中醫診斷學 湖南中醫藥大學 胡志希 全91講 P86 - 88 第十二單元 （第十一章）診斷思路與方法01

上課今天我們學習第十一章診斷思路與方法 首先我們回覆一下上一次課的內容 上節課我們學習了經絡辯證 要求大家首先要掌握經絡病症的症狀特點 把握了症狀的特點 我們碰到經絡病症的時候纔能有助可醫正確的來進行辯證 這是一個最起碼的要求 同時由於經絡生病的時候 它的症狀大多數與它尋釁的部位密切相關 因此我們在經絡辯證學習的時候 對經絡病症相關的經絡尋釁的部位要非常的熟悉 打個比方我們以前講 我們講了足覺應肝經 起於足大趾 繞外陰 過上腹 那麼經過身體兩側 然後到哪裏 到踮頂 這個起碼的一個它走行的方向 以及它所經歷的部位 這個我們要非常熟悉 所以臨牀上碰到特生痛相關的症狀 咱們是從哪個經來辯證呢 從足覺應肝經 這是一個要掌握的第二個內容 第三個經絡病症在臨牀上 往往易經受攜與它相關的其他的經絡 也會出現相應的病症 從而表現爲多經的這種合併 這樣一來的話 臨牀上的經絡病症就變得非常的複雜 因此大家在學習經絡病症特點的時候 對於經絡之間的生理病理聯繫 也要非常熟悉 好的 下面呢 我們開始學習診斷生作與方法 首先呢 我們想跟大家談一談 病情資料的綜合處理 所謂病情資料 它是指醫生運用診法 所收集到的一切的所有的臨牀資料 包含了咱們傳統意義上的 望 聞 問 切 所收集到的四種信息 以及現在我們運用科學技術手段 做的實驗室檢查 包含比如說血液的檢查 包含X光 包含心電圖 C7核子共振等 這樣一些實驗室儀器檢查的結果 也包含在了病情資料的範疇 所以現在我們這個中醫師 其實在看病的時候 傳統的望 聞 問 切肯定是非常重要的 但同時病情資料的完整性 我們還要結合實驗室檢查的手段 這樣的話我們的資料才足夠的全面 那麼病情資料的綜合處理 是指醫生對上述收集到的 一個是自診信息 第二個就是實驗室檢查的 所有的這些結果 進行了一個綜合的分析 使這些看起來雜亂無序的 這麼一些資料 使之條理化 規律化 從而幫助醫生來發現 病理的本質抓住疾病的主要矛盾所在 那麼在爲什麼臨牀上 要求咱們大夫 對病情資料進行綜合處理呢 首先我想跟大家談談 病情資料 我們通過不同的方法 所收集到的臨牀信息 他們所反映的臨牀意義 有時候並不完全一致 打個比方 我們講一個病人 四肢絕能 咱們從這個摸起來 從這個切診的角度來講 他的四肢是絕能的 那你如果單憑這樣一個 單方面的信息 很快大家就會做出一個 什麼樣的結論呢 四肢絕能 大家肯定會做出一個 什麼症的診斷呢 對 寒症 可是單憑這樣的信息 他所反映的意義 到底是 給我們到底是一個假象 還是說 他反映了疾病的本質 單憑一方面的信息 可以說在臨牀上 我們一天 如果這樣一天蓋全 是非常危險的 那麼這樣的病人 四肢絕能 有可能真的他四肢絕能 同時呢 他的小便是清腸的 他的面色是白的 舌是蛋白的 胖大的 他也許是真的一個 真的是一個寒症 但有些時候 四肢絕能的病人 同時他的小便是短刺的 他的面色是紅的 他的舌質是紅的 甚至有點刺的 那麼他的胸腑呢 摸起來是灼熱的 所以這個時候 四肢絕能 伴有其他的這種 不同的臨牀資料 所反映的意義 卻是不一樣的 那麼因此呢 我們在進行 病情信息的綜合處理的時候 千萬不要犯一個大忌 就是我單方面的 去注意某一個點 某一個症狀 或者某一個體徵 而忽視了 他所伴隨的 其他的資料的這種重要性 這也是我們今天要學習 病情資料綜合處理的 一個初衷 要求大家 有一種整體審查 全面核參 自整核參的 這麼一種思維 第二個從這個症狀來講 有時候 單個的症狀 體徵 意義並不是很大 只有綜合分析 才能顯示 其臨牀意義 打個比方 我們講這個心悸 咱們在前面 心病症候中間 跟大家提到過 心悸在很多的症形 包含了心病的時症 還有心病的虛症 都有可能出現 對不對 因此心悸 這一個症狀 他所反映的 他的臨牀意義 是非常有限的 那麼我們怎麼樣來辨別 這個病人的心悸 是什麼樣的病理本質引起的 必須進行病情資料的 綜合蒐集和分析 如果心悸 伴有落脾彈虛 那麼咱們把它展開 就是氣絡升低 神脾難延 舌彈脈虛 如果心悸伴有這樣的症狀 咱們說他是一個心器虛症的心悸 由於心器虛症引起的 那麼如果心悸 伴有彈暈細弱 也就是面脣減甲舌 顏色的淺淡蛋白 同時頭暈眼花 還有脈細神脾脈弱 如果心悸 以這樣一組症狀 我們簡稱爲彈暈細弱 以這樣一組症狀 伴隨出現的話 我們說他是一個心血虛症 由此我們可以看出 單個的某一個症狀 或者是起徵 它並不能爲我們解釋 疾病的病理本質所在 必須要進行病情資料的綜合分析和處理 那麼在進行資料綜合分析的時候 還需要注意到的一個思維 就是要邊整邊斷 整與斷交替進行 整 所謂整 咱們是去整查 運用我們的自整的手段 還包括實驗室檢查的手段 邊整邊查 然後呢 一邊斷 斷了以後 做出判斷以後呢 因爲我們下一步的整 提供一個思維 一個思維的方向 打個比方 我們講這個咳嗽 一個病人來了 你問他哪裏不舒服 他告訴你 哎呦醫生我這幾天咳嗽 那麼咳嗽作爲一個單一的這個症狀 他只告訴了我們這個病人 他的主症是咳嗽 那麼激起他的疾病的本質是什麼 我們需要繼續的往下問 看看他伴隨了哪一些病情信息在裏頭 如果咳嗽 伴有發熱 小便是短斥的 這個熱勢還比較高 我們說他告訴我們這樣的一組信息 我們綜合分析 這樣的信息揭示的一個本質 就是他是一個肺熱赤神症 是肺的一個持熱症候 那如果這個患者咳嗽的同時 伴有大量的心臭龍潭 哎 那麼這樣的 他同時有可能呢 還伴有這個胸痛 那麼這樣呢 其實呢 這患者是一個什麼病啊 是肺擁病 肺擁病 具體是什麼症呢 這是肺擁病的一個彈熱擁肺症 彈熱擁肺症 因此呢 我們看三個某一個症狀 他只有跟其他的症狀相伴隨 進行綜合分析的時候 病理的本質才得以全面的展現出來 那麼我們在問的時候 三個的症狀 我們抓住了這個主要的症狀 還要進行邊診邊斷 我診斷出 別說咳嗽 哎 我們想明確他只是什麼 我們問他 你有沒有誤寒呢 我沒有發熱呀 他問他有沒有誤寒 他說醫生沒有誤寒 我就是熱 熱的不行 啊 我昨天測了體溫39度7 哎 那麼這個時候 你基本上他不誤寒反誤熱 體溫又那麼高 我們基本上可以確定 他的性質是一個持熱症 對吧 那麼同時我們還要問他相伴隨的 比如說小便是怎麼樣的 他告訴你 哎呦 小便量很少 顏色非常黃 哎 如果這個時候還伴有 比如說面色的紅 赤 舌的這種紅 口乾 等等這樣的症狀 就更加幫助我們確定 對的這種持熱症候 啊 因此邊診的時候 邊斷啊 等於斷是同時交替 這樣進行的 下面我們想跟大家談一下 既然病情資料的綜合處理這麼重要 下面我們想跟大家講一下 怎麼樣進行病情資料的綜合分析處理 啊 這個處理的方法 首先第一個就要注意的 確保進行資料的完整性和系統性 怎麼樣確保資料的完整性和系統性 首先我們要收集資料的時候 一定要綜合的應用四種核參的手段 綜合的收集四種信息 同時對病人所處的社會環境 自然環境 以及他的心理體質特點 以及甚至包括他居住的地方 那麼包括他最近的生活經歷等等 這樣的一些社會的因素 家庭的因素 體制的因素等 我們都要進行一個全面系統的檢查 那麼只有這樣 我們收集的信息才足夠的全面 越全面 我們分析起來的時候 就不容易出現漏症和誤症 第二個進行分析的時候 我們要注意局部與全身相結合 局部與全身相結合 你比如說我們講一個面色紅的患者 看着他臉上的局部 面色比較紅 那麼我們很可能如果只評單個的症狀 我們很可能做出一個 他是一個熱症的判斷 那麼如果跟他全身其他的症狀相合攤的時候 局部與症狀 局部的症狀和全身的症狀相合攤的時候 這個面色紅的患者 同時伴有他有非常怕冷 小便的清腸 胸腹部的胸腹部的冷 那麼平時尋寒知冷等等 那麼這個這樣一組症狀在一起的時候 我們把他局部的這種紅與全身的 其他的症狀相結合的時候 我們就會發現這個患者的這種紅 他並不是一個真正的熱像 而是一個假熱 我們說是一個什麼呀 趨陽外約 我們講了帶陽症對不對 因此只有把局部的全身的症狀相結合的時候 還能夠更好的接近真理 那麼比如說我們在講火病症後的時候 胃痛的患者 我們在腹病和髒病兩類症狀 兩類症候進行比較的時候 我們會發現一個特點 腹病症後 以局部的症狀爲突出 而全身的症狀呢 並不是十分的典型 至少跟髒病相比 腹病相對而言 不是十分典型 但是雖然不是十分典型 仍然還是有全身症狀的 你比如說我們說胃痛 胃的特點以通爲順 以降爲和 那麼他喜通降 如果各種內外的病理因素導致胃痛發作的時候 幾乎我們學過的腹病症後中間 我們講胃病 虛的也好 實的也好 外感的也好 內生的病理產物也好 都可以導致胃失和降而發生胃痛 對吧 那麼這個時候我們怎麼樣對這樣一個局部出現 這個胃痛的患者進行疾病的本質的辨別 我們就要就結合全身的症狀 比如說胃痛患者 他平常晚上一睡覺 他就開始冒汗 咱們稱之爲倒汗 他平時口乾晚上比較重 那麼同時他平常臉色兩全 比較紅 我們叫兩全桃紅 這樣的 如果一個局部的胃痛 把全身的這樣的一些症狀聯繫起來 我們就不難發現 這是一個什麼樣的患者 對 是一個胃因虛的患者 因此局部和全身的結合非常的重要 下面我們還想告訴大家 病情資料的綜合處理 第二個原則 要注意評價 病情資料的準確性和客觀性 爲了保證病情資料的準確和客觀 首先大家在對四診的態度上面 就要避免一些誤區 應用四診的時候 首先我們的要遵守四診方法的操作規程 你比如說我們跟大家講到脈診 脈診進行操作的時候 我們老師反覆跟你們講到脈診操作的一些原則 你比如說 起位 比如說我們給大家看過這個圖片 這個病人如果戴着個手錶 壓迫了這個繞動脈 這個脈象還準不準呢 不準 那麼我們就要儘量避免這麼一些干擾因素 確保咱們四診方法的應用 首先是規範的 是準確的 只有在這個前提下 蒐集的資料纔是客觀的 同時要儘量避免一些環境因素的干擾 比如我們對這個病人進行四診 信息蒐集的時候 這個病人剛好碰上門診大樓的電梯停電了 咚咚咚咚咚咚跑了十層樓 一坐下來 你就給他診脈 你就對他進行望診 行不行呢 不行啊 那麼一個 比如說一個女生低微氣息微弱的 說話聲音始斷時續的患者 這是他的真相 他爬了十層樓急急忙忙的跑到你的診室裏來 你接下來一下就給他下了一個診斷 呼吸急促 那麼呢 這樣的話就可以說 由於這樣的一個干擾因素 給我們怒診提供了溫牀 我們必須注意四診應用的一個條件 避免這樣一些干擾因素 你還比如說我們在望診的時候 這個病人出現化妝 那麼掩蓋了他真實的面色 還有比如說我們在望診操作的時候 比如說診室有色的這個窗簾 有色的這種燈光 它都會影響我們對疾病採集這個信息的 這種準確性和客觀性 因此大夫們在應用四診診法的時候 要儘量避免內外因素的這麼一些干擾 確保資料的準確和客觀 第二個方面呢 我們在進行四診的時候 儘量避免主觀臆測 或者是暗示誘導 這個我們在跟病人進行溝通的時候 醫生交流的這種語言 是對患者的心理是有很大的影響的 你比如說一個反反覆覆發作胃痛的患者 他痛了十多年了 有時候痛一下又好了 那麼一直以來沒看醫生 最近比較嚴重了 他來看醫生 醫生一問你痛多少年了 十五年了 這個醫生露出驚訝的 非常驚訝的表情 你怎麼纔來看病呢 都十多年了 你知道有多嚴重嗎 那麼這樣的一個很驚訝的 甚至是一個非常誇張的語言 就會給患者一個心理暗示 哎呦 我這個病子怕非常嚴重了 他病入膏肓了 那麼在這樣的一個心理暗示誘導下 患者有可能把他原本並不是十分明顯的 或者說不是十分嚴重的症狀 說的 哎呀 十分的嚴重 說的會甚至誇大其詞 這是一個 因爲我們在問診的時候 注意一個就是我們的這個問診的語言的技巧 你跟病人溝通的時候 比如說一個咳嗽的病人 你問他 你是不是咳嗽 我六天了呀 他有的病人啊 他本來就糊里糊塗 比如說我們在 我在門診就碰到很多這樣的患者 這個女性啊 活了四五十歲了 自己的月經哪一天來的 究竟是不是一個月暗示來的 他都不清楚 他非常糊塗 那麼有就有這麼一些 我們說月經是女性健康的風向標 一個稍微對自己健康關注的 這個女性 他都會知道自己的月經是什麼樣的狀況 什麼時候來的 多久結束的 就有這樣糊塗的病人 因此 如果大家在進行交流的時候 蒐集病情信息的時候 給他一個暗示 你咳嗽 是不是有五六天了呀 他本來自己就糊里糊塗 他就一個勁的在那點頭 點頭 然後這樣的話 其實是一個錯誤的一個交流的方法 我們正確的問法應該是 你咳嗽有多久了 客觀的讓他自己通過自己的思維 去認定這個咳嗽的 到底是多久了 時間是多久 一定要讓自己去想 你不要給他套上一個套 然後讓他自己去端 這樣的一個主觀的醫藥導 往往會導致治療的這種時針 那麼在臨牀上 啊 疾病的表現撲朔迷離 因此咱們剛剛講 病情資料啊 他除了包含前面的 我們講的傳統的萬物問切 一定還要包含這個實驗室的檢查手段 爲了避免我們診斷的失誤 我們在現代的中醫師 在進行四等的時候 一定要在四等信息的基礎 背信的這種基礎上 有目的的 有針對性的 結合一些實驗室檢查手段 比如前不久 報紙上南方週末 報道一個病例 這個病人啊 一直表現爲呢 胃痛 他時不時胃痛 啊 那麼呢 一直以來 當地的醫院給他就當什麼呢 當衛兵來治 也沒有對他呢 進行過相關的實驗室的檢查 結果有一天 胃痛突然發作了 他自己以爲是胃痛 實際上不是胃痛 那麼就是痛在這個中間 突然發作了以後 倒在地上 然後家屬急急忙忙 把他送到急診 當時這個醫生非常有經驗 也很有這種 診斷的思維的這種應用 他非常的全面 他覺得這個疼痛 不是單純的一個胃痛 他一定跟周邊相鄰的一個丈夫 你們說胃相鄰的丈夫是誰啊 啊 心啊 跟他相關 那麼完了呢 他就給他做了一個心電圖的檢查 結果下了一大跳 這個病人表現爲 好像是一個胃痛 結果做出心電圖來 嚴重的心肌梗塞 醫生說 像這樣的一個患者 如果再晚來三分鐘 這個病人就永遠的 躺過去 揮一揮手 沒帶走一片雲彩 那麼這樣這樣的 我們說我們臨牀上啊 那這樣的一個 就是關於 誤診 漏診的 啊 那麼病例發生的 其實很多 啊 那麼我們說 作爲醫生來講 你的思維正不正確 你在收集病情資料的時候 全不全面 你有沒有對某一個症狀 進行刨根問底 甚至結合實驗室檢查 這個其實關係到病人的生命 啊 關係到病人的生命 所以有時候我們的這個思維啊 儘量的要 要全面 要刨根問底 要挖出他疾病的本質 爲什麼 比如說前面這個病人 我們講到南方週末 報道這個病人 後來他出院了 就告訴 其實接受記者採訪的時候 他就告訴大家 他以前胃痛的時候 在消化內科 按照胃痛進行處理 效果不明顯 這麼這麼多年 按胃病進行處理 一直以來胃病 仍然還是在痛 那麼其實作爲一個醫生 稍微動一下腦筋 我們就應該要注意了 爲什麼 按照常規的胃病來進行治療 它沒有效果 是不是應該要結合 實驗室檢查手段 來給他進行進一步的 對疾病進行確診 對不對 啊 所以因此呢 爲了避免這樣的事情啊 再次發生 啊 我們呢 一定要注意 在自診的時候 一定要延伸 我們自診的領域 用我們這個現代的這種科技手段 啊 該做心電圖的 該是光的 該是共振的 我們一定要呢 結合這樣一些手段來確保 資料的 準確和客觀 那麼在進行資料評價的時候啊 還要注意一個就是 對於一些反向資料 和陰性資料的這個態度 所謂反向資料 啊 你比如說 我們講到這個 麥遲遲邁 啊 這個患者明明他這個 腹髒 便祕 他甚至有口臭 舌苔黃躁 啊 那麼呢 大便 一直是密節 啊 勉強解出來呢 就很乾 啊 然後呢 身上甚至有發熱的現象 啊 但是呢 他的脈呢 是一個遲邁 對這樣的一個反向資料 我們前面講了 他口臭 他舌苔黃躁 他腹髒便祕 啊 他大便幹節 啊 那麼這一組資料告訴我們 這其實是一個什麼呀 是一個胃腸的時熱 對不對 那麼胃腸的時熱 同時中間 這個脈象 麥遲 是不是跟前面胃腸時熱 這樣的一組症狀 是不相符的 那個反向資料 對不對 那麼對這樣的反向資料 我們要慎重對待 不要以偏概全 啊 有的同學 最開始在面對這樣一組資料的時候 上課的時候 我們曾經講過這個案例啊 那麼呢 他就會光盯住麥遲 這一點 輕率的做出一個診斷 哎 這是一個寒症 啊 我們說遲脈多着什麼呀 多着寒 朔脈多着熱 啊 那麼其實 當你對這一組 前面這一組 腹髒便祕 蛇胎黃 大便的幹節 口臭 這種症狀進行分析以後 他是一個胃腸時熱 那麼後面 這個與他不相符的反向資料 就是這個麥遲 分析之後 大家就會發現 他進行綜合分析以後啊 那麼會發現 他們之間呢 是有病跡的內在聯繫的 對不對 我們說 胃腸時熱的病跡 就是熱血赤身與胃腸 啊 導致大腸傳導不利了 那麼大腸傳導緩慢了 不利了 阻滯了 就會導致肇事內結 對不對 有形的肇事與時熱 勾結 互結 結在腸腹了 那麼呢 我們說 他這個氣急 是不是阻滯了呀 氣急阻滯了 大家說 他這個脈道中間的流行的是氣血 對不對 這氣血的運行是加快了 還是減慢了呀 減慢了 這個時候表現爲什麼 麥呀 表現爲遲邁 所以遲邁 作爲這一個病人 他的一個反向資料 啊 可以說 其實他從另外的一個角度 另外一個角度 反映了我們子病的本質 因此呢 同學們 對這樣的一個信息 不要出 不要輕易地去摒棄他 啊 那麼呢 一定要進行一個資料的這樣一個綜合分析 同時像這樣一些陰性資料 比如說我們講到 有一分物含 只有一分表徵 那麼如果一個患者 首先他是物含發熱病變的 我們說他是一個表徵 那麼隨着病情的發展 患者不物含反物熱 不物含這樣一個改變的出現 代表他的表寫已經有表入你了 因此 這樣的不物含的一個反向的一個陰性的資料 其實幫我們提示了疾病發展的趨勢 以及他當前的病理本質 對不對 所以對這樣的一個慎重對待 這樣的一些反向資料 陰性資料 不要輕易地把它丟掉了 不看了 啊 那麼這是我們講的第二個方面 啊 另外呢 在這個病人所收集的這個資料的真實性 我們也要進行判斷 由於病人數年齡 文化程度 表達能力 以及他的神智狀況 語言發音 對病情的一個關注度 等等 多方面因素的影響 那麼有可能 你通過跟他交流 通過這個私人信息收集的 有些信息呀 他這個到底真實度可靠度有多大 這個中間就值得商榷 打個比方 我們對兒科的患者 小孩子三四歲 語言能力發育還不夠完善 啊 你問他孩子 你哪裏不舒服 這種醫生阿姨 我這個肚子痛的不行 啊 肚子痛 那麼這是一個非常模糊的一個概念 啊 這個肚子痛到底痛在哪個地方 我們說對於各種疼痛 我們要明確他的疼痛的性質部位 程度還有時間 那麼這個時候 小孩由於受他的年齡的干擾 他可能描述的不是十分清楚 那麼這個時候 他所陳述的這種資料 可靠程度和真實度就有待商榷 爲了讓我們所收集到的資料 更接近於疾病的知識 我們這個時候就除了問孩子本身 他能交流的 我們當然要問他 還要問他身邊的什麼呀 陪診者 包括他的肩負人 比如說爺爺奶奶 比如說父母親 跟他面前生活的肩負人 我們要通過問他們來進一步覈實 我們跟他交流所收集的這個信息 到底可不可靠 那麼還有比如說 中國的語言非常複雜 就一個省一個縣 一個鎮都有很多種音調 對不對 那麼受到方言的影響 有時候這個交流的時候啊 語言出現溝通的一些誤差 這個時候我們就要儘量避免啊 首先醫生跟患者進行交流的時候 你不要你的話 讓對方都聽不懂 那麼我們這個整個自身收集的過程就會出現失敗 啊因此呢儘量的採用普通話 第二個對於一些方言呢 我們要進行進行覈實 比如說你沒聽懂啊 那麼呢 進一步來跟病人用普通話啊 你跟他進行覈實 這樣確保他這個資料的一個真實性 那麼第三個方面呢 我們想跟大家談一談 對於病情資料的一致度啊 要進行分析 首先 如果我們所收集的這種信息 他所反映的疾病的本質是一致的 這個很簡單 我們就用統一的病劑去嘗試它就行 比如說我們在講到熱症的時候 我們跟大家講到五個字的辯證要點 就是熱 赤 碩 幹 煩 所以這個病人啊 我們接觸到一個患者 哎 他有發熱 有面紅 木赤 那麼呢 他的脈是碩的 他的分泌物是乾的 他有 這個心房啊 洗動啊 等等 有這樣的一些表現出現 我們說這一組資料 他們所反映的本質是怎麼樣啊 是一致的 我們就用統一的病劑去嘗試它 這個熱症 那如果是不一致的時候 這也是臨牀非常複雜的情況 如果我們所收集到的一組信息 他所反映的本質是相反的 那就需要分析病基 漢球疾病的本質 前面我們在八綱裏面在講到 寒熱真假的時候 比如說一個患者 他四肢絕冷 他呢 神色暗沉 甚至呢 略微帶指 甚至呢 他怕冷 那麼這兩種症狀 還有一種症狀 他胸腹着熱 他小便短斥 哎 那麼呢 兩組症狀 一組是寒 一組是熱 我們就應該要全面的分析漢球疾病的本質 那麼像剛剛我講的這種病人 他四肢四肢 我們講了在寒熱出現一塊的時候 往往內臟反映的是本質 而四肢面相出現的是什麼呀 假象 他四肢是冷的 我們看看他的胸腹胸腹摸一下 哎呦着熱好燙的 同時小便是短斥的 那麼這樣說明他真正的本質 其實是什麼呀 是熱的 啊 爲什麼熱症的患者又會出現四肢絕冷麪色的暗沉等這樣的一個表現呢 我們就需要探索其中的病跡聯繫 那麼作爲這樣一個病人 是由於陽熱 赤身雲淚 陽熱太深了 就隔什麼呀 哎 隔陰於外 我們叫做陽盛 隔隔陰 啊 原因是什麼呢 原因是邪熱太盛 將陽氣避鬱在內了 不能陽氣不能外達 微續四末 因此就會出現這樣的一個四肢絕冷 包括我們面色的暗沉都是由於陽氣被邪熱緊緊的包裹了 避鬱了 不能夠出來外微續外面的肢體了 纔會出現這樣的表現 因此通過這樣的一種病情的分析 我們才能真正找到疾病的這種本質 這是在分析的時候要注意的 那麼下面呢 我們還想跟大家聊聊這個病情資料屬性的這種分類 這個臨牀上我們所蒐集的資料有很多種 首先就是這個必要性的資料 所謂必要性的資料是指診斷某病症 必須要見的 必須要見的這個資料 一個主要的症狀 那比如說我們講彈蒙心神彈火繞神 他這個組織是以神志異常爲主政的 那麼你要診斷這樣兩個症就必須患者有神志異常 這是一個起碼的要求 那麼這個神志異常就是必要性資料 啊 那麼 這樣的這個必要性資料呢 他多是這個病症的這樣最主要的最核心的症狀或者是其真 啊 同時這個資料啊 我們要注意的並非排他性的資料 他並並不是排他性的資料 也就是說我不能一見到神志異常 我就只診斷彈蒙心神和彈火繞神 那麼其他的情況也有可能導致這樣一個神志異常 這個症狀 他不是排他的打個比方 我們在前面講我們說 這個氣壁症是不是也可以神志異常病人昏厥倒地突然不省人事 對不對 他也可以神志異常 所以我們不能見這個神志異常 就診斷某一個症換句話說 必要性資料 他並不是一個具有特異性的資料 不是有特異性的 不是排他性的 所以我們要注意這一點 那麼第二個就是特徵性的資料啊 特徵性的資料 這個特徵性的資料呢 我們見到這樣一個症狀 見到這樣一個症狀啊 我們幾乎呢 就可以的就可以斷定 他是屬於屬於某某症 打個比方 我們一見寒熱往來 我們就會會怎麼樣 半表半理證 對不對 半表半理證 那麼一見既不運時 哎我們說這個患者是一個未陰虛症啊 一見下力濃血 我們說他是一個腸道失熱症 這是也就是說這樣的症狀 他是有特異性的 有特異性的 但並非是必要性的 換句話說 我要這個患者 他要我說他是一個腸道失熱症 他有理極厚重 那麼他有不解飲食的歷史 我就可以診斷腸道失熱症 並不一定必須具備下力濃血這個症狀 所以呢 特徵性資料又不等同於必要性資料啊 這個大家要注意 在其中的他們也他們的一個特點應用的時候 還不會出錯啊 那麼呢 比如我們還講到這個啊 特徵性資料啊 那麼在他的臨牀診斷意義是非常大的 只要見到這樣的一個症狀 我們就可以診斷某個症 你比如說大便中拉出了蛔蟲 我們叫便蛔啊 那麼大便中都拉出蛔蟲來了 這樣的一個症狀一出現 我們就診斷什麼病啊 腸蛔蟲病啊 腸蛔蟲病 你比如說我們在患者身上看到了口腔粘膜的馬枕丹 口腔粘膜的馬枕丹 這個症狀只要我們一見到 立馬我們就診斷馬枕病啊 因此這樣的資料具有特異性啊 具有這個特異性啊 這個對診斷的幫助是非常大的啊 那麼在特異性資料可以不是單個的症狀 可以是一組一組非特異性症狀的資料的這種組合啊 打個比方 我們講到這個 比如說這個麥威系蛋育妹 單獨一個麥威系 咱們沒法確定噪音病症 但是你如果麥威系蛋育妹 這兩個症狀合起來 這兩個本身是一個非特異性的資料 但他們兩個出現在一起的時候 這兩個非特異性資料出現在一起的時候 它就構成了特異性的診斷資料 我一見到麥威系蛋育妹 我就馬上會做出一個診斷 這個是一個噪音病症 比如說烏含頭像僵痛脈搏 單獨一個烏含或者單獨一個脈搏 我們沒法確定它是什麼什麼症 但是如果這烏含頭像僵痛脈搏出現在一組的時候 這三個非特異性的資料就組成了太陽病症診斷的特異性的資料 所以特異性的資料可以是一個 也可以是幾個 非特異性資料的組合 這個我們要注意 內科病的症狀是非常複雜的 第三個就是偶見性的資料 這個偶見性出現率很少 但是它臨牀上的確存在 比如我們講的脾虛氣線症 脾虛氣線清陽不神 可以頭暈眼花 可以久歇久寧大肚子 對吧 可以肛門氣墜 那麼呢 也有一部分患者會出現了氣虛 清陽不深 育兒發熱 出現這個氣虛發熱 發熱的熱勢不高 38度以下 不超過38度 那麼這樣的一個低熱 它就是脾虛氣線的一個偶見性資料 這個偶見性資料的特點呢 說實話 診斷價值並不大 但是它可以提示病症的轉化 可以提示病症的轉化 打個比方 我們講胃碗痛的患者 平常只是一個表現 我一般般的胃碗癮痛 反覆發作很久了 如果出現大便 柏油狀 像這個黑色的柏油啊 如柏油狀 那麼說明這個患者已經出現了 變血 變血的出現 其實胃裏面發生一個病跡 就是胃絡的這種損傷 胃絡的損傷 那麼這個變血 對診斷胃病症 並不是一個非常有價值的資料 但是它的出現給我們提示了 這個疾病的轉化 誒 出現變血了 嚴不嚴重啊 嚴重 胃絡都損傷了 這個時候我們的治療思路呢 就要有所調整了 你這種胃絡損傷呢 我們至少這個溫道的凍血的藥 我們就怎麼樣啊 就要少用 慎用 因此 它對提示病情的轉化趨勢 是很有價值的 這個所以對偶見性的資料 我們也不可以 不可以視而不見 要注意它 往往提示了一個疾病的轉化 那麼 還有一個就是這個一般性的資料 一般性的資料 它並非是必要性的 也不是特異性的 但是呢 它是具有診斷意義的 具有這個診斷意義的 那麼 比如說這個發熱啊 咳嗽啊 血痛啊 心悸啊 都是屬於一般性的資料 它的特點呢 就是能夠幫助我們引導出 有意義的相關資料 打個比方 一個謝謝的患者 哎 醫生啊 我最近拉肚子 拉得很難受 那麼這個 拉肚子 謝謝 我們就要進一步的追下去 問問他一般性的症狀 如果 我們問他 你的大便裏面有沒有夾着濃 濃血或者粘液 啊 他說有啊 我們稱之爲夏令濃血 那麼這個夏令濃血 作爲一般性的資料 如果它出現的話 其實 這個謝謝 不是一個普通的謝謝 而是一個 溼熱 逆急 啊 那如果說 他告訴你 醫生啊 我啊 最近吃了東西腦部消化 又拉肚子 同時啊 吃了玉米 拉玉米 吃了黃瓜 拉黃瓜 吃了芹菜 拿芹菜 哎 我們說這個叫做頑固不化 頑固不化 那麼如果謝謝是這樣的一個性質 關於頑固不化的話 我們說它是一個 提升的陽虛 啊 提升的陽虛 好 因此呢 一般性的資料可以幫助我們引導出這個有意義的資料 那麼 冰晶屬性的分類 一 這個一般性的資料呢 我出現的時候啊 我們 如果 分析它的意義 當他這個一般性的症狀 與其他的資料整合的時候 意義就凸顯出來了 打個比方 如果對咳嗽的患者 伴有氣絡聲低 神瓶奶鹽 舌蛋脈虛 那麼我們說 這個診斷肺氣虛 因此 一般性資料跟其他資料進行組合的時候 意義就非常明顯 那麼第五個就是否定性的資料啊 這個否定性的資料 我們叫陰性資料 打個比方 我們講服務函代表了表寫 已經入你啊 進入你啊 那麼 下面呢 我們總結一下 總結一下 這個 這節課的內容 這些個內容 我們就主要跟大家談了一個問題 就是病情資料的綜合處理 臨牀上 咱們對自診 收集的信息 首先在整法的應用上面 不能夠以偏概全 我們不能只 單獨注重某一個整法 如果 進行某一個整法 收集到的資料 往往可能出現 導致這個 只看到疾病的某一個角而出 而導致呢 漏診 或者誤診 那麼同時 疾病 對這個病情資料進行綜合分析的時候 那麼 對資料的這種屬性 要合理的進行應用 比如說我們對 必要性的資料 它是一個診斷 必須要建的 某些特異性的資料 我們一見某個症狀 馬上就會做出某一個病徵的診斷 那麼 但是 特異性的資料 它又不是必要性的資料 但它出現的時候 利益非常大 還有一些比如偶見性的資料 否定性的資料 它對我們這個診斷呢 也是很有參考價值的 我們對 這些資料都不要進行輕易的摒棄 而要應用四等信息 以及結合實驗室的檢查手段進行全面的分析 整體的審查 這樣的話呢 還能接近疾病的本質的真實 好 先下個休息