肝癌最新治療完整解析！免疫治療、標靶藥物、健保給付全攻略

大家好 今天我們來談談不同的題目 因為以前都是我一個人拍片 那今天我請林醫師 林醫師他是胃腸腫瘤科的主治醫師 來跟我們分享今天比較特別的題目 因為我本身對肝癌其實並不是非常多的病患 但因為胃腸腫瘤科醫師是專家嘛 所以我想說找林醫師來跟我們分享一下有關於肝癌的治療 那特別是我們最近健保有幾副新的藥物 也談談說到底臨牀上 我們遇到這些肝癌的病患需要注意什麼樣的事情 好 那林醫師要跟大家打招呼 大家好 我是胃腸肝膽科的林柏廷醫師 我目前在林口腸庚擔任主治醫師 很謝謝吳醫師的介紹 對 因為林醫師很緊張 而且他自己說他最近才成立了這個粉絲 所以如果大家有機會的話 我會把他的粉絲專頁留在留言 大家可以追蹤一下 那今天我們來談肝癌的部分 因為我想說肝癌大家知道 過去是臺灣的國病嘛 肝病是國病 所以肝癌其實早期也是滿多個案的 所以你可以介紹一下臺灣肝癌的大概現況是怎麼樣 大概每年有多少病人啊 或者是相關的一些流行病學的部分 其實肝癌就是大部分都會從肝炎開始進展 肝炎然後肝硬化再走向肝癌 那肝炎的部分的話 早期在臺灣有BC肝的部分的病人佔了很多數 但是隨著我們在政府的一些政策推廣下 其實B肝的防範跟治療 然後還有C肝的根除的治療下 其實肝硬的病人在下降 所以肝硬化跟肝癌的病人 其實也有在往下降的趨勢 不過我們看一下國健署的111年的一個情況 看起來在肝癌的部分 其實他的死亡率還是在前五名 還是在前五名 還是滿高的 雖然說他有在下降 但是還是在前五名 所以是滿重要的一個問題 其實以前我學生的時候都說 肝病有三部曲 肝炎 肝硬化跟肝癌 所以通常都是這樣慢慢的產生 那因為我們現在有B型肝炎的疫苗 從我小時候就打疫苗 然後大家都會有抗體之後 就比較不容易得B型肝炎 那C肝的話目前有好的方式去根治 所以整體蠻像 會不會未來有一天 肝癌不再是我們重要的一個問題 還是說你覺得未來還是肝癌還是很重要 還是會常常發生 這個問題其實我們也都很關心 因為我們發現在肝炎治療下 雖然預期肝癌可能會下降 不過他的下降趨勢 似乎沒有我們想像來的這麼快 而且甚至在下降一段時間以後 又再往上升的一個現象 我想這就跟肝炎的成因有一個相關性 隨著B型肝炎 C型肝炎 這種病毒型肝炎的下降 其實相對來上漲的部分的話 就是脂肪性的肝炎 脂肪性肝炎 所以跟一些代謝疾病 這些會比較有關係 所以要怎麼樣去避免脂肪性肝炎 其實脂肪性肝炎 就跟你的生活習慣有點關係 如果假設你的飲食比較稀化的情況下 我們可以看到民眾 帶有脂肪性肝炎的比例就隨之上升 所以如果飲食比較 那怎麼樣吃會比較不容易得到脂肪性肝炎 當然就讓一些脂肪類的食物下降 澱粉類要少吃 所以蛋白質跟肉類 蛋白質跟肉類的比例要往上拉 特別是紅肉的部分的比例可能要下降 要多吃一些魚 雞肉這些白肉的部分 非常重要 所以其實不只是B型肝炎 C型肝炎 其實未來包括酒精性肝炎 好像也是一個蠻重要 像歐美他們其實酒精性肝炎也蠻多的 所以酒的部分可能也要去避免這種情況 那有沒有什麼其他的一些危險因子 可能要小心說將來可能會得到肝癌的部分 就像吳醫師剛剛講的 那個酗酒的部分 一直都是BC肝以外一個很重要的因子 那隨著大家越來越有品酒的習慣越來越多 有時候病人就跟我說 其實我喝很好的酒 是不是就不會肝硬化 對啊 喝好的酒會不會不會 那個很貴的紅酒啊 會不會肝硬化 其實酒精的成分只要算一定的比例 超過以後 不管你喝多貴的酒 都還是有可能造成肝硬化的產生 那有沒有建議說 喝多少酒是比較安全的 這個要看你 其實要看你的體質 因為有些病人的一些身體的酵素 讓他會比較容易代謝酒精 那這種病人怎麼喝肝指數都不會高 但是反過來說 有些人只要喝一點點 肝就在發炎的那種病人 那種就是相對高危險性 OK 那跟那個會不會臉紅有沒有關係 會不會臉紅 有人說比較會臉紅 好像比較不會代謝還是 會不會臉紅 其實就跟你身體代謝的一個酵素 是有相關性 其實會臉紅的病人 他得到肝硬化 肝發炎的機會是比較高一些 比較高的 所以會臉紅的要注意 就不能喝太多酒 但基本上還是盡量少喝 少喝是比較重要的 好 那講到這部分的話 那我們平常如果假設 我們懷疑他有肝癌的話 我們臨牀上要怎麼樣去做一個診斷 怎麼診斷他有肝癌 是 一般來門診的病患 往往都是因為做一些超音波的檢查 發現有肝腫瘤 所以到我們醫院的話 我們就是會給他安排相對應的抽血的檢查 看看他有沒有上述我們剛剛講的一些危險因子 進一步因為超音波沒辦法診斷肝癌 我們還是需要斷層或是核磁共振 讓我們來對這個疾病 做一個明確的診斷跟分析 所以有需要做到切片嗎 以往肝癌的病人 其實在影像學上就可以做一個診斷 但是因為剛剛吳醫師有提到說 我們現行在申請一些治療的情況下 是有要求做切片的檢查 所以健保給付的藥物 是有規定一定要切片檢查 免疫治療的部分 但過去標靶藥物就比較不需要 但其實切片還是比較能夠確認 他是真的是肝癌 假設我們現在一個個案 他來了看你的超音波 懷疑有腫瘤 做電腦斷層核磁共振 你看起來像肝癌 他的蛋白也很高 也做了切片 確認他肝癌 接下來我們應該要怎麼樣做治療 或者是要怎麼樣建議這樣病患 根據什麼樣情況判斷來決定肝癌的治療 我想所有的癌症都有一個前提 就是我們如果可以根除的話 我們會盡可能去把它根除 所以如果在分級上 它是屬於可以根除的 不管是用手術治療 或是電燒的治療 或是讓病人接受移植的治療 都是我們首先考量 但假設病人是不可以根除的情況下 其實現階段我們有很多的武器 像是栓塞的治療 或者一些免疫治療 標靶治療 都可以供這些病人做一些選擇 那如果不能開刀 是不是就病人會說 他就是比較晚期 比較嚴重 那有些人就想說 那就可能沒救了 那會不會有這樣的情況 病人確實在一開始來的時候 會覺得他不能開刀 是不是就絕望 但一般那時候我都會跟病人說 其實我們現階段武器非常多 而且一開始的分級 不代表你在後續的分級 會一直在這個階段 有一些病人接受了一些栓塞治療 或者一些系統性的治療 或電療 直指治療等等的 有機會轉到開刀的病人 其實現階段上 我們都還有病人會轉到根除性的治療 OK 所以有些病患可能一開始腫瘤很大 沒辦法開刀 但後續可能會縮小或改善 他就有辦法做一些局部 像開刀 電燒這些治療 變更除性的治療 OK 那不知道可以林醫師跟大家分享說 剛才治療講到藥物 因為我覺得現在藥物的發展很多 那其實過去我們發現滿多是比較晚期 不能開刀 不能手術的病患 到底有哪一些 全身性的一些藥物治療的選擇 可以提供我們民眾做一個 可能大家瞭解一下有哪些治療的方式 大約在十年前 剛才的系統性的治療 大概就只有標靶藥物治療 像是sorafenid的選擇 那後續我們近年有越來越多的標靶藥 免疫藥可以供大家做選擇 標靶藥像是lambotinib 那免疫藥物的話 像現階段健保申請的 這個好像已經給付了 好像一兩年的時間吧 然後到今年的一個雙免疫的治療 就是devalumab 加上tremelizumab 這個雙免疫的組合 所以等於說現在好多組合 那臨牀上那麼多組合我們要怎麼選擇 到底要選擇標靶藥物 還是要選擇標靶加免疫 還是要選擇雙免疫治療 有沒有什麼樣的優點跟缺點 甚至它臨牀上的效果或副作用這些考量 現階段其實在各大國家的治療準則上 都是以雙免疫或者是免疫加標靶 當作第一線的選擇 那假設病人不適合這兩種的選擇的話 可能就可以考慮標靶藥物的選擇 對 因為我之前用過那個標靶藥物 效果好像都不是很好 到過去以前 現在有新的藥物 但我記得十年前那時候 只有標靶藥物可以選 病人可能吃了以後 有時候副作用也很大 然後它可能效果來說就 有些控制得不錯 但是大部分可能吃了以後 就很快的就會惡化 所以新的藥物它的效果會比較好 在數值上來說 在以往標靶藥物的治療的年代 其實比較少有出現那種 病人有神奇療效的比例的病人 神奇療效 大概 如果真的出現就真的是奇蹟了 我都跟那些病人說 你要試試 你是不是天選之人的話 可能要嘗試像免疫治療 其實比較有這樣的可能性 比較有這樣的機會 所以它的免疫治療 像我們一般說有效率的部分 大概會 大概多少的比例會有效 有機會得到好的改善 現階段的這種雙免疫的治療 或是免疫加上標靶的一個治療 它的反應率大概都是 20%到30%左右 OK 其實常常有病人說 20%到30% 好像不是很高耶 因為他們有時候目標 他會期待說可能要7成 8成 甚至100% 他覺得23成好像 好像並不是很理想 他有跟你 有人跟你這樣講過嗎 對 這個問題很常聽到 很常聽到 尤其是如果病人需要 自費使用這樣的藥物 當你跟他說這個藥物有多好多好 但是反應率是20% 30%的時候 病人一般都很難接受 但是我是會跟他說 其實在早期標靶藥物的治療 其實比例 反應的比例是更低的 現階段有這樣的藥物 其實已經讓治療再提升了 對 沒錯 因為其實我記得早期的 丁牀試驗那標靶藥物 剛才講的那個標靶藥物 我記得有效率大概5%到10% 所以其實更低 所以現在藥物已經調兩三成 其實老實說在過去 在這些藥物出來之前 幾乎沒有什麼好的藥物治療 你是晚期的肝癌 幾乎就沒有什麼藥物可以用 後來慢慢的有一些好的藥物出來 可以幫助我們的病患去 增加他的存活期 可是那些藥物很多都只是孔子 免疫藥物出來 好像可以讓某些病人 得到非常非常神奇的療效 不知道你有什麼好的一個個案 或者要跟大家分享的部分 就是有打了以後特別好 反應特別好的個案 其實手上都 一陣子都會出現 這種反應很好的病人 但是我們在現階段 如果假設病人一開始 總的就是很大的病人 我們有時候其實會搭配 一些局部的治療 局部的治療加上免疫治療 其實在這群病人上 他有時候反應率 可以高達40%到50% 所以你局部的治療是指說 加上像直直治療 或者是一些栓塞的方式 我記得我之前有個病患 他是參加臨牀試驗 因為那時候就是剛開始 也是到處轉移的 但使用了這個免疫治療之後 他的腫瘤控制就很好 像現在是最終 好幾年都沒什麼問題 像過去我們大概很少在 標靶藥物看到這樣的個案 因為我們標靶藥 藥吃就是持續的一直吃藥 但是病人他可能用了兩年之後 就停藥 停藥之後他可以 恐懼不會再復發 所以可能他的治療效果還不錯 那相信 林醫師這邊應該有很多 這樣的個案就持續在 可能停藥了之後 再持續在追蹤都沒有什麼問題 OK 那我們知道說 有那麼好的免疫治療 能不能跟大家解釋一下 到底為什麼 免疫治療的效果會那麼好 跟過去我們所謂的標靶藥物 有什麼樣的不一樣 在肝癌的治療部分 標靶藥物的基轉其實就是 在抑制腫瘤的生長為主 所以它藉由抑制很多的Receptor 讓腫瘤沒辦法繼續長大 那免疫治療其實簡單來講 就是活化你自己的免疫力 讓你這個身體的軍隊更強 那更強的話就有機會 對這些癌症 達到一個有效毒殺的一個現象 那因為既然你的身體 已經記憶了這種毒殺的現象 所以就有可能會產生那種 可以把腫瘤殺光的一個情況 那甚至你在使用藥物之後 有人說你的免疫力其實 會記憶這樣的一個現象 所以也就是為什麼 有些人停藥以後 腫瘤也就很穩定的 在那邊都沒有再生長 是 所以他就不需要說 一直持續用藥 嘿 停藥之後 腫瘤就不會再繼續生長 但過去我們的發展藥物 不管化療或標靶藥物 免疫停藥 腫瘤又重新開始生長 因為你就把那個 抑制的一個方式把它拿掉 但免疫治療 它就可以把你的免疫細胞 把它存在這個記憶力 它存了以後 所以在這樣情況之下 儘管過了一段時間 你治療之後停藥 其實它還是會持續會有效 那再來的話就是 我們知道在去年 一兩年前 有那個免疫治療加標靶 的藥物的健保給付 那在今年二月 就今年是2025年 今年二月又有另外一個雙明 其實那雙明藥物很貴 之前病人需要自費 但現在好像健保給付之後 其實我常常說 真的幫病患省了滿多錢 你之前有自費讓病人用過嗎 之前有幾位病人 是有辦法有經濟能力 做這樣子的藥物的選擇 但大部分的病人 可能會受限於這樣的機能 沒辦法接受 對啊 因為平均 可能一個月要十幾二十萬 而且第一次 可能就要接近五十萬 五十萬大家覺得 真的是很貴的價錢 但健保其實真的 因為覺得這個藥物非常的重要 而且非常的有效 所以給付 儘管說可能要數百萬 因為加起來 這個療程做完可能數百萬 但病人可能會因為 這樣治療 他可以完全的治好 就控制啦 不能說治好 就可以非常好的控制他的疾病 那剛才說有效率 大概兩到三成嘛 所以這些病人就可能去 真的是達到一個 類似治癒癌症的狀態 雖然可能不一定要治癒啦 但至少癌症控制得很好 那他也可以回到正常的生活 就是跟一般人一樣 你可能都不知道說 他得到一個很嚴重的癌症 那如果配合一些局部的治療 當然效果就會更好 OK 那有哪些病患適合使用 就是健保給付規定是如何 因為剛才說健保 好像說一定要做切片檢查嘛 對 他不能夠 就只有一項 目前健保規定 除了切片檢查以外 其實在治療前 還要做胃鏡的一個檢查 來確保病人沒有因為治療 而出血的風險 然後再來的話 當然你要符合一些 基本符合不能切除的 一個肝臟的疾病 像是你有血管侵犯 或者有肝外的轉移 或者是你在局部治療 三次之後 效果不彰的病人 這些其實都是可以 符合健保的申請 OK 所以健保其實有滿 就是滿嚴格的規定 因為畢竟是那麼貴的藥 他需要用在比較 比較適合的個案 那另外一個部分就是 我們通常會幫病人申請 藥物的一個 就是健保申請 那假設 假設病人的情況 不適合健保給付的情況 就是他不符合規定的話 那要怎麼辦 就是跟他說 你就沒辦法吃 要把藥物 還是有其他的選擇 除了剛剛講的那些 限制以外 健保對於肝功能部分 有一個限制 需要病人是 在我們肝功能是屬於 比較好的那個區域 那所以我們是用Triple Score 來算病人的肝功能 那Triple Score 有幾個項目 那我們會盡量讓病人 可以在一個 適當的照顧下 比如說我們幫他解決一個 現階段感染出血的風險 那病人一旦有機會 藉由你這種改變 讓他肝功能變成 是比較好的等級的時候 我們大概纔有辦法 做病人的申請藥物 那如果真的說 就是 那剛剛有講到兩種嗎 就是該除了 不要把藥物之外 還有就是之前幾副的 免疫加標靶 以及最新的雙免疫 這樣的治療方式 但是有效率好像都有 兩層到三層 那你覺得說 那現在都有健保幾副了 如果都符合規定 你要怎麼樣幫病患 選擇這藥物 我想現階段 不管是在哪一個 治療的那個指引下 這兩個都是 合理的一個選擇 是 那當然他們的藥物 有不同的基轉 就有不同的特性 是 比如說像是 免疫加標靶那個藥物 他有用了一個 Anti-VEGF receptor的blockade 是 那使用這個blockade 比較小心的就是 出血的風險 這個是在雙免疫治療 比較不用去擔心的一個部分 對 所以我們可能會根據 病人的一些情況 或者擔心他一些副作用 而對病人 做治療藥物的一個選擇 所以這些藥物 會有哪一些常見的副作用 除了這個出血的情況 有沒有什麼其他的副作用 是病患需要去小心的 基本上其實 都有一部分的比例會出現 像是一些高血壓的風險 是 蛋白尿的風險 是 那他的副作用出現的風險 大概都是10%左右 10%左右 我大概都會跟病人這樣解釋 當然我們更重要的是在 密集的一個門診的監測 對 一旦出現這些副作用 其實我們都可以 藉由一些藥物的調整 或者是劑量的調整 來觀察這樣的一個狀況 那如果雙免疫的話 是就比較不容易出現 蛋白尿啊 然後高血壓的問題 是 也不容易出現出血的問題 是 因為雙免疫的部分的話 他其實是用了 Anti-PT1 加上一個 所以他沒有這個 所以理論上 他出血高血壓的風險 是相對比較低 但是這樣聽說 免疫副作用會蠻高的 出現的機會 比較嚴重的副作用 我們看那個文獻上 或是我們自己院內的Data 大概也就是 那比較嚴重的 大概是5% 那出現嚴重5%的病人 其實也往往可以 藉由我們一些藥物的治療 把那些副作用壓下來 OK OK 好 那感謝林醫師 那最後還有一個蠻長 之前我在 就是臉書上 還有YouTube 跟大家分享 這個很好的藥物 但有病人就問說 那他是一個肺癌病患 然後肝轉移 那這樣的話 他可以申請這樣 雙免疫的藥物嗎 我想肝癌這邊的申請 為什麼要做切片 就是他必須要確認 他是肝癌 所以假設病人 是肺癌肝轉移的話 應該要治療的方式 是以肺癌為主 可是很多病患覺得 轉移到肝臟 就是肝癌 所以他就可以申請 是是是 所以他還是要看他原生的癌症 所以說 其他的地方跑到肝 因為其實肝臟 除了原發部位 很多癌症也會跑到肝臟去 是 所以你跑到肝臟去的時候 我們還是要做切片檢查 確定說 你到底是肝癌 還是其他的癌症 那如果是其他的癌症 可能就不適合這樣的藥物 比較用原來的癌症的方式來治療 是 不過現階段有很多 癌症轉移到肝臟的部分 我們在治療上 我們曾經有用電燒的處理 是 幫助他們做轉移癌症的一個處理 OK OK 但是治療上還是要 以原生癌症為主 那不知道你覺得未來 現在說20% 30% 加上局部治療 可能到5% 4% 5% 有沒有可能未來會發展 更好的藥物 有效率更高 甚至有一天 肝癌就完全被治癒 我們都期待有這樣的一天 不過因為現在看現階段 其實我們有越來越多的 Receptor的藥物 在做 clinical trial 所以我相信這個是指日可待 對啊 我們現在有 大家都在努力的研究 然後希望說這個 有效率慢慢的提升 希望有一天 可以超過50%以上 就5成以上 甚至更高 所以大部分病人 就可以去接受這樣的藥物 但是剛剛林醫師 有跟大家提到 非常重要就是 其實肝功能很重要 那肝功能重要 還有一個就是 你要定期的篩檢 去確定 不要說太晚發現 因為有時候腫瘤太大 太嚴重 你肝功能不好的時候 其實治療效果 就會受到影響 所以在這樣情況之下 我們需要去做一個 好的篩檢 當然可以早期的處理 是最好 那真的 萬一你發現 是已經變成晚期 剛才講的太嚴重 那也許就要靠 我們的藥物治療 那我們藥物 還在努力發展中 那也希望期待 未來有更好的藥物發展 可以去攻克我們這個 非常困難的一個癌症 就是肝癌這個治療 老實說 以前肝癌真的是 沒有什麼好的藥物治療 就真的很難治療 在早期20年前 那現在慢慢的發展 的確改善蠻多 所以我很開心 林醫師今天的分享 跟大家介紹 有關於肝癌所的診斷 治療相關的一些議題 那不知道最後林醫師 有沒有什麼 要跟大家再說的部分 謝謝吳醫師的介紹 那我想在肝癌的治療 跟診斷 很重要的就是 要定期的追蹤 那像這種肝炎的病人 肝硬化的病人 肝癌的病人 其實早期診斷 往往都有痊癒的機會 那晚期診斷的病人 其實也不要灰心 因為我們現階段 有很好的藥物 可以做選擇 是 很好的一些 輔助的局部治療 可以做選擇 這群病人有時候 在治療的情況下 其實還有痊癒的機會 所以都不要灰心 那定時的回診 其實是很重要的 OK 那請大家 就是追蹤林醫師的粉專 因為他可以提供 更多的專業 雖然才剛開始 但相信他未來 會很認真的在經營 那今天就很開心的 來跟大家聊聊天 然後分享有關於肝癌的 相關的一些資訊 那今天就跟大家說掰掰 OK 掰掰 掰掰