P47 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P47 47_承氣湯證（上）

或者定時的增高 或者全天一般是正常的 到了下午的時候 到了某個階段就會出現發燒 或者是一天都在發燒 體溫不太高 就是說這個熱度不太高 但是在某個階段的時候 某個時段的時候 它特別體能又增高 這個都叫潮熱 定時而作 或者定時體溫升高 這種情況叫潮熱 這種潮熱的原因是由於 潮熱內滲 同時它的經液不足 而且邪潔逐漸往裏邊加劇 這個熱勢不能散發出來 而且逐漸逐漸地侷限起來 所以主要考慮它的經液的不足 脈滑而急 急脈 朔脈 反映它熱滲 但是這種邪造劫 還沒有大乘氣湯那麼厲害 所以經傷有 但是不太重 跟調味乘氣湯有所區別 所以用小乘氣湯我們講輕下 輕下熱帖和胃氣 後面講的一部分是講的 用大乘氣湯來試探 一與乘氣湯一升 腹中轉氣者 這個轉氣是講的轉死氣 我們講的肛門排氣 更腹一升 就說明它有造勢內劫 這個攻下力量還不夠 所以這個時候再更腹 再喝乘氣湯 弱骨轉氣者 這個時候如果說沒有排氣了 那就是有兩種原因 一種原因就是我們的病重藥輕 藥力不夠 還一種原因就是 他的經驗真的是腸燥經枯 你單純的攻下不行 烏更理之 明日又不大變 脈反危色折 這裏特別講到這個色脈 這個是反映了邪時而正虛 這個時候 攻邪張正 福正又戀邪 爲難自也 所以這個時候不可以乘氣湯 不可以調味乘氣 不可以小乘氣 也不可以大乘氣 可以用什麼呢 我們考慮可以用真葉湯 後世的瘟病的真葉乘氣湯 都可以考慮對吧 又通腹又能夠養陰 包括後世的瘟病的黃龍湯 能夠一氣的基礎上再來屈斜 再來攻下都可以 但是單純的用攻下法是不行的 因爲它已經振起有損傷了 所以在這裏的關鍵詞 沾雨發潮熱 這是它的一個特點 但是它的脈是滑而急的脈 跟大乘氣湯症的脈象又有區別 所以這條原文 談到了一個比較典型的小乘氣湯症 當然它應該還有大變 我們還說 它裏邊還省略了一些症 病症 比如說不大變 不髒難 這個熱是潮熱 脈是滑急的脈 甚至還有紛紛沾雨的情況 但是如果遇到有虛的情況 這個時候就特別要謹慎 不能單純的用攻斜的方法 要斟酌的考慮 所以張冠軍說不可沾雨 不能再單純的與乘氣湯 最後小乘氣湯症 還有一個250條 250條 250條就是特別強調的當靜自在 由於 若突若下若發汗後 你看看 這些都是 導致經驗上損傷的一個原因 導致的陰傷 陰傷自造 再加上本身 最前面講的太陽病 由太陽病傳過來 太陽病怎麼傳來的 往往由於自不得法 導致經驗的損傷 再加上病人本身屬於躁熱的體質 往往由於傷心很快的迅速的躁化 病人出現有微煩小變朔大變陰陰 這個小變 小變朔小變偏腎 我們說也像我們講的多汗的含義是差不多的 也是一個熱腎脫筋外泄 我們平時熱腎脫筋外泄是病人多汗 在這裏也可以出現一種小變 特別多 也是歸結在 熱腎的原因 那麼由於小變朔的話 又加重了躁熱的形成 所以大變陰陰與小撐雞湯 合之慾 所以小撐雞湯我們講 它屬於一種傾向 所以它的 我們講的它的攻協力度還不太 不太俊朦 所以還是偏於一個傾和的 用小撐雞湯來合 調和 這也是一種合法 合法不單單我們說 扶也合 扶正也是合 扶正爲了屈斜 屈斜也是爲了合 屈斜爲了扶正 最後達到陰陽自合的地之一 我們前面講的是 講的參與病的預後的道理是一樣的 那麼從這三條來看 213 214 250 講的是小撐雞湯 大家覺得好像不太過癮 沒有講得很清晰 如果把它這三條原文串起來 你還沒有一個完整的 小撐雞湯的一個概貌 有一些零散的一些症狀 它的來路有一些零散的瞭解 從太陽傳來 也可以是本身陽明熱症 躁熱腎的人 也可以是太陽病的物質 太陽病的物質 造成傷經滋障 那麼它的表現 有沾羽花陶熱 麥華爾吉 還有出現用了 甚至還可以出現小便塑 大便幹 大便硬 等等 這些症狀 我們剛纔講的單純從條文看不到全面 我們後面要做 做整理的時候 把它歸納起來的時候 我們再一起來探討 所以把這三條先過去 只知道小撐雞湯屬於輕下巴 由大黃毛簫 大黃後腹指食三味藥組成 大黃用到四糧 指食用到大的三味 然後後腹的話用到二糧 那麼大黃的劑量很大 用到四糧 我們調味撐雞湯 調味撐雞湯的大黃 用到也是四糧 但是它是用清酒洗 所以我們商業論裏面用清酒的 有三處 當歸四季湯 當歸四季加無水生薑湯是要用清酒的 自甘塔湯是要清酒的 這裏調味撐雞湯的大黃用酒來洗 清酒洗 那麼這個 用酒洗 我們說大黃的話 可以說生用 也可以自用 也可以像這裏酒洗的話 應該說加強它的這個溫通 這個通 溫通的作用 大黃本身是一個很好的活血的藥 我們在活血化育藥裏面 它是放在最強的那檔活血化育藥裏面 所以大家不要拘泥 它就是一個功效 那麼在調味撐雞湯 剛纔講的 它重在泄熱爲主 泄熱通便 然後 那麼攪成雞湯來講的 它是通補爲主 所以它加上子之後補 來棄藥 推動它的這個補氣 補氣的下行 攪成雞湯屬於輕下法 那麼它們之間的差別 我們說 不是特別大 所以在臨牀上運用的過程中 有時候很難把握 到底是應該改哪個方式 就像我們前面講的三線性湯 半下增加 幹炒三線性湯的時候 也是共性特別多 稍稍有些區別 那麼大成雞湯者 大成雞湯者原文就比較多 大家翻到167頁 從238到220 一共有七條原文 七條原文 大家一起來讀一點 腹微滿 出頭硬 後臂彈 不可攻之 若有造食者 宜大成氣湯 大成氣湯方 帶黃四兩 酒洗 後破半斤 致 去皮 止食五枚 致 芒消三葛 上四味 以水一斗 先煮二物 取五生 去籽 納帶黃 更煮取二生 去籽 納芒消 更上微火一兩肺 分溫再服 得下 於物服 病人不大便五六日 繞其痛 煩躁 發作有食者 此有造食 故食不大便也 陽明病 沾雨 有潮熱 反不能食者 胃中必有造食五六枚也 若能食者 但應而 宜大成氣湯下至 大下後 六七日不大便 煩不解 腹滿痛者 此有造食也 所以然者 本有素食故也 宜大成氣湯 病人小便不利 大便乍難乍易 始有微熱 喘冒不能臥者 有造食也 宜大成氣湯 傷寒 若吐若下後不解 不大便五六日 上至十餘日 日不鎖發潮熱 不悟寒 讀語如見鬼狀 若聚者 發則不識人 尋一摸牀 闢而不安 微喘直逝 邁閒者生 澀者死 微者 但發熱沾雨者 大成氣湯主制 若易服利 則止後服 旱出沾雨者 已有造食在胃中 此爲豐也 須下者過經乃可下之 下之若早 語言必亂 以表須禮時故也 下之慾 宜大成氣湯 二陽病病 太陽正霸 但發潮熱 手足折折汗出 大便難 而沾雨者 下之則欲 宜大成氣湯 特別講到大脾湯症 它的主要病疾病症的特點 陽明病下之 心中傲勞而煩 胃中有造食者可攻 陽明病下法是沒錯的 但在這裏下了以後 病好了沒有 沒有好 心中傲勞而煩 心中傲勞而煩我們在哪裏見過呢 滋滋此湯 所以我們說滋滋此湯症往往是 它可以來自陽明 就是陽明病 造食類節 用攻下法以後 造食去了 熱還留在裏面 餘熱留到胸隔 所以出現心中傲勞而煩 除了傲勞而煩以外 張中景說這裏胃中有造食者 這個胃中當然不能拘泥 這個應該是講的胃塘 尤其是講塘 我們哪有胃裏面有造食的 對不對 那胃裏面有造食 他吐出來 那就糟糕了 那就是高胃的腸分組 所以這個胃中應該是指的腸中有造食 什麼是造食呢 我們剛纔講的是節劇腸內異腸肝結的縫塊 這裏有個疑問 是不是這麼簡單 就是一個造我們講的肝結的縫塊 可攻 不爲滿 出頭硬後必彈 不可攻 可不可攻 造食內結 當然我們說有些病人會講 這個大便拉出來很難了 而且拉出來還要像羊屎一樣的一粒粒的 那這個肯定是造食 有些甚至還拉不出來 還要藉助力量把它摳出來 如果是有一些病人呢 脾虛的病人也可以出現大便 有點很久不排 但是拉出來的時候出頭硬後必彈 因爲時間比較長了 水分吸收了 吸乾了 前頭一般頭比較硬 但是他的小腸的吸收能力下降 我們說脾虛 所以他還是後面的大便拉出來是稀稀爛爛的 這是脾虛的一種特點 但是真正屬於陽明熱盛的他不會 他就是有造食 所以一個儘管都有不大便 也有開頭都有硬 但是一個是整體是硬的 一個是先硬後彈的 那麼一個虛一個實 那麼字法是不一樣的 一個要攻 一個不可攻 若有造食者 以大成即彈 就說明大成即彈的運用 主要是用於造食類節 宮卒這個造熱爲主 郡下熱節爲主 這是238條 討論的是兩個問題 怎麼辨識造食 可攻不可攻 但是他特別引出來了 大成即彈的運用 是跟宮卒造食的 好 我們看看239條 那麼大成即彈方 大黃四兩 前面的三成即彈的大黃的劑量是一樣的 但是呢 後僕 一個是用到二兩 這裏用到半斤 子時小成即彈是用到三枚 這裏用到五枚 還加了芒霄 芒霄三個 是什麼樣啊 先主二位大黃後僕 先主二位是子時後僕先主 去子 然後大黃 那大黃就說明大黃是後下 我們平時都會說大黃後下 更主起二身去子 那芒霄更上火 微火一兩沸 所以芒霄差不多是衝浮 稍稍的火上一兩沸就可以了 風溫再浮 得下於物浮 說明大成即彈重病急止 對不對 大病一通就不要再喝了 所以張正錦對於成即彈的運用 他是很謹慎的 他是很怕他省上正氣 重病急止 病人不大便五六日 潮熱 蘸浴有潮熱 這個跟小成即彈症有點相似 反不能食 胃中必有肇事五六枚 不能食 若能食 但應了一大成即彈 能食不能食 特別提出來了這樣一個問題 239是不大便 繞其痛 煩躁 發作有時 特別談到了他這個浮痛的特點是繞其痛 說明這個斜氣的比較深 位置比較深 比較斜階 比較集中 由於大成即彈症 熱腎 經傷 尤其是經傷比較正 所以他不能全身做汗 也不能全身的發熱 只能定期的潮熱 而且這個斜階的在局部的症狀比較重 所以我們從這個小成即彈應該不大滿不通 那是小成即彈的特點 而大成即彈 這裏講的是繞其痛 煩躁 發作有時 這個也是反應 持有躁死 所以我剛纔留了一句話 大家去想一想 躁死的含義 在這裏他是講的 字面上理解是一個寂靜的地方 有乾淨的縫塊 是不是這麼回事 因爲當中您講躁死的時候 往往就代表了成即彈 大成即彈 你講躁死 不大變 其實這裏就提出來 應該用大成即彈來質量 陽明躁死 這個腐蝕躁死這一節 而且他的症狀的特點 繞其痛 關鍵詞繞其痛 而且這種發作是有時的 振發性的 也說明一個正邪的矯正 那麼215條剛纔講的 以能時不能時 提出這樣一個問題 不能時代表了 補氣不通 胃中有躁死 那就推測他有躁死胃主 補氣不通 用成即彈 如果能時 病人能進食的話 說明他這個 腐蝕不懼 所以這個時候 應該說就不是大成即彈了 應該說按照道理講的 病情輕一些 應該是用小成即彈 可以小成即彈來輕 輕下應變 所以通過他能時不能時的反映 他腐蝕內結 有沒有躁死的問題 這是215條提出的問題 還有241條 大家看看 241條談到了什麼問題了 素食 本有素食固業 離大成即彈 說明大成即彈有一個失禁症 是有素食內結 素食的 就是我們講的十字的病人 也可以用大成即彈 不大變 就其實不大變 骨滿痛有躁死 這個由於素食停集 當然這裏素食的原因有很多 這裏如果說由於本身體質比較燥熱 再加上有傷筋的情況 往往導致素食內停 不一定我們像現在講的這種 腸梗阻的病 不一定各個都是 武器不通 這是談到了幾處 這些地方基本上都談到了一個躁死的問題 談到躁死變症 242條 242條講的一個特點 大變的乍來乍異 對不對 本來是應該是大變避邪 不大變 現在出現有時候大變通 有時候大變反異 甚至還有時候出現下力 我們講的這種大成即彈症的下力的特點呢 是下者自下 解者自解 下力純清 那個色純清 就是一些糞水 那個躁死 糟粕排不出來 而且氣味特別重 特別臭 腐蝕內結 我們講這還是用成即彈來攻下 內經所講的叫做什麼 通用 用通下的法來治療所謂泄力的病變 其實這個泄力要打個問號 打個引號 實際上是腐蝕內結 我們講的邪熱潑腸中的經驗 從腸道而出 但是它的躁死不能下 所以這種情況更加會加劇音樂的耗傷 所以要積極的攻下 這是它這個特點 還有喘冒不得臥 喘氣喘 爲什麼會氣喘呢 腐氣不通 廢氣不降 所以我們有時候 我們最近研究生的三級考試 有個題目就是講的 三行論自喘的代表方式有哪些 要同學舉五個案例 五個病症 五個方症 麻黃湯 桂膠後腹性子湯 麻性肝室湯 腳材物湯也可以 生物湯也可以 還有小青龍湯 其中有很多同學寫到了大層級湯 大層級湯是可以治療磕喘 磕喘的原因是在於腐氣不通 廢氣不降 這裏有喘冒不得臥 寫得很好 不得臥 胃不活 餓不安 冒頭暈目眩 灼暈不降 清陽不升 灼暈不降 灼熱 邪熱累老 這個也是有造勢 我們抓住它一些關鍵詞 因爲條文比較長 但是它有很多共性的地方 但是每一條強調了某一個很特別的一個重點的問題 那麼現在呢 重點看看212條 212條是比較全面的 算數了陽雲腐蝕重症 也就是大沉積湯症的變症的特點 以及它的日後轉歸 這個是一個重點 傷寒若吐若瞎後不解 太陽病應該特別強調的太陽病 用了這些公協的方法 尤其這些方法容易髒經自造 病人出現不大變 五六日上至十餘日很長時間了 造勢累結 它的症後的特點 日卜索發潮熱 前面講的小沉積湯是可以出現沾雨發潮熱 但是這裏是日卜索 我們看看日卜索是指的陽明 這是陽明晶氣當旺 大概下午的三到五點 陽明晶氣當旺的時候 這個時候定期的發熱 像潮水定時而至 這是大沉積湯症的一個特點 發潮熱 這個熱不是 它是有起落的 定時而發 那麼後面還有一些相關的神智方面的一些改變 我們休息一下再來討論