腦部轉移與腦膜轉移的放射線治療策略：優缺點分析與治療計畫 Radiation Therapy for Brain Metastasis and Leptomeningeal Metastasis:

今天來跟大家分享放射線治療的部分 針對於腦部轉移的個案 到底要不要接受放射線治療 以及臨牀上的重要性 今天來跟大家分享這個題目 大家好 我是腫瘤科吳嘉英醫師 大家知道嗎 在過去如果我們的腫瘤跑到腦部的時候 我們會見病人 如果可以開刀就開刀 不能開刀會做放射線治療 全腦的照射 這時候可以預防它的復發 預防腫瘤惡化 預防長出新的腦部轉移 所以全腦的放射線照射 在當時是非常重要 但是在現在來說的話 真的真的那麼重要嗎 其實因為我們現在藥物治療進步非常多 過去我們的癌症治療 之前有跟大家分享過 早期的癌症可能就半年到一年的時間 如果你有腦部轉移 它的存活更短 我只能用化療 化療效果不是很理想 也許我的治療只有三個月的存活機會 所以通常我們會建議做全腦的照射 來延長病人的存活 改善病人的症狀 但是現在的話 我們有很多很好的標靶 藥物免疫治療 以及化學治療的藥物 在這樣的情況之下 是否我們還需要去做全腦的放射 那我今天肺癌做一個討論好了 那前幾天吃飯的時候 遇到蔡P 大家知道蔡P就是蔡居民教授 那我跟他討論到全腦的放射線照射 他說他已經很久沒有建議病人 使用全腦的放射線照射 為什麼沒有建議病患 因為過去曾經他有一個個案 他影響非常深刻 一個年輕的個案 他做了全腦照射之後 他就變得有點癡呆的樣子 然後他就沒有辦法行走 走路就出了問題 雖然他的腫瘤控制很好 他還在吃標靶藥物 可是因為做了全腦照射之後 他的一個生活品質變得很差 因為他的功能喪失的蠻多 那全腦照射本身 你照顧腦部這邊的話 其實會有一些後遺症 因為畢竟它對於正常的腦部 跟癌細胞都會有影響 那正常的腦部的影響的話 可能不會立即出現 可能會在三個月、六個月之後 慢慢出現 那最常出現的就是 你有可能會變笨 我通常都講得比較直接一點 就是變笨 有點老人癡呆的一些症狀 你可能容易忘東忘西 反應比較慢 讓腦部的思考認知功能受到影響 這是我覺得臨牀上比較麻煩的情況 那這個都可能在三個月 半年的時候出現 那假設一個病患 他已經到很晚期、很末期了 預期不會活超過半年的時間 當然你去做放射性的治療 是沒有問題的 但是現在治療時間變得好幾年的時候 你還要這樣做治療嗎 其實這就打了一個大的問號 真的還要再繼續做 全腦的方向性照射嗎 那第二個情況的話 我們還要考慮說 到底腫瘤有幾顆 以前的話腫瘤有一顆 我們可以考慮開刀 或者做局部的方向性照射 但做完之後 還是會加全腦的照射 目的是為了預防 其他地方跑出新的腦部轉移 這是過去的治療的概念 那也是因為過去沒有什麼好的藥物的治療 但現在呢 現在幾乎就是 如果你有一顆可以開刀 可以做我們所謂的光子刀 把它清掉之後的話 基本上就是用全身性藥物治療 來繼續控制 如果在惡化又跑出新的 我們再用開刀或光子刀的方式 去做治療 而目前來說 比較不會特別進行做全腦的照射 這是一些治療肺癌的醫師 他們的經驗 那我舉例來說 有個個案他一開始診斷有突變的肺癌 這時候我給他吃標靶藥物 那我做了檢查 發現他腦部有轉移 那病人沒什麼症狀 那你就擔心就把他做放射線照射 結果呢 結果怎樣 結果他的這個腫瘤 雖然控制得很好 可是他可能就出現了 剛剛講的一些後遺症 所以在腦部轉移的情況之下 我們要分兩個重要的情況 一個就是有症狀 一個是沒症狀 沒症狀的 基本上我們是以全身性的藥物治療為主 對腦部的處理是觀察 如果可以開刀 當然開刀是OK的 如果真的沒辦法開刀 也不太建議做全腦的放射線照射 這是第一種情況 那第二種情況的話 就是有症狀 假設因為腫瘤轉移 引起了你腦部的一些症狀 或者你手腳沒有力氣 不能活動的情況 該怎麼辦 照剛剛說的 如果可以開刀 就去開刀 不能開刀 我們就局部做類似光子刀的一個治療 這樣就可以了 如果只有一兩顆 就是光子刀的治療 除非 他是很多很多很多顆 病患症狀很嚴重 甚至已經意識昏迷了 需要趕快做治療 這時候才會考慮救急 因為沒辦法 這時候會考慮做全腦的照射 就是他已經 很多腫瘤密密麻麻的 你沒有辦法做局部一顆一顆的照射 而且病人都有症狀了 那開刀也不可行 做局部的治療也不可行 這時候就有可能會建議他 做全腦的照射 這是因為救急 但如果說 你可能是沒有症狀 或者只有少數的一些轉移 他有一些輕微的症狀的時候 其實不應該在這時候 做全腦的照射 這大概是 目前大家的一些共識 那過去的全腦照射可能會有幫忙 但現在的一些全腦的照射 在一些研究 這些研究都是回顧性的研究 但是這些研究都看到說 如果腦部轉移的肺癌病患 我們做全腦照射 對病人的存活是不會改善的 但如果我們做光子刀的照射 對病人的存活 是有辦法改善的一個情況 所以呢 其實如果要做的話 我會建議做比較局部的光子刀的方式 而不是去做全腦的照射 這跟過去的觀念不太一樣 那至於其他癌症呢 因為不是隻有肺癌會腦部轉移 其他的癌症也會腦部轉移 那我覺得其他的癌症 會腦部轉移的情況之下 你就要見仁見智的個別來判斷 因為你要確定說 他的預期還可以治療多久時間 他的存活是多久的時間 以及他的藥物 該用什麼樣的藥物 藥物的治療會不會控制得好 會不會有效 這些綜合的判斷以後 那當然病患有沒有症狀 以及他的腦部腫瘤的大小 科數這些 都會影響到我們臨牀上的判斷 我相信這個原則是這樣子 但這個東西其實也是 慢慢大家有這樣的一個共識 雖然沒有說很強的一個 臨牀試驗去證實這樣的觀念 但大家在臨牀上的觀察 以及一些經驗是這樣做 那這是我目前來說 我的一個判斷 所以我該講說 如果病患來的時候 他已經發現腦部轉移了 沒有症狀 也許先是全身性的治療來做治療 看看如果有症狀的話 再考慮加強局部的治療 所以這是針對於腦部轉移的部分 那其實對於這個中樞神經的轉移 有兩種 一種是腦實質的轉移 還有另外一種呢 另外一種叫做腦膜的轉移 腦膜轉移會比較難處理 腦膜轉移就是在腦膜 這個腦脊髓上有很多很多的小點 它就留在這個腦膜上面 那類似腦膜炎的症狀 通常病人會有頭暈、頭痛、血壓高 噁心、嘔吐這些症狀 甚至意識會不清楚 到意識昏迷 所以出現這樣症狀的時候 臨牀上我們都會懷疑說 你有沒有腦膜轉移的情況 因為癌症病患就要 首先想到腦膜轉移的可能性 我們做了核實共振 做了腦脊髓的檢查 可能確認說它是腦膜轉移 那這時候就要儘快針對 它腦膜的部分做治療 我們可以用水敲內的打針 我們可以改善全身性的藥物治療 我們也可以做腦部的方向性治療 這些都是可行的治療方式 所以呢 這就有點不太一樣喔 剛才講的是 前面講的是腦部的轉移 現在講的是腦膜的轉移 這治療的策略就不太一樣 那在這情況之下 你可不可以做放療 是有一些文獻說 可以做這樣的放射線治療 那這樣的放射線治療 剛才講說可能會讓病患變得更糟 然後可能會造成他認知功能受到影響 可是如果你一旦腦膜轉移 其實在臨牀上的預後 預期的一個治療效果是很不好的 所以呢 通常他的存活率也是比較低 在這樣情況之下 究竟還是有可能會考慮 做放射線的治療 所以同樣是中速神經的轉移 有不同的情況 不同的判斷 你大概要根據病患的情況 做一個比較合適的一個藥物的選擇 或治療策略的選擇 那到底要手術啊 放療啊 藥物的治療 這部分其實蠻複雜的 所以不同的癌症有不同的情況 那而且很重要就是 你要確認他真的有這樣的情況 我之前有個經驗 就是我有一個病患 他是死大癌 他是死大癌的病患 那他因為頭暈 頭痛 耳心嘔吐 然後意識開始不清楚了 來急診 那遇到這樣的情況 第一個想到的是什麼 第一個想到就是腦膜轉移 剛纔有講過 癌症病患第一個想到腦膜轉移 可是死大癌很少腦膜轉移啊 結果我們幫他做了腦脊椎的檢查 居然發現他是腦膜炎 一個細菌造成的腦膜炎 其實這也會有發生 居然癌症病人出現腦膜炎 他的症狀跟腦膜轉移幾乎一樣 所以在這樣情況之下 病人使用抗生素之後 就可以治療好 而不需要去 使用更進一步的抗癌治療 我剛才講的治療都沒有 他就用抗生素就好了 那病人目前還是活得非常的好 所以呢 其實我臨牀上要判斷清楚 根據病患的情況 給予適當的治療建議 那這種治療方式 其實在臨牀上 都沒有第三期的臨牀試驗 可能頂多第二期 或一些回顧性的臨牀試驗 可能告訴我們說該怎麼做 因為畢竟 這樣的病人很難收到很大的量 去做隨機分配的臨牀試驗 所以大家大概會有從 個人經驗 一些回顧性的資料 發現大概要這樣處理 所以今天就稍微的 跟大家講一下腦部轉移 到底要不要做放射性治療 以及做放射性治療的好處跟優點 以及我在面對這樣病患的時候 我會考量什麼點 我會考量到 他是哪一種的轉移 他的有沒有症狀 他的數量是多少 以及他目前的全新藥物 該怎麼治療 這些全盤的考慮之後 纔能夠提供病患一個 比較合適 或者是比較好的治療建議 大概是這樣子 那這個今天講得非常的困難 或有點複雜 那在這裡就跟大家的 稍微的分享一下 希望大家對這個腦部轉移的 放射性治療的部分 會有不同的想法跟認識 今天分享到這裡 拜拜