【首都醫科大學】《眼科學》精品課 P21 - 21. [16.1]--眼科實踐教學—病例分析1

主要學習跟做診斷治療 都是覺得視力不好 然後還是這樣的 右眼左眼視力區 右眼的角徑是正的 正的0.50的注鏡 注鏡的軸在80度上 左眼呢經過驗光之後 它的矯正視力是0.2 它的趨光度的情況是這樣 是正的6.0D是球鏡 然後正1.0D的注鏡 軸是在170度 我們給它做了眼位的檢查 我們可以看到呢 右眼注視的時候 看近 它是正的20個弧度 也就是內斜20度 戴上眼鏡之後呢 它還是正20度 斜視度不變 左眼注視的時候呢 看近同樣是正20度 戴近之後也是正20度 看遠的情況下呢 跟看近是一樣的 裸眼也是正的20度 戴近正20度 那麼左眼注視呢 同樣看遠也是 裸眼是正20度 然後戴近是正20度 我們發現呢 孩子的眼球運動 各個方向運動是自如的 運動好 沒有哪個方向的抗近或者是減弱 看了患者的前睫和眼底 也就是前睫和眼底 都沒有明顯的異常 就是我們角膜也是清亮的 睛皮也是清亮的 眼底也基本是正常的 注視性質呢 我們查了一下它的注視性質 雙眼都是中心注視 也就是在1度以內的注視 那麼呢 我想問大家的問題是 這個患兒它有什麼診斷呢 第一個問題是 大家對它提供的病例 做一個診斷 那位同學說一下 左眼注視和右眼注視 都有一定的內斜 而且它的兩個斜視角是一樣的 我覺得它應該有它的內斜存在 另外一個部分是一線的雙方合徵 所以我覺得那個診斷應該是 弱視 然後是不同的內斜 和那個雙方合徵 好 大家還有什麼補充嗎 或者有什麼不同的意見 剛纔的診斷呢 應該說是基本上是比較全面的 因爲這個孩子呢 他經過代經之後 視力不能到正常 我們對於弱視來說呢 是有一個定義的 就是弱視的定義呢 它是發生在一個視覺的敏感期 也就是像他五歲 肯定是視覺發育期 然後出現了一個視力的低下 視力低下呢 它就是我們經過 並且經過我們的眼光呢 不能夠矯正 如果眼光能夠矯正的視力低下呢 就是普通的趨光幅正 所以這個人呢 他是有一個弱視的診斷 而且我們通過眼位檢查 我們可以看到 它是一個正的二十度 這個正二十度呢 就是意義就是它的內斜視 而且呢 我們眼球運動是沒有異常的 說明它這個斜視是一個 是一個 就是共同性的內斜視 並且它代經前後呢 它的斜視度是相同的 所以它是一個 非調節性的內斜視 那麼我想問一下 它的弱視是哪個類型的弱視呢 大家誰能回答一下 並且呢 說一下爲什麼是 這個類型的弱視 好 好你坐下 那我想問一下 就是我們趨光參差性的弱視 就是診斷的依據是什麼 誰能回答一下 趨光參差性弱視的 診斷依據是什麼 我們剛纔在講 弱視分類的時候 曾經講過 趨光參差是有一個標準的 是什麼樣的標準 可以診斷爲 趨光參差性的弱視 好 非常好 我想問一下 這個患者他符合的是什麼 那我再深入問一下 大家說這個正球鏡相差是多少 這兩個 就是這個患者的 左眼和右眼是多少 有不同意見嗎 因爲我們從可以 可以說 這個非常直觀的可以看到 這個前面不就是球鏡嗎 對吧 右眼是1.5DS是正的 左眼的是正的6.0DS 那麼我們一減是4.5 但是我爲什麼要問 有不同意見嗎 因爲我想我們大家 是不是也聽過 趨光不正的這一課 我們趨光不正 我剛纔講的是 遠視球鏡相差1.5個D 注鏡相差1.0個D 或者說是近視相差6.0個D 這個注鏡他們的相差 肯定不到1.0個D 對吧 這個相減是0.5 所以它不符合注鏡相差的條件 它肯定不是近視 所以也不符合 但是我們講的 不論近視還是遠視 它的球鏡的相差 指的是等效球鏡 不是光寫在前面的這個數字 所以說呢 這個病例當然 我們在算等效球鏡的時候 並不影響它趨光參差的診斷 但實際上如果算出等效球鏡 二者相差肯定不是4.5 對嗎 應該是4.75 等效球鏡實際上是把散光除以一半 加到球鏡上 是代數核 因爲是正的 所以都是正的相加 這等於是1.75個D 這個左眼呢 就是6.5個D 對吧 相差應該是4.75 那我再問一下 這個患者應該怎麼樣治療呢 那位同學 李博士 他有一個左眼視力比較差 右眼的視力已經達到了 他發育的相應的水平 所以應該首先給他把眼鏡配上 把趨光矯正了 然後老師剛纔講的第二個治療是遮蓋 應該把他的好眼進行相應的遮蓋 那能具體講一下 我們就是怎麼遮蓋嗎 這個人5歲了 可以根據他們 可以分兩個辦法 一個是右眼每天遮蓋5.10左右 非常好 那除了 我想再多問一下 除了我們戴鏡跟遮蓋 那麼他還需要其他訓練嗎 那對於他來說 應該做哪些輔助訓練呢 非常好 我想再進步再問一下 我這個標出來的是一個 阿托品散酮之後的度數趨光度數 那我們配鏡的時候 是按什麼度數配鏡呢 配鏡的時候 你看右眼是正的1.5D 然後正的0.5D注鏡 然後左眼是正6D求鏡 正1.0D的是注鏡 那我們在給鏡子的時候 那麼右眼就比如說 現在我們作爲醫生 我們去給他一個處方 那應該給什麼樣的處方 就是完全是照這個 散酮驗光度全給了嗎 非常好 好 那第一個病例 我們已經討論的比較充分了 我們再來看第二個病例 第二個病例呢 是一個男性患兒四歲 那麼也是來醫院就診 我們檢查結果是這樣的 視力呢 他的裸眼視力 右眼跟左眼都是0.2 然後經過我們阿托品 充分的散酮驗光之後 矯正視力是 右眼是0.4 左眼是0.3 他的曲光度數是 右眼是正的5.5D球鏡 正的0.75D注鏡 左眼是正6D的球鏡 正1.0D的注鏡 再看一下他的眼位檢查 看近的時候呢 右眼注視和左眼注視 它的度數都是 不戴眼鏡是正25度 戴上眼鏡之後是正的15度 看遠的時候呢 同樣右眼注視 左眼注視 都是裸眼是正25度 戴鏡是正的15度 我們經過眼球運動檢查 發現他各個方向是好的 沒有一定的限制或者不足 前接和眼底檢查 同樣也是沒有 見到什麼明顯的異常 注視性質也是中心注視 在一度以內 那麼我還是問這個問題 就是患者的診斷是什麼 先回答第一個問題 全了是嗎 有補充的嗎 弱視還有 曲光不正 好 請坐 我想問一下 就是這個爲什麼 就這個的診斷 就是弱視 還有那個部分調節性內斜視 以及曲光不正 大家還有什麼補充 或者異議嗎 好 如果沒有的話 那我們先進入到第二個問題 就是這個是什麼類型的弱視 後面的同學有回答的嗎 後面的同學 這是一個什麼類型的弱視 我們第二排 回答吧 那說說 他爲什麼是曲光不正性的弱視 而且呢 那我就想 我想我說的是 就是一個四歲的孩子 他的視力應該多少 我們就不覺得他是弱視呢 是0.6 對 下限是0.6 那麼他的矯正視力 一個是0.4 一個0.3 所以說達不到我們的 那個下限的標準 對嗎 好 請坐 那麼對於這個情況 我們應該怎麼治療呢 配眼鏡足腳什麼意思 就是詳細地說一下 就是戴鏡足腳 然後呢 就是不用遮蓋 我想問一下 我這多問一句問題 大家爲什麼不診斷 他是斜視性弱視啊 斜視性弱視的特點是什麼 有別的同學補充嗎 好 那我們現在來看 第三個病例 這個病例呢 是一個男性患兒六歲 同樣他的視力檢查是這樣的 右眼視力呢 左眼是0.2 左眼是1.0 矯正視力呢 右眼是0.4 左眼是1.0 他的趨光狀態是如下的 右眼呢 是正的1.0個D的球鏡 然後正0.75的注鏡 左眼是正1.0的球鏡 再加上1.0的注鏡 眼位檢查呢 我們可以看到 看近的時候 不論是右眼注視 還是左眼注視 都是正的15度 裸眼都是正的15度 戴鏡之後呢 斜視度是不變的 看遠的情況下呢 也是裸眼是正15度 戴鏡的時候 度數是不變的 同樣我們的眼球運動 沒有問題 前睫跟眼底的檢查 也是沒有問題的 注視性質呢 它主要是在 是在1度以內 是一箇中心注視的 那個患者 那麼我還是想問 患者的診斷是什麼 首先是右眼的 顯示性弱視 然後其次是 雙眼的趨光症症 再有就是 雙眼的黑條 對心靈缺失 嗯 那我就想 啊行 你先請坐 我想問一下 就是說大家對這個病例 有沒有別的不同的診斷 都同意是 邪視性弱視嗎 我們前面講過 邪視性弱視 是多發生於什麼情況呢 叫單眼性邪視對嗎 那什麼叫單眼邪視 什麼是 交替性邪視 就是我想問這個問題 這個我們記錄 因爲前面那個病例 也有同學在下面說 我聽見 就是說 他雙眼都能分別注視 所以他就不是 邪視性弱視 但同樣我這個 記錄的時候也寫了 雙眼也是能注視啊 那爲什麼 說他就是單眼性的呢 也是還是一個 交替性的邪視 不同的邪視 那麼就是 總是邪的那個原因 是不好的 對 其實基本上是這個意思 因爲我們前面講 邪視的時候 他在一個分類 分類的時候 根據就是注視眼 我們對邪視性分類 有單眼性的 有交替性的 我講的是在自然狀態下 就是他自然的狀態下 我們不人爲的改變 他的自然狀態下 他的邪視是 會雙眼分別都會自主的邪 還是隻有一隻眼睛 長期處於邪視 而另一隻眼總是注視的 我們在檢查的時候 這個記錄呢 實際上是我們 有人爲的因素的 我們右眼注視的時候 有可能就 我們會遮住左眼 讓他右眼注視 這樣去看 那麼讓他左眼注視呢 我們就會遮住右眼 這樣去看他的度視 通過遮擋去開的時候 去看一下他的這個情況 對於這例病例呢 如果說他真的是 一個實際的病例 我們會看到 我們只要不把左眼遮住 他右眼就是總是 處在一個邪視的狀態 他不會說是 右眼能夠自主的去注視 只有我們把左眼擋上 他右眼纔會自主的注視 並且呢 這個病例呢 我們可以看到 他雙眼是有一定的 視力的差距的 雙眼視力是不等的 也就是說 邪視引起的 邪視性弱視 就是因爲邪視因素 引起的弱視 應該是單眼的視力 比較低下 而不是雙眼的視力 比較低下 那麼這個病人 應該怎麼治療呢 就是第三個問題 這個要配鏡嗎 爲什麼不確定 覺得就是 不應該配鏡是嗎 那請坐 我想咱們 支持不配鏡的同學 舉一下手 我看一下 支持不配鏡的 只有三個人 是嗎 那其他都支持配鏡 那我請支持配鏡的 同學講講 爲什麼要配鏡 對 回答得很好 其實呢 我覺得這兩 就是說 支持這兩個觀點的 學生 就同學們 都是有道理的 因爲爲什麼 支持不配鏡 我先說 爲什麼不配鏡有道理 因爲我們前面講過 對於內邪式的孩子 爲什麼要配鏡 就是特別是 因爲他有一類 是調節性的 調節性呢 有趨光調節性 和部分趨光調節性 對於這兩大類來說 他們呢 就是通過 遠視的眼鏡戴上 他可以減低 他的邪視度數 但是他有個前提條件呢 是什麼 是他們這種類型 都伴有中高度的遠視 這類患者 絕對不符合這個標準 到不了中度遠視的 對吧 中度遠視應該是300度 那也指的是等效囚禁 根本到不了 所以說 如果從這個理論 角度上來說 他的這個 趨光度的矯正 是不能夠改善 他邪視的 這跟前兩個病例 不一樣 前兩個病例呢 我們要全角 意思是還要矯正 看能不能矯正 邪視的問題 這個病例 他趨光度矯正 他不能矯正 他的邪視問題 所以說我想 咱們覺得可以 不配鏡的同學呢 那就是持這個觀點 就覺得可以不配 因爲跟着沒有關係 但是我們第二位同學 就是我們大部分同學 大部分同學沒有舉手 但我覺得可能 並不一定 大部分同學覺得 應該配鏡 只是可能還有很多人 沒有想好 配還不配 不知道持什麼觀點 但我們回答問題的同學 說的是很對的 因爲爲什麼他要配鏡 根據他的視力 因爲裸眼視力是0.2 而戴鏡之後能到0.4 所以說爲了 把他的視力矯正提高 他也應該配眼鏡 是爲了矯正視力 而不是爲了矯正 他的邪視 那對於這例患者呢 那他呢 最主要的呢 就是要遮蓋 實際上他最主要的問題 是遮蓋 如果不遮蓋 那麼他右眼 永遠就是偏斜的 我們前面講過 對於邪視的患者呢 絕大多數 共同於邪視先天的 他不會有俯視 不會有俯視 爲什麼呢 按理說 他眼軸是偏斜的 那麼他那個雙眼的成像 是不在視網膜對應點上的 他就應該有 有一個俯視 他沒有 那就說明他抑制了 就是因爲這種抑制 導致了他右眼的 視力發育的障礙 所以產生了弱視 因此呢 對於這類患者 我們非常要做到的 就是一個遮蓋 如果做不到遮蓋呢 他就不會 他就不會提升這個視力 其實呢 對這個三個病例呢 我想做一個總結 這個三個病例的共同點 大家回想一下是什麼 第一點 都有內斜視對嗎 如果從眼位來講 他都有內斜視 蓋鏡呢 不論是蓋鏡 會不會有一定程度的減低 有的有 第一例和第三例沒有 第二例是蓋鏡之後 他的斜視度會有一定程度的減低 這是他們第一個共同的特點 都有斜視 那我們有斜視之後 大家就會想 他的弱視會不會是 斜視性弱視呢 這是很自然的 但是隻有我們把第三類 歸爲了斜視性 而前兩個沒有歸爲斜視性弱視 我一會兒會講爲什麼 第二個特點是什麼 他們都有矯正視力的低下 就低於他相應 相應年齡 兒童的視力下險 所以都有這個問題 那麼呢 他們就是都有弱視 這是一個共同的特點 當然第三個就是 他們沒有其他的異常 也算是這個 三個患者的一個共同特點 這三個病例呢 就是不同點是什麼 不同點呢 是第一例 第三例 他們只有單眼的視力比較差 而第二例呢 是雙眼視力都比較差 所以說呢 我們在考慮診斷的時候 其實我們弱視是分爲四大類 斜視性 趨光不正性 趨光參差性 和刑覺剝奪性 那麼除了視力要低於相應年齡 視力的下限以外 我們還要考慮的 在診斷中我講過 我們還要考慮的是什麼 我們還要考慮的是 他有沒有弱視發生的相關的眼病 也就是風險因素 相關眼病包括什麼 包括斜視 包括趨光參差 包括高度趨光不正 包括白內障 上臉下垂等刑覺剝奪因素 其實我們通過這個總結 我們可以發現 弱視呢 我們是有單眼性弱視的 也有雙眼性的弱視 對嗎 單眼性弱視 其實是發生在哪幾大類型呢 斜視性弱視 趨光參差性弱視 還有呢 刑覺剝奪性弱視 對 那麼雙眼性弱視 發生在什麼情況呢 還有嗎 對 雙眼刑覺剝奪性弱視 所以說我們在這三個病例 其實在診斷的時候 如果我們從這個思路去想 首先看他哪隻眼睛有弱視 是單眼的還是雙眼的 其實就可以把他的病因 往一個方向去推導了 如果是單眼的 我們就會想 是斜視引起的嗎 還是趨光參差引起的 還是單眼刑覺剝奪引起的 對嗎 如果是雙眼 都是弱視 那我們的思路就是 是雙眼高度趨光不正引起的呢 還是雙眼刑覺剝奪引起的 所以是很好區分的 如果說 再這麼說 我們首先 雙眼的弱視 那我們就要看 他有沒有刑覺剝奪 就是前截的 就是趨光兼置的混濁 或者是前面的遮擋 如果沒有 那他如果是弱視 一定就是趨光不正性的弱視 如果是單眼的呢 單眼弱視有三個特點 就是三種原因 刑覺剝奪 趨光參差 還有斜視 刑覺剝奪通過前截的檢查 完全都能發現 那麼究竟是趨光參差 還是斜視性引起的 我們就要根據 斜視的弱視的定義 和趨光參差性弱視的定義 去具體的去區分了 對於斜視性的呢 他應該說 他的特點呢 是除了斜視以外 應該說沒有明顯的 其他的原因 當然也有的人的弱視 是混合因素的 又有趨光因素 又有斜視因素 叫混合性的 也可以這麼說 當然是否斜視性 我們就要觀察 他在自主狀態下 是雙眼都能分別注視嗎 還是隻有單眼是注視 另一眼總是偏斜的 這樣呢 我們纔可以看他的因素 其實作爲第一來說 他的因素呢 就是我沒有交代 他是否自然狀態下 能夠用那隻 視力差的眼睛去注視 如果能 那麼他就應該是個 趨光參差性弱視 如果不能 他是個混合因素的 趨光參差加斜視的 是一個混合因素的弱視 大家還有什麼問題嗎 可以問一下 我覺得像在這種情況下呢 我們不做交替遮蓋 因爲我們前面講過 就對於單眼弱視要遮蓋 還有雙眼都是弱視 雙眼相差兩行以上需要遮蓋 這個相差呢 不足於兩行 並且爲什麼 我們可以不遮蓋的 就不遮蓋他呢 他是有一個原因的 因爲我們講 斜視的時候說過 斜視會影響什麼 首先是美觀 第二影響什麼 雙眼單視功能 弱視會影響什麼 第一是視力 第二同樣也會影響 雙眼單視功能 那麼我們爲什麼說 不遮蓋的時候 能夠不遮蓋就不遮蓋 因爲遮蓋了 只要他單眼去看 就會影響他雙眼視覺功能的 一個發育 所以說呢 我們對於像這種情況 他可以不遮蓋 就不符合遮蓋的這種指正 那種不遮蓋 讓他雙眼 不僅在同時發育視力 而且同時建立他 雙眼單視的功能 這也是很重要的 而且我在 我們在前面的章節的 講解中也說了 我們斜視治療的 最終目的是什麼 一是眼微正 這樣是美觀 二呢 還是力求要讓他達到 完善的 或者一定的 雙眼單視功能 那弱視同樣的目的 也是這樣的 第一是讓他視力 每個單眼的視力 能夠提高到正常 第二呢 要使得他的雙眼單視功能 最好能夠達到 比較完善的 那起碼有同時是 融合的範圍比較正常 能有立體視最好 並且立體視呢 當然他立體視銳度 越小越好 大家還有別的什麼問題嗎 好 如果大家沒有什麼問題 我們這節課就到此結束了 然後我希望大家回去呢 還是能夠詳細地從 斜視的定義 斜視的分類 還有斜視的檢查法 以及斜視的 就不同斜視的一種 臨牀特點 還有他們決定臨牀特點 最後的治療的原則 去掌握 另外對於弱視呢 我們最需要掌握的 其實是弱視的定義 還有弱視的分類 以及弱視的治療 好 謝謝大家