國家級精品共享課《中醫診斷學》 上海中醫藥大學 王憶勤 教授 P10 - 10.舌診（一）

同學們好 我們今天開始學習中醫診斷學 第一章望診 第四節舌診 舌診大家知道它有5000年的歷史 早在內經就有關舌診的記錄了 當代人應用舌診觀察結病的研究是越來越多見 這已經成為了中醫診法當中 特別具有特色的一個診法 我們今天就學習舌診 我們先看舌的形態結構 大家看到這張圖是一個舌的解剖圖 我們觀察的就是這一段舌項 這個舌體 舌尖 舌體 舌根 這個舌根跟解剖學的舌根是兩個概念 解剖學的舌根是指固定於口腔底部的這一塊 而我們舌根是指舌體的最後的三分之一 我們看看還有一個稱謂我們要注意 就是解剖學的舌背面 我們說的舌面就是舌背面 它是同一個意思 我們觀察舌底 舌的底部 舌下落脈 那是舌底 我們稱舌底 舌面上面有一個人字界溝 有一個正中溝 這是正常的胚胎發育最後遺留下來的一個正常的舌的三個溝 我們要觀察的舌體上的 它的舌尖 舌邊比較多的是絲狀乳頭和馴狀乳頭 這兩個乳頭的形狀 同學們在有些圖片上可以查到 比方說絲狀乳頭它就是有佛手狀的 馴狀乳頭就是蘑菇狀的 富含血管的 那這兩個乳頭為什麼我們在別的整髮的內容當中 我們不提解剖的一些資訊呢 在這裡要提的是因為它跟後期的舌相的變化是相關的 這兩個乳頭當馴狀乳頭它的變化明顯的時候 舌色就相應改變了 比方說血液的充盈 血液的加速 血的飽和度改變等等 使得舌色變化 而絲狀乳頭的萎縮會引起波胎 絲狀乳頭的過度生長 使得我們舌胎的這些鑲嵌物比較厚 能夠嵌入就會導致了一個後逆胎等 所以這兩個乳頭我們在舌枕的這些書籍當中可以看到 另外我們可以看到舌面上有一層薄薄的膜狀物 這就是我們舌相觀察的第二個內容很重要的 就是觀察舌胎 舌胎它是由脫落的上皮細胞 食物殘渣 細菌等等這些物質所構成的 另外我們還要看有一個舌攜帶邊上兩側的舌項落脈 舌項落脈也是我們舌枕裡面的一個重要內容 我們看第二個問題 望舌的原理 舌與臟腑經絡密切相關 舌與人體的氣血經驗密切相關 所以望舌它能夠察知五臟六腑的變化和氣血經驗的分酸 舌為心之苗竅 皮之外厚 這句話都知道 所以我們就知道望舌它最重要的跟臟腑關聯的是心跟皮 另外通過經絡 比方說祖君肝經絡舌本 紹陰聖經加舌本 費西臟系咽喉等等 使得五臟經絡與舌項緊密相關 緊密相連 所以它們的腎衰 氣血的旺盛 經驗的充足 都可以反映到舌 可以從舌質的變化和舌胎的變化來進行分析 五臟在舌面上的分熟這個內容很重要 舌尖它是後心 後肺 舌邊是後肝膽 我們看舌中後脾胃 舌根後腎與膀胱 這些部位它的臨牀意義不是絕對 但是相對的它確實能夠反映五臟六腑的一些病理情況 比方說舌尖紅刺或者破碎 意味著心火上炎 舌的兩邊有瘀斑 瘀點 說明肝膽 氣血 瘀刺 舌的當中後逆的 說明脾胃失著 比較腎 還有食肌等等 如果舌的根部剝脫的話 代表了腎陰虧虛等 這就是望舌的原理 所以舌枕它能夠反映臟腑氣血的 臟腑功能的等等的變化 我們下面介紹望舌的方法與注意事項 先看望舌的姿勢 體位 伸舌姿勢 我們看枕室的安排就知道 患者他都是面對著窗外的 所以這就是一個光線 採光 自然光線下面觀察舌相 讓患者自然地張嘴 伸舌 伸舌的力量是要很自然的 因為用力過度的話 舌的顏色會改變 還有舌的形狀也會因為拉伸等等變化 所以這個是姿勢 觀察舌相的方法 我們看舌 看舌苔 還是先看舌質 先看舌尖還是舌根 這個沒有一個定論的 一般來說我們習慣上是先看舌尖再看舌根 我們先看舌面上的一些情況 再看兩側的情況 也就是先看舌苔再看舌質都可以 根據需要的話還有刮舌等等方法 望舌的注意事項 我們在書上介紹了很多的觀察方法 注意事項 比方說講到一個染胎 就是患者在就診的時候 他們會習慣的去阻絕一些解悶的食物 像巧克力 橄欖這些他就會有染胎 還有一些藥物會有染胎 再要注意老年人 老年人有些情況 比方說他牙齒脫落的這一部分 下面的舌苔他就會比較厚 有一顆過長的牙齒 下面那塊舌苔就會剝脫 這些情況都要注意 還有他們在吃了一些辛辣的食物以後 我就會發現舌面上的經液就會比較乾燥 所以排除了這些原因 我們再來分析他的舌相 那就是真實的一個病理的表現了 下面介紹最重要的一部分內容了 就是正常舌相及其生理變異 和第五個內容 望舌的內容 這兩部分 第四 第五 是我們舌枕章節的最重要的兩個內容 我們先看正常舌相 這張圖片是一個正常舌相 年輕人的一張正常舌相 我們觀察的時候要注意幾方面 一個是他的顏色 一個淡紅的 鮮明的 舌質滋潤 大小失蹤 所以這裏就是一個色 還有一個光澤 還有一個形 還有需要一個態 就是靈活的 柔軟的 所以這就是一個色 澤 形和態 舌胎 正常舌胎是薄白胎 就是舌面上有一層薄薄的膜狀物 是滋潤的 透過這層膜狀物可以清晰地看到舌質的一些情況 這就是一個薄的 白胎 很薄的 乾淨的一個舌胎 代表了有味氣 因為舌胎的生長是味氣上層薰增於舌面 形成舌胎 這就是一個正常舌相 我們知道正常舌相以後 我們才能發現下面講的這些情況跟他有區別了 那就是一個異常的舌相 我們正常的舌相 概括一下 一個是顏色 第二是光澤 第三是形態 形和態 這幾方面 舌質的一個情況 舌胎的情況是薄胎 薄白 說明有味氣 味氣薰增於舌面 形成薄薄的舌胎 但是舌相又受到了年齡 性別 體質 丙富 氣候等等因素的影響 所以這些影響 我們要對疾病造成的影響進行鑑別 比方說年齡因素 隨著年長 氣血日薅 所以他會有一些氣血的不足的表現 性別也是 男性跟女性 女性尤其是在月經期 她的舌相會有一些特別的變化 比方說在月經的週期的時候 舌面上的點 舌的味蕾會比較明顯 小孩子 兒童 大家可以看到他是一個嫩舌 比較的嫩 舌面上的胎比較少 老年人他的舌色的變化就是很豐富了 或者是舌質的一些明顯的變化 或者是舌胎的明顯的變化 那是歲月的痕跡 因為氣血總是日益薅損的 氣候方面 在秋天的乾燥 舌相相對的經驗會不足 在夏天 常夏 暑熱比較重 舌胎就會比較的膩 這些是氣候導致的 那還有區域 因為不同的區域 他的水土會造成體質的一些異常變化 所有這些我們都要考慮 所以在舌相的研究當中 我們會有一些季節 氣候這些條件的限定 接下來我們就討論舌枕的主要內容 我們看怎樣望舌質 怎樣望舌胎 舌質又包括了神色形態 舌下落脈五個部分 大家記得我們在第一堂課就說過 望枕就要望全身或者局部的神色形態 舌枕是我們望枕當中 局部望枕的最重要一個內容 所以我們重點的要講舌質的神色形態 再加上一個舌下落脈的一個特別的變化 舌胎我們簡單的介紹胎質和胎色 胎的質地和胎的顏色 我們把神和形都不講了 因為胎沒有形的變化 沒有神的變化 接下來我們來看舌質 第一個內容 望舌神 我們說中醫望神就是觀察癒後 就是推測結病的轉歸 所以溶舌就代表著結病是癒後好 而枯舌是病情兇險難治 溶舌的臨牀特徵是顏色紅活的 滋潤的 運動好的 自如的 其實就是我們前面講到正常舌的一個表現 它是色 澤和形態都是良好的 一個是正常人 是一個溶舌 還有患者 溶舌代表著疾病好治 相反的枯舌 我們看到的一個特徵是相反的 顏色毀暗 精液不足 乾燥 舌體不靈活 微軟 或者僵硬等等 這就是無神舌 俗語兇險惡後難治 這是望神 所以這個望神就是診斷 就是推斷結病的癒後 我們看色 顏色變化 正常的舌相是淡紅舌 在淡紅舌相含熱兩個極端發展的時候 我們可以看到有這麼幾個舌相 一個是淡白舌 顏色比正常的淡紅舌不足 血色了 那就是淡白舌 最嚴重的是枯白舌 還有淡白舌發展為淡紫舌 發紫了 白的發紫 淡紫 往熱的方向發展的是紅舌 顏色鮮紅 紅當中帶有一點紫 叫匠紫 我們也可以統稱紅匠舌 或者紅舌 匠舌 紅匠舌 這是一個程度區別的不同的舌相 但是它的臨牀意義基本相同 同類的舌 紅匠舌進一步發展 我們叫匠紫舌 又可以稱為紫舌 兩個紫含熱 兩個極端的紫舌 它們有一個很大的區別 那就是一個是從淡白而發展的 所以它的紫是淡紫 一個是從紅匠而發展的 它的紫是一個匠紫 這是顏色上的差異 另外一個就可以看精液了 因為熱症往往是耗精 所以它會比較地乾燥 而淡紫舌 它精液相對地會比較多 會潤 下面我們把這個圈出來的幾個顏色 我們一一地給大家來做分析 第一組是淡白 包括枯白 第二組是紅匠 第三組是紫 紫舌 青紫舌 我們先看舌色 這是正常的 我們也先拿出正常的 再看異常的 這個正常的舌項淡紅 有光澤 舌體靈動 上面的反澤就是光澤 有一定的光澤 我們看到這樣的舌項就代表氣血調和 或者是正常人 或者是輕病者 或者剛剛初期感冒 腸胃功能都正常 有感冒也會引起腸胃功能失調 往往有逆胎 這個患者基本上是屬於正常的一個舌項 我們看第二個舌項 就是淡白舌 舌色比正常舌項淡 淡白舌 很淡很淡 接近一張白紙 這是我們形象化的描繪 其實一般來說 這個舌項再淡白也不會像一張白紙 叫枯白舌 這就叫枯白舌 我們看到正常的舌項 再比較淡白和枯白 就可以知道它一定是氣血不足的舌項 氣血不足還有寒症 一個是氣血虧蓄以後 不能乳癢 不能滋潤舌項 還有一個是因為寒性收銀 使得氣血不暢通 不能去乳癢舌項 所以這兩個臨牀意義都會出現淡白舌 但是枯白舌出現了 那就是程度很嚴重的氣血的不足了 所以我們描述它是一個脫血奪氣 是一個重度的失血的患者會有枯白舌 重度的營養不良患者會有枯白舌 我們總結一下舌色淡白 如果舌體瘦薄的話 那是氣血不足 如果舌體胖嫩的話 所以陽虛 大家這一條能理解吧 我們講到氣血 氣的功能 五大功能 它有推動 防禦 固色 有溫虛 有氣化 當陽氣虧虛的時候 它的氣化不足 那個時候會導致水濕內停 所以水濕內停以後 舌體就會胖大 舌面上的精液潤滑 而氣血不足之人 他的舌失去乳氧以後 一般他的舌體都是瘦薄 所以在講到氣血虧虛 虛震的時候 我們就可以推出來 他的舌相是偏瘦薄的 當這個患者陽氣虧虛的時候 那他這個舌相會胖大 會潤滑胎 舌面上的精液會比較多 當陰血不足的時候 就會出現後面的紅舌了 我們再看枯白舌 它是脫血奪氣 那這是重度的氣血耗損 接下來我們看紅舌 大家看到這張片子 這張紅舌我們選的是一個很典型的紅舌 特別紅舌 上面還有一些楊梅的紅點 這就是一個熱震的一個患者舌相 舌色紅就代表有熱 熱使氣血充盈 氣血運行加速 所以舌體紅 根據這個紅舌的程度 我們又分紅舌和降舌 前面提到一個降舌 我們待會看片 這張是紅舌 紅舌就主熱震 那我們已經知道熱震 它有陰虛 有虛熱 還有濕熱 濕熱是邪熱抗震 陰虛是陰虛內熱導致的紅舌 怎麼來區分呢 就看舌胎 像這張患者的舌相 它應該屬於陰虛內熱的舌相 因為他舌面上的胎已經剝脫了 因為舌胎厚的話 就意味著胃氣加邪熱之氣上乘 而患者他是個剝胎 我們在後面會講到胎痣的時候 再具體講剝脫的情況 但是這張舌相 我們先可以知道它就屬於陰虛內熱 如果舌紅 上面舌胎很黃 厚 膩 乾燥 那就是熱傷經液 濕熱症的舌相 我們總結一下 舌色如果稍微紅 或者邊間有一點點紅 那就是外感熱病 我們在臨牀上見到的表熱症 但是這個表熱症一定不是很厲害的 剛剛開始 它會在舌尖有一些微微的紅 或者是整個舌紅的話 發生一般來說是熱度比較高的時候發生 所以我們說舌尖紅 一般來說外感熱症剛剛開始 而滿舌紅 熱症的後面幾天也會滿舌紅 整個舌紅是濕熱症 有胎的 如果是舌紅少胎 特別是舌面上出現了裂紋 或者出現了舌體的瘦薄 瘦小 那就是陰鬚 陰鬚不足 舌面乳癢 我們舌失去乳癢 是虛熱症的一個舌 我們看降舌 這張片子這個舌是一個比較暗的 帶有一點紫色了 舌面上是很多的溝痕 這是裂紋舌 舌面乾燥 這張是降舌 這張降舌也是偏陰鬚火旺症的 我們這兩張片子選的都是陰鬚火旺症了 陰鬚火旺都是屬於虛熱症的 非濕熱症 如果濕熱症 上面應該有明顯的黃厚的胎 紅降舌比較紅舌 熱要來得深 它的臨牀意義是同紅舌 也就是說如果舌面上有胎 那是主濕熱症 血熱亢盛 氣血沸湧 如果舌紅降無胎或者少胎 主虛熱症 虛火上炎 這是降舌和紅舌 我們看第三個舌 青紫舌 剛剛我們已經知道 淡舌也可以發展為淡紫舌 紅降舌發展為降紫舌 在這裏我們一併介紹 舌字青紫 青或紫 這是不同的顏色 但是我們一般臨牀上是統稱位 或者叫青 或者紫色 或者青紫舌 全舌青紫的 也有局部青紫的 我們會有局部青紫的描述 淡青紫舌 一般來說舌面比較滋潤 主寒急 紅降而紫 主熱急 如果是有局部的淤斑 淤點 它是主淤血 所以我們臨牀意義是 青紫舌 主氣血蘊形不暢 具體來看 如果舌是淡紫 或者紫暗而濕潤的 是陰寒陽虛 血型不暢 如果青紫 降紫 少胎 乾燥 是主熱入盈血 隱因受灼而血瘀的 如果舌是淡紫 紫暗 或者青紫 這是氣滯 或者氣虛 它舌體沒有明顯變化的 我們考慮是氣滯 或者氣虛 以致淤血內阻 局部的淤斑 淤點 表示該部位有淤血 這是青紫舌 所以我們試題庫裏頭常常會問 青紫舌 主寒熱 我們要觀察什麼呢 很重要一點 我們觀察它的經驗 除了顏色之外 就要觀察它的經驗 接下來我們看第三個內容 望舌型 望舌型 舌型包括 老嫩 胖瘦 點刺 裂紋 死痕 主要是這幾方面 舌的動態在我們這次課程當中 我們不做展開介紹了 我們先看舌型的第一個老嫩 老舌和嫩舌 大家發現我們在定案當中很少用這個詞描述 會描述的比較少一點 但是有些醫家很細緻 他會說舌老 或者舌嫩 舌子淡 胎怎樣 會有一些描述 因為它是反映疾病的虛實 也就是反映正氣的腎衰 我們看一下老舌的特徵 老舌的特徵是舌皮尖鍊蒼老 紋理很粗糙 我們描述它就像一個很有年份的樹皮 老年人的皮膚就是這種皺褶的 但是它臨牀意義是實證 不是很難字的一些意義 它只是一個實證 嫩舌 我們用這個嫩很可愛 但是它的臨牀意義是個虛證 有的時候病程會比較纏綿 會牽煙 治療上需要一些時間 嫩舌的特徵是它舌體薄胖嬌嫩 紋理很細膩 我們看到這個紋理很細膩 傻孩子的舌也是個嫩舌 老年人的舌是一個老舌多 這個是生理變異 我們現在談的是一個疾病狀態的時候 就是撇開這個生理特徵 在疾病人體上出現的時候 它的意義就是虛實了 像這個嫩舌它就是個虛證 代表一個虛證 我們臨牀上一些神疲乏力 掃泣難言的患者 病程比較久 這種患者常常會有一個嫩舌 我們在臨牀病案上面就會描述 舌嫩 我們看第二個內容 舌形 胖大 瘦薄 先看胖大 胖大舌我們描述就是舌體胖大 我們就用舌體胖大 比胖大來得更加的胖腫 我們有一個叫腫脹舌 所以這是一個胖大腫脹 它是一個程度的區別 胖大舌 腫脹舌 臨牀意義它都是一樣的 瘦薄舌相對來說 就是在口腔 我們看到口腔裏的舌體相對的特別的小 特別瘦的我們叫瘦舌 很薄的叫薄舌 又瘦又薄的我們叫瘦薄舌 所以我們見到瘦薄舌 我們就會想到它肯定是氣血 陰陽 氣血 這些不足的 蒸汽不足的 胖大腫脹考慮到會有一些血氣的停留 特別是水濕 淤血等等 所以臨牀意義我們見到胖舌 它主要是足水濕內停 瘦舌足氣血不足和陰虛火旺 大家注意 我們說氣血陰陽不足 這裏為什麼沒有陽虛 陽虛之前在蛋白舌就提到 蛋白舌瘦薄的是氣血不足 蛋白而胖大的那就是陽虛 水濕內停 因為陽虛了以後氣化不力 所以會有一個舌體胖大 所以我們看到虛震就提到氣血不足和陰虛 我們再來看一下胖大舌 如果舌舌是蛋白的情況下 我們能夠推斷它是脾腎陽虛或者心陽虛都可以 這只是一個代表陽虛 氣化失常 水濕內停 因為我們說肺脾腎三臟是足水液的代謝 所以水液代謝異常主要折自於脾腎陽虛 如果是一個舌舌是紅暗的 紫暗的 它的臨牀意義就不是一個水濕內停 水液停留的概念了 而是熱毒上擁 那這個病位為什麼折自心脾呢 我們之前就說了 它是心字苗翹 脾字外厚 如果當有邪熱的時候 其實這個體症跟我們西醫的舌的肌炎 舌肌炎有比較接近 比較相似 那這個時候我們折我們的病跡的推論 就是心脾兩臟熱症 因為一般來說熱症的話是經液耗失的 舌體是小的 而不是胖的 現在為什麼舌體腫脹了又是紅的顏色呢 紅漿的 偏暗的呢 我們主要考慮是有邪熱了 是局部的有熱毒 我們再來看瘦薄舌 瘦薄舌淡的氣血虧虛 顏色紅的陰虛 我們前面講到紅舌 大家已經掌握了這麼一個規律了 所以我們通過顏色可以來推斷 是屬於氣血虧虛 還是屬於陰虛火旺 這個是舌體的胖瘦 我們再看舌形的齒痕 齒痕舌在臨牀上很多件 因為齒痕舌有先天性 有些有家族 它家族遺傳的特徵 在臨牀上患者沒有其他的特別的異常反應的 我們就說這是正常的齒痕舌 那它應該有個條件的 就是舌色淡紅 舌苔薄白 我們下面看到的這屬於病理的齒痕舌 它的臨牀意義有皮虛 有水濕內滲 那如果有皮虛 主要指的就是皮的功能不足的話 那就是皮氣虛 那它的舌的顏色應該來說是一個淡色 是個舌的顏色比較淡 如果有水濕內滲的話 它的舌體可以比較的胖大 舌苔可以有一些白膩等等 所以我們看臨牀意義上 我們可以推它的舌相的一些其他的變化 出現了齒痕 這張齒痕就像裙邊皺摺很明顯 這個主要是葉狀乳頭變化 我們之前講到它的形態結構 提到有絲狀乳頭 葉狀乳頭 輪廓乳頭 輪廓乳頭主要是在舌根部 粗大的輪廓乳頭排列成一個各自的一個三角形 我們再來總結一下 舌色淡紅 舌邊有齒痕 舌色淡紅或者舌色淡白 舌邊有齒痕 屬於皮虛 含濕內停 舌色淡胖而滋潤 舌邊有齒痕 屬於陽虛 水濕內停 如果舌紅腫 腫脹滿口 這個多屬於濕熱症 那這個舌相常常伴有一個黃膩胎舌相 舌形的最後一個內容是點刺 點刺舌 它們的臨牀意義都是丈夫養熱抗盛 或者是血溫熱盛 它們在臨牀上 點舌跟刺舌可以一起出現 也可以僅見於點或僅見於刺 點舌是不隆起於舌面 刺舌是隆起於舌面的小點 我們看一下這個就是點舌 紅點 刺舌 但是點舌當中 像點當中往往會有一些個別的隆起刺 在盲刺舌當中也有一些不隆起的點 我們在書上還可以看到有白點 有紅點 這個都是相對的 相對於一個紅顏色的 充血很重的一個紅舌 它的點顏色不深 叫白點 如果顏色深的 那就是紅點 又叫心 大的為心 小的為點 這都是相對的一個描述 刺舌和點舌都是指馴壯乳頭的一個變化 我們可以看到舌面上像盲刺 如盲刺 這是刺 心紅熱 它是一個典型的陽梅舌 那就是一個點刺舌 臨牀意義 不論見到點舌或刺舌 或者是點刺舌 臨牀意義都是丈夫養熱抗腎 血分熱腎 我們還可以根據點刺舌發生的部位 再結合舌面的其他特徵來進行病理的推斷 比如說舌尖長刺的 那心火抗腎 如果舌中 那就是胃腸熱腎 如果舌邊肝膽火腎等等 還有一個內容 就是舌的裂紋 我們看到這兩張舌片上面有很多的溝裂 這是裂紋舌 裂紋舌 舌面裂紋 它是氣血陰陽不足 主虛震 在陳哲林老先生的舌疹研究裡 他發現裂紋舌是舌肌肉纖維斷裂 所以它的臨牀意義是虛震 我們根據舌的顏色跟舌苔表面的一些特徵可以進行推斷 比如說舌子是淡的或者舌子是瘦薄的 我就可以推斷它是氣血不足 如果舌子是紅的 紅漿的 舌面上的苔是比較少的 薄的 我就可以推斷那是陰虛火旺 如果舌體胖大的 腫脹的 再出現了裂紋 我就推斷會有陽虛 水濕內停等等 這就是裂紋舌 也有先天性裂紋舌 就是它的一個特徵 裂紋處還有正常的舌苔覆蓋的 這個認為是先天性的 今天的課就上到這 下課