《中醫內科學》 張伯禮-中（全136講） P27 - P60 4.20 洩瀉（1）

大家好 現在我們開始學習中醫內科學脾胃系病症當中的一個病 蟹蟹 首先我們看一下蟹蟹這個病症的定義 蟹蟹的病義是這樣來說 蟹蟹是以排便次數增多 糞植吸糖或頑骨不花 甚至蟹除乳水樣爲主症的病症 這裏頭需要解釋幾個東西 首先糞植吸糖包括頑骨不花 來勢緩慢者稱爲蟹 那麼大便清息 蟹除乳水樣而來勢急迫者稱爲蟹 作爲一個病名 蟹蟹這個病在內經的時候 它統稱爲蟹 漢代的時候 包括在夏曆裏邊 宋朝以後才統稱爲蟹蟹 那麼現代也都統稱爲蟹蟹 我們分析一下它的症候特徵 從定義來看 它的這個內容裏頭包括兩個方面內容 一個是次數增多 一個是糞植的吸糖 我們首先來看次數的增多 次數的增多是相對於正常人情況下 正常排便的時候增加的含義 那麼我們知道正常排便爲每天一到兩次 這裏需要解釋一下 每天一到兩次的排便 是指的大多數人 正常的生理狀態下的排便規律 那麼不包括一小部分人 生理習慣性的排便次數增多 比如說每天有三次到四次的 但是他沒有大便的吸糖 沒有腹痛和食少的一些症狀 另外還有一少部分人 兩天一次大便 也沒有一些個不舒適的感覺 這是指的一少部分人特殊的排便習慣 那麼正常人大多數情況下 均爲每天一到兩次 那麼泄泄的時候排便次數增加 是指的在這個基礎上的明顯增加 超過每天三次以上 嚴重者達十次以上 這是關於次數增多的含義 第二方面是指的糞植吸糖 正常情況下大便的質地 爲不幹燥而成型 或者是稍軟而成型 泄泄的時候糞植吸糖 吸糖的含義 吸糖的類型有以下三種 或者是吸便 或者是頑骨不花 或者是水分夾雜 或者是水樣便 那麼次數增多和糞植吸糖加在一起 這兩個條件有兩種表現方式 一種是大便次數增多 糞植又吸糖 這是泄泄的最基本的表現方式 也是泄泄這個病 大多數情況下的表現形式 也就是定義裏所描述的 大便次數增多 糞植吸糖或頑骨不花 甚至如水樣便 另外還有一種比較少見的類型 或者是在泄泄當中 少見的症情當中可以出現的 大便的次數並不是太增多 但是糞植是吸糖的 或者是頑骨不花的 或者是水樣便的 這也可以稱作爲泄泄 比如說酒泄當中的脾虛腎虛的類型 關於症候特徵我們講這麼多 下面我們看泄泄這個病的歷史言格 歷史言格我們首先看內經有關泄泄的論述 在內經裏頭有關泄泄的論述比較豐富 它包括了病名病因病跡 以及病位等多方面的論述 我們首先來看內經當中 關於泄泄這個病名的論述 應該說泄泄這個病名 在中國古遺蹟當中最早建於內經 相關的篇章中 有悟堂孫泄洞泄等病名及相關論述 我們首先看悟堂 悟堂這個病名現在已經不經常使用 所以我們解釋一下 悟本身是指的鴨子家養的鴨子 堂原意是指的泥漿 悟堂是指泄泄的糞便 吸堂像鴨糞一樣 這個病名建於素問氣交變大論 第二一個是孫泄 孫泄也稱孫泄 也可以用這個泄字 又名水谷粒 孫字的含義呢 原意是指的晚飯或者晚餐 那麼在這裏頭和泄泄的名稱合在一起呢 引申爲是泄泄的分支 頑骨不花 也就是排便 排出沒有消化的大便 這也是一種內經當中的一個名稱 第三一個是洞泄 洞泄是指 食後立即排泄排出大便 而且排出大便頑骨不花 也就是說食以祭泄頑骨不花 它建於素問生氣通天論 第二小點 在內經裏頭 還有關於泄泄的病因病跡的很多記載 比如說素問舉痛論說 寒氣可與小腸 小腸不得成劇 故後泄腹痛 再比如說素問治真藥大論說 抱住下頗皆屬於熱 這個下頗也是有關泄泄的一種描述 又比如說素問陰陽映像大論說 失勝則如泄 從這裏可以看出 內經對病因病跡的認識 就泄泄而言 已經涉及到了 風 寒 溼 熱 已經認識到了病因的多因素 第三小點 在內經裏頭 有關泄泄的論述 還有一個方面 就是關於泄泄的病變部位 比如說素問宣明武器論說 大腸小腸爲泄 明確了泄泄的具體病變部位 以大腸小腸爲主 又比如說素問藏氣法師論說 疲病者虛則浮滿腸明 指出了泄泄病所涉及到的重要臟腑 核心臟腑這個位置是在脾 又比如說素問脈藥經微論說 指出了泄泄可以涉及到胃 以上是內經關於泄泄有關論述的三個方面 在內經同時期的難經當中 也有關於泄泄的有關論述 比如難經五十七難說 泄凡有五 其名不同 有胃泄 有脾泄 有大腸泄 有小腸泄 有大甲泄 從臟腑辯證的角度提出了五泄的病名 涉及了病變部位病因病跡等多個內容 到了漢代張仲景在商漢論和金貴藥略當中 也論述了相當豐富內容的泄泄的內容 但是在金貴也好 在商漢也好 有關泄泄的內容均稱作爲下例 比如說張仲景在金貴藥略 嘔吐也下例病脈症治中 曾經有過關於食熱 虛寒下例的種種論述 食熱虛寒則之於胃腸 食熱泄泄則之於胃腸 虛寒泄泄則之於脾腎 並提出了食熱泄泄通陰通用的方法 也就是說有關食肌中阻 熱結膀瘤 導致了下例用乘氣湯一類的方子治療 首創了通陰通用治療泄泄的方法 再往後隨着朝元芳在諸病猿猴論中 明確將泄泄與利益分別進行敘述 一直到了宋朝以後 有關泄泄的名稱才得以統一 宋代以後的文獻中 較爲統一地使用了泄泄這一病名的稱謂 比較有代表性的 比如說陳無則在三陰極一病症方論泄泄序論中提出 喜則散 怒則激 憂則懼 驚則動 從三陰學說角度 較爲全面地分析了泄泄的病因病跡 認爲不僅外泄可以導致泄泄 情至失調也可以引起泄泄 陳無則在三陰方里頭對泄泄的論述很多 我們這裏頭只節選了 它有關情至致泄當中的一小部分內容 那麼宋朝以後 衆多醫家的論述均遵循着泄泄這個名稱的論述 比如說景嶽全書在泄泄當中說 凡泄泄之病都有水谷不分 故以瀝水爲上策 提出了分瀝法治療泄泄的原則 並列出了許多瀝水的方計 比如說四靈散五靈散 味靈湯等等 李中子在一宗畢讀泄泄當中 總結前人致泄的經驗基礎上 提出了著名的致泄九法 這是泄泄治療過程當中一個重大的進展 也有人將它稱爲里程碑式的發展 致泄九法包括淡腎 升蹄 清涼 疏力 幹緩 酸收 燥脾 溫腎 固色 每一法當中 詳細地分析了 這一法的作用機理 詳細地提出了 這一法所產生的治療效果 它是泄泄治療上的一大發展 其實用價值至今仍爲臨牀所應用 到了清代 衆多醫家對泄泄的論述逐漸增加 認識也日趨完善 病因也發展到了 強調施泄治病的主導性 同時 在病疾上 又發展了重視肝脾腎的重要作用 比如 清代葉田師 在林正指南一案泄泄中 提出了與肝有關的病疾 他說 久患泄泄 陽明味途已虛 倔吟肝風震動 故以肝氧味 以酸制肝 創立了泄沐安圖法治療泄泄的方藥 以上 我們簡要的 把泄泄這個病的歷史言格 介紹了一下 有關泄泄的 古代遺蹟當中的記載是非常豐富的 我們這裏只是 提綱謝領的介紹一下 下面 我們再簡單的介紹一下 泄泄與西醫學某些疾病的關係 泄泄呢 在西醫學當中 可以涉及到很多疾病 那麼西醫學當中 症狀學當中 也專門單列了一個症狀 或者叫症後 它叫腹瀉 泄瀉與西醫學所說的腹瀉 基本相近 當然西醫學當中的腹瀉 還包含了許多 我們中醫學其他內容的東西 比如說痢跡等等 那麼泄瀉當中 可以包含的西醫學的病名呢 有以下一些方面 就是屬於消化器官 發生功能或氣質性病變的 導致的腹瀉 急慢性腸炎 炎症性腸病 腸積熱綜合徵 吸收不良綜合徵 腸道腫瘤 腸結核等 均可以參照泄瀉 進行辯證論治 下面我們看 有關泄瀉的病因病跡 首先看一下病因 病因一共有五個方面 一個是感受外邪 一個是飲食所傷 一個是情質失調 一個是病後體虛 最後一個是病婦不足 五個方面我們分別介紹一下 首先第一方面 我們看感受外邪 感受外邪主要是指的 感受外感六陰病邪 那麼外感六陰病邪當中 外感寒溼暑熱 均可引起泄瀉 其中呢 以溼邪致泄者爲最多間 因爲皮洗燥而誤溼 外來溼邪呢 最於困阻皮土 以致呢 使皮的升降功能失職 輕拙不分 水谷夾雜耳下 發生泄瀉 在這當中呢 寒邪和暑熱之邪 既能侵襲皮毛肺胃 由表入裏 使脾胃呢升降失常 也能夠夾溼爲患 直接損傷脾胃 使蘊化失常 引起泄瀉 這個意思呢 是講寒邪和熱邪 可以經過表正侵犯到脾胃 也可以夾溼以後 直接侵犯到脾胃 那麼不管經表 還是夾溼直接侵犯 它的最終是要引起 脾胃升降失常 困阻脾胃 那麼蘊化失職 產生泄瀉 所以 在雜病源流西竹 泄瀉源流中說 是泄雖有風寒熱虛的不同 要未有不淵於溼者也 強調了 在外感病邪致病當中 溼邪的重要性 第二方面是飲食所傷 飲食所傷 在泄瀉的發生當中 比較多間 物食收腐不潔之物損傷脾胃 或者是飲食過量 停滯不化 或者是滋溼肥肝辛辣 致使溼熱內生 再或者是過溼生冷 寒邪傷中 以上種種類型 可以引起溼滯寒溼溼熱之邪 損傷脾胃 致使蘊化失職 升降失調 清濁不分而發生泄瀉 景嶽全書泄瀉說 若飲食失節 起居不時 以致脾胃受傷 水反爲溼 骨反爲滯 精華之氣不能舒化 乃至核污下降而泄淚作痍 就是指的這方面 這裏頭呢 飲食所傷包括了幾個方面 一個是飲食的不潔滯 一個是飲食的不清潔 一個是飲食內容的不注意 比如說過溼辛辣和過溼生冷 所以不乾淨不清潔 和飲食的內容不注意 是導致泄瀉的幾個方面 第三是情質失調 有關情質失調導致泄瀉 在臨牀類型來講 比較少見 但是呢 也能夠遇得見 它產生的原因呢 是煩惱愚怒 精神緊張 致使肝氣不舒 肝目不調達 橫溺犯脾 這是一種類型 再有一種類型 憂慮思慮 影響到脾 脾氣不運 那麼目虛吐撐 這是第二個方面 第二種類型 第三種類型 就是素體脾虛 逢怒進食 更傷脾胃 上述這三種類型 都能使脾溼健運 生降失常而發生泄瀉 這三種類型呢 一個是脾本身沒有病變 是因爲肝氣淤滯 肝溼調達 所以它叫橫溺犯脾 第二種類型 是因爲憂思 長期的憂思 影響到了脾的功能 已經有脾虛的情況出現 那麼憂思進一步 在脾虛的情況下 影響到它的運化功能 所以叫吐虛目撐 第三種情況 就是本來就有脾胃症狀 本來就有脾虛的情況 那麼在情緒不好的時候進食 或者在進食的情況下 受到一些的驚嚇 或者精神方面的刺激等等 這三種類型 都可以使脾溼健運 生降失常 輕拙不分 混雜耳下 發生泄瀉 景嶽宣書 在論述泄瀉中說了 凡欲怒氣便作泄瀉者 必先以怒時夾實智商脾胃 故但有所犯 隨即出爾發 此堪比二髒之病也 蓋以杆木刻土 脾氣受傷而然 第四一方面 是病後體虛 病後體虛 這個病是指的大病 久病 或者是一些的疑難病徵 它一般都是指的 長期的 慢性的 未能治癒的 反覆發作的疾病 久病失智 脾胃受損 日久 傷疾於腎 那麼腎 失溫馴 那麼脾 則運化失職 水谷不化 那麼水谷積爾爲智 失智內運 發生泄瀉 這裏頭涉及到的臟腑 是脾和腎 這裏頭 原因是大病 久病 那麼這種類型 多半是激發於很多 重大內臟疾病之後的 第五個方面 是丙腹不足 由於丙腹虛弱 先天不足 或者是素體脾虛 後天失氧 不能受納運化 食物 抑制泄瀉的發生 這是指的先後天都不足 又有老年體弱 腎氣不足 或久病之後 腎陽受損 或者是防使無度 命門火衰 均可使脾失溫馴 運化失職 水谷不化 而成泄瀉 這裏頭重點強調的是 先天失氧 以上我們介紹的是 病因病跡當中的 病因的方面 共五個方面 下面我們講一下 泄瀉的發生的病跡 在講泄瀉的病跡之前 我們首先介紹一下 有關臟腑功能的生理情況 在正常生理情況下 脾主運化 洗造誤屍 小腸撕蜜灼 大腸撕傳導 肝主輸瀉 調節脾運 腎主命門之火 能夠暖脾助運 腐熟水谷 我們簡單回顧一下 中醫基礎當中 相關臟腑功能的一些論述 那麼在病理情況下 脾失運化 小腸無以分清蜜灼 大腸無以傳化 水反爲溼 谷反爲滯 和污耳下則發生泄瀉 那麼具體的病跡 我們來看一下 首先 結合着病因我們看 感受外邪 引起溼濁中阻 腸中溼熱 寒溼困脾 第二 飲食所傷 會引起溼溼相合 脾胃失調 這兩種情況 屬於溼症 它造成的主要病跡 是溼困脾土 再看內傷所致 情志失調 引起的是 肝淤秤脾 脾胃失合 病後體虛 和丙腹不足 引起的是 中焦虛寒 腎陽不足 兩種內傷類型的 病跡 產生的是 溼油脾虛 這兩種類型 一個強調的是溼困 一個強調的是脾虛 無論溼困 或者是脾虛 均能夠導致 脾病溼勝 均能導致脾病溼勝 脾病溼勝 是泄瀉 泄泄病積的 中心環節 或者叫做核心環節 所以大家一定要記住 泄瀉的基本病積改變 是脾病溼勝 或者說 泄瀉的核心的 病積改變 是脾病溼勝 由脾病溼勝 進一步引起的變化 是大小腸功能 發生了改變 泄瀉不能夠分清密着 不能夠傳導 使得 正常情況下 作爲生理物質的水 反爲溼瀉 那麼水谷不能夠化成氣血 反而爲溼質 那麼清濁相混 混雜而下 最終發生泄瀉 泄瀉的病因病積 它有一箇中心的核心環節 就是脾病溼勝 那麼引起脾病溼勝的原因 有前述的 若干類型 由脾病溼勝導致的 泄瀉產生的過程 主要影響的是大小腸功能 和水谷水溼的 異常變化 我們把病積小結一下 可以看出 基本病積變化爲 脾病溼困 脾病溼困導致的是 脾胃虛損 那麼它的病位 是在腸 泄瀉的病位在腸 這是大家都容易理解的 那麼涉及到的 最主要的臟腑是脾 那麼同時呢 還可以和肝功 腎的功能密切相關 病理因素 與溼邪關係最大 在溼邪的基礎上 可以 脾夾寒 夾熱夾滯 形成寒溼 溼熱 或者是溼滯 以上是有關 病因病積的介紹 在病因病積的介紹當中 我們應該重點掌握的是 病因的五個方面 病積的 核心環節就是 脾病溼生 下面我們來看一看 診查要點 診查的要點呢 是爲了辯證論治呢 更好的 講解所做的一些 預備性的 說明 有三個方面 一個是診斷的依據 一個是鑑別診斷 一個是相關 檢查 我們首先看診斷依據 診斷依據 有兩個方面 一個是主要依據 一個是次要依據 主要依據 就是我們在定義當中 強調的那兩個方面 一個是 大變分支的吸糖 一個是大變次數的增多 那麼 大變分支的吸糖 它的表現形式 可以有多種多樣 可以有 也就是說有不消化的食物 還可以有 水樣變 大變的次數增多 至少應該 超過每天三次以上 大多數的 蟹蟹病人 每天的大變次數 在五到十次左右 嚴重的 可以超過十次 這是指的主要依據 主要依據兩個方面 一個是大變吸糖 一個是大變次數增多 第二個是次要依據 次要依據 指的是間症 和誘發因素兩個方面 間症呢 在腹瀉的時候 往往伴有腹痛 腹脹 腸鳴 和進食的改變 進食的改變有 食少 食後噁心 食後腹脹 食後惡膩 等等 那麼誘發因素呢 一般有明確的病因可以追查 比如說 飲食所傷的蟹蟹 可以有暴飲暴食 誤食不清潔之誤 所引起 所以 我們的診斷依據 主要 還是要看它定義所描述的 那兩個方面 一個是大變的吸糖 一個是大變次數增多 次要依據 要看它的肩頰症狀 主要是一些腹部症狀 還可以參考一些 它的誘發因素 比如說飲食因素 等等 在診查要點當中 第二方面 我們要看一下它的病症鑑別 病症鑑別呢 主要是兩個 一個是蟹蟹和利己的鑑別 一個是蟹蟹和 霍亂的鑑別 比較常用的呢 是蟹蟹和利己的鑑別 比較少見的呢 是蟹蟹與霍亂的鑑別 因爲現在霍亂的病症 發生的非常少 從傳染病學角度來講呢 它現在僅僅有散發病例而已 而利己呢 在夏秋季節還非常多見 所以呢 蟹蟹與利己的鑑別 是非常重要的 我們看一下 這個圖表 蟹蟹與利己的鑑別 首先 我們看一下它的相同點 蟹蟹與利己的 相同點 大便次數增多 分支稀糖 也就是 這兩個病都具備有 次數增多 分支稀糖 這兩個特點 那麼它們的不同點呢 就蟹蟹而言 它的分支稀糖 表現的形式呢 多種多樣 可以是稀便 可以是頑骨不化 可以是水洋便 可以兼有腹痛 也可以沒有腹痛 或者說腹痛 不是它的必然症 那麼利己呢 它除了有大便次數增多 分支稀糖以外 它更主要的表現 是有明顯的腹痛 有特徵性的 裏脊後中 有特徵性的 便下赤白濃血 或者說 利己 它的主要表現 是以腹痛 裏脊後中 便下赤白濃血 爲特徵 而同時具有 大便次數增多 這樣的一個概念 而蟹蟹呢 它就是直接以大便稀糖 大便次數增多爲主 而且大便稀糖的 類型多種多樣 那麼 從歸屬來講 蟹蟹屬於內科 脾胃病症的範疇 利己呢 可以歸在 溫熱病裏頭 它是因爲 感受外感溫熱病邪 引發的 那麼有關它們的 治療相同點和不同點 我們後面再講 第二點 我們看看蟹蟹與霍亂 雖然霍亂比較少見 但是 在鑑別診斷上 我們應該把它區分開 蟹蟹與霍亂呢 都有腹瀉的症狀 均可表現爲 大便的次數增多 那麼蟹蟹的表現呢 大便次數增多 分支稀糖 稀糖的類型呢 它可以是西便 萬谷不花和水洋便 但是它一般 育後良好 即便是 形成慢性 形成久瀉的 類型 它也是屬於 不危及生命的那種病症 而霍亂則不然 霍亂是嚴重的傳染病 來勢急劇 變化迅速 病情兇險 起病時 突然間腹痛 然後隨即上吐下瀉 或者是吐瀉並作 或者是吐瀉交作 所吐之物呢 均爲未消化的食物 吃下的東西 沒有消化 就被吐出來 氣味酸腐熱抽 這是吐出來的東西 那麼瀉下來的東西呢 通常爲黃色糞水 或者是如米幹水 是大量的 體液的丟失 常伴有 霧寒發熱 這種霧寒發熱 是高熱寒戰那種 其中嚴重的病人 在吐瀉之後 今夜好傷 迅速消瘦 或者是發生轉經 腳痛 腹中腳痛 甚至有些病人 吐瀉激烈 可以導致面色蒼白 目眶凹陷 汗出支棱等 也就是嚴重的脫水的症候 甚至可以病人導致死亡 就歸屬來講 瀉瀉它屬於 內科當中的脾胃疾病 而火亂則屬於 瘟疫一類的疾病 具有嚴重的傳染性 這是診查要點當中的第二 鑑別診斷 鑑別診斷我們重點要掌握 瀉瀉和痢疾的診斷 同時要了解瀉瀉和 火亂的鑑別診斷 我們這節課先講到這裏 休息一下