中醫內科護理學-南京中醫藥大學【戴麗琴.徐桂華等】（97講完整版） P15 - 15.喘證3

纔是講對症處理這一塊 那麼對症處理 剛纔要就像上上堂課 我們講的孝症一樣 所以要幫他解決實際問題 那麼現在就講一個正確給養 我們正確給養 就是根據血氣分析的結果 給他給養 因為我們剛才我講的 為什麼你要了解要掌握這個 那是給你護理做指導依據的 我們說 忽衰有一型忽衰和二型忽衰 二型忽衰和一型忽衰的 最主要的區別點就是 有沒有二氧化碳株流 而二型忽衰是有二氧化碳株流的 而我們這個就是喘症患者 很多都是一個二型忽衰的患者 所以我們平時在病牀上 就是臨牀上 經常講到持續低流量吸氧 那麼持續低流量吸氧 我們要知道原理 知道原理以後 你就會永遠不會犯錯 知道這樣的病人 我必須給他這樣的一個氧氣吸入 否則的話 可能會起到一些相反的作用 那麼為什麼 你說我都缺氧了 我給他那麼低的氧氣 不是不能起到治療作用嗎 不是這樣的 那麼我們的呼吸是怎麼來的 是靠缺氧來維持的 就像我們正常人一樣 呼氣呼出去了 這個時候發現體內缺氧了 趕緊就吸一口氣 那麼這個缺氧是刺激了什麼 刺激了我們頸中的體上面的化學感受器 那麼這個化學感受器 馬上呼吸中樞發生指令 這個人體內缺氧了 所以要吸一吸 要增加呼吸次數 那麼對這種慢二型呼摔的患者來講 它是一個慢性缺氧的過程 它有除了缺氧以後 還有二氧化碳儲留 二氧化碳儲留靠什麼 靠呼吸才能把它排出來 就要靠它拉呼吸才能排出來 假如是你給予很高的氧氣了 馬上缺氧就改善了 改善了以後 這個時候病人的呼吸頻率就要減慢 因為它不缺氧了 它減慢以後 它就不 這個呼吸頻率減慢以後 體內多餘的二氧化碳就呼不出來 呼不出來以後 長期以後會形成二氧化碳在體內儲存 二氧化碳有麻醉作用 有麻醉作用 所以然後就會出現神智昏迷這種現象 所以我們要持續給它滴氧 給它少量的氧 既解決了它本身嚴重缺氧的狀況 又能導致了喚醒它的呼吸中樞 讓它呼吸增加呼吸次數以後 把體內多餘的二氧化碳排出來 我是用非常生活化的道理給大家講 希望大家能記住 你看上去好像給它高流量 是解決了它缺氧問題 那麼解決了它缺氧問題 沒有解決它排除二氧化碳的問題 所以我們要給予持續低流量吸氧 那麼這是一個氧的濃度問題 再一個就是給氧的方式 臨牀上有很多給氧的方式 就是我們大家都用基礎護理學上講到的 就是說有鼻導管給氧 有面罩給氧是不是 還有氧氣枕給氧 還有氧氣罩給氧等等 對於這樣的病人 對於我們這個二型呼衰的患者 現在臨牀上用的比較多的 假如鼻導管給氧這一塊 我們用的是雙腔鼻導管給氧 雙腔鼻導管給氧是近幾年來 就是一種應該來說是 給氧技術的一個改進 因為過去我們在講 很早以前講這個基礎護理學的時候 是單腔就單根鼻導管給氧 給氧的長度是從鼻尖到耳垂的三分之二 讓病人很難以耐受 因為這麼長的管子插在裡面 長期上他覺得很難受 那怎麼辦 我們現在讓病人更加舒適的一種 雙腔他只有這麼長的 就是塞在鼻子裡只有這麼長一段 那麼病人感到非常的舒適 而且臉上也不要 那個時候單腔鼻導管還要給他貼膠布 怎麼一個能影響美觀 另外一個病人感到非常的不舒適 那麼這個就可以了 假如這個鼻導管給氧 不能起到作用的時候 我們要給予機械通氣 那麼機械通氣 現在有無創的機械通氣 還有有創的機械通氣 有兩種 一種是無創的機械通氣 無創的機械通氣 是指在病人神智清醒的情況下 因為要求進行呼吸 人機要配合的 那麼當這個呼吸機送氣的時候 你吸進去 當呼吸機朝外拉氣的時候 你配合呼氣 那麼現在的這種無創呼吸機非常的好 做得越來越精細 它完全模擬了人體正常的呼吸 它可以是自從你需要的一些比例 你就是說假如這個人 就是二氧化碳比較嚴重的 我要增加他的呼吸次數 我就可以在試試吸呼比的時候 適當的增加一點 那麼可以說我們說正常是 1比1.5到1比2.5 但是我就可以弄在1比1.5 讓他增加一點呼吸次數 另外它還有一種就是各種模式的 一種呼吸模式 比如說它可以持續鎮壓通氣 還可以雙水平氣道鎮壓通氣 那麼這個雙水平氣道鎮壓通氣 是我們臨牀上這種無創通氣 用的非常多的 為什麼要這樣 我們可以想它雙水平氣道鎮壓通氣 是指在吸氣膜也給他一個鎮壓 呼吸膜也給他一個壓力 讓他這個吸進去的氧氣 充分的在這個肺泡表面進行氣體交換 我們絕大部分的這個就是 病人為什麼出現二氧化碳處理 就是因為他沒有在裡面進行交換 就很快就呼出來了 那麼給他一個壓力以後 讓這個肺可以使這種 刺激在這個末端支氣管 肺泡甚至到肺泡都能停留 有的人都已經肺泡尾線塌陷了 通過這樣給他壓力 是使得塌陷的肺泡重新復張 有了復張以後 他就可以進行在肺泡表面進行 盲吸氣管直接進行氣體交換 所以這個是設計的非常的好 而且沒有創傷 它直接通過面帶面罩來實現的 那麼當然對一些就是 生殖不清楚的已經清楚 這種無創就是比較難以 我們需要用氣管插管 或者是氣管切開 有關氣管插管氣管切開的護理 你們在重症護理學這裡面會詳細講 在裡面在今天這堂課上 我只是一帶而過 大家知道就行了 另外要保持呼吸道通暢 那麼保持呼吸道通暢的方法有很多 基礎護理學上也學過 我想叫同學起來回答一下 就是你作為你護士來講 你用哪些方法來保持他的呼吸道通暢 也就是我們在這個病人也就是通俗一點 就是幫助排排 有哪些方法 我叫一個同學起來回答一下看 朱玲 給同學講講你知道的有哪些方法 看著我講 對於症狀比較輕的 我們可以使用簡單的驅痰藥 像嗅以心 我現在不要就是要用護理的方法 用護理的方法 最主要的是體味飲油 可以用體味飲油 但是不行怎麼辦 不行的話就吸痰 還有呢 還有 有效拍痰 還有什麼 就有效拍背 有效拍背 嗯 怎麼拍還知道 這樣手握著 然後從下往上 從外向內 嗯 還有呢 那就請坐下吧 請坐 講了一點的方法 但是你把最痛苦的放在最前面了 我希望就是用最簡便的方法 而且病人感到不怎麼痛苦的情況下 能夠配合 就是保護 當然你那個方法也是正確的 首先我們希望病人能學會有效咳嗽的方法 有效咳嗽會做嗎 朱玲你會做嗎 站起來給大家也是站到這兒來 對於這個喘症患者來講 咳嗽慘了 我們就叫有效咳嗽 上來上來上來 沒事 不要緊的 我們本來就是有討論 做給大家看 我現在就是病人 你讓我知道如何進行有效咳嗽 深吸一口氣 用盡咳 我知道了 謝謝 請坐下 就是這樣 讓病人深吸一口氣 在指內已經形成一定的壓力的時候 用盡咳出來 這樣能夠把比較深部的臺葉就把它咳出來了 這是一種方法 第二種方法 當病人可以耐受的時候 特別是沒有明顯的呼吸困難的時候 我們也可以採用拍背的方式 拍背剛才他在下面做了一下 這裡面有很多就是 我發現我們護士在臨牀上做的效果並不是很好 那是有幾個原因 首先他這個力度不夠 要產生這種共鳴聲 空空空的那種共鳴聲 有的人怕病人疼就不敢用 要用一定的中等力度咳氣 那麼這種咳氣才能把吸附在這個管壁上面的痰 把它拍出來 就是咳鬆了以後 隨著你的配合有效咳嗽把它咳出來 那麼這是第二種方法 那麼還有我們說多飲水 飲水可以吸濕臺葉 特別是對於那種痰潤肺的患者來講 飲水可以使得臺葉變得清晰 那麼還有護理方法就是無花吸入 無花吸入當然是通過藥物 實際上也可以用生理鹽水加一定的一些 這個化痰藥在裡面吸濕臺葉 那麼再於就是剛才同學講的吸痰 吸痰實際上我們在臨牀上 特別是一些清醒病患者不大容易接受 因為這種應該來說相對來說比較痛苦一些 比較痛苦一些 因為你想一個管子通過鼻腔或者是咽喉部 到這個地方非常的刺激 很多病人都是抗拒 特別是對那些是清非清的患者 拼命的牙關緊咬著不讓你吸 這裡面就要求吸痰 一定要有技術操作非常熟練的護士來承擔 有的護士人家病人就是不要他吸痰 因為他的動作不到位 大家可以想像吸痰的時候 那這個是一個 這是嘴巴 這是氣管 這麼簡單的化一下 假如是很多人從嘴巴裡面吸進去到這兒以後 這是一個咽喉壁 到這兒以後他吃不動了 吃不動以後他就開始吸了 吸了以後把這個咽喉壁都吸破了 到處吸出來的都是血 有沒有進到氣道 沒有 應該還繼續下來一點 那麼還有些人病人因為比較難受 他就抗拒 所以我們也建議的就要拼命的用那個開口器給他開 開那個病人多痛苦啊 所以他也很難以接受 所以有的時候我們就是假如病人這個有豁牙的 從那個缺牙那個地方進去可能要好一些 那麼實在是這個牙齒非常的健全非常好 那怎麼辦 我們建議從鼻腔裡面吸 從鼻腔裡面插管 鼻腔裡面插管也存在著幾個問題 因為我們說有上下中鼻頰 在插的時候他有阻塞感 特別是插到這兒的時候很多人就是插不下去了 插不下去他就以為到位了 就在吸也是這樣把鼻黏膜都吸破了 這病人顯得非常的痛苦和難受 就這個裡面吸痰你一定要注意掌握好分寸 也就是我們從口腔裡面 到這個就是氣管的話至少要 要多少 要22公分左右至少要到這個 假如從鼻腔裡面我們要到27公分 你到了這個深度實際上是的 通過這個地方確實有一個梗阻感 請你再從下進一進就可以了 那麼我們現在有就是一些輔助的方式 有一種可菸通氣管 他就幫助避免了就刺激咽喉 就把這個可菸通氣管放進去 直接從這個裡面要好很多 也不容易把這個咽喉被吸破 所以這個吸痰這樣的操作呢 一般來說不用 但是需要用的時候希望你們這個動作要熟練 讓病人減少痛苦 還有一個正確使用呼吸興奮劑 因為當這個就是病人呼吸減弱的時候 體內二氧化碳儲略更多 所以我們會配合藥物使用一些就是呼吸興奮劑 那麼最常用的呼吸興奮劑 譬如說有諾貝林啊有可拉敏等等 諾貝林是快速止笑的 所以我們在同時用諾貝林和可拉敏的時候 請你先注射諾貝林再注射這個 再放這個可拉敏 但是現在醫生還很好 把兩個兩種要合在一起使用 可能要好一些 要注意使用以後的注意事項 另外一個慎用鎮靜劑 前面我已經講到了 在服藥方法裡面我就講過了 鎮靜劑我們關鍵就是要用鎮靜劑以後 要時刻的觀察 我們在晚上很少使用 我們都是在白天的時候 我們巡視的人比較多 那麼這樣就是容易 容易到晚上的話 一個人有的時候你可能照顧不過來 會出現一些危險 盡量就是謹慎使用 再一個要防窒息 我們很多這樣的病人 尤其缺氧以後 他這種噴嚥反射變得減弱了 吃點東西以後他就不知道噎 有的時候甚至於出現嗆咳這樣的現象 所以這個防窒息要始終在你的腦海裡 牀邊應該備有吸痰器 這主要都是一些搶救的措施 再一個在這裡面 我還講到要備好胸穿包 因為很多COPD患者 傳真的患者都有肺大炮 萬一用盡咳嗽以後 他會出現一下子的崩破 被炮破裂了以後 很快會形成氣胸 這個時候我們要隨時備好胸穿包 做好胸腔穿刺的準備 這是一些就是對症處理的一些 另外還有就是過分煩躁的時候 我們要使用約束帶的 要使用約束 實際上那個是在生活起居裡面 在講到這我忽然想起來了 在生活起居內我需要用一樣 就是約束帶的病人 一定要做好就是精神的安慰 大家知道這個用約束帶 從某種程度上來講 它是一個限制人身自由的 所以很多人都不能理解 為什麼要給我用約束帶 但是對於那種極度煩躁的患者 假如你不用約束帶的話 他會 拽管子他血氧管會拽的 輸液管會拽掉 那怎麼辦 要進行約束帶 但是 就用約束帶的 我往往都是神智 並不是很清楚的 為什麼還要強調 這個心理護理 因為約束帶對一般病人來講 假如神智清醒的 我們跟他解他可以理解 大都是這樣的神智不清醒的 我們也要把他當正常人一樣 進行交流 告訴他 解釋一下這個用的目的 雖然他聽不懂 但是這個程序要做 現在非常強調這種人性的關懷 人性的不僅僅家屬可以理解 但是病人有的時候不能理解 他會抗拒 你應該給予言語上的一些安慰 有的時候你不要看他神智 好像不清楚 但是你要出一些刺激性的語言的話 他很快會引起加重 因為我們有的護士 或者是家屬都不註意 都不註意的說 這個老太太老爺子上發瘋了 像瘋子一樣的 就這些話都是刺激他的話 千萬不能在 這些樣的病人 一點都不能在言語上給予刺激 所以要是非常註意的 那麼在下面就是 外治療法 這裡面我還介紹一些外治療法 因為這是我們傳統的中醫療法 大家也應該清楚 譬如說八卦療法 可以選這些虛位 這些大多數都是背書學 都是背書學 那麼每次兩到四個虛位 每次二十分鐘 每人一到兩次輪流輪換交接 八卦也是非常傳統的一個操作 操作起來又非常簡單 沒有創傷 所以我們也建議這個使用 另外也可以同樣可以用 IQ的方法來進行外治 再一個就是中藥貼膚 常用的藥物也是這些藥物 他們主要是也是貼在背書學 那麼他沒有強調 就是說非得要服填來使用 這個是給大家介紹一下 可能這個書上 也可能會細細講到 就是有些書上都有 這是我一些尋找的一些資料 再一個就是 下面講一下健康教育 健康教育無外乎這幾個方面的內容 第一個就是生活方式 那麼我前面也舉的例子了 這樣的病人特別冷暖 特別容易要注意 所以要防寒保暖 要做好心理上面的一些疏導 因為病情比較長 另外這樣的人一定要戒菸酒 還要注意休息 這是一個方面的 你們可以去發揮自由發揮 可以找到很多很多的一些措施 第二個就是飲食方面的指導 我們書上寫的非常好 希望大家對著這個書上的 這些飲食指導的一些要求進行 再一個就是家庭養療 在這裡面我要講一下的 我們特別提倡就是家庭養療 因為長期缺氧的患者 即使是出院了以後 他的氧飽和度還是不夠的 我們非常需要他進行 在家裡也進行養療 這個進行養療 要求他每天持續8到10個小時 我們建議患者在睡覺的時候 把氧氣帶上 到第二天早上你要起來活動了 就把它拿下來 那麼這裡面家庭養療 現在這個市場上 也有魚龍混雜的情況 有的人是我們建議 他是用那個就是用氧氣桶 現在有專門的這個氧氣站的 就像人家換煤氣一樣的 你用完了打個電話 就可以送到家了 那麼現在有一些不法商販 他可能為了謀取利益 他會用工業氧代替義用氧 因為大家知道 工業氧是非常便宜的 那個一大桶大概只要十幾塊錢 而義用氧大概四十幾塊錢 那麼像這種一天要是 去8到10個小時 一桶氧也就用個一到兩天 有的要堅持些的話 可能也是耗費比較大 實際上有的人就是為買便宜的氧 義用氧也是氧氣 但是義用氧裡面雜質非常的多 它是用來焊接的 那個就是工業氧雜質非常多 它是用來什麼焊接東西的 這裡面它基本上沒經過任何過濾 而我們的這個義用氧 它是經過過濾消毒以後 非常純淨的一個氧氣 你並不能用義用氧來代替 這個工業氧來代替義用氧 這個要注意的 第二個第四個 最後一個就是廢功能的斷裂 特別是在這個它不發作的 也就是緩解的階段 對於這種廢功能的 斷裂顯得太重要了 那麼有哪些廢功能斷裂的一些方法 有腹式呼吸 有縮臀呼吸 有人可以打太極拳 八段頸 還可以做冥想 那麼還有其他一些斷裂呼吸機的方法 那麼譬如是什麼全身運動 還有這些 太極拳前面講過了 什麼散步慢跑登機踏車園藝遊戲交誼舞 還有什麼吹氣球吹蠟燭等等 那我們一個個來講 那麼腹式呼吸和縮臀呼吸 大家已經學過了 我想叫兩個同學上來 演示一下 張燕 站上來 先做縮臀呼吸 我是直接做就可以了 講也可以講 把要領講一下 就我就先講一下要領吧 縮臀呼吸呢 就是鼻腔吸氣 然後那個腹部要是凸起的 其實也就是說鼻腔吸氣 然後隔肌呢 就是它是往下降的 然後嗯就是呼吸 縮臀呼吸 哦對是縮臀呼吸 對縮臀呼吸的話就是鼻腔吸氣 然後嘴脣呼氣的時候呢 嘴脣是呈吹哨音的那種樣子 然後呼出來 然後吸氣和呼氣的時間比呢 是一比二或者是一比三 做給大家看一下 所以 你們看好他的嘴型啊 啊很好 下面解釋一下 腹式呼吸 我再說一下那個縮臀呼吸嗎 他那個就是就是 縮臀的那個角度是吹口哨樣樣子的 然後他就是氣流 就是說嗯往外往外那個氣流嗎 其實是說那個在 就嗯平口脣的位置 15到20釐米那個蠟燭 他是可以吹動氣焰 但是不至於使氣焰 嗯那個吹滅為止 這樣的角度是比較好的 他這樣解釋的也更清楚了啊 然後那個腹式呼吸呢 腹式呼吸 其實我自己覺得跟那個縮臀呼吸 應該連在一塊會很好 然後他也是從鼻腔吸氣 然後鼻腔吸氣的時候 隔肌是下降的 然後腹腔呢就是壓力大了 然後他就會突出 然後那個一個手是放在那個 上胸部 然後一個手是放在那個 那個下腹部 然後他呼氣的時候呢 也是嗯通過嘴 就是口來呼氣的 然後時間比呢也是1比2 或者是1比3 然後這樣子啊 我先做一下那個腹式呼吸 看著他的腹部要 吸氣的時候腹部要浮起來 啊呼氣的時候腹部收進去 還有還有一個要領 就是每天就是嗯做這個呢 嗯就是每每一天要做3到4次 然後每次呢要做8到10次 然後這個就是需要那個耗氧量 就是感覺比較 就是消耗體能 消耗能量消耗比較大一點 然後就需要那個 他在疾病恢復期的時候 呃鍛煉 然後也就是說在 比如說可以在他那個出院的時候 進行鍛煉 然後經常這樣鍛煉就是腹式呼吸 對他那個呼吸功能是很有好處的 啊做的非常好 我們感謝一下他 嗯剛才這個同學做了這個腹式呼吸 和舒存呼吸 腹式呼吸應該說是一種生理性的 呼吸模式 最好的呼吸模式 那麼我們女同志人家已經做過做過 也這個調查了 我們90%的女同志都是懶人 都用休息呼吸 休息呼吸實際上 不是一種生理性的呼吸模式 一定要做腹式呼吸 讓各機能上下運動 那這樣呢可能是更好啊 就能夠充分的吸氧 而且充分的進行氣體交換 希望大家就經過有意識的培養 叫你的病人也這樣做 而縮存呼吸 另外還有其他 我們說太極拳是我們肺式患者 最喜歡的一個運動 也是最希望病人做的 因為太極拳在這個 他追求的是一種生存緩慢的一種呼吸 在做的過程中他就是調整呼吸的 所以也顯得非常的好 也運動量也不很大 就包括八段八段頸也是 有八個動作 另外還有冥想 冥想是一種什麼什麼 我們也不會做 但是我們有病人在做 我曾經有個病房 有個老人是河海大學的一個老教授 他每天早上三點鐘就坐在牀上在冥想 完了以後我們病人都給我集結到護長 每天管我們 嚇死了說是 實際上他是在做冥想 那麼據說冥想十分鐘 可以抵達一個小時的睡眠的休息量 因為冥想實際上在冥想的過程中 他也是在調整呼吸 非常好 什麼都不想 任自己的思緒 遨遊太空 沒有關係 但就是不想自己的病 不想煩人的事情 就是也是一種 當然我們不太會做 另外還有一些其他鍛煉呼吸的方法 譬如說一些散步 慢跑 登機 踏車 這些都是在緩解 並不是呼吸沒有明顯呼吸困難的情況下做 可以參加一些交易舞 是可以 欲嘗勤制 另外的話還可以做一些 就是能夠檢測自己肺功能的一些 譬如說吹氣球 我買一堆氣球過來 我看吹一支氣球 我要吹多少分鐘能把一支氣球吹大 我們倆比賽 肯定一吹兩口氣就把一個氣球吹那麼大了 我要吹很多很多下 那麼今天我是這樣 我在練練到了陸乾天以後 我也能在幾分鐘 這就是你的肺功能在進步 還有一些吹蠟燭 比如說我們把蠟燭一直抬開在我面前 點個五六根蠟燭 假如我今天只能吹到 吹滅前面第一根蠟燭 說明我還不行 我繼續鍛煉 說不定我第二天 第三天一個禮拜以後我能吹滅 前面的兩三根蠟燭 說明什麼 我的肺功能好了 所以這些呢也是一種方法 當然還有其他很多的 比如說吹乒乓球 把乒乓球放在桌上 我吹看到能走多遠 走個刻度 這些就是一個方法非常好 那麼這個就是本病的一個基本的一些知識 今天講完了 下面我也給大家佈置幾道復習題 第一個就是要掌握喘症的病情特點 我們講了八個字 四個字上詩下詩 八個字是病情特點 八個字是潭氣雍盛 肺腎兩虧 那麼它的病理性質是上詩下詩 另外時喘和虛喘的區別是什麼 還有常見的一些護理問題 哪些如何護理 如何進行增強肺功能的一些鍛鍊 這個我們在課堂上都講了 希望大家能夠掌握 因為掌握是為了今後更好的為病人服務 今天的喘症就講到這兒 下課