《中醫診斷學》46講 P40-江西中醫藥大學(精品課) P40 40_9-5六經辨證概要（下）

第二塊是羊鳴並震 羊鳴的生理是羊鳴之精多氣多血 羊鳴主中土 中土能夠納物 能夠容納萬物 在人體身上表現爲腸胃爲水污之海 它的氣化卻是照氣爲主 羊鳴之上照氣主氣 而且很多經的濁氣的排出 羊鳴往往要藉助輔道 所以羊鳴爲山羊之理 很多濁氣的排出要藉助羊鳴輔道 後輩會講到 大家學商漢以後會學到山羊羊鳴 太陽羊鳴 上陽羊鳴 震陽羊鳴 這就是濁氣借羊鳴輔道來排泄 那麼它在商漢中的變化 往往是太陽經脈不解 然後豫陽就化熱 陽氣不能宣散就會虛極 前面講了虛極發熱 發熱我進一步就會化熱 不僅僅是症狀有發熱 而是實質產生一種熱性變化 這個化熱它是裏面的陽氣化熱 所以稱之爲化熱入理 化熱入理 而在羊鳴經脈 它照氣又偏甚 因此熱照相合就表現爲照熱之相 這種照熱之相還有兩種不同的形式 一種叫做抗生無形之熱 抗生無形 就像天氣又幹又熱一樣 整個空氣瀰漫着照熱 第二種是照接有形之實 就好像你把水分全部煮幹以後 剩下的東西接成精一樣 無論是有形之實 無形之熱 它都是爲邪氣有餘 因此都是實熱 所以滄海論說 羊鳴治癒病未加實事也 在羊鳴病它最多的表現是實熱的表現 那麼具體我們看看它這兩個主要陣型 一個就是無形之照熱 這個叫做羊鳴精氣症 它主要的變化是未中照熱 肌理主要是由於無形之邪熱衝刺 無形邪熱抗生 那麼導致衝刺於瀰漫於全身 整個全身受到熱的影響 是一種瀰漫狀態 這種瀰漫有它的特點 有什麼特點 身大熱 汗大出 口大渴 心大煩 脈紅大 那麼另外還有面赤氣粗 還有黃躁 通常叫做五大一黃 那麼它身大熱是一種不僅體溫高 而且自覺還惡熱 不像太陽精一樣 它是怕冷的 太陽精邊發燒邊怕冷 而這個發燒的時候是怕熱的 不怕冷 其結果正是因爲照熱之其有餘 導致人體陽氣的亢奮 陽有餘 所以其物其有餘 汗大出 那麼也正是照熱衝刺以後 增騰經液而外泄 就像我們煮開水一樣 熱度一高 水一浮騰 那麼大渴 它往往會想喝冷飲 爲什麼 它不光是來補充經液 而可以通過冷飲來適當的清降一些照熱之氣 所以它喝冷的會比較舒服 冷的比較舒服 那麼心大煩 怎麼會影響到心 這是因爲生理上胃絡與心相通 所以胃中熱有餘 有餘的熱就會順着胃絡干擾到心臟 那麼心神就會受到熱的刺激而變得燥爛 出現心煩 面吃氣出 也是胃熱內滲 導致氣血上從頭面 陽明經脈是上行於頭面的 所以它裏頭一熱以後 經脈裏的氣血特別充裕 因此面部也會充血 那麼脈宏大 正是邪熱有餘 氣血永生的結果 因爲體內陽氣滲了以後 氣血就會過分的鼓動 過分鼓動就會充裕於脈 使脈變得特別的大 所以也是熱相 那麼胎黃竈正是熱消瘦經驗 就像我們火大了會把飯燒糊一樣 飯本來是白的 燒糊了就變成黃的 所以舌苔也是一樣 本來是白的 一燒糊了變成黃的 那麼黃的一定是乾燥性的發黃 它把水分燒乾了 所以我們叫胎黃竈 不僅黃而且乾燥 這是它的特徵性表現 這個是無形竈熱 前面講的 第二個是有形的竈階 這個又叫做陽陵腐蝕症 它主要的病變是集中在腸道里面 這個竈階就在腸中 所以又叫做腸中竈階症 它的病因病跡是什麼 是邪熱已有形的竈魄相補 什麼是竈魄 就是腸胃中的肺量 我們吃進去的東西 水菇是有經微有竈魄的 經微吸收了 竈魄就留在腸子裏 正常是要通過排泄 如果竈熱影響到腸子以後 它就會與竈魄互結在一起 就使什麼 竈魄有了依靠的地方 有了附着的地方 邪熱已竈魄相結以後怎麼樣 就會使大便特別的乾燥 乾燥以後就會影響腸道的運動 會出現大便閉結的現象 閉結以後就會阻塞腹道的運氣 就會出現腹脹腹脹痛 不滿腹脹痛 所以它的表現特點是這樣的 除了發熱有餘之外 它的熱相還具有日樸潮熱的特點 爲什麼叫日樸潮熱 因爲陽明精氣旺盛於日樸時 日樸指的是下午四五點左右 這個時候陽明精氣旺 陽明本來就主竈氣 邪熱竈氣加上陽明的精氣 它就竈得特別明顯 因此熱就特別高 第二個 守株自然旱畜 我們前面講了 無形的竈熱是全身出旱 有形竈熱就守株旱畜 爲什麼 因爲藏道里的熱 它會順着經脈逼迫經液外泄 它們有衝刺的特點 但是它一接在一起 它會順着經脈逼經脈泄 這是它的旱與熱特點 而它最具有特徵性的是它的腹部症狀 就是什麼 大便避間 腹滿痛 拉不出大便 肚子脹滿疼痛 這個你如果用手一按 病人就會覺得更痛苦 我們稱之爲巨按 這就是邪熱與竈死 阻結於腸中導致腹肌不通的現象 這是它最具有特徵性的 所以肚子一脹一大 不解大便就要想着腹部 那麼它的脈象和舌象有什麼特點 脈象就由原來的宏大變成了沉實滑爽 因爲它邪氣阻結在一起 它不是衝刺的 所以它不是浮大的 而是有力的 但這個有力 它會阻礙氣血的運動 所以它的氣血運動不能向外達 因而表現爲脈不浮大而反沉 但儘管沉 因爲是邪氏阻刺 正氣反抗是有力的 所以它的脈一定是按之有力 而且通常會滑而偏縮 因爲它到底有熱在裏面 那麼它的舌苔的表現就由原來的黃而燥 變成了厚 黃有熱 燥爲幹 厚則有心之血聚集 所以它是黃 燥 厚 兼而有之 而且這個厚甚至會形成凸起無刺 因此又稱之爲焦黑起刺 這是燥氣的很厲害的表現 所以通常應該是黃 厚 燥 另外它還有一個非常特殊的現象 叫做沾雨 沾雨是什麼呢 就是說胡話 那麼它爲什麼會沾雨 我們知道沾雨說胡話是和心聲有關係 這個聯繫我們前面講的烏行之熱 烏行之熱 爲什麼會心煩 是爲熱擾心 沾雨同樣是擾心 但這個擾心不光是熱 而且是熱中以晦拙之氣相夾雜 就是腸中的髒氣 髒東西和熱血上揚 影響到心 所以不光是擾心 而且還會矇蔽心神 因此畏熱夾拙 尋畏羅 上擾心包 纔會出現沾雨 這個基底解說是這樣的 這是陽明壁 第三個就是紹陽病症 我們知道紹陽之經稱之爲書 太陽爲開 陽明爲和 紹陽爲書 太陽爲開 其主表正 陽明爲和 其主理正 紹陽爲書 則會形成半表半理正 所以半表半理正和紹陽爲書有關係 另外它內屬的是山膠與膽 而山膠是行水之父 膽是濟向火之父 因此紹陽爲一身水火之道 就是紹陽一經有水火兩個東西 因此它產生的病因病跡會形成這樣一種變化 就是風寒之邪侵犯紹陽以後 引起紹陽的書跡轉動不力 不力就會產生向火的浮淤 水道的不暢 向火浮淤而會化熱 水道不暢則會化寒 因此很容易形成寒熱同線的現象 這就是爲什麼紹陽病會出現寒熱相爭的現象 加上紹陽爲書居於人體半表半理 寒熱就會在半表半理之間進退鬥爭 所以紹陽具有寒熱相爭以表理之間的特殊性 那麼它的具體表現是什麼呢 太陽病發熱不寒 陽明病發熱不寒 紹陽病往來寒熱 或者叫做寒熱往來 什麼意思呢 就是說一陣淡寒不熱 一陣淡熱不寒 這正說明它是正邪寒熱相爭的結果 而相爭的部位在哪裏呢 在半表半理 因爲如果相爭以表就是發熱不寒 如果相爭以理就是發熱不寒 而相爭以半表半理正會出現寒熱交替的現象 這是一個特徵性的東西 第二個就是兇邪苦蠻 我們知道太陽祖輩 陽明祖父 所以太陽病主要是向背腰痛 而陽明病主要是腹髒難 大便難 少陽病尋尋人知 兇邪部位的一些病變 因爲少陽經尋人兇邪 所以邪氣組織在兇邪之中就會出現兇邪的不適 這就表現爲兇邪的苦蠻 苦蠻就是病人感到兇邪髒滿難受 因此它是邪於少陽 精氣不力的一個特徵性反應 那麼還有默默不飲食 心煩蘊藕 這是因爲少陽氣急不舒 少陽氣急不舒對胃心的影響 因爲膽氣不舒就會導致胃氣不和 膽氣就是輸血胃腸的作用 膽氣不能輸血 胃腸不和就會出現胃氣不開 不飲食 膽火內鬱 上擾於心胃 就會出現心煩蘊藕 擾於心就煩 擾於胃就藕 而口苦煙幹目玄 口苦煙幹目玄 這是膽火上揚於苗竅的反應 口 煙 目全在頭面 聚於人之高位 而火的特點是炎上 所以膽如果出現了火性病變 它就會順其勢而上揚於苗竅 那麼它的脈象和舌苔的變化 它脈象的特點是玄 因爲玄反應氣急不力 所以玄 滅脈致玄 紹陽主玄 苔表現爲白厚 爲什麼 因爲它水道不差 容易導致溼氣的停留 所以白厚者往往會有溼 那麼水道不力也容易產生溼的停留 出現白厚苔 這是它的一些特徵性表現 前面講的是三陽經的病變 大家可以看出來 太陽病以表寒爲主 陽明病以理溼熱爲主 而紹陽病以半表半理的寒熱措達爲主 那麼到了三陰病 就是以虛爲先 首先是太陰病症 太陰的生理是太陰之上溼氣組織 組溼化 而它所組的髒氣主要是爲脾所組 我們知道脾氣通浴室 脾具有溼韻中周的作用 那麼中周就在腹中 所以又稱之爲脾主大腹 就是大腹的很多功能都和脾的韻化有關係 因此它的異常變化也以此相應 就是說如果寒邪稱犯到了太陰 往往是稱陽氣不足才能稱犯太陰 稱犯了太陰以後 就會引起中陽的不振 寒蟲溼化而困住中交 寒邪與溼相合 然後困住中交的氣化 韻化 中交指的就是整個腹部 形成的是一種理虛寒的症狀 那麼它的主要表現如下 脾主大腹 所以它首先表現的是腹部韻化不力的一些特徵 就是腹滿溼痛 因爲脾陽虛 寒溼內深就會引起腹內的氣急不力 所以會腹髒 不通會引起疼痛 那麼再進一步會出現滯下力 就是說並不是因爲飲食原因 並不是因爲什麼別的原因 它自己大便就不成形 這是因爲它脾虛以後不能見韻生髮 因爲脾韻化 脾是主身的 把水骨經緯伸上去 那麼脾虛以後不能把水骨經緯伸上去 那麼水骨經緯就會順着腸道跟着大便出來 我們講隨着水溼而下注 水骨之氣順水溼而下注 那麼就會出現下力 第三個表現是食不下 我們知道食不下主要是胃的問題 胃主受納 胃不能受納並不是胃本身的問題 而是脾不足 因爲脾爲胃之髒 胃氣是靠脾氣來支撐的 當脾氣不足的時候 胃氣的韻化速降也是無力的 所以會通過胃來出現飲食變化 也就是說食不下是脾氣不足 不能韻化胃氣 胃氣不能受納 是這樣一個過程 那麼另外會出現四肢欠穩 就是四肢比較涼 爲什麼會首先出現在四肢 我們知道陽氣不足 人都會比較涼 爲什麼首先表現在四肢 因爲脾主四肢 脾主中周是通達四末的 脾的中陽不韻就不能夠陽氣不達四肢 因此會出現手足欠穩 它的脈象是以沉緩弱來表現的 所謂講沉者氣血在內 就是氣血不能外達 緩者吃信主制也 吃信吃緩 弱者氣虛無力也 所以沉緩弱正說明了理虛有寒勢 這是太陰病變的主要類型 那麼第五個是紹陰病症 我們知道紹陰爲心腎所主 心藏神 腎藏精 所以紹陰爲藏精神之境 而它又捅隨火 我們講心足火 腎足水 所以它又捅隨火 因而就構成了人體的陰陽之本之所在 所以人體在於陰陽平衡 而其關鍵臟器在於紹陰心腎 那麼如果它產生病變 也主要是出現陰陽的嚴重失調 比如傷寒傳變深入 寒邪菌陽氣退 所以會出現正氣衰退 而且比較重 我們知道太陰就會有虛 而到了紹陰 虛中加虛 虛的更重 因此它的表現是全身機能的疲憊 不是局部功能的障礙 而這種疲憊的前提下 又會出現兩種情況 一個是火不濟水 一個是水不濟火 或者是火氣衰微不能治水 那麼病從寒化 就會形成紹陰的寒化症 如果是水不濟火 那麼就會出現陽從熱化 出現紹陰的熱化症 因此紹陰病有虛寒虛熱兩個主要類型 無論是虛寒虛熱 首先都是虛症 所以它有共性 它的病位的共性是主心腎 它的病相共性是脈 微 細 彈與脈 爲什麼這兩個症狀是它們的共性 因爲脈微細 脈微是陽氣弱的結果 脈細是陰缺少的結果 陽氣弱對脈搏推動無力 陰止就無力 陰缺少不能充盈脈道 表現在脈象上 脈象細 所以弱者爲陽微 細者爲陰少 彈與脈是指精神的一種疲憊 看上去像睡覺 實際上是精神不支 所以眼睛睜不開 但事實上它並沒有睡着 而事實上它要睡也睡不着 這個原因就是因爲精以神居虛 所以心神不能外支也不能內常 它對外支撐不了 對內潛藏不了 所以通常管彈與脈叫育脈不得脈 看起來像睡覺 實際上它根本睡不着 這是陰陽虛的結果 這是它們共性的 當然陽虛就以育脈的表現突出 陰虛就以不得脈的表現突出 具體的形成寒化熱化 各有不同的表現特點 紹陰寒化症 它的本質是心腎的陽虛 陽虛就會導致陰寒內腎 陽不腎 陽不致陰 加上寒邪的疊加會出現陰寒內腎 它的表現是什麼 無熱無寒 這個時候它是發不了熱的 無寒是陽氣不能滲陰 陰氣太滲 所以它是無熱無寒 第二個是枝絕卷臥 枝體不僅冷 而且冷得很厲害 一節一節冷 我們叫枝絕 叫做絕冷 卷臥就是人只能蜷在那裏不想動 顯然是陽氣毫無動力 下立傾鼓 這是腎的陽氣不足 心腎陽氣不足 對脾胃的影響 因爲我們知道脾胃的陽氣 脾胃的陽氣是來源於心腎之陽 少陰之陽爲人生之根本 根本陽氣不足 脾胃的陽氣自然也就不支 所以也會出現下立 而且這種下立遠遠勝於一般的脾虛下立 它下立出來的不僅僅是吸便 而且是出現傾鼓 就是沒有消化的食物 水和食物 這叫傾鼓 是一種特殊的下立 陽氣不足不能運化水的結果 它的脈象至關重要 它的特殊表現是脈微欲絕 脈非常的微弱 微弱到好像摸不到或者感覺不到 這個主要是不僅氣血衰 而且陰寒盛 所以使脈毫無鼓動之力 這是它寒化的表現 如果熱化 它的本質是心腎的陰虛導致火熱內生 我們叫水不制火 陰不制陽 所以它表現的是心煩不眠 腎水不能繫心火 那麼心火中就會導致心神躁動 所以心煩 睡不着覺 口罩煙幹 口罩煙幹什麼結果 口罩煙幹是音樂不足 不能滋潤苗竅 人體的音樂不足了 苗竅是特別需要脫潤滋潤的 所以首先就表現出來 口罩煙幹 口罩煙幹是陰虛的一個非常重要的 要我們的名話說 就是口中沒有經驗 沒有投入 是體內缺乏經驗的結果 那麼另外 舌紅而尖 脈朔而細 我們講舌紅是有熱 但它這個熱是建立在虛的基礎上 所以它整個舌體是堅瘦的 朔是有熱 但它是建立在虛的基礎上 所以它的脈朔是細朔的 這都是它陰虛陽亢的一些 最後一個就是絕陰病症 絕陰病症是個非常特殊的病變 絕陰爲什麼經 爲陰靜陽生之經 絕到了靜頭的意思 絕就是靜頭 所以陰要靜 陽要生了 所以是陰陽轉換的一個時段或者一個階段 而在這裏其主要作用的是肝 我們知道肝爲楓木之丈 它主氣爲楓 主製爲木 木是生於水而生火的 木這個東西是從水生出來的 沒有水才長不了木頭 但木頭長好以後它可以點火 所以如果風氣生長的好 陰陽水火是順接的 水和火之間它是很連貫的 如果受到邪氣的干擾以後 它就會出現水火不調的現象 因此它的常見病跡是傷寒傳便滯生 進入絕陰 絕陰就會導致陰陽的錯亂 陰陽不能順接 會導致陰陽的鬥爭 所以它的表現是挫扎 這裏頭首先就是寒熱挫扎 第二就是虛實挫扎 它也會有它的一些特殊表現 邪老絕陰導致陰陽不相順接 就會出現挫扎相爭的現象 它的特殊表現有這樣幾個 一個是消磕飲水 第二個是氣上撞胸心中騰熱 第三個是飢而不能食 第四個是食則吐不離 這是絕陰提綱症 爲什麼會消磕飲水 因爲它寒熱挫扎 心包之火會太過 上面的火會太過 火太過 鹽以上就消耗上面的精液 所以它叫飲水以治舊 那麼氣上撞胸 是因爲肝氣橫溺 肝氣橫溺 橫溺以後會順着經脈灌胃入個 肝氣一衝就會影響到胃 還會影響到心 那麼這股氣往上衝 病人的自我感覺就感覺氣往上衝心 就會引起胃中的疼痛 所以很多的胃痛 其實本質上不在胃而在肝 這個在中醫的治療上非常有測試 很多病 吃藥有效 停藥就發 中醫認爲光是胃不行 要止肝 肝氣犯胃 飢而不能食 這是下交有寒 火在上 水在下 水在下就導致下面寒 寒就會困韻脾氣 使脾不能見韻 那麼就不能食 加上肝氣又會蹭脾 肝脈脾圖 它是互克關係 肝蹭脾就會進一步影響 所以會出現飢而不能食的現象 所以從這個症狀裏有上熱的現象 有下寒的現象 那麼食者吐肥 這是因爲引起肝氣蹭胃的劇烈嘔吐 會把腸中的蛔蟲帶出來 這也就說明它的嘔吐是比較厲害的 特別是吃了東西以後更容易引起嘔吐 因爲蛔蟲聞到食物 它就會往上竄 會刺激嘔吐 那麼上面我們就對六經主要的病變 基本類型 基本陣型的介紹 那麼這個六個陣型之間 它們是一個整體 它們是有潛身出入的關係 它們在病變中似乎有傳變的過程 所以第四大點 我們就要了解它的傳變特點 那麼首先是它的傳變類型 傳變類型有這樣幾種 一個叫循經傳 一個叫躍經傳 所謂循經傳就順着六經的次序 一經一經往裏傳 或者一經一經往外傳 從太陽到陽明到紹陽到太陽 這叫做循經傳 第二種躍經傳 它就不按這個次序 有間隔跳躍 隔一經或者隔兩經 甚至隔三經 甚至從第一個經到最後一個經 這都屬於躍經傳 比如太陽直接到紹陽 紹陽跳到紹陰 第三個是表裏傳 表裏傳指的是陰經陽經 它們有互爲表裏的關係 生理上有互爲表裏的關係 因爲病理上也會有表裏相傳的趨勢 比如太陽與紹陰是互爲表裏的 所以太陽病很容易傳入紹陰病 紹陽病與絕陰病是相表裏的 紹陽病很容易內陷絕陰病 這是因爲它們表裏有密切關係 所以這種表裏傳 實際上是躍經傳的一種特殊類型 最後就是直縱 所謂直縱就是並斜 不經過陽經 直接伸入陰經 因爲六經次序是由陽入陰 由山而陰 而它跳過山陽 直接進入山陰 進入山陰的任何一個陰都屬於直縱 比如太陰傷寒 紹陰重寒 都是寒斜直縱的陰經 那麼這幾種傳遍是有一定的根據的 通常來講它受制於這樣幾個基理 它的傳遍 傳遍第一取決於邪氣傷人 如果邪氣傷人正氣還比較強盛的時候 它能夠把邪氣抵禦在山陽地帶 不會直接進入到山陰 那麼如果正氣先虛 這個時候如果感受邪氣 它就很容易直縱山陰 這是它的第一個規律 邪氣傷人根據正氣的強弱決定是發育山陽還是發育山陰 它根據正邪力量的對比 在病了以後它的傳遍中 如果正邪力量相當 邪氣雖盛 正氣不衰的時候 正氣能夠把邪氣抵擋在這一經 可以僵持在這裏 那麼它要傳遍也只能一經一經慢慢傳 所以它往往會產生順經傳 甚至在一經不移 停止在這 不向下發 但如果正邪力量懸殊的話 邪氣太重 正氣太弱 它病就可以迅速內傳 就可以不要經過一經一經而直接跳也是 就像我們軍事上的進攻一樣 不是一步步推進 而是用散將兵 空將兵直接進入內地一樣 那麼這個就可以產生躍經傳 第三個 並邪單純往往多發一經 並邪夾雜往往多經同感 邪氣它侵犯 它會一經一經的 但是如果多個邪氣同時出發的話 它會從不同的角度產生多經一經的邪氣 這是它傳遍的第三個規律 那麼總的來講 傳遍取決於三大要素 一個是邪氣的輕重 邪氣輕 當然比較強 正氣能夠抵抗 足以抵抗 邪氣重 正氣肯定會不治 所以邪氣的輕重影響傳遍的進退 第二個是病體的強弱 就是受病個體它的體質的強弱 正氣強能夠抵禦邪氣 正氣弱 邪氣很容易內陷 第三個是調節失儀 這個時候就是醫生的作用 如果醫生調製及時 可以輔助正氣 可以驅除邪氣 如果醫生誤整誤治 會損傷邪氣 反而會促使邪氣的內陷和傳遍 就是誤治會導致病情加重的結果 所以它的傳遍規律取決於這三個方面 好 以上我們介紹的就是六經辯證的概要