《中醫內科學》全68講·完整版 P36 - 36 中醫內科學-水腫2

我們第一個針後 剛才討論了風吹響波繩 風吹響波繩 我們把臨牀表現分為四個 四支的針後 單獨第一項 今天只針對水中 水中的洋水 單獨第一項 那麼一加二 夠不夠 一加二 應該夠了 風吹響波 它的水在飛 那麼一加三 考慮是這個風吹響波 但你要再問 有沒有飛的表現 一加四 夠不夠 一加四 也不夠 飛的表現沒出來 那麼二加三是什麼情況 二加三 它沒有水中 沒有主症 是不能叫水中病 但二加三 在臨牀那裡很常見 是個什麼狀態呢 可能就是感冒 二加三 再加上四 更加適合感冒 起病痕跡 很短 病情很短 所以我們就邊境 中醫臨牀最難的 首先是邊境 邊境不準確 你治療動作 是不可能準確的 所以我們講課 要砸出邊境 在今後的討論 我們要深入到底 要真正把它的今後 分析到底 這樣你的臨牀水平 才能提高的 那麼這是有關今後 在第一個進行的 邊境預計 治療原則 收風 掀沸 瀝水 治療原則 收風掀沸 行水 剛才講了水中病的治療原則 瀝水小腫 水浸矮濕 現在我們重複的是 風水相保 水在沸 收風掀沸 行水 代表方 月皮加粟湯 月皮加粟湯裡邊是麻花 水糕 再加上 澗皮行水的 白粥 這都是臨牀很常用的方 那麼這個方在臨牀上很常用 但機體用的時候 麻花用多少 一般情況下麻花用多少呢 一個是大人 成人麻花用多少 用十顆 小孩 三到六顆 三到五顆 這劑量要掌握到 要不然你麻花 發汗太明顯 不好 不行的 那機體臨牀夾結 偏於風寒的 氣勢高 加上黃蜂 桂枝 或者金戒 金黃白豆散 偏於風熱的 加上棱花 蓮橋 或者棱橋散 堅決藏毒的 加上五味消毒液 五味消毒液 這個方劑都講過了 機體不再重複了 肺氣不鮮 咳嗽比較重的 加上杏菌 潛伏 挺栗子 川普 這挺栗子呢 對於這個水腫 效果是非常好的 它有強心力 力量著重 挺栗子一般有些重 十到十五克 那麼這是臨牀 代表方 我們強調理法 方針一致 風水相保 所著 騷風 鮮肺 利水 用熱皮夾出湯 那反過來 我們第一個病例 剛才講過 第一個病例 應該是什麼 代表方 我們第一個病例 是水 水腫 風水方肺 偏風寒 就偏風熱呢 對 偏風熱 為什麼呢 那個病人就口乾 血漬紅 腿黃 脈弧塑 都是偏風熱的 所以應該是 熱皮夾出湯 加上 棱花蓮橋 或者最好再加上 杏仁 潛伏 加上些鮮肥的肉 這是我們的第一個症候 再看看我們第一個症候 叫濕度靜中症 這個症候 也同樣可能分為三支的臨牀症狀表現 第一個 院間浮腫 延長到全身 小便不力 或者皮膚上有瘡毒 第二 霧風發熱 四肢昆腱 第三 血漬紅 腿薄黃 脈弧塑 或者滑塑 根據這三支的臨牀表現 我們考慮一下 應該怎麼樣編進 我們找一個同學來看看 他的臨牀思維是怎麼樣的 假如這個病人 假設在你面前 你通過試診以後 症狀這麼歸納出來 那麼你應該怎麼考慮 這個病人應該怎麼編進 給他下個什麼症候 秦川文同學 感覺第一支症狀夠不夠 不夠 一加二呢 夠了 一加三 夠了 二加三 不夠 二加三不夠 一加二就夠了 一加三也是夠了 這是你的觀點 好請坐吧 那麼有沒有不同意見呢 我們希望 能夠大家還是討論 有沒有不同意見 楊少雷同學 一加二 一加三 不是很夠 二加三 好 請坐 那麼現在兩個同學兩個方案 不完全一致 怎麼辦 那錢誰來虧方呢 首先我們邊境都要準確 邊境不準 你下的治療方案都不可能準的 那我們看一下 單種第一項夠不夠 第一項 今天說明這個病人 是水腫病 水腫病 今天這是水腫 水腫考慮是什麼 人算是羊水呢 考慮是便宜羊水 為什麼呢 他是眼睛浮腫快水的 如霜而下 這裡邊 在我們施診過程中沒寫到 他按下去水腫按下去 有沒有凹陷 凹陷他能不能恢復過來 沒有 說明臨牀醫生溫準 溫度還不太夠 差距 膨脹差距不太夠 現在這說明 病例資料一看出來 我們資料實際的不完整 那麼一加二夠不夠 一加二 夠了 我也同意夠了 為什麼呢 素質困艱 說明他是 水性內困素質困艱 有部分發熱 有多 濕度 濕度到金融 所以一加二 考慮是夠了 那麼一加三呢 一加三 血漬黃乳熱 腿薄黃乳熱 脈浮瘦還是偏熱 但我們現在這經過了濕度 這個三是 天氣熱或者風熱 所以一加三呢 是不夠的 一加三是不夠的 那麼二加三的情況來看 夠不夠 二加三 沒有水腫的主症 不能叫水腫病 那麼他是內困來說 這種情況還是很常見 二加三 還是很常見 那怎麼診斷呢 二加三的情況是什麼病 二加三 很可能是個感冒 風熱 為什麼風熱 病人有霧風 發熱 脈浮瘦 都是風熱的表現 風熱 但是素質困艱 減乳失血 所以二加三的真正表現 我們考慮是風熱加濕 風熱加濕 有沒有不同意見呢 我們就希望能夠這樣討論 把邊境疏漏 很好地明確下來 像臨牀上 那樣的病例 它不可能像我們書上 病得那麼完整 病不是按照書上來病的 按照病人實際情況表達出來 我們就可能會碰到這種情況 你們到門診 跟老師炒廚房 看到老師寫的針竈 都非常簡單 就兩個三個針竈 就類似於我們現在 一加二一加三這種情況 會非常出現的 所以我想我這個講課 也是根據臨牀的情況 把臨牀搬到課堂 跟大家一起討論 那麼根據這個情況 這個節目治療 治療方面 先會解讀 劣勢小腫 這個治療原則 倒是不是要過多討論的 這是理法方針一致嘛 臨牀用什麼藥 用什麼代表方 臨牀用藥代表方 麻煩連敲 缺小肚湯 喝上五味小肚靈 麻煩連敲 缺小肚湯 是哪本書上的 對上海內 麻煩杏仁桑白皮 鹹肺醒水 連敲清熱散解 缺小肚 劣勢小腫 加上五味小肚靈 清熱解毒 那麼臨牀加症的話 有蒼蠅濃毒的 中中普攻症 乙型草 這是中中普攻症 乙型草 中中用到多少 在你們概念中 所謂的中中應該用多少 常規的情況下 普攻症 乙型草用多少 常規劑量 15到20 那麼現在我們說中用 臨牀中藥 一個是考慮安全性 第二個考慮療效性 既要安全 又要療效 那麼現在我們就強調 中中用多少呢 一般是30 所以我們 大家掌握這個疾病概念 常規劑量怎麼用 中中情況下也不能 沒有限制的 平民用上去 用它100克200克行不行 不行 臨牀中藥 一定要考慮到安全性 第二是療效性 不管用中藥 用西藥 都是這個原則 臨牀中藥 中藥 用西藥 臨牀中藥 你的兩個疾病點 一個是安全性 保障病人的安全 第二個是療效性 不斷提高療效 離開這兩點都不行 不可以用中藥 用西藥 我們要有這麼個疾病概念 療效性跟安全性 所以我們這裡說的是中用 一般來說也是30克 30克 你不能說 無限制的 用它100克200克 但是這兩個藥是安全的 沒有毒性 臨牀證明 實驗也證明 沒有毒性 是安全的 但常規是用到15到20克 所謂中用 也是用到30克左右就夠了 這裡面對這個乙辛草 我們都可以吃的 是不是 你們在大排檔吃飯 打火鍋 汪汪那個老闆 端上一盆乙辛草 吃下去是好事 為什麼 它清理腸胃 清潔解毒歷史 對於預防消化道傳染病 是有幫助的 有資料介紹 在日本剛到仁寺山爆炸以後 在山溝裡的當地人 有這麼一批人 就專門吃乙辛草 在仁寺山爆炸以後 在山溝裡的那些村民 就專門吃乙辛草 當熱測吃 堅決吃乙辛草這批人 最後沒有死掉 沒有吃乙辛草那些人 很快很快就不行了 所以後來就是前幾年一份報告 就他們就認為 乙辛草是不是有抗輻射作用 第二個 是不是提高免疫功能作用 這都是值得我們去研究的 像乙辛草有沒有抗輻射 提高免疫功能作用 這是幾年前一份報告了 這是第二個徵候 第三個徵候 一個是有蒼毒的 加上 主要是皮膚的 皮膚感染有蒼毒 糜爛的 用土木林 苦心 斜著縫種的 包括扁桃縣縫種 可種單批去收 有霧風發熱的 加上柴胡 黃芹 霧風發熱的加上柴胡 黃芹 那麼這是第一個徵候的 臨牀用藥的情況 第三個徵候 就是禁忌症 這個也是陽衰的一個徵候 陽衰的一個徵候 在社會裡面的計劃 感覺還是 在民病 心中 腹腫 胸部滿 這是對水腫病一個很好的表述 那麼邊境履紀 我們同樣可以分為三個方面 第一 前心水腫 按住拇指 小便斷燒 第二 心中困境 胸悶納呆 心無痛 第三 血液白膩 脈停反 我們考慮一下 我們請同學思考一下 這個徵候 又應該怎麼邊境 這個徵候 把它分成三支徵狀以後 怎麼樣邊境 我請個同學 劉靜雯同學 劉靜雯吧 第一支徵狀不夠 一加二 夠了 一加三也夠了 二加三不夠 那麼二加三是什麼情況 是水虛 這是我們第一個以前的判斷 第一條 不夠 一加二就夠了 一加三 也是夠了 好請坐下 有沒有不同意見呢 再請個同學來討論一下 葉政隆同學 葉政隆 第一個就夠了 一加二 其他的都一樣 不過最後那一個是死血困體 這是第二個同學意見 好請坐下 現在是兩個以前 對這個病呢 有兩個邊境意見 說地方的人家說 習過中醫習過處方 那麼習過處方 等於習過邊境 才會習過處方 我們現在兩個同學 是兩個邊境 肯定是兩個處方 有沒有不同意見呢 看來需要有第三個同學來表態了 黃清月同學 黃清月 第一個夠不夠 不夠 一加二夠了 也是死血困體 好請坐下吧 現在三個同學 還有三個中醫 三個邊境的結論 導致三個處方 有哪個處方好 我們要習慣於病理討論 假如你們到病房以後 會經常參加病理討論 病理討論的時候 是擴充主題的 討論的時候 會有很多專家參加 但並不是誰說了算 都要講道理 最後結論是擴充主題 他會下結論 但在討論過程中 要造成一個洩漏民主 趕著發表自己意見 包括我們現在在課堂上 你要趕著發表自己的 不同意見 我認為是什麼 就是什麼 把你的意見表達出來 這也是一個 學習鍛煉的過程 那麼現在三個同學 在三個治療意見 三個辯證的意見 單有第一項夠不夠呢 單有第一項 全身水腫 按指摸指 小便帶少 今年頂單位水腫 這個水腫現在是 淫水還是陽水 不好說 說不準 資料不夠 需要進一步問診 起病急還是起病快 病情長還是病情短 都要考慮的 所以我們實際上教材上 很多內容 沒有寫到 不能滿足的 實際上被教材 從這麼一分開 這份病歷 是不夠完整的內容 病情沒有 病死沒有 單有第一項 我們只能考慮 它是水腫病 水腫病可以肯定下來 那麼是淫水還是陽水 不明顯 也可能淫水 也可能陽水 因為按指摸指 它可能很快恢復過來 皮屑可能乾掉 那是陽水 也可能按指摸指 久久不能起伏 皮屑長黃 或者皮屑微黃 那是什麼 是淫水 所以單有第一項 條件是不夠的 那麼這一點 我們兩個同學 認為是不夠 中間這個同學 認為是夠 我們就講道理 不是說 我當教授在課堂講課 就壓大家 我說的是對 我們同樣需要討論 把這個問題討論清楚 那麼第一項跟第二項 夠不夠呢 我們看我們的概念 水虛 第一條如水 如水種如水 第二條 虛空的表現 有沒有 所以一加二 認為是夠了 一加二夠了 那三個同學 這點非常一致 所以我們就邊均繞點 基本就掌握了 那麼一加三呢 夠不夠 一加三 有兩個同學認為是夠 一個同學認為不夠 一加三 有水 水種如水 推白逆 逆水主什麼 是脈蟲反 叫推白逆 白逆主蝨 考慮是這個方向 是偏離這個徵後 偏離這個徵後 但是徵造還不太完整 這是一加三 那麼二加三呢 我們三個同學都認為不對 不夠 為什麼 它沒有主徵 沒有水種 這不叫水種 那麼二加三是什麼情況 如果他認為是水蝨 蝨困蝨 蝨蝨肯定了 推白逆主蝨 蝨中困蝨 蝨蝨困蝨 它連上到蝨胃 蝨命納呆 而蝨嘔吐 脈蟲反 蝨命納呆 反而毒蝨 蝨胃的徵造 蝨在哪裡 蝨在蝨 那我認為這是對的 蝨困蝨 蝨蝨困蝨 所以有蝨中困蝨 納呆 它再有症狀 你問一下 可能這個病人會有復躁 或者是病逃 大病逃 這是第三個徵後的 臨牀邊境 治療原則 健脾發蝨 健脾發蝨為主 組織通脹滴水 健脾發蝨 通脹滴水 代表方 五脾靈 和胃靈 胃靈湯 五脾靈 胃靈湯 這裡面有大腹脾 腹靈脾 裙脾 桑白脾 生薑脾 五脾 再加上貴脊節蟹 白豬 蒼豬 後婆 健脾造蝨 體內的發蝨行蝨 通脹滴水 健脾 滴水為主 這個放在臨牀上 還是很常用的 這裡面有一個 特殊的藥物 大腹脾 用多少 大腹脾 是很常用的一個藥 大腹脾用多少 一般情況下 用到三十顆 這個大腹脾是安全的 有效 對於腹水 效果更好一點 腹水腹脹 如果腹水又有腹脹的 效果會更好一點 一般用 用到三十顆 用到十顆 十五顆 效果都不明顯 要麼用 用到三十顆 大腹脾的用法 臨脾 頸脾 都是常規劑量的 桂枝用多少 桂枝常規劑量 用十顆 加在一方 吸血比較重的 吸血性的 加上蒼豬 育人 殺人 這殺人 怎麼用 殺人是哪個地方最好 殺人 是一個藥 這個藥材 是哪個 哪個地方出產的 這個品種是最好的 哪個地方的產地吧 出於哪個產地的肉 是最好的 哪裡啊 楊什麼 在廣東 廣東什麼地方 楊江楊村 有沒有楊江地區的同學 琴皮是心肺的最好 對吧 心肺琴皮 廣州的客鄉 廣州客鄉 主要在石牌 在石牌那個農田 種客鄉的地方 全部變成水泥地 搞了大廈了 已經遷到 遷到京城去 搞一個大的種植基地 所以這些呢 都是廣 都叫什麼 叫廣藥 也是廣藥 人家在遷過來的時候 叫地道招財 道地地道都可以 道地招財 最正宗的 心肺琴皮 五十年的琴皮 你賣多少錢一斤啊 五十年的琴皮 七年的琴皮 我們很多那個 海外每個回來的那個華僑 離開中國的時候 他帶琴皮 就要帶二十年 三十年 五十年的琴皮帶走 那些很貴的 像茅臺就是五十年的 琴皮同樣是五十年的 三十年的 那些價錢非常貴 效果就是這些好 所以那些老華僑回來 就是帶這個地道招財 沙嶺 陽春沙嶺 陽江沙嶺 克祥 港克祥 這些都是叫 廣藥 廣東的地道招財 我們下個 這個月會 要開廣東 中藥強縣的大會 這廣東中藥強縣裡邊 一向的內容 就是廣藥的研究 對這些廣藥 大品牌的 要請 要搞什麼呢 大的種植基地 種它幾千畝幾萬畝的 種植基地 再加工 成為一條產業鏈 要真正成為 廣東的特色 我們以後 假如在廣東工作 那麼都會接觸到 這些廣藥 那麼這沙嶺 剛才講了 現在用量用多少 常規劑量用多少 十到二十 還因為不同的用法 用多少劑量 用多少好啊 有同學說 十到二十 五十 都是錯的 六顆 在本身後下 常規劑量 六顆 後下 這個大家要掌握的 要不然真的一開廚房 就會錯 比如說肉桂 這個是在 在水種地裡邊 也很常用的肉桂 常規劑量用多少 我聽到了 十到二十 不管你十到二十 六到十 你非開這個藥 不得能夠用這個藥 用法用量 很乾淨的 有些 有些藥材 中藥材的使用 是很有經驗纔行的 用多少肉桂 三顆 還要怎麼用 還得證明幾乎 而不是同間 幾乎 也不叫後下 也不用先間 幾乎 所以在中藥學學校 都認可講過 把以前講過知識 結合到我們臨牀 那麼你的知識結構 纔是完整的 那麼砂林 我們就用 常規用六顆 後下 大家這個要記住的 上半身種的 用麻黃 杏仁 下半身種的 木瓜 蒼珠 琥珀 缺鹹籽 這些都是常規 用量的 有氣喘的 水腫嚴重 有氣喘的 加上麻黃 杏仁 鋌粒子 麻黃杏仁鋌粒子 鋌粒子用多少好呢 一般是用到15顆鋌粒子 這是一個真厚的 第三個真厚的 第四個真厚 也是陽衰的 陽衰的真厚 叫十月靈節神 這點呢 在警覺前書裡面提到 大人小矮 四無脾氣歇歇 瞬間通生浮腫 小便不力 它的便體體積 同樣是可以分為三條 第一 便體浮腫 脾氣剛亮 小便短缺 第二 胸腕疲勞 反熱口渴 不靈敏 或者大便關節 第三 攝取排泛力 賣情色 或者柔色 這三個徵狀 三足徵狀 都比較突出 那這個怎麼辨計呢 不夠 一加二 基本上可以 一加三 也行 也是 基本上可以 基本上是打一對了 二加三 三 第三過 不行 那麼一 一加二加三呢 一加二加三過了是吧 那你意思是說 第一項不夠 一加二 可以考慮 一加三可以考慮 二加三不行 一加二加三才完整的 好請坐 坐下 有什麼不同意見 看看第二個 現在意見是怎麼樣的 這是一個兵力討論 請哥們同學 第一個不夠 也可以了 第三也不夠 二三不行 一加二加三肯定過了 好請坐下 那麼這是兩個同學 兩個方案了 這叫我們父親大多數 找第三個同學來考慮一下 分析一下 第三個同學我看 敬德中同學 第一個還是不行 好請坐下 這三個同學 我們三個醫生 三個判斷的意見 三個辯論的意見 我們再積極討論一下 單就第一項夠不夠 單就第一項 便氣浮腫前身浮腫 脾氣剛亮膨脊 小便短吃 單就第一項 首先上面這個病人是水腫 水腫病 在考慮什麼呢 羊水 水腫病的羊水 單就第一項夠不夠 是水腫病羊水 便氣浮腫 脾氣剛亮 小便短吃 是說明什麼意思 水腫肉肉食水食 小便短吃肉熱 食加熱加起來是什麼 濕熱 你們不要認為我這個一二三四五 我一個固定思維 我是把它打爛了 就讓大家能夠充分的思考 那麼一加熱夠不夠 夠 本身這個胸彎剖面 反熱口腔 就是濕熱的表現 第一項夠 一加二肯定應該夠 但我要理解 這徵兆 就是個濕熱的徵兆 一加三呢 膝蓋黃利 也是個濕熱的表現 我們看到這一點 濕熱時 所以一加二一加三 也就夠了 那麼二加三是什麼情況 二加三 二加三是個濕熱症 對吧 經過裡面的濕熱症 那這是什麼病的濕熱症 沒有主症 這也是二加三 這是個濕熱症 說哪個病的濕熱症 人家在問 在檢查 至於一加二加三 這個完整的表現 應該是夠了 這是有關濕熱凝結型的臨牀邊症 我想 大家 通過這幾個徵兆 都把它當作個病例來考慮 那麼你的臨牀思維能力 會有所提高 這種方式 也是我們臨牀上 很常用的一種思維方式 今天上午的課 我們先討論到這裡 下課