果脾腎 虛寒不慎 反而見虛寒內熱 的這種症狀 比如說心煩 晚悶操雜 大便加有粘動 表現爲寒熱挫雜症的時候 可以用烏眉丸來進行治療 也就是說 陽虛到一定程度的時候 它出現一些寒熱挫雜症 那麼要用寒熱 並舉的方法 來進行治療 下面是 第三個症形 肝氣稱脾 肝氣稱脾它的表現 素有兇邪障悶 愛氣時少 每因抑鬱惱怒 或情緒緊張之時 發生腹瀉 發生腹痛瀉瀉 腹中雷鳴 公篡作痛 使氣貧作 舌彈紅脈懸 並積的鈣藥是 恆逆泛脾 脾適漸暈 我們分析一下它的病症 我們前面也講過 現在再複習一下 既可以因爲煩惱 鬱怒精神緊張 肝氣不舒 沐鬱不調達 而恆逆泛脾 也可以是長期的憂鬱思慮 使得脾氣不運 脾乙有虛的表現 那麼土虛的時候 沐來稱 或者是 本身就有脾虛的情況 逢怒盡時 或盡時受精神刺激 更加傷害了皮土 這幾種情況 均可以使 脾適漸暈 生將失常而發生瀉瀉 那麼它瀉瀉的特點 第一個是 反覆發作時間比較長 第二個是 由於情質因素所引起 由於情質因素所誘發 具體表現 肝氣不舒 可以出現胸斜脹滿 愛氣時少 肝溼調達氣急不利 可以出現公算作痛 使氣貧作 舌蛋紅脈懸 則是肝旺脾虛的主要表現 治療方法是 易肝扶脾 代表方是通瀉藥方 通瀉藥方 用於治療 肝氣撐脾的瀉瀉 主要表現 在情緒變化時 引起瀉瀉的表現 常用藥 白燒養血揉肝 白豬 健脾補虛 晨脾理氣行脾 防風生性止瀉 那麼在這裏頭 實際上這四個藥 非常的經典 白燒主要是用來揉肝 白豬主要是用來健脾 晨脾主要是用來行脾 防風主要是用來生清 這樣加在一起 可以起到一個 抑制肝目過於 不調達的一種情況 而同時能夠使得 脾能夠健運 而止瀉 臨牀上如果見到 幹淤氣質比較明顯 那麼頑浮脹滿疼度 愛氣貧作甚至目不欲飲食 等等這些個幹淤氣質 非常明顯的時候 可以採用柴胡木香玉精香覆 等等這些個 加重疏肝理氣的方法 如果見有神脾乏力 納呆脾虛明顯的時候 可以用黨蔘白豬 茯苓扁豆 這些個健脾開胃 消食的藥物 如果酒瀉不止反覆發作 可以加上酸肝收斂的藥物 烏梅山楂 或者是甘草 這是第三個症型 肝氣稱脾 這是酒瀉當中的三個症型 我們也介紹過了 那麼在 辯證論治裏頭 我們回過頭來看一下 我們 政治分類裏頭 講了兩大類 一大類是暴瀉 一大類是酒瀉 暴瀉 包括了 寒溼 溼熱和傷溼 三個類型 酒瀉 包括了脾虛腎虛和肝淤 三個症型 下面 我們看一看它的 預防和調護 預防與調護 我們講兩個方面 一個是一般調護 第二個是飲食方面的調護 首先看第一個 一般調護 與其他胃腸疾病相同 要起居有常 慎防外感因素的 侵襲 特別是要預防 風寒溼熱的侵襲 我們在前面病因病集裏講 外感流陰病邪與泄泄關係比較大的 風寒溼熱 其中特別是溼邪的侵襲 最爲重要 第二個是注意調暢情質 保持樂觀心智 因爲有情質引發的泄泄 這是第一 一般調護 與其他疾病相類似 第二是飲食調護 泄泄 它屬於胃腸疾病 胃腸疾病 飲食調護是重要的一個方面 那麼在泄泄的飲食調護當中 它的原則 要飲食有節 是有規律 量不可過多 不可過少 同時還要 清淡 富有營養 容易消化 不可以食用 生冷不節 心熱質薄肥肝後胃 葷腥油膩之物 這些在泄泄的 治療階段這些都是應該禁忌的 那麼在日常生活當中 從預防角度來講 這些飲食不良習慣 也是應該嚴格控制的 那麼在泄泄的 治療期間 暴泄的病人 也就是急性泄泄的時候 要給予流直或半流直 某些對 牛奶面積 不耐受的這些患者 也就是對這些不好消化 食物不能夠耐受的患者 應該禁食這些食物 如果泄泄傷及胃氣 可以呢 傷及胃氣他喫不下東西 一時喫不下東西的時候 應該予以淡鹽湯 飯湯米粥 以逐漸調養逐漸刺激他的消化能力 如果虛寒腹瀉 還可以在 一般的淡鹽湯 或者淡湯當中加上生薑 以達到溫中散寒 振奮陽氣的這種效果 以上呢 是我們把泄泄的主要內容 介紹了給大家 那麼我們利用 結語呢 簡單的總結一下 泄泄是臨牀常見病症 以排便次數增多和 分支改變爲特點 病因較多 外感寒邪溼熱 內傷飲食情致 功能失調均可導致泄泄 病疾複雜多變 但是呢 以疲病失勝 是他的病疾關鍵 臨牀變症呢 重在變寒熱虛溼緩急 急性者多爲時增 以寒溼溼熱爲多間 久泄者呢 以疲憊虛弱腎虛 或者是肝淤爲多間 以虛症爲主 那麼我們怎麼提高泄靈的掌握它呢 在整個泄泄這個病當中 我們看 從流行病學來講 它是常見病 多發病 那麼根據它的定義呢 我們可以知道 它是大便次數增多 分支改變 分支改變是分支吸糖 分支吸糖的類型呢 可以是吸便 可以是萬古不化 那麼它的病因 多種多樣 我們在開始介紹的是五條 感受外邪 飲食所傷 情志所傷 病後體虛和病夫不足 那麼在外邪當中呢 它是風寒溼熱 其中有以溼邪爲主要因素 那麼病疾 病理機制的核心環節 是脾虛溼腎 我們圍繞着這個 提肛吸領的東西 來充分認識泄泄的 有關的內容 在治療上 在治療上呢 根據它的脾虛溼腎的 總的病跡 治療的總原則 爲孕脾去溼 那麼暴泄是以去泄爲主 有寒溼的去寒溼 有溼熱的去溼熱 有溼至中足的 溼至傷中的 要消溼導致 那麼酒瀉呢 是以脾虛 是以虛爲主 當然以浮正爲主 脾虛者健脾 腎虛者溫腎 補腎 那麼肝虛者 要易肝健脾 在這裏頭呢 還要注意一下 泄泄不可分離太過 然後暴泄呢 不可早用收塞之品 這是有關泄泄 我們總的 介紹內容 根據教材內容 我們簡單介紹一下 它的政治備藥 臨症備藥 臨症備藥裏頭呢 涉及到了 四個問題 我們簡略地介紹一下 第一個是健脾 與孕脾的問題 第一個是健脾與孕脾的問題 前面我們講過 溼邪是泄泄的主要病理因素 臨牀治療呢 應該注意幾個方面 一個呢 是健脾化溼 一個是孕脾化溼 都是圍繞着脾和溼 那麼孕脾化溼呢 它是重在化溼 浮以健脾 那麼健脾化溼呢 它則是呢 以健脾爲主 浮以呢 理氣化溼 也就是說健脾和孕脾 它的側重點不一樣 那麼健脾化溼呢 它 主要的是以 森林白竹散 四君子湯 這些個偏於健脾義氣的 方藥爲主 而孕脾化溼呢 它主要呢 採取的是 芳香化溼 苦溫造溼 誕腎利溼的這些藥物 常用的火香正氣散 常用的味靈散 常用的藥物呢 是倉珠後波火香白豆蔻 這一系列的 所以它的側重點不一樣 那麼在 健脾與孕脾的同時 有的時候 爲了提高療效 爲了迅速取消 需要加入一些個 其他的 治療措施 你比如說 利小便的辦法 是在溼邪偏腎的時候 爲了使溼邪儘快有出路 採取的分離的辦法 比如說在健脾的同時 在治療虛正的 泄泄的時候 在健脾益氣不慎 溫慎的情況下 那麼採用一些收塞的辦法 以迅速的 達到止泄的目的 再比如 因爲中氣下陷 採取的生羊藥 也是屬於 增加療效 配合它治療止泄的作用 這是第一個 健脾與孕脾 第二一個 酒泄不可利小便 這也是剛纔 反覆提到過的一個問題 古人有 治溼不利小便非其至也的說法 這是指泄泄 來勢急迫 暴泄 泄泄的便值 如水樣變影的時候 泄下水樣變的時候 可以採取 分離溼邪 使得利小便 溼大便 那麼酒泄的時候 它是以脾虛爲主 不以溼困不以溼腎爲主 雖有水溼 它是因爲水液不化 正常的生理性的水液不化 而聚溼成爲水溼 所以應該採取的是 健脾化溼 或者是 配合使用方向化溼 這些個方法 如果在這個時候 還過分的誕生利小便的話 則有損傷陰液的弊端 第三 不可輕用收澀 暴泄不可 驟然用 收澀的辦法 這是大家都知道的事情 唯恐關門流寇 引起 不必要的損傷 而酒泄 雖然纏綿日久 但只要是溼邪未盡 甚至是夾寒 夾熱 夾寒夾淤夾溼的 等等這些病變的時候 也不可以 認爲酒泄必須 匆匆忙忙的就使用 固澀的辦法 如果家有這些個溼邪的話 你盲目的用了固澀的方法 盲目的用了溫補的方法 因爲固澀藥都偏於溫補 盲目的用了這些方法 就應了葉天詩所說的 爐煙雖熄灰中有火 可以導致變症的發生 這主要是指 在慢性腐瀉 痞虛症情 腎虛症情 甚至肝淤症情當中 不可以 輕率的 不可以簡單的 不可以不認真區別的 應用這些個固澀的方法 當然 腎虛五根穴 沒有外邪引起的 那麼你該用固澀 還是用固澀 這裏主要是強調的就是 在用固澀方法的時候 要謹慎 要注意區分有沒有邪氣 有邪氣的話 外邪解沒有解 解了就可以用 就不要用 不可輕言不色 第四是寒熱夾雜 虛實病件時的 治療 寒熱夾雜 虛實病件的時候 需要仔細的去辨別 久瀉多虛 這是一般的常理 但是久瀉 往往因病情複雜 在病情過程當中 可以出現寒熱夾雜 在病情期間 臨牀應該仔細的進行把握 辨明標本緩急 抓好時機進行公佈 這是指的 瀉瀉這個病症 在臨牀上和其他病症 不太一樣 它相互 演化相互 轉化的 可能性不是太常見 但是久瀉的病人 從脾虛 逐漸 演變成腎虛 從肝淤 逐漸演變成脾虛的情況 還是能夠看到 甚至說 在脾虛腎虛的基礎上 合併有 一些個溼熱 寒溼的表現的時候 也是可以見到 也就是說 它也可以出現寒熱夾雜 虛實病件的這些個症形 那麼遇到這樣的症形的時候 我們 還是應該仔細地 進行來區分 比如 心開苦醬 調和肝脾這些方法 常見的 《傷寒論》裏頭講 半夏蟹心湯 生薑蟹心湯 甘草蟹心湯 引起來的寒熱挫雜 脾虛下腺 下腺所導致的 藕粒脾 這些個症狀 還有寒熱挫雜 引起腹痛的 無眉丸 還有上熱下寒 所導致的黃連湯 症形等等 這些個都是需要 仔細地來進行辯證 這是 在林鄭被要當中 所涉及到的四個方面問題 我們簡單地 進行了一下 回顧 到這裏蟹蟹的 整個病情的情況 我們就給大家介紹完了 我們重點需要掌握的 是它的定義 蟹蟹的定義 是指的大便次數增多 分支稀糖 網骨不花 甚至下乳水樣變 我們要了解一下 它的歷史言格 我們重點要掌握 它的病因和病跡 病因是五個方面 病跡 是核心 是脾病 失聲 那麼 診查要點當中 我們主要是掌握 它診斷依據 和蟹蟹 蟹蟹與痢跡的鑑別診斷 辯證論治 則是我們 這一個病的重點掌握內容 在辯證要點方面 重點要 辯別一下寒熱虛實 我們剛纔講 辯虛實應該是從 腹痛和小便來辯 辯寒熱是從 糞便的質地 和伴隨症狀來辯 同時還要辯別它的輕重緩急 辯別蟹下之物 和辯酒蟹的特點 辯證論治當中的第二 是治療原則 治療原則我們應該重點掌握 是孕脾化屍 同時 要了解一下 它的一般制則 和特別注意的 特別注意的就是 酒蟹 不可以分離太過 暴蟹不可以 過早的應用蠱蛇 政治分類 我們講了兩個大方面內容 一個是暴蟹一個是酒蟹 暴蟹裏頭 有寒溼 內生有溼熱 傷中有 飲食所傷 那麼酒蟹 當中是脾胃虛弱 腎陽虛衰 和 肝氣成脾 那麼預防調糊 我們重點介紹的是 飲食調糊 臨症備藥裏頭 我們又介紹了一下 健脾和孕脾的 靈活掌握問題 今天的課 就講到這裏了 謝謝大家