【廣州醫科大學】《內科學》—鍾南山院士 P33 - 33. [3.5.2]--風溼性心臟瓣膜病（二）

我們接著上傑克的內容 我們剛剛講了慢性、防暢、長期需要抗凝 我們一般來說就是採用華法凝 現在目前來說比較用的多就是華法凝 但是它有一個不好的就是容易引起出血 所以我們要監測他的一些病人的一個臨牀的表現 有沒有出血傾向 比如說有沒有皮下出血啊 或者有一些消化道出血的一個症狀 那麼還有一個重要的指標就是要給他定期抽血 一般來說就是一個星期抽一次血 抽一下凝血的常規 看一下他的一個INR的一個比值 我們一般是控制在2到3之間 那如果是患者比較容易出血又不能耐受 我們可以選用其他的藥物 比如說阿斯匹林 阿斯匹林的話呢 一般可以用100毫克 每天這樣長期給他口服 那麼現在還有一些新型的一些抗凝藥 口服的抗凝藥 像一些新型的抗凝藥 但是呢 他的藥物呢 這個藥物呢就不用監測他的一個INR 但是呢費用比較貴 目前來說他最好的一個藥呢 就是費用大概是要去到80塊錢一片 很多患者都負擔不起 所以還是這個華法林比較經濟 那麼還有呢 二鮮蚌狹窄 他的一個治療 一個併發症的一個治療 像右心衰 主要是以腺炎利尿為主 限制這個炎的一個滲入 同時呢又採用一些口服 或者是靜脈的一些利尿劑 方式減少他的一個心臟的一些負荷 最後呢 二鮮蚌狹窄 我們主要的一個治療方法 就是手術的治療 手術的治療呢 有微創的手術 還有外科的手術 微創的手術 我們叫現在是介入手術 也是對單純的一個二鮮蚌狹窄來說 用的比較好的 就是精疲求燃二鮮蚌成習術 這個 如果是患者 他的一個蚌膜彈性比較好 聽診的話 立意心音比較強 可以聞及到開半音 半夜呢 又沒有明顯的鈣化 左心時呢 沒有明顯的擴大 而左膀 我們通過經使館的心臟採抄 明確了 左心房呢 沒有腹壁的一個血栓 這一類的患者呢 做這個介入的手術呢 效果相對來說比較好 那麼還有呢 就是外科的手術 外科的手術呢 目前呢 主要有像B式分離術 直式的一個分離術 還有呢 就是人工蚌膜的一個置換術 人工蚌膜置換術的話 我們現在目前來說 國內呢 主要有兩種 一個是生物蚌 一個是機械蚌 那麼 我們根據患者的一個不同的需要 來選擇這個蚌膜的 這個人工的一些蚌膜 那麼 精疲求燃二鍵蚌成形術的話呢 我們簡單給大家介紹一下 它主要是通過一個導管 帶一個球籃的 從骨靜脈穿刺 然後把這個導管通過 通過這個骨靜脈 送到這個 二鍵蚌這個位置 然後把這個球籃打起來 我們看一下這個視頻 它的一個操作的一個過程 是剛開始是沒打仗的時候 主要是定位的一個問題 要準確的通過我們體外的一些 像超聲來輔助定位 然後定位準確了之後 再把它打起來 那麼 人工蚌膜置換術 這兩幅圖呢 就是顯示了一個在做之前 二鍵蚌狹窄 在做之前還有做之後 更換了這個是人工的一個蚌膜 右邊這個是人工的蚌膜 那麼接下來 講二鍵蚌疾病的另外一個重要的內容 就是二鍵蚌關閉不全 Mitral Incompetence 簡稱MI 這個MI呢 跟我們所說的急性心肌梗石的 那個MI Myocardial Infarction 是有所區別 那麼 二鍵蚌關閉不全 它的一個病因還有病理 主要呢 就是 有幾個類型 首先是半夜的損害 像 由於 主要是 主要的原因還是風濕 風濕熱 還有呢 就是像 粘液樣變 心內膜炎 引起這個半夜的損害 還有呢 就是第二個呢 就是半夜的 蚌蝗的擴大 主要原因主要是 由於蛻形性變 還有蚌蝗的鈣化等等 那麼 第三個呢 就是 腱鎖 腱鎖的一些改變 像纖維化 增厚 僵硬 鈣化 等等 有些還會引起 腱鎖的一些斷裂 那麼 還有最後一個就是 乳頭肌 乳頭肌功能的一個 失調 像缺血 壞死 我們再看一下 這個簡單的一個 二鍵蚌 關閉不全的一個 血流動力學的一些改變的一個 示意圖 在這個視頻中 我們就可以看到 右邊這個 二鍵蚌仿流 有一個明顯的一個仿流術 這個血流 是從 二鍵蚌這個 從 仿流回去 那麼 通過這個視頻呢 我們接下來瞭解一下 二鍵蚌關閉不全 它的一個病理生理的改變 我們說 二鍵蚌 關閉不全呢 它主要分成 兩種內型 首先是一個急性的 二鍵蚌關閉不全 急性的二鍵蚌 關閉不全呢 血流呢 會 比較 由於仿流到 左心房這裡呢 會快速的一個 充盈左心室 導致到心臟的一個 前負荷 急劇的升 升高 引起 左心室壓 左心房壓力的 急劇上升 從而呢 由於這個心 心臟來不及代償呢 會 引起這個 肺的淤血 肺水腫 就是 急性 二鍵蚌關閉不全 所帶來的一個 情況 那麼如果是 蚌性的一個 二鍵蚌關閉不全的話 它可以通過 這個 French Starling機制 進行代償 如果代償的話 如果在早期的話 它一般不會引起 心衰的一個症狀 而且這個 心 心的輸出量 還有 嗜血分數 都可以保持 正常 甚至是比原來 還有所提高 那麼如果是 蚌性的一個 二鍵蚌關閉不全 比較 時間比較久 它的一個 持續的一個前負荷 比較高 急劇下來 慢慢發展下去 也會引起 左心衰 並且引起 左房壓 和左屎疏張末壓的升高 從而引起 這個肺的瘀血 肺動脈的壓力升高 最終導致 右心衰 這是 發展到中晚期的時候 所出現的 那麼 這個是 這幅圖呢 上面這個 就是 急性的一個 二鍵蚌關閉不全 它的一個心臟的一個 心輸出量的一個改變 如果是急性的一個 二鍵蚌關閉不全的話 它的 心輸出量 還有嗜血分數 是急劇的下降的 那麼如果是蚌性的話呢 它的左房會增加 增大 心的輸出量 還有嗜血分數呢 會比原來 會 有所升高 或者是正常的範圍 我們再看一下這個 二鍵蚌關閉不全的 臨牀症狀 首先是 急性的二鍵蚌關閉不全 輕度的話呢 它 會 表現出來就是一個 勞力性的一個 呼吸困難 跟 那個 二鍵蚌狹窄一樣 那麼 嚴重的話呢 就是急性的 左心衰 肺水腫 甚至呢 出現休克的症狀 蚌性的二鍵蚌關閉不全 輕度的患者的話 可以一點症狀都沒有 如果是嚴重的話呢 由於 心排量的一個減少 它可能會出現 像一些疲乏 乏力 這些症狀 那麼 由於它的一個代償期 比較長 那麼 出現 肺淤血的症狀 可能出現的時期比較晚 到了 可能比較 有些患者 甚至是幾十年後才發生 那麼 看一下 接下來看一下 它的一個 臨牀的一個體徵 急性的二鍵蚌關閉不全的話 心間的搏動增強 那麼 肺動脈蚌的第二聲音 看近 心間區呢 有時候呢 可以聞及到 第四聲音 那麼還有呢 就是心間區 可以聞及到 它的一個 收縮期的雜音 這個雜音呢 比較低調 呈遞減型 響度呢 叫慢性 要低 嚴重反流時呢 有心間區的一個 第三聲音 還有短處的一個 舒張期 隆隆樣雜音 那麼 如果是慢性的一個 二鍵蚌關閉不全 有 什麼臨牀的一個體徵呢 先看一下 它的一個 心間的搏動 一般來說 它的心間搏動 會增強 心界呢 我們扣出來的一個心界呢 它是向 左下擴大 由於代償性的一個增大 左心死 代償性的增大 所以心界向左下擴大 那麼心音呢 可以有 第一聲音的一個減弱 或者是正常的 還有第二聲音的分裂 嚴重反流時呢 心間區 有第三聲音 二鍵蚌脫水的時候呢 可以有收縮中期的卡拉音 典型的一個 二鍵蚌關閉不全 我們在心臟聽診的時候 可以聽到 一個心臟的雜音 就是心間區的 全收縮期的一個 吹風樣的雜音 這是比較典型的一個 二鍵蚌關閉不全的一個表現 那麼一般在心間區 聽診是最響的 可以向腋下 傳導 再給大家複習一下 這個音 大家可以聽到 在全收縮期都可以聽到 這個吹風樣的一個雜音 那麼 如果是 典型的 二鍵蚌脫水的話呢 我們可以在心間區 可以聞及到卡拉音 還有收縮晚期的雜音 如果是發生了 鍵鎖斷裂的話 我們在收縮期的時候呢 聽到的雜音呢 就好像是 海鷗在叫一樣 我們叫做海鷗鳴 或者是 樂音 樂音性的雜音 現在的話呢 病房上也 比較少 以後看看大家有沒有機會 到臨牀上去 在病人身上去體驗一下 那麼還有就是 前夜的一個關閉不全 它的這個雜音呢 可以向左腋下 以及左肩胛骨下 去進行傳導 如果是 後夜的關閉不全的話呢 它的雜音呢 會向 胸骨的左緣 和心底部進行傳導 那我們講了 它的一個 臨牀的一個表現之後 我們要看一下這個 二鍵蚌關閉不全 怎麼去診斷 輔助的檢查有哪一些 首先是 它的S線的一個檢查 急性的 二鍵蚌關閉不全的話 它的S線表現 心癮一般來說是正常的 但是呢 就 可以看到有 比較明顯的一個 肺的淤血針 如果是慢性的 二鍵蚌關閉不全的話呢 我們可以看到 由於它的一個 代償性的一個 阻防 阻止的一個針大 在S線的一個表現上 也表現出來就是 阻防 阻止 針大 往期呢 也可以看到 肺淤血的一些真相 這個胸片 給大家看一下 這是一個急性肺水腫的一個 S線的一個表現 雙肺紋理都比較 粗 比較模糊 急性肺水腫的一個表現 那麼 還有就是慢性的一個 二鍵蚌 關閉不全的一個 胸片的改變 一般來說呢 胸部的一個 我們正位片上 就看到了 兩肺呢 還是比較充血的 肺門呢 比較大 而模糊 心臟呢 以左心室擴大為主 心間呢 有點下沉 在側位片上呢 右邊這個圖 可以看到 就是 十道的 左心防斷呢 有明顯的壓劑 以及 由於它這個 擴大了 像 導致到這個食管 有點後移 這是一個 十道的一個 吞背的 照片 那麼 還有呢 就是心電圖的 檢查 心電圖的檢查的話 二鍵蚌 關閉不全 急性的患者呢 可以表現為 心律 正常的 或者是 鬥性心動過速的 一些心電圖的改變 那麼 如果是慢性的 二鍵蚌 關閉不全的患者的話呢 有 左心防的增大 可以有 左心室 肥厚 還有非特異性的 STD改變 這些表現 心電圖上 那麼還有呢 就是 心防顫動 也是比較常見的 那麼 還有一個檢查 就是超聲心動圖 也是跟 二鍵蚌狹窄一樣 是診斷 泛膜性心臟病的一個 主要的輔助檢查 我們通過 這個超聲心電圖呢 可以 來 明確 左心房內 到底 有沒有這個 反流 根據這個 反流的 我們 採抄 看到這個 反流術的一個大小 來判斷 這個 二鍵蚌關閉不全的 嚴重的程度 如果是 這個 反流術 它的面積 是小於 四個平方釐米 那麼 我們叫做 輕度的 二鍵蚌關閉不全 那麼 如果是 四到八個平方釐米的話 就是 中度的 二鍵蚌關閉不全 如果 反流術的 大小 超過 八個平方釐米的話 就是 重度的 一個 二鍵蚌關閉不全了 我們說 採試的 超聲波普錄 這個 作為 二鍵蚌 關閉不全 檢查來說 是一個 精標準 它的敏感性 可以達到 百分之百 如果 看到 這個 有反流術 就可以明確 是有 二鍵蚌 關閉不全了 這個 圖上 也是 可以看到 這個 箭頭所指的 就是一個 二鍵蚌 反流的 一個 反流術 那麼 再看一個 視頻 就是 超聲的 一個 改變 這個 視頻上 箭頭所指的 就是一個 二鍵蚌 反流的 一個 圖像 剛剛講了 二鍵蚌 關閉不全的 輔助檢查 的手段 那麼 現在就看一下 二鍵蚌 關閉不全 怎麼樣去診斷 如果是 急性的 二鍵蚌 關閉不全 我們根據 患者的 一個 病史 症狀 還有 心臟的 一個雜音 以及 他的 比較 有些 比較明確的 一個病因 還有呢 就是S線 有看到 明顯的一個 肺瘀血的 一個真相 結合這個 超聲心動圖的 一個改變 我們就可以 確診 急性的 二鍵蚌 關閉不全 那麼如果是 慢性的 一個 二鍵蚌 關閉不全的話呢 也是通過 一個就是 心間部 典型的一個 雜音 加上 胸片提示有 左房 左室的 增大 以及超聲心動圖 的改變 看到有明確的 一個反流術的話 我們就可以 確診 這個慢性的 一個 二鍵蚌 關閉不全了 那麼 二鍵蚌 關閉不全 他需要 與哪些 疾病相間別呢 我們主要來說呢 需要與 三個疾病相間別 首先是 他這個雜音呢 需要與 三間蚌 關閉不全 來相間別 還有呢 就是 始間隔缺損 那麼最後一個呢 就是 胸骨左緣 他 有聞到 這個 收縮期 噴射樣雜音 的一些疾病 相間別 這個大家 瞭解一下 那麼還有呢 接下來就是 二鍵蚌 關閉不全 他的一個 併發症了 那麼 看一下 主要呢 有以下幾種 首先也是 比較常見的 就是 心房顫動 可以鑑於 大約四分之三的 一個 慢性的 重症 二鍵蚌 關閉不全的 一個患者 那麼 還有呢 就是 感染性 心內膜炎 一般來說 這個 發生的機率呢 就比 二鍵蚌狹窄 要比較常見了 二鍵蚌狹窄的發生 感染性心內膜炎的機率 相對來說就小一點 那麼還有就是 體循環的一個 雙篩 體循環雙篩的話呢 這個就比 二鍵蚌狹窄要少 接下來還有一個就是 左心衰 左心衰竭 最後一個併發症呢 比較少見 相對來說 就是猝死 一般是 鑑於 二鍵蚌脫水 並有 二鍵蚌關閉不全的 這個 才 容易發生 那麼 二鍵蚌關閉不全 的治療手段 有哪些 我們說 急性的二鍵蚌關閉不全 它的治療的目的 主要是 以降低肺的靜脈壓 增加它的心的排出量 糾正病因為主 一般來說 可以採用一些 擴張小動靜脈 如 肖普娜 還有快速的力量 用一些靜脈的一些力量劑 福塞米 托拉薩米 這些 還有減輕 來從而減輕 它心臟的一個前後負荷 減輕肺的瘀血 減少它這個 反流的一個情況 從而呢 增加它的一個 心的一個排出量 那麼 二鍵蚌關閉不全 對於 這個急性的二鍵蚌關閉不全來說 最 主要的 治療手段 還是 只能通過 這個外科的 手術 如果是慢性的一個 二鍵蚌關閉不全的話 我們 首先呢 跟 二鍵蚌狹窄 也有一點相似 首先要抗風濕治療 還有呢 就是預防 感染性心內膜炎 風濕日 也是需要長期 去注視這個 變心青黴素 那麼 如果是沒有症狀的患者呢 一般來說 可以 不需要特殊的去 幹預 定期做好水診 就行了 如果是發生 防篡的患者的話呢 它的治療 跟 二鍵蚌狹窄 一樣 主要也是 控制心死率 還有 長期的抗凝 這兩點 慢性的 心衰的患者 要 注意 給他進行 腺炎 限制炎的 滲入 可以用一些 強心 利尿的 藥物 以及 血管緊張素轉化酶 抑制劑 ACEI類的 還有呢 就是β受體組織劑 這些藥物 也是要根據 心衰 它的一個 時期 來選用 有些呢 就從 需要從小劑量開始 特別是β受體組織劑 一般來說 急性心衰期間 是 不建議使用 等到心衰控制了 可以從極小劑量 開始 使用 然後 慢慢的 疊加 那麼 還有呢 就是 二鍵蚌 關閉不全的 一個治療 有一個 進展 就是 介入的治療 通過微創的手段 我們通過一個 目前來說 開展的就是 通過一個 外面 一個導管的 一個系統 送一個 二鍵蚌的 一個夾子 叫二鍵蚌夾 把它送到 這個二鍵蚌 二鍵蚌 這個位置 把這個 關閉不全的 地方 給它夾住了 然後就可以 減少 它這個 反流的一個情況 我們看一下 這個 一段視頻 可以更 深刻的一個 瞭解 這是它的一個 輸送系統 一般來說 做這個 微創的手術 也是從骨靜脈 伸進去 這個導管 從骨靜脈 穿到 房間隔 這邊 穿過去 到達這個 二鍵蚌的位置 定位好了 然後再把這個 二鍵蚌夾 送進來 這個手術的 要點呢 也是 主要也是一個定位的問題 定位要準確 它的好處呢 就是可以 隨時的進行收放 還有呢 就是 創傷性比較小 這個是 我們把它固定好了 然後就進行釋放 準備釋放了 然後 現在就已經完全釋放了 這個夾子呢 以後就留在體內的了 一般來說 這種治療的方法呢 它的 效果呢 跟 外科手術的 效果呢 可以 現在 隨著技術的發展呢 已經達到了 差不多 比較接近的一個 效果了 這是 我們 最近這幾年 才開展的一個 新的一個 治療的一個手段 就避免了 有一些病人 不適宜手術的 特別是一些老年的患者 很多併發症的患者 那他可能 如果通過外科手術 這個風險就太高了 但是如果 採用我們這種方法的話 它的 風險就會 明顯的一個 下降 那麼接下來 再講 主動脈絆的一個 疾病 首先是主動脈絆 狹窄 主動脈絆狹窄 它的一個 病因 最常見 也是 分心病 還有呢 就是 像 其他的一些病因 先天性的一個 畸形 先天性的一個 惡業絆 畸形 我們這個 幻燈上面 最左手邊 是正常的一個 主動脈絆 那麼 旁邊這個呢 就是一個 先天性的一個 惡業絆畸形的一個圖 圖片 只有 這個 沒有打開 就只剩下兩個絆 那麼還有呢 這個就是 像 褪形性 老年 鈣化性的一個 主動脈絆狹窄 這三個 病 病因 那麼 主動脈絆狹窄 它的一個 病理生理 我們來看一下 正常人的話 主動脈絆的 絆口面積 一般來說是 大於等於 三個平方釐米 如果是絆口面積 小於 一平方釐米 時 這個 胯絆壓差 就比較顯著 就會引起 相應的一些 血流動力學的 一些改變 那麼 它的主要的一個 代償方式呢 是通過 左屎壁 進行性 向心性肥厚 來 進行代償的 主動脈絆狹窄 通過代償之後呢 會引起 左心屎 向心性的一個肥厚 然後最終會引起 左心屎 功能的一個 衰竭 然後在 臨牀上 有一些 左心衰的一些 相應的表現出來 那麼 還有呢 我們再看一下 這個嚴重的 主動脈絆狹窄 它是 怎麼樣 引起這個 心肌缺血的 它主要呢 會 引起 通過幾個方面 來 影響這個 心肌的一個 公血 首先是 心肌的 氧耗 增加 還有呢 就是 心肌的一個 毛細血管密度 因為它 這個 代償性的一個 增大 然後 這個 毛細血管 密度相對 就減少了 還有呢 就是 舒張期 心腔內的壓力增高 壓迫 這個 心內膜下的一個 冠狀動脈 最後一個原因 就是冠狀動脈 它的 冠柱壓 下降 這幾個原因呢 都會引起 這個 冠脈的血流 減低 從而引起 心肌缺血 然後表現出來就是 像 典型的 心絞痛的症狀 我們很多 有一些 這個 主動脈絆 狹窄的病人 心絞痛的 去做了 冠脈照影 可能 做完之後 發現 冠脈 都一點事都沒有 都有 但是他就是 由於這個原因 會引起 這個心肌的缺血 從而表現出 心絞痛的一個 典型的症狀出來 那麼看一下 他的病理生理 主動脈絆狹窄 引起這個 灼死的 嗜血負荷增加 從而導致 灼心死 向心性的肥厚 還有呢 就是 他由於這個 狹窄 然後導致到 這個 冠狀動脈 還有腦動脈的 血流減少 這個兩個原因 加起來呢 都會引起 灼心的一個 衰竭 還有引起這個 如果是心肌缺血 就是心絞痛 腦缺血 的話呢 嚴重的話可以 發生暈厥 下面這個圖呢 就是一個主動脈狹窄 他的一個 血流動力學的一個 改變的一個 示意圖了 那麼 主動脈瓣狹窄 他的一個 臨牀症狀 我們說 他有一個叫做 症狀三連針的 一般來說呢 最常見的 就是呼吸困難 大約呢 有90%的患者 可以發生 這個呼吸困難 一般 在晚期 肺瘀血的時候呢 比較常見 還有呢 就是心絞痛 大約有60%的患者 會出現心絞痛的症狀 常常呢 是由於 運動誘發 還有就是 最後一個三連針 就是 暈厥 30%的患者 可以出現 暈厥的症狀 這個主要是從 由於這個腦缺血 所引起 這叫做 他的 症狀的一個 三連針 比較常見的 那麼 他的一個 臨牀體徵 我們看一下 心音 主動脈絆 狹窄 他聽診的時候 心音 第一心音 一般是正常的 可以聽到 有第二心音的 逆分裂 可以聞及 明顯的 第四心音 還有雜音呢 一般來說是 微吹風量 比較粗糙 呈 地震 地減形 半有震暢 一般來說呢 胸骨 在 胸骨右緣 第二 或左緣 第三類間 聽診比較明顯 我們說主動脈絆狹窄呢 一般來說他不會 風濕陰病 引起的主動脈絆狹窄的話 一般來說 很少是單獨發生的 常常並有 主動脈絆的一個 關閉不全 或者是 二間半的一個 病變 所以在心臟 聽診的時候呢 可能 會有其他的 一個 雜音 會去幹擾 可能 聽診的時候 有時候 不是很滿意 那麼 其他的 一些體徵 像 收縮壓 和脈壓 都有所下降 還有就是 左齒 擴大 心界呢 一般是向左下 擴大 呈一個 削形心的一個 改變 那麼 S線 檢查 S線檢查的話呢 胸片 提示 一般來說 早期的話 心引 一般可以正常 或者是 到了晚期的話 左齒 增大 左方呢 一般可以 輕度的增大 而 深主動脈 根部呢 在狹窄後呢 可以看到 有 有點擴張 側胃的 透視呢 可以看到 主動脈的一個 主動脈絆的一個 鈣化 往期的話呢 有肺瘀血的一個 徵象的 改變 這是胸片的一個 特徵 那麼心電圖的話 主動脈絆狹窄 它的心電圖改變 主要是 有左齒肥厚 放有STT的一個 改變 而 表現出來的一些 其他的 心律失常的一些 改變 心電圖的一些改變 像 如果心肌缺血 就肯定是有 STT的一個改變 那麼 主動脈絆狹窄 它的 另外一個 重要的檢查 也是超生心動圖 一般來說 我們可以 通過超生 可以看到它這個 主動脈絆的一個 開放 受限 那麼最後一個 檢查呢 就是心導管檢查 我們通過呢 使用雙腔的一個 導管 兩個導管 通過骨動脈 逆行呢 通過狹窄的 主動脈蚌口 送到左心室 那麼 一個在左心室 一個在主動脈 主動脈呢 裡面 同步呢 測定 左齒 以及 主動脈內 壓力 我們來計算 它這個壓差 這個 計算出來的壓差呢 一般來說 就長以 左心室 與主動脈 在收縮期 壓差來判斷 它的狹窄程度 平均 如果壓差大於 50毫米拱柱 或者是 風壓差大於 70毫米拱柱呢 提示是 重度的狹窄 那我們輔助檢查 就講到這裡 剩下的內容呢 最後一節課 再講了 下課