【天津中醫藥大學】《中醫內科學》張伯禮 P16 - 16. 2.10 喘證（1）

同學們,我們今天講喘症。 喘症是中醫內科學肺系疾病當中, 以症狀為命名的一個疾病。 首先我們談談它的概述。 喘了即氣喘,喘息。 臨牀上以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動, 不能平臥為特徵。 主要描述了它一個呼吸困難, 呼吸困難不能平臥這麼一個症狀。 喘症最早的描述建於《黃帝內經》, 《靈書五月五史》篇說, 肺病者鼻息喘息鼻張, 素問鼻論雲了, 心閉者脈不通, 煩則心下骨, 暴上氣而喘。 素問了舉通論說了, 勞則喘息汗出, 然後到了五邪病篇了, 邪在肺, 則病皮膚痛, 寒熱, 上氣喘, 汗出, 喘動肩背。 從它這個描述當中我們看到, 第一, 首先它說它是在肺的一個疾病, 同時又跟心有關系, 再一個就是說起來的話, 勞則喘息汗出, 進步又說了, 它有寒熱這一類的症狀, 所以我們一看它這個, 在《黃帝內經》當中, 應該除了對它的症狀描述, 對它的病變臟腑, 和一些個感邪, 或者是它的引起喘的因素, 都有一個較詳細的記載, 到了漢代張忠謹經歷藥煉, 肺為肺擁, 可在《尚氣病脈證志》中, 就直接說了, 尚氣, 然後又有一個侯中水醫生, 也是講了一些個喘的概念, 同時應該說到了中景時代, 它的禮法方藥就基本上具備了, 到了元代朱丹熙, 在其所著的《丹熙心法》中說, 喘是六陰七情自所感傷, 飽食動作臟氣不和, 呼吸之氣不得宣暢而為喘急, 同時亦謂脾腎俱虛, 體弱之人皆能發喘, 它的病因就進步地進行了一個歸類, 有六陰七情飲食動作, 導致肺的不得宣暢而為喘急, 同時也有了一個脾腎俱虛, 體弱之人也能發生喘的, 喘促的這種病的變化。 到了明代景嶽, 全書喘促直接就說了, 失喘者有邪,邪氣十日也, 虛喘者無邪,元氣虛也。 到了清代葉天世, 在林正指南一案, 喘促喘症當中就提出了, 再肺為時,再腎為息, 到了林佩秦的內政制裁, 喘症, 喘由外感者治肺, 由內傷者治腎。 從這個點上, 我們又看出了歷史的沿革當中, 我們看到, 第一個, 它除了在內經對它一個症狀進行的一個詳細的敘述以外, 到了景嶽理法方案以外, 到現在, 到了丹心心法, 這個情況來講, 對喘這個症狀涉及的臟腑, 有更加系統的歸納。 到了明代景嶽, 又只簡家繁, 提出了, 失喘者有邪, 邪氣十日也, 虛喘者無邪, 元氣虛也。 到了葉天世, 還有到了林佩秦的一個內政制裁, 直接就指了, 再肺為時, 再腎為息, 再失喘治肺, 虛喘治腎。 這樣的歷史沿革, 我們就看出來, 這個喘症的一個發展, 就是在不斷的歸納, 完善和進步。 喘症雖是一個獨立的疾病, 但可見於多種急慢性肺系疾病的過程當中, 所以它是呼吸系統這幾個大病當中, 比如說咳嗽, 喘症, 都是以症狀來進行命名的。 它和笑病, 和肺擁, 和肺癆, 這一類的情況, 由一個疾病來命名, 還不太完全一樣, 是一個症狀進行歸類, 這樣一個情況, 所以它雖然是一個獨立的一個症狀, 但可以見於多種急慢性疾病過程當中, 它所涉及的病變範圍很廣, 不單是肺系疾病的主要症候, 且可因其臟腑病變, 影響於肺, 就其他的臟腑的病變, 影響於肺, 也可以導致喘嗽, 比如說, 我們現在醫學的肺原性的, 比如說肺炎, 間止性肺纖維化, 還有一些的塵肺, 細肺, 這一類的情況, 細原性的呢, 就是心功能不全, 到了功能性的疾病, 有些的疫病, 還有一些的過度的疲勞以後的氣喘, 喘嗽, 功能性的呼吸困難, 這裡頭也經常見到這個範圍, 我們談談它的一個病因病機, 喘嗽, 常有多種疾患引起, 病因, 比較複雜, 蓋而言之, 就有外感, 內傷, 兩大類, 外感, 主要是六陰之邪的侵襲, 內傷, 包括飲食不當, 情緒所傷, 勞欲, 酒病, 這三個方面, 外感之邪, 包括風寒, 風熱, 比如說風寒, 敢於風寒, 歇息於肺, 肺氣必欲, 這就可以導致喘, 同時, 可以也可以, 肺熱速勝, 外寒速表, 內熱, 外寒速表, 也是一個肺氣, 避塞, 避阻, 不通, 然後, 肺的宣發, 輸, 升降, 宣唱功能失常, 然後, 可以導致喘的一個概念, 到了風熱, 那就風熱外息, 內泛於肺, 止息於肺, 或者是, 熱徵經液, 彈熱, 交阻, 阻塞肺氣, 也會發生一個喘, 所以這一類的情況來講的話, 我們看的都是一個外感的之邪, 或者是, 風寒, 直接避肺, 或者就是, 入裏, 化熱, 或者風熱, 止腫, 經液, 然後聚集, 然後, 那麼, 肺的一方面, 肺的功能, 輸唱的功能, 宣唱的功能受到影響, 一個氣阻, 這樣的一個情況, 彈熱, 阻滯氣道的這個情況, 也受到影響, 也會引起一個喘的情況, 內傷了, 就包括, 主要是飲食不當, 我們大家都知道, 肺為儲痰之氣, 脾呢, 為生痰之源, 這個, 因為過時, 肥肝後胃, 或者, 嗜酒, 傷中, 這樣的, 脾的健全功能失常, 是吧, 它不能硬化, 經液, 是吧, 聚精, 而生痰, 然後呢, 它上肝於肺, 或者, 處於肺, 然後呢, 影響到, 氣急不力, 是吧, 這樣的, 肺阻氣, 失呼吸, 是吧, 的功能, 受到影響, 這樣的話呢, 也會引起來, 一個喘, 所以我們講的是, 喘的, 這個概念, 是吧, 這個病胃, 應該, 主要, 在肺, 是吧, 這個情況來講的話, 包括, 脾的健運, 也是痰, 處在肺, 肺氣不暢, 是吧, 這樣的情況, 另外呢, 還有一個就是, 痰著了, 附加風寒, 風熱, 就是外感, 然後呢, 內外和諧, 這樣的, 就虛實, 就症候挫雜, 虛實夾雜, 是吧, 內傷當中呢, 還有一個情志所傷, 是吧, 情志不遂, 憂思氣竭, 是吧, 鬱怒傷肝, 肝氣上溺, 是吧, 暮火行經, 是吧, 其實說起來, 不是火邪, 也是一個氣機不暢, 影響到肺氣的避鬱, 然後呢, 氣逆而喘, 是吧, 鼻祖不通了, 氣逆而喘, 所以這類的情況下來講, 在臨牀上也能見到, 再一個呢, 就是, 更多見的, 還有一個呢, 是內傷, 尤其是, 勞欲久病, 這裡頭包括了, 一個是, 肺氣的不足, 是吧, 一個呢, 腎源的虧虛, 還有一個呢, 就是腎陽, 虛衰, 引起來的, 肺氣的不足, 氣勢所阻, 是吧, 肺主氣似乎息, 氣勢所阻了, 是吧, 這個情況來講, 肺氣虛了, 所以這個情況來講的話, 誒, 這個, 他的主氣的功能就不受, 受到影響, 也會引起喘, 是吧, 腎源的虧虛, 經氣內毒, 是吧, 腎主納氣, 是吧, 肺主呼吸, 是吧, 這是來講的話, 所謂的腎的下源不顧, 是吧, 納氣的功能, 事於攝納了, 是吧, 逆氣上奔, 也會影響到喘, 是吧, 再一個呢, 就是腎陽虛衰, 水泄泛濫, 是吧, 水靈心肺, 是吧, 肺的功能, 同樣受到影響, 是吧, 這個情況來講的話, 也是引起來了一個喘促, 這類的症狀, 所以這類症狀當中, 大家經常看到的, 一些心功能不全的病人, 是吧, 心衰的病人, 是吧, 陽氣衰背, 是吧, 不能運化水液, 是吧, 這樣的情況來, 唉, 一窩, 一瓶窩就喘, 或者是一個急的喘促, 是吧, 必須坐起來, 是吧, 肺裏頭聽到一些個, 唉, 肝的, 肝性的, 或者失性的一個膜陰, 是吧, 這樣的情況來, 經常見到, 是吧, 這個來講的話, 應該說起來的, 在喘症當中, 內傷不足, 是吧, 一個久病, 是吧, 引起了肺腎功能的失調, 在這樣的情況下, 引起了喘促, 更多件, 是吧, 講完了病因病, 病因了, 我們看看他的一個病跡, 是吧, 我們講了, 喘之一症, 主要, 則之於, 肺腎, 是吧, 肺主一身之氣, 為生氣之源, 似呼吸, 是吧, 外合皮毛, 內為五臟滑幹, 為七肌, 生降的一個樞紐, 是吧, 若肺之宣宿功能失常, 則吐濁吸清, 是吧, 他要正常的話, 則吐濁吸清, 呼吸調勻, 唉, 若外邪侵襲, 或他臟之邪犯肺, 則肺了, 是宣降, 呼吸不力, 而喘, 是吧, 然後呢, 若肺器虛的氣質所阻, 也會導致喘症, 腎呢, 為氣質根, 他主色納, 助肺呢, 宣降, 以肺共思, 氣之色納, 是吧, 又腎氣不顧, 是吧, 色納失常, 氣不歸源, 上溺, 是吧, 而為喘, 喘除了和心肺主要相關以外, 另外呢, 我們覺得他還給心, 肝相關, 是吧, 比如說, 中氣虛, 脾氣虛, 是吧, 剛才我們講的在病因病機上講的, 病因上講的, 脾生痰, 是吧, 脾經痰灼, 上肝於肺, 肺是充氧, 氣急於閉, 是吧, 這本來都導致喘, 剛才我們講的一個肝, 肝氣閉鬱, 肝氣上溺, 是吧, 影響到肺的宣暢功能, 宣降功能, 是吧, 氣了升多降少, 也可以導致喘, 另外呢, 這個, 喘重, 微重的時候, 是吧, 肺腎急虛, 孤陽欲絕, 腎不治水, 水氣上臨心肺, 再加上心陽不振, 是吧, 不能更好的, 是吧, 然後, 或者推動血液的運行, 是吧, 到了肺, 是吧, 處於肺, 是吧, 這樣的話, 也影響一個喘的征服, 所以一個喘脫胃後, 喘的一陣呢, 除了臟腑以外, 它還有蓄蝕之分, 是吧, 應該是外血呀, 痰灼呀, 肝瘀呀, 這類的, 都是導致的一個失喘, 是吧, 然後呢, 肺腎昆期, 是吧, 肺氣不足, 經濟不足, 是吧, 元氣虧虛, 是吧, 這樣的話呢, 腎部大氣, 導致的是虛喘, 是吧, 另外呢, 它這個病因病跡上來講的話呢, 應該我們還不能完全的這麼絕對把它開裂開來, 是吧, 在臨牀我們經常見到好多的, 一些個都是虛實夾雜的一些疾病, 比如說的話, 你失喘, 病友傷症, 是吧, 老不好, 可能呢, 就耗上正氣了, 是吧, 然後呢, 就虛實夾雜了, 同樣的, 是吧, 虛喘的病人, 是吧, 肺氣不足, 腎氣也不顧, 是吧, 圍外的功能不行, 容易感受外邪, 這樣的話呢, 它虛實夾雜, 經常在臨牀上見到這樣的疾病, 是吧, 我們應該說是急則治其標, 緩則治其本, 標是什麼呀, 是吧, 本是什麼呀, 就在這上來講的話, 你看, 喘之一症有虛實之分, 是吧, 我們應該在臨牀上, 除了我們看到一個, 大概的一個實喘, 一個虛喘, 實喘, 致肺, 虛喘, 致腎, 然後呢, 我們還可能更多的看到一個虛實夾雜的症狀, 這是我們以後的經驗, 是吧, 以後我們在臨牀當中, 臨症當中, 這是我們活學活用一個經驗的一個, 一個再一步的一個, 結合著我們學的, 是吧, 就更好的一個發揮和實踐了, 所以我們講的這些來講的話呢, 我們看了, 這個喘了, 應該說是他的基本病因, 病機了, 就是肺失宣訴, 肺氣上溺, 是吧, 肺氣避鬱, 是吧, 他的宣降功能失常, 是吧, 這個, 或者呢, 肺這兩區, 氣失了所足, 腎呢, 失於色納, 是吧, 他的基本的病機, 是這個, 然後呢, 我們看看他, 他的病變部位, 是吧, 他主要在肺, 是吧, 他的病變臟腑應該是在肺, 因為肺主氣啊, 四呼吸啊, 喘的一個症狀, 主要還是在肺的肺經的表現啊, 呼吸的功能受到影響啊, 當然他跟腎, 中醫的腎很有關係, 因為肺主氣, 是吧, 腎了主納氣, 是吧, 幫助肺來進行呼吸的, 是吧, 腎為氣質根, 是吧, 同時呢, 他還涉及到肝脾, 是吧, 肝的氣機, 脾的蘊化, 是吧, 另外呢, 到了嚴重階段呢, 會影響到心陽, 血脈的運行受阻, 心陽不振, 是吧, 他的病理性質呢, 應該說分虛實, 是吧, 實喘了, 是在肺, 虛喘了, 則至於肺腎兩臟, 剛才我們講了, 分虛實, 是吧, 可是呢, 更多的時候, 是虛實, 夾雜的, 我們看看他的診察要點, 這個喘症的診斷依據, 是吧, 臨牀的特徵, 是以喘息短氣, 呼吸困難, 甚至呢, 張口抬肩, 鼻翼煽動, 不能平臥, 口脣發乾, 為特徵, 是吧, 我想大家都學過診斷了, 是吧, 應該是到, 可能到臨牀去也見習過, 是吧, 我們經常看到這樣的一些個病人, 就是呼吸困難啊, 一動就喘啊, 氣短啊, 甚至說起來的話, 那個喘促的那個貌, 張口抬肩, 鼻翼煽動, 口脣發乾的這種情況, 這種情況一描述很形象, 是吧, 這就是一個喘症, 是吧, 這就一看了, 這就一個喘症, 另外呢, 他這個呢, 多有一個慢性的咳嗽, 哮喘, 肺癆, 心悸等病史, 是吧, 多有, 是吧, 剛才我們講了更多的是虛症, 更多的虛實夾雜, 我們也講他的病因, 有, 是吧, 外感, 有氣機, 是吧, 淤壁, 就乾氣, 是吧, 這個橫溢, 是吧, 他這個淤壁於肺, 是吧, 這樣情況下來講的話呢, 就是說他也可能沒有一些個病史, 外感急的, 就可能也有永續引起來喘病, 可能那個症狀都不重, 不像是我們這個張口抬肩, 鼻翼煽動, 這個不能平臥, 不像是這麼重, 是的, 所以說要見到這麼重的, 都多有慢性咳嗽, 哮喘, 肺癆, 心悸等病史, 另外呢, 他呢, 經常的遇到外感, 或者勞累, 而誘發, 好, 平常是不是好好的, 沒事, 結果一感冒, 是吧, 我們經常在臨牀看到, 是吧, 一感冒, 唉喘了, 是吧, 原來不喘, 原來還可以, 就是這次一感冒就喘了, 是吧, 原來比如說, 原來又是個慢性的一個過程, 他不感覺到, 是吧, 這個情況來講的話, 唉, 這會兒一感冒了, 肺的功能進一步受損了, 是吧, 這個情況來講, 或者是一勞累, 肺功能不足了, 是吧, 導致了一個喘, 所以我們診斷的依據, 唉, 就很清楚了, 一個是他臨牀特徵病史, 誘發因素, 是吧, 這個疾病的診斷我們做的, 除了這個剛才我們做這個 喘症的診斷以外, 我們還要和一些個相類的疾病, 進行一個鑑別, 是吧, 我們經常能鑑別的一個什麼呢, 比如說氣短, 有笑病, 是吧, 當然了還有一些肺臟, 是吧, 還有一些其他的一個疾病, 是吧, 比如說氣短, 是吧, 喘症, 一氣短怎麼鑑別了, 唉, 他倆都是一個呼吸異常, 這麼一個表現, 是吧, 氣短, 短氣不足以吸, 是吧, 這個情況來講, 都是這麼一個表現, 但喘症了, 唉, 是以呼吸困難, 張口抬肩, 甚至不能平臥, 為特徵的, 是吧, 而氣短了, 則是以少氣, 少氣, 就是這個氣息, 唉, 這個, 這個短少, 是吧, 這個情況來講的話, 呼吸了, 喘促, 淺促, 唉, 氣短不足以吸, 似喘, 而無聲, 這麼一個表現, 是吧, 我們一看這個情況來講, 我們可能看得更清楚, 你像, 張口抬肩, 呼吸困難, 不能平臥, 而這邊呢, 少氣, 是吧, 氣短了, 短氣不足以吸, 似喘了, 而無聲, 所以我們就看, 氣短了, 還是輕, 是吧, 喘症了, 還是重, 是吧, 所以說, 氣短不如喘症, 呼吸困難之甚, 所以, 也有同時, 也有這樣的話, 長期的短氣, 少氣不足以吸, 是吧, 這個情況, 由輕到重, 是吧, 而進一步的發展, 氣短了, 可以呈現出一些個喘的那種表現, 唉, 喘的, 虛喘的那種表現, 是吧, 一動就喘了, 或者說起來的話呢, 就說起來的話呢, 呼吸很困難了, 是吧, 這樣情況, 呼吸比較異常了, 這個情況來講, 喘症和氣短, 我們做一個鑑別, 實際上說起來的話, 這兩個情況來講的話, 都是一個呼吸的一個問題的表現, 就是一個輕和重的一個鑑別, 是吧, 結合了我們這個上講的, 比如說, 我們這個, 他的診斷, 是吧, 他多有慢性的一個咳嗽啊, 哮喘啊, 肺癆啊, 心悸啊, 或者說去的外感, 風寒, 宿肺啊, 大概有的, 那個, 哎, 或者肝氣這一類的, 哎, 這一類的疾病的病史, 說來講的話了, 哎, 加上我們這個氣短呢, 我們可能對這些個疾病的病史, 就可能問不出來, 或者很少, 是吧, 沒法問, 可能就是一個, 哎, 一個氣虧, 是吧, 這個情況來講的話, 喘症呢, 與笑病的鑑別, 喘了, 是指氣息炎, 是吧, 你看, 為呼吸困難, 甚至張口抬肩, 不能平臥, 是吧, 笑了, 為響聲炎, 畢竟喉中笑鳴有聲, 一半有了, 呼吸困難, 所以我們看看這個情況來講的話, 喘也是一個氣息, 這個, 這個急, 是吧, 不夠用, 是吧, 呼吸困難, 張口抬肩, 非得把這個口氣喘勻了, 才能, 這個, 這個身體呀, 纔能夠說起來的話, 這個, 才能順暢, 或者說起來的這個氣息, 才能, 才能完成一個交換, 才能集體, 纔能夠, 一個養和的功能, 才能得到, 是吧, 這個看出, 我們能看得很清楚, 而笑了, 就說起來, 就喉中笑鳴有音, 是吧, 它有一個滋滋的聲音, 是吧, 它是一個氣道的, 完全的一個氣道的, 氣管的, 是吧, 就是一個疾病, 是吧, 它一個彈足氣道, 是吧, 彈隨氣聲, 氣隨彈湧, 搏擊氣道, 是吧, 笑鳴有音, 是吧, 它笑, 就是一個, 哎, 有一個, 有一個呼吸樣的, 笑鳴音, 有一個我們聽到的, 是吧, 這樣的話, 一個笑鳴音, 是吧, 這樣的情況, 它呢, 一定要扮演呼吸困難, 是吧, 它除了聲響言以外, 它除了氣道, 侷限的氣道, 是吧, 侷限的氣道的一個問題, 氣管的一個問題, 說起來的話, 它的症狀, 是吧, 它的表現, 還是呼吸困難, 是吧, 所以我們這麼鑑別來講的話, 你看它喘, 哎, 未必兼笑, 是吧, 笑, 一定要兼喘, 是吧, 結合我們上次講的, 我們以前講的, 喘, 是吧, 是多種疾病導致的, 是吧, 一個症狀, 而笑呢, 就是一個單純的笑鳴有音, 是吧, 是一個氣道, 一個問題, 一個疾病, 導致的一個症狀, 所以我們這樣理解的話, 一看, 我們就看出來了, 哦, 這個笑是一個獨立的一個疾病, 是一個氣道的一個疾病, 而喘呢, 是好多疾病, 它都影響到呼吸的功能以後, 出現的一個, 哎, 症狀的一個, 疾病的一個表現, 所以我們這麼一理解的話, 我們就可能看出, 我們古人對我們疾病的認識, 是吧, 又, 是吧, 能對一個疾病, 單獨的一個笑病, 能有一個很好的認知, 同時對一類的症狀, 一起來的一個功能呢, 哎, 不足, 是吧, 功能的影響, 又進行歸類, 形成了一個喘的一個概念, 這是我們一個祖國醫學說起來的, 一個辯證論治, 症候歸納, 疾病歸納, 這是它的一個很好的, 一個, 哎, 一個偉大之處, 相關的檢查, 我們應該看到, 相關的檢查, 包括什麼呢, 第一個, 應該查體, 是吧, 現在來講的話呢, 我們講望門問切, 講四肢核癱, 是吧, 我們現在應該說起來, 除了望門問切完, 我們還有四處叩聽, 是吧, 還有CT, 還有肺功能, 還有血氣, 是吧, 這些都是現代醫學發展的, 在四處叩聽基礎上, 進步的, 發展的一個表現, 在望門問切基礎上, 更進一步的, 用藉助一些個其他的方法, 來幫助我們進行一些個診斷, 所以這個東西來講, 這個情況來講的話, 我們應該更好的, 是吧, 能夠對疾病加深認識, 是吧, 能做出我們一個恰當的診斷, 和一個鑑別診斷, 是吧, 它查體的時候, 是吧, 我們發作的時候, 結合聽診呢, 就是肺部要注意它, 有沒有乾濕性膜陰, 是吧, 比如說要濕性膜陰的話, 是吧, 也可能是炎症, 是吧, 濕性膜陰的話, 都是說起來的話, 這個情況, 肺泡啊, 氣管啊, 這個尤其在肺泡這個階段, 氣過水深啊, 這個情況來講的話, 那就見到炎症, 還見到什麼, 水腫, 是吧, 這個情況, 還更多的情況下來講的話, 慢病過程當中的, 都是一個呼吸音減低的, 是吧, 比如說, 捅撞胸, 是吧, 這個情況來講, 或者氣胸, 是吧, 或者一邊, 一部分, 十遍, 是吧, 這都是呼吸音減低的一個表現, 是吧, 不一定都是肝室膜陰, 可能還有個呼吸音減低, 這樣的更容易喘, 急性的喘, 一氣胸一來了, 病人呢, 肯定是喘得厲害, 一聽呼吸音明顯的低, 或者無了, 是吧, 那邊有代償性的增強, 是吧, 肺氣腫的病人也是這樣, 一聽呼吸音低了, 是吧, 肯定也是不是那個, 哎, 一動就喘, 喘的症狀很明顯, 我們看看胸部X線和CT, 尤其是說起來的, 肺功能的檢查, 血氣分析, 是吧, 能更好的幫助我們完成診斷和鑑別診斷, 是吧, 我們照一個片子, 是吧, 我們能達到一個很好的一個平面的一個影像, 是吧, 哎, 內間平舉, 透亮度增加, 或者說起來的話, 肺的一側的氣胸十遍, 這一塊都能很好, CT的我們更進步的, 信心量更大的得到, 也鮮明化, 是吧, 到了肺功能, 是吧, 我們就能夠封出來, 限制性通氣功能障礙, 阻塞性通氣功能障礙, 限制性通氣功能障礙的話, 那個情況來講了, 胸部受限, 是吧, 肺的一個十遍, 是吧, 都是限制性通氣功能障礙, 阻塞性通氣剛才通氣的一個問題, 氣道的一個問題, 哮喘啊, COPD啊, 這類的慢性的疾病啊, 都會引起來的這個情況, 是吧, 另外呢, 我們看看血氣, 血氣以後, 那就更明顯了, 是吧, 這個情況來講, 當然可能早期階段, 待長階段看不到, 可是到了一個, 哎, 晚期, 是吧, 到了一個動輒, 又腎, 是吧, 不能平臥, 哎, 子肝, 這類的情況下來, 氧合功能, 是吧, 二氧化碳的儲留可能更明顯了, 所以我們相關的檢查, 一定要說起來的話, 把這個完善, 是吧, 這樣的情況下, 使我們對喘這個症的認識更加深入, 更加好的評估, 是吧, 給他的一個疾病啊, 危險度啊, 是吧, 他的鑑別啊, 這類的情況, 我們能做得更好, 我們下面談談他的一個辯證論治, 是吧, 喘症了, 我們應該說起來的, 他講他的辯證要點, 首先呢, 我們還是要分清他的虛實, 是吧, 到底是實喘, 還是虛喘, 是吧, 比如說實喘了, 我們就呼吸深長有餘, 呼出為快, 氣粗, 升高, 是吧, 就是有力量的表現, 啊, 想著喘, 可是喘不上來, 是吧, 讓東西給閉住了一樣, 是吧, 這樣的情況來講, 唉, 深長有餘, 呼出為快, 氣粗升高, 說這一類的, 說這個叫實, 而虛了, 你看, 呼吸短促難續, 深吸為快, 氣度, 氣怯升低, 沒有力量的表現, 是吧, 元氣不足, 臟腑功能, 唉, 一個衰背, 是吧, 一個衰竭, 這麼一個表現, 是吧, 它好像沒有什麼東西限制著它, 是吧, 所以說, 唉, 它就是自身的功能不行了, 啊, 就是想著深喘, 唉, 深吸氣為快, 深長呼吸為快, 說話也聲音比較低, 是吧, 這個情況來講的話, 唉, 這個不像那個, 唉, 這個好像是氣促升高, 一切, 臟腑功能很強, 耳濡目染, 有一個, 是吧, 我就想這個情況來講, 我們在吃喘, 吸喘, 首先看看它這個情況, 是吧, 我們能夠辨出來它是實, 實的話, 我們就好說, 是吧, 一個去邪為主, 宣胃為主, 虛的, 那就納氣, 是吧, 那就不肺了, 是吧, 另外呢, 再從它的咳嗽, 是吧, 唉, 它多半有, 在吃喘當中, 多半有咳嗽, 痰明, 是吧, 有痰, 是吧, 這種情況下來講的話, 還是一個功能抗禁, 是吧, 而, 這, 吸喘了, 就少有痰了, 少有痰明咳嗽, 是吧, 就是一動就喘, 一動就喘, 是吧, 這個情況下, 還是功能低, 和功能抗禁, 是吧, 臟腑的功能, 實際上, 虛和實來講, 實際上來講的話, 我們歸納到臟腑功能上, 是吧, 就是臟腑功能的抗禁和虛弱, 是吧, 臟器, 是吧, 這個功能的強和弱, 是吧, 到了脈象, 我們就看出來了, 脈朔有力, 是吧, 這個情況下來講的話, 還是一塊石, 是吧, 那個脈的時候呢, 你那貓, 脈象微弱啊, 或腹大中空啊, 唉, 呃, 沉血, 是吧, 這個情況來講的話, 或者是, 還無力, 是吧, 這個情況來講的話, 這個情況, 唉, 就能看出來了, 它就是那種抗生的表現就沒了, 而就是一個臟腑功能還是一個衰弱的表現, 唉, 所以說, 到了病逝上來講的話, 到了實產, 病逝多急的, 是吧, 突然間發生的, 臟腑功能原來都挺好的, 唉, 這一次不知道用什麼, 突然間發生了, 比如說, 氣胸了, 是吧, 比如說, 是吧, 外感風寒, 避塑於肺, 是吧, 以前沒有這樣的病逝, 突然間避塑於肺, 肺氣不宣了, 是吧, 這個情況來講的話, 喘了, 是吧, 這個情況呢, 也可以說這個事, 是吧, 而那個呢, 虛喘了, 就反復發作, 病逝徐緩, 時輕時重, 有時候遇勞則甚, 一感冒就重, 一活動就重, 是吧, 這個情況來講的話, 唉, 這個虛喘和失喘, 我們就, 就辨別的就很清楚了, 所以說, 我們一定要說, 臟腑功能實, 臟腑功能抗禁, 有外邪影響到肺的宣發, 速降的功能的時候, 是吧, 失喘, 臟腑功能第一項, 是吧, 臟氣衰, 被肺主氣, 腎主, 鈉氣, 這種情況來, 功能不受到影響了, 這個情況來講的話, 唉, 這個鈉氣的功能也不行, 主氣的功能也不行了, 然後呢, 一動就喘, 那就很虛喘, 是吧, 這個情況來講的話, 虛失, 我們有時候在鑑別當中, 就很容易了, 但是鑑別起來, 以後對臨牀的診治, 也很重要, 失喘了, 我們又要變, 什麼呢, 變外感和內傷, 是吧, 剛才我們講他的病因當中, 和外感, 風寒風熱, 六陰之氣, 是吧, 現在來講的話, 他多起病急, 病呈短, 多有表症, 是吧, 現在的外感當中, 在喘症當中, 大家經常見到的, 是吧, 我們結合的SARS, 結合的甲瘤, 是吧, 這類的呼吸道病毒性的疾病, 傳染性疾病, 你看, 起病急, 病呈短, 是吧, 可能表症, 多有開始見著表症, 是吧, 這個情況來講的話, 唉, 這個肺的石變, 肺的炎症都出來了, 那這個情況來講的話, 唉, 他有外感引發的, 起病急, 內傷了, 是吧, 病呈久, 反復發作, 是吧, 我們講他的定義的時候, 他是多種慢性肺氣疾病, 唉, 反復發作引起的一種, 以呼吸困難為主的一種表現, 說他這個情況來講的話, 內傷, 唉, 無表症, 是吧, 這個情況, 病呈久, 反復發作, 唉, 兼有好多的其他的慢性疾病, 是吧, 這個情況來講的話, 外感內傷之變, 是吧, 再一個了, 我們還要變他的臟腑定位, 是吧, 我們在辯證當中, 一個是虛實, 是吧, 虛實完了一個外感, 內傷, 然後呢, 我們看他主臟是什麼, 是吧, 雖然說肺主氣, 是吧, 都是影響到肺的功能, 才影響到一個喘了, 是吧, 可是他還有在肺, 在腎, 或者說病變, 在心氣, 心陽衰背, 或者在脾肝, 這一類的問題, 所以我們還要把臟腑定位, 還要辯清楚, 是吧, 這樣我們才能在治療上, 才能做到有理放施, 針對性的治療, 是吧, 然後呢, 比如說, 在肺, 是吧, 是勞作後氣短, 是吧, 不足以吸, 是吧, 這個在虛喘上當中, 這個情況來講的話, 不足以吸, 喘, 吸了, 腳輕, 常伴有的面色, 黃白啊, 自汗啊, 一感冒啊, 這種肺氣虛的一種表現, 是吧, 在腎啊, 哎, 是吧, 靜息時有氣喘, 是吧, 好像腎的氣質根的功能不太好了, 是吧, 哎, 動了, 就更優勝, 是吧, 這個情況來講, 就是病情進一步發展了, 到了腎了, 是吧, 腎為氣質根, 根本不顧了, 是吧, 就好像是說起來, 你比如說肺虛的時候, 還好像還輕一些, 是吧, 比如說酒病急腎, 酒病急腎, 那肺的時候還虛一些, 是吧, 這個情況還要注意, 在勞作以後才喘, 平常說還好一些, 可到了腎的時候, 比如說, 那靜息時候來講, 那坐著, 坐著有時候, 稍微的一怎麼著, 還有點氣不夠用的, 是吧, 在一動的時候, 那就更腎, 同時呢, 伴有一些腎虛的一表現, 陽虛, 是吧, 這個面色蒼白, 黃白, 應該, 是吧, 包括這個情況來講, 包括的血氧浮躍的一種全紅, 是吧, 陽氣不足的一種怕冷, 或者腎竹骨, 是吧, 這個情況來講的話, 腰肌酸軟, 這都有了, 是吧, 到了心, 是吧, 心氣不足, 是吧, 心陽不振, 心陽衰弱, 是吧, 它主血脈的功能就不行了, 是吧, 它出現了脈結帶心動肌, 是吧, 出現了醫學, 子肝, 這一個情況, 是吧, 臟腑之變, 應該說起來的話, 我們, 使我們的治療更有針對性, 是吧, 如果要, 如果說起來的話, 我們在一個產症和病人間的, 是吧, 一個子肝, 是吧, 心動肌, 脈結帶, 喘息不宜, 那我們可能做溫鎮心陽的一些藥物, 是吧, 那如果要說起來的話, 腎虛, 是吧, 靜息時意猶喘促, 是吧, 動則猶腎, 腰肌酸癢, 這種太腎的, 臟腑的功能不足的表現, 那我們就補腎納氣, 這一類的, 是吧, 有異感啊, 這一類的情況下來講, 所以我覺得這個臟腑之變, 也是非常重要的, 講的那些個情況來講的話, 是吧, 我們就開始說起來的話了, 我們講講它的一個治療原則了, 是吧, 治療原則上來講的話了, 是吧, 我們開始已經說了, 不是說古人也說了, 失傳者治肺, 對, 息傳者了, 治腎, 是吧, 失傳了, 那我們就以確協力氣, 開宣肺氣, 是吧, 讓肺主氣, 四呼吸的功能得到發揮, 它的宣暢能力得到發揮, 是吧, 所以這樣的話呢, 我們以確協力氣, 宣暢肺氣為主, 是吧, 息傳了, 是吧, 我們以補腎攝鈉, 是吧, 溫補培元, 是吧, 為主, 是吧, 這個情況來講的話, 我們可以不費氣, 是吧, 也可以補腎氣, 是吧, 溫補腎氣, 是吧, 引鈉氣頻傳, 這個情況來講的話, 包括我們說的一些個脾虛的症狀, 肩脾也可以, 也是一個虛傳, 是吧, 一介肺的處痰, 是吧, 這個情況來講, 到了虛濕夾雜, 是吧, 這個情況來講的話呢, 我們就要公補減濕, 是吧, 要既要考慮到濕的一面, 是吧, 要確協力氣, 宣暢肺氣, 或者化痰, 是吧, 這個清熱, 這一類的為主, 同時呢, 我們要考慮到肺氣虛, 脾氣虛, 腎氣虛, 這個情況來講的話, 肺氣虛我們要, 要補肺氣, 腎氣虛了, 我們要做氣質根的表, 然後呢, 到了一個信仰不正的時候, 是吧, 我們還要給文補信仰, 是吧, 這樣的虛濕病件, 寒熱挫雜的時候, 互見的時候, 我們要公補減濕, 是吧, 這樣情況來講, 充分照顧到急則治其標, 緩則治其病, 用這個中醫治療原則, 好, 同學們, 我們今天第一節課, 傳證的, 我們就講到這, 好。