[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 105 - 105-7.6 血證（3） #中醫 #健康 #中醫學

我們先講血癥 上節課我們主要是講了血癥的概述 血癥的病跡 血癥的鑑別診斷 以及病症實質 血癥的源源和病症實質 紛紛論治我們主要講鼻膩 我再強調一下鼻膩 鼻膩這個病 它是血癥中比較常見的一個疾病 也就是說它主要是由火熱和血旺型所致 一般情況下以肺熱、胃熱或者肝火 鼻膩在內科疾病裏頭 常見以血液病 血液病像載障、免疫性血管疾染 以及風溼熱像高尼亞病 西醫呢 把鼻膩叫做鼻除血 上節課我們主要講的鼻膩呢 四個症型 一個是熱血肺肺症 和胃熱赤腎症 以及肝火上炎症 和一個陰虛症 也就是氣虛的 灰虛症 一個虛症 大家記住呢 鼻膩是三個實症 一個實症 在臨牀上我們見到鼻膩的病人呢 因爲這種病人呢 有的人 他出血 對於出血量多的鼻膩病人 我們應該預計 這是一個最基本的一個治療方案 先把血止住 我們再尋找它的病因 明確的是哪個病引起的 基礎疾病是什麼 再結合我們的中醫 這四個症型 分成兩種 接下來呢 我們講齒虐 齒虐呢 在臨牀上就稱爲齒銀出血 由於這個齒 齒銀呢 不是陽兵 足陽跟胃頸這個經脈呢 它出入齒銀 另外呢 齒呢又爲骨質 所以說 齒虐的這個病 多於這個胃和腎這兩個當下 齒銀呢 它可由齒銀的局部病變 或者呢 全身的疾病引起 內科參調的齒銀疾病呢 多於也是說 多由血液病或者維生素配缺乏 以及肝硬化等疾病所引起 對於齒銀局部 局部引起的疾病 它屬於內科參調 對於齒銀 中醫辯證的 它分爲兩個認證 一個齒證的 它是胃 先看這個胃 胃果齒上的呢 它的主證 我們說肯定是齒銀是主證 血色鮮紅 齒銀呢 紅腫疼痛 有的呢 伴有頭痛 伴有口臭 蛇紅胎黃 賣紅壽 這些齒熱症 它的病跡呢 它是由於胃火 內齒 循經 上肺 灼傷肺亂 引起齒銀出血 所以呢 治療呢 就應該輕微泄過 涼血之血 帶有方劑 加胃 輕微散 和蟹巾擦一下嘴 不知道大家注意沒注意 我們內科師傅 從頭到尾 在辯證通知的時候呢 用方多數都是 在這裏順便提一句和方 和方呢 它最早出自於 重景的沙漠 桂麻豆瓣糖 桂枝麻黃 兩方相合 和 它也體現了中藥的奇情 這個代表方劑呢 大家看 輕微散和蟹巾湯 加胃輕微散呢 它這裏的主要藥物組成 是西角地方腸的成分 是牛角 生B 作用呢 主要是清熱涼血 蟹巾湯 大黃 紅芹 紅蓮 這些呢 也是清熱造勢 瀉火解毒 如果用碳的藥呢 它可以起到 一個收斂止血的作用 既清熱瀉火 又能涼血 還能夠止血 另外加入一些 毛根 大忌小忌 涼血止血藥 方里加減呢 對於肝熱度呢 我們說 口渴者 加入生石膏 芝麻 主要是清熱除煩 下個症形呢 是陰虛火旺症 由於齒虐 它呢 從病基上 我們說它既有胃火症 也有腎的陰虛火旺症 這個症形呢 主要和腎相關 主要症狀呢 是齒虐 以及呢 齒虐出血的顏色 是淡紅色的 時症呢 是鮮紅色 這個病呢 起病比較緩 常呢 因受熱 或者乏勞 所以就乏 齒盈不堅 這是鼻子形的一個腎虛症 舌指紅 胎少 外吸受 所以呢 最典型的 陰虛火旺症 病基呢 主要是腎盈不足 虛火上演 落脣血溢 治療方法 應該是 滋陰降火 和涼血止血 代表方劑 是六位地方丸和千文散 六位地方丸 它是五腎陰的代表方劑 千文散在這裏呢 主要是 方藥的加減 可以呢 根據患者的病情 可以多加像白毛根 鮮荷草 口結 這些主要是 加重於 它的涼血止血作用 對於虛火較深的病人 出現一些低熱 手無心熱 也就是說 陰虛症的更明顯者 陰虛火旺 陰虛火旺症的更明顯者 可以加入一些 情緒熱的藥 比如說 清蒿粉 接下來我們講咳血 咳血呢 因爲呢 它是 從氣管外溢 經口咳出的 所以說 它一旦 情況下 表現的是 彈中在去 有的是呢 血量比較多 或者說 患者呢 只是帶有一些血絲 在彈中加入一些血絲 所以說 表現形式 它是不一樣的 彈和血相間 有的呢 是 嘔吐的 就是脣血 顏色呢 比較鮮紅 或者說 加以泡沫 這種情況下 我們稱爲咳血 有的時候呢 也稱爲 嗽血 咳血 對於咳血這種病症 它也是建於多種內科疾病 許多的雜病 比如說 西醫的 像皮細胞擴張症 我們大家都知道的肺結核 咳血是患者的肺症 對於像 慢支 重型的肺炎 或者肺癌等等 都可以出現咳血的症狀 另外呢 溫熱病 如果是 熱住 飲血 呼吸不好 流血糞 咳血旺雄的時候 我們在中醫內科書 在這本教材裏頭呢 對於肺結核 引起的 偏張 在這裏頭 肺癌出血呢 肺癌 引起咳血 它歸在 來源的偏張 歸在這兩邊 在我們這篇裏頭呢 把這個 比喻 對於 溫熱病毒的 風溫 暑溫 這些因素的科學 溫定 新一代診斷標準呢 大家呢 可以參照一下 95年 國家中醫藥管理局 發佈的 中華人民共和國 中醫藥 行業的標準 中醫病症診斷的 一個標準 中醫內科 病症診斷療效標準 這裏頭呢 第一個診斷點 咳血是先紅的 咳血先紅 另外呢 長城泡沫症 或者是呢 這個 城南夜的 混雜症 多數的患者呢 有反覆的 出血血 咳血血 患者呢 對於這種病人 我們說 他首先 我們要考慮到 肺氣的 一定的改變 所以說 胸部S線 或者胸CT 是必不可少的 一個 檢查手段 對於 胸部的S影像的檢查 在 咳血的症狀 比較嚴重的時候 病變明顯 可以見到 風波狀 或者捲髮狀的陰影 或者捲髮這樣的陰影 提示了 這個病人 是這個 有 肺部的 閻性的改變 必要的時候呢 可以做 支氣管造影 或者支氣管靜檢查 可以見到 柱狀 囊狀 或者混合性的擴張 支氣管靜檢查 有什麼優點 大家都知道 對於 比如說肺癌的病人 單靠影像 只是提示了 這個病人 可能出現染味 但是來說呢 它不能夠 作爲一個最終診斷 如果 我們應用 氣管靜檢查 可以呢 發現病變部位 更直觀一些 我們認爲可以看見 另外一點呢 可以 取相應的病理 取相應的組織 做病理 這樣換來說呢 就蓋棺定論了 我們把它 是肺癌 不是肺癌 哪個性的肺癌 通過病理 就明確認可 所以說 大家要注意一點 在 癌症的病人 病理是僅有 其他的 只是一個參考標準 對於這個 卡血 我們說呢 它 西醫這個話 它是有整個分解 我們一般的情況下 根據這個 衛生部發布的 中藥西藥 你們看見就知道原則 這裏頭的話 卡血分爲 輕度 中度 以及重度分別 輕度呢 只是鑑於有少量的卡血 一般呢 一天的出血量 或者一次卡血 在五十毫升 對於中度的出血 比輕度的要多一些 一天出血量 在一百毫升 或者一次卡血 五十毫升 對於重度的卡血 就是大量 一天的出血量 超過五百毫升 或者一次的卡血 在一百毫升 脈率在 一分鐘 一百次以上 血壓素 由於大卡血 它要丟失了很多血 所以說呢 血壓素 肯定要低於十克以下 低於十克 我們在臨牀上 對於這種大卡血的病人 首先應該是 立即地 採取治療措施 這裏頭 我們就應該 依賴西醫的急救 第一個 止血 第二個 在患者 由於大量出血的同時 它會伴隨着 血流量的減少 而出現 低血壓 也就是說 出現低血流量休克 這都是患者出現的 核病症 會嚴重的危及患者生命 當血壓素 在八克以下 還仍然有出血的同時 我們應該 及時地 補充 變化物 就是輸血 止血是第一要務 咳血這個 從症情方面 四個症情 三個症情 一個是呢 躁熱傷肺症 還有呢 呆火犯肺症 依序肺熱症 躁熱傷肺症呢 它的 主弄 喉氧咳嗽 在咳嗽的 一個右眼 咽喉部感覺到 咳嗽 這個 對外人的伴流 口乾 鼻躁 以及呢 身熱 或者呢 有的患者 有伴流 身熱 汗痛 有的有汗 蛇脈 蛇脂紅 少筋 胎脖黃 脈朔 躁熱傷肺的一些 躁血 致病的 病理課程 它的定義呢 主要是 躁熱傷肺 肺溼腺素 以及呢 脈絡受損 從而引起 咳血 治療方法 輕熱肺 凝絡止血 代表方計呢 就是我們治療 躁熱傷肺的代表方計 三性湯 大家都知道 三性湯的這個方計呢 主要是 輕宣肺熱 復肺止咳 它一般的情況下 比較躁熱傷肺 引起的咳嗽 咳嗽如果屬於 躁熱傷肺的 躁熱傷肺呢 也呢 可以應用 三性湯 三行的藥物組成 桑葉枝子 豆豉 在這裏面呢 主要是輕宣肺熱 沙蔘 梨皮 兩陰清熱 貝母 杏仁 復肺止咳 它這兩個藥物呢 既能止咳 還能夠養陰 尤其是 川貝 養陰效果很強 對於毛根 茜草 藕節 側腕葉 在這裏面主要是 涼血止血的作用 隨着我們加解 我們看 如果患者呢 漸漸發熱 頭痛 咳嗽 咽痛 這些表徵的情況下 屬於 風熱 傷肺 所以說 我們可以 多加一些 清涼解病的藥物 比如 梨花 蓮鞘 可以多加一些牛蒡子 這些主要是 清喉 閉咽 針地的患者 什麼症狀呢 主要是 對於 經傷較甚者 而又見有呢 肝咳 或者呢 寒眠呼籲卡太少 舌紅髮筋等 可以多加 麥冬 天冬 花粉 原生等 養殷潤燥 這個我要強調一下 寒眠呼籲卡粗 我們在臨牀上 患者 一般的情況下 咳嗽 發熱 患者呢 有痰 這個寒眠呼籲卡粗 這提示着 患者可能有針頂的存在 那我們怎麼樣判斷 這患者有針頂的存在 第一個 依賴於肺 S1或者肺 虛身體 還有就是 彈胚氧 我們可以留三次 清晨早起後 三次彈胚氧 可以 看出患者 有沒有針頂的存在 再有 現在就是 臨牀一個 B13D呼籲卡 這個指標呢 是判斷 有沒有針頂 如果 彈熱應肺 脈絡受損 針頂發熱 面紅 咳嗽 咳血 彈頭 並且呢 舌趾紅 胎黃 脈朔 這一些典型的肺熱表現 我們可以加 桑皮 黃芪 山枝 枝木 主要是呢 清肺化寒 然後再加入一些 像大忌 小忌 腎草 這些涼血止血的藥物 對於患者 熱溼矯腎 咳血要多的 我們呢 可以加重 蓮鞘 黃芪的用量 然後呢 多加一些毛腎 也是目的是 三積粉 在這裏呢 也可以運用 運用三積粉 充復呢 它的體道 化淤 止血的目的 臨牀常用劑呢 是三到六克 常用於 充復 接下來呢 我們講 肝火 肝火肺肺症 也就是說 是木火心經症 它的主症呢 主要是 痰中帶血 或者呢 這個血色是呢 鮮紅的 純血沒有痰 伴隨着 肝火 肝火上演症狀 主要用哪些呢 像胸邪 髒痛 煩躁易怒 以及口苦 典型的 肝火肺肺症 以及口苦 典型的 肝火肺肺肺症 肝火肺肺肺肺症 肝火肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺 肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺肺� 中藥的輔方 它應用在 中藥的輔方 治療這個 慢力的疾病基礎上 逐個篩選 篩選完 把清代給它作爲 藥的作用是最強的 然後進一步把它 有效成分分離出來 變異紅在這個時候 起到了這個有效成分 起到了主要作用 現在在臨牀上 可以用於清代 加點治療這些 包括慢力引起的出血 它是清肝熱 隨便加點 對於血量較多的人 可以加入鮮荷草 藕節 這些涼血 止血的藥品 對於肝火較深 頭痛 目赤 可以選用一些 榮南草 菊花 夏枯草 這些 清肝泄火之品 增加清肝的作用 第三個 陰虛肺熱症 這屬於虛實夾雜症 主要症狀就是 咳嗽痰少 由於陰虛 傷及了經驗 所以說痰少 痰中帶血或者反覆的咳嗽 血色顏色鮮紅 口乾煙燥 全紅 頭熱到汗 舌趾紅慢息瘡 這是典型的陰虛症狀 病機 虛火 活肺 肺室傾訴 脈絡受損 這個病機呢 由於這個 陰虛肺熱症 患者宿主的陰虛 或者 疾病 日久傷陰 影響到肺陰的虧虛 虛久出現虛火 虛火內斥 灼傷了肺絡 可以出現咳嗽 血鮮紅 如果肺室傾訴 輕易出現咳嗽症狀 如果陰虛經上 所以說 經驗不能上誠 可以出現口乾煙燥 對於陰虛內熱 兩全發紅 陰虛內熱的 陰虛內熱的典型症狀 食物少筋 少胎 或者無胎 脈系術 這個呢 陰虛內熱的典型的 治療方法 就應該是滋陰潤肺 凝絡止血 代表方式是百科顧金湯 百科顧金湯這個方式呢 是治療肺的 陰虛熱症 也就是說 陰虛肺熱症的一個代表方式 在臨牀上常用於這個方劑 用於 結核病 肺結核瘤 肺結核的 屬於陰虛肺熱症的 這些 藥店他們也有這個成藥 它的藥物有什麼特色 天冬 麥冬 芝麻果 生地 原參 白芍果 熟地 桑皮 甘草 對於 卡血不直的人 我們還獨行加入一些白芪 花蕊石 目的是臉肺止血 這是收臉止血藥 或者加入一些 鵝膠 汗原草 我們鵝膠這個藥物 在這裏頭主要是養血 補血 對於潮熱不退人 因爲它是陰虛內熱 屬於虛熱 所以說我們可以輕薅 憋減 滴骨皮 白微 輕虛熱藥物 對於盜漢不治 因爲它是陰虛 所以說我們這裏頭我們要 補位子 容骨努力 這些臉汗 肺因潰虛 不復忍 常見有氣虛的症候 輕的呢 我們可以加入一些 北沙 太陽參 對於重症我們可以加入 綠毛楓葉 西洋參 或者說這兩種荷葉 再症狀重一些 我們可以加入 紅參或者生曬水 增強 益氣能效 大家都知道 氣能攝取 血隨氣脫 如果陰虛損及了 氣虛 陰損及氣虛 陰虛損及氣虛 氣虛之久 或者說氣虛症狀特別重 對於止血是不利的 所以我們要強調 補氣 止血的作用 接下來我們講吐血 吐血呢 它是幾個口唾露處 所以說呢 是由味來的 血色 顏色呢 可以是紅色 也可以是顏色紫暗 有的呢 偶爾是咖啡色 常加有食物殘渣 易成爲嘔血 咳血和吐血 主要的鑑別就是說 吐血它一般的食物殘渣 有兩個 出血的渠道 是不一樣的 氣管可以從氣管 止氣管而成 吐血它是由於 消化道 對於古代 一般將吐血 無聲者稱爲吐血 我們在基礎上講 口唾的鑑別 耦是有聲無物 味者耦 吐是有物無聲 味者吐 但從臨牀實際 看這兩個耦血和吐血分別 在治療上呢 也沒有區別的重要 正如一點吐血說呢 吐血接耦血 就分無聲約吐 有聲約耦 吐血也好 耦血 稱道也好 沒有區別 所以說這個 這樣的話來說呢 吐血 對於吐血呢 它主要建於上消化道出血 這上消化道出血呢 是消化系統最常見的 疾病 主要是呢 消化道的潰氧出血 以及呢 肝硬化 肝硬化引起的 胃部靜脈虛傷 消化道流血 另外呢 就是食寡廉 食寡廉 或者說呢 急慢性的胃炎 胃炎和脫水等等 另外呢 對於上消化道的 像食血這個氣室 有的病人也 偶爾會出現非常輕度 非常輕度 除了消化系統疾病之外呢 一些全身性疾病 尤其是血液系統疾病 這個是 鑑於狗血 以下急慢性 白血病 急性 那麼這些疾病在由於呢 長期的 應用一些化療藥物 我們說化療藥物呢 它的損害 既傷害正常的細胞 在殺傷癌細胞同時 它也損傷正常的細胞 所以說對我們的 心 肝 腎 這些五臟病都有 當它損害到 消化道 消化道系統的時候 很容易出現這一些 消化道潰瘍出血 另外叫無刃 也可以出現 頭血 還有就是陰極的潰瘍 一般像重症的癌症 休克的病人 或者說急性的出血 這些都可以出現 陰極性的潰瘍 另外引起消化道出血 偶血癥狀 所以對於一些 容易引起陰極潰瘍的 這些病 我們早期就應該 預防性的給予 像PPM 保護消化道粘膜 以防止它出現 偶血癥 對於偶血的診斷標準 參照中管局這個行業標準 它診斷分爲這麼幾個 方便 第一個 偶吐液 成咖啡色 或者愛紅色 吐血量多者 一般成鮮紅色 多加氧 食物殘渣 以及混入物體液 發病的起初 常有所期的症狀 胃瓦不適或疼痛 像咳血 吐血量高 對於偶血病人 在開始 你的症狀就是噁心 對於吐血量多的 往往出現 頭暈、心慌、汗出汁 甚或陰厥 就是吐血量太多 血溶量嚴重不足 我們說患者 如果出現汗出汁 是陰厥 這種情況下 收縮壓小於90 低血溶量性 休克 止血、吐血的同時 應該積極的抗體 第三個 晚腹有壓痛 出血量多的 心率增快 血壓下降 對於吐血病人 晚腹哪個部位 有壓痛 明確出血的部位 胃腸、胺腺的備胎 以及胃 檢查可以明確出血 尤其是胃鏡檢查 在這裏是最爲關鍵 通過胃鏡 比如說消化道哪一塊 胃裏 有出血的 發現出血的部位 我們可以立即在鏡下去 另外我們還要結合一些 肛功能的檢查 像脈搏測定 這些檢查 除外是什麼呢 甲熱蛋白是肝癌的 胺結肛羊是消化道腫瘤的 腫瘤標誌物 肛功能 肝的功能狀態 像肝膽脾 也就是上消化道的 上腹部的B超 也可以做上腹的C批檢查 肝臟 或者其他臟器的基因 這個出血 究竟是由於哪個 的基因造成的 一定要在止血的同時 必須明確一個診斷 中醫在 治療吐血 吐血 的療效 是顯著的 首先我們應該 明確一個基礎性 是什麼 找出發動的原因來 也就是在急性期 我們通過止血之後 然後呢在慢性期 我們根據我們中醫的 辯證實質 結合西醫 這一塊先講到這裏 我們休息一會兒