《方劑學》中藥方劑 P39 - 方劑學 (39)

我們開始上課 上次談到溫中去寒裏的五柱玉堂 五柱玉堂出在《商漢論》了 它有三條 一條作爲陽明病的石谷玉毆 陽明的中焦虛寒 胃氣上溺毆吐 往往伴隨吞酸 當然作爲中焦虛寒的胃腕痛 喜溫喜愛 這個特點是中焦虛寒的共同特點 陽虛失溫的胃寒滋冷 也是一個共同特點 作爲五柱玉堂 有中焦虛寒的一些基本特點 但它偏重於這種左陰氣上溺 所以作爲陽明病的 是一道胃氣虛寒 它這個石谷玉毆再加上吞酸特點 有肝胃不和這個特點 肝胃支氣虛寒這個特點 那對於決陰片的決陰頭痛 伴隨左陰上溺 這個吐鹽膜這個特點 肝耳吐鹽膜 燻得肝經到顛頂 左陰支氣上溺 會頭痛肝耳吐鹽膜 從病機本質來看 是肝經的左陰支氣順經上溺造成的 所以這個方案也常用於頭痛 那比較不好理解的呢 是哨陰病手足逆冷 這個手足逆冷 它當然還不是絕逆 那作爲陽氣本能不散 陽虛室溫 脾胃中焦 主室滋 微寒滋冷 這個呢是好理解的 樊肇玉史呢 從來在多數的解釋 是認爲 既有頭痛 左陰支氣上溺 嘔吐 就產生這種 這種症狀出現是半戒的心煩 半戒心煩 也有些解釋 陰寒內滲以後出現陰躁 陰躁 所以這個方的分析呢 並不統一 這個 但是 這三經的病理 左陰支氣上溺是共同的 所以肝胃支氣的上溺 這是共同的 需要降左陰支氣上溺 治發 那這是從各個病跡 共性當中歸納的 歸納的 那我自己有個看法 我認爲啊 由於它有手足逆冷 放在哨雲片裏 還是作爲一種鑑別爭端 和四季湯 哨雲病的四季湯的一種 鑑別爭端 這個 因爲作爲哨雲病心腎陽虛爲主的 所以這個方 從它組織到功效 針對心腎陽虛這點呢 並不突出 這個供參考 但是就從 哨雲 絕陰 陽明 這個三條啊 它左陰支氣上溺 這個共同點呢 還是說得通的 是說得通的 所以這個 歸納起來 無足於湯的一個病跡 重點是肝胃虛寒 左陰支氣呢 上溺 胃是引起一種胃氣上溺 肝胃不和 虛寒型的 胃氣上溺 肝胃不和 肝是 左陰支氣 虛肝經上溺 表現在頭痛呢 肝嘔吐咽膜 這是它的一個 病跡分析 那作爲它的 功用 這個方的體現治法呢 溫肝暖胃 降溺止嘔 由於是內寒 溫暖肝胃 時間補法 溫補結核 同時突出用藥 反映在呢 降溺止嘔上 無足浴在這個方里 它有這個 三方面作用 它是 心熱的 無足浴 能夠歸肝經 腎經 脾胃經 所以它有溫肝作用 既能溫肝又能疏肝 既有溫胃作用 又有降溺作用 所以呢 它對於肝胃的 虛寒這個寒 能夠溫肝胃去寒 主要去理寒 這是一方面作用 胃氣上溺 肝經左右支氣上溺呢 它也擅長於降溺 通過降溺 達到止嘔作用 通過降溺 使肝經左右支氣 不上溺下行 解除 吐炎膜 這個頭痛啊 所以 無足浴在方中作爲軍藥 人生體現了 一氣健脾 配合無足浴 是溫補結合 治療肝胃虛寒 生薑大棗呢 生薑可以 溫胃去寒的 也擅長於降溺止嘔 同時還能 宣散水氣 大棗呢 可以補一脾胃支氣 兩個結合起來 有調和脾胃 調和氣血的作用 生薑在這個方里呢 用量最大 用到六兩 使其中體現了 這個方啊 有較大的降溺作用 特別降溺止嘔 無與生薑相配呢 降溺止嘔 力量很強 這也是一種基本的組合 因此無醉湯裏邊 無醉生薑的組合 再聯繫到後來 像我們後面講 當歸四溺湯 常用的一個 加減方 當歸四溺 加無與生薑 這兩位 也突出在 從瘟經善寒 向 這個 肝胃轉移支氣 上溺 降溺止嘔成爲一個 突出功效 就是看到這個藥物 這個配物的 基本一些結構了 無與生薑搬到 那個方里邊 那個方馬上有瘟經善寒爲主的 像是理證的 肝胃不合 轉移支氣上溺 作爲它治療主要方面 這也可以體會到 這兩個要一個 結合產生的 協同作用 所以這個方雖然說 藥味不多 但溫肝暖胃 作用很好 特別在降溺止嘔方面 所以臨牀上用於 頭痛 用於嘔吐 用於像梅尼爾氏綜合症 這一類呢 報道很多 用的病例是很多的 這是 無助於糖的 這個防疫分析特點 防疫分析包括治法 所以前面三個方 體現了各自的 體現治法 和針對病基的不同 李宗丸呢 比較標準的 宗教虛寒症 是一種基礎病基 基礎鑑症 針對宗教虛寒 比較標準的 針對這種基礎病基 而小劍宗湯呢 作爲宗教虛寒基礎上 症虛方面 又有了 有陽氣不足激發的 陰血不足 同時臟腑上 在宗教 脾胃的基礎上 涉及到肝脾不和 所以它治療的重點呢 宗教虛寒陰血不足 肝脾不和這種萬腑疼痛 喜溫喜暗 疼痛有時候 可以拒絕疼痛 這個方面爲主 爲主了 所以它功用 都是 溫中補虛 但突出在 合理環境 李宗晚的溫中補虛 劍脾一氣 它標準溫補結合 這無助於它 體現了溫中補虛 降逆此歐 但車重點不同 車重點呢 不同 在臨牀使用這個 無助於它的辯證要點 它頭痛特點 顛頂頭痛 往往夜裏 證據天明見顯了 疼痛伴隨着 欲吐或者嘔吐 伴隨着中陰之氣上溢 四肢不溫 吐鹽膜 這個這是它的主要的 這個政治的 要點了 這個 石骨欲歐 甘惡吐鹽膜 微寒滋冷 這個是描述它的這個 宗教血緣 味氣上溢了 這個主要是 這兩個歐吐 以及中陰之氣 乾淨上溢 兩類症的一個特點 當然味氣上溢嚴重了 增加核胃降溢的作用 半夏橙皮殺人 都能增加 這個核胃的作用 頭痛劇烈 可以加穿胸 但這類病啊 經常反覆發作 軍頭痛啊 往往反覆發作 有些一二十年不好 那這類還要加一些 蟲類的通絡藥 蟲類的一種 驅風散寒通絡的一些藥 虛寒重 也可以加 肝漿小茴這類的 無注意它加一些之下 加了也可以治 肝經虛寒 是一道 掃撫的 這個疼痛了 在使用當中呢 胃熱歐吐 陰虛歐吐 肝秧上炕頭痛 這些是不能用 因爲大腥大熱 溫理劑的第二類 是回陽救逆 回陽救逆 這個回陽救逆 主要體現了心腎養虛 心腎養虛病危 特徵呢 按照沙罕論上 少陰病的提綱 麥威系 帶鬱酶 這是圍繞心神 和心足血脈 展開的基本見證 作爲腎陽不足 使全身熱力來源 減退 所以以四肢 局逆爲主要特點 這是回陽救逆方案 它作爲主證 當中構成的一些 主要部分 它的病危 和臨牀表現的 特徵 常用治法呢 還是溫補結合 溫補結合 這裏介紹了父子肝臟的 溫陽啊 人蔘肝草這類的補氣 溫補結合 下面呢我們討論 這個基礎方 也是個代表方 四季湯 四季湯的病機和症候分析 新腎陽虛 絕逆症 從整個病機稱呼 也就簡稱陽虛 絕逆 那作爲 陽虛絕逆 從這個 組織症候分析來看 有兩個 大的這個歸類 或者說症候特點 一個呢既然 新腎陽虛是陽虛的 最嚴重一個 層次 所以在 有中焦虛寒進一步發展 也可以到新腎陽虛 或者直接出現新腎陽虛 總之陽虛應該有 一定的 一定的病程 當然這類情況呢 在一種陽氣 短期內急劇 消亡的時候也可能出現 在慢性 消耗性疾病過程當中 往往有一個病程 達到 這個階段爲多屆 所以按照層次來講 新腎陽虛階段 原有的中焦 虛寒表現應該說 仍然存在 所以痛 中焦虛寒的 一個基本特點 到這個新腎陽虛階段呢 還是會存在 但是嚴重了 嘔吐 下力傾湖 腹中冷痛 這個實際上呢 是由中焦虛寒 闢陽不足發展到 闢腎陽虛的表現 發展到闢腎陽虛的表現 這是一個方面 第二個方面 新腎的特徵 那我們剛纔說了 脈微細 膽愚昧 微細的脈 膽愚昧就是神衰 神衰愚昧 具體表現來說 在慢性病後期 這種似睡非睡 似行非行 表情淡漠 呼之難應 這種狀況 尤其老年人啊 陽虛到後期 一種對外反應 表情比較淡漠 一看他像 睡着了 就沒有睡着 喊他一聲能答應 但是反應非常 遲鈍 那這個呢說明啊 陽虛以後 不能溫養新腎 陽氣啊 精則養神 柔則養精啊 新腎失去溫養 就會產生 這種 這種新腎啊 衰疲的表現 脈象出現 微細的脈 作爲腎氧不足 熱烈來源減退 最基本的四肢絕膩 冷過足息 四肢絕膩物含全無 這裏說寫着陽虛 室溫 達到絕膩 一般認爲是 腎陽虛的基礎見證 那在臨牀上呢 往往病人 睡了 天氣冷一點 睡一個晚上 上面的走下面的吸 都溫暖不過來 那這個用詞呢區別 四肢不溫 四肢清冷 這個表現了 這是從這個病跡 症候分析 達到新腎陽虛 那是 陽氣的根本衰了 所以治法要 回陽救膩 是挽回陽氣啊 相當於幾度虛衰 這種特點 這個方法用藥呢 雖然少 地帶醫家呢在這方面討論很多 夫子呢 能溫撞原陽 在這裏溫撞原陽 起回陽救膩 這個作用 那這個夫子在這個方里 當中僅用生父子 注意他是用 生父子 當然也引起了 後世醫家的討論 認爲這個方里 該用生父子啊 還是用 熟父子 熟父子柔和 毒性啊 較小 古人不叫他這個毒性了 當然認識他有毒性了 但是呢認爲溫罩了 生父子呢 要需要發揮 快 說他呢 長官多在啊 回陽很快 回陽力量很強 有這個特點 當然作爲甘江認爲呢 甘江 守爾不走了 居守於正地這種特點 所以兩個聯合呢 回陽救膩 作用就很強 溫理回陽力量很大 當然在討論當中 我看 文獻上呢 多數醫家認爲呢 還是用生父子 用生父子 而生父子和 甘江甘草的 一起煎了以後 會緩和他的烈性 會緩和他烈性 但是比質父子呢 他有這個 發揮作用迅速 溫陽回陽 救膩力量較強 還是有這個看法 這個 用成藥 主要溫中去寒 而且 成藥這個甘江 溫中去寒的助陽通脈 父子甘江一個香須 是這個房裏 一個主體一個結構 當然還有的 一家認爲甘草很重要 甚至於把甘草 作爲軍藥 這又是一種說法 那這個還是在 方論討論當中 包括柯英博自己在內 好幾位一家都這樣看法 認爲 陽須 陽氣不足要回陽救膩 他須這個本子 也很重要 這個 特別父子甘江甘草同用 以後甘草在其中 對於他穩固的 化身陽氣 認爲很重要 實際上甘草在這裏 多數看法是個 佐藥 它補氣體現了 父子甘江配甘草 內生之寒 溫補結合 同時甘草呢 能夠緩和江腹的 菌類之心 新聞燥烈 能夠起緩和作用 而且使得全方 甘草呢 可以作用持久 調和藥性啊 緩和藥性啊 適合於慢性病 持久服用 這是用甘草的 這個意義了 當然近來 對這個父子的用量 也有很多討論 從古代也有討論 有些人用四季湯呢 認爲父子 從有的經驗報道 最多達到過 150克 用四季湯配啊 當然很多不主張這麼多 應該初期 從小劑量開始 逐漸增加 所以像 有的參考狀講到 從六克開始 逐漸增加 這個用的也就是 一種漸進當中 觀察它的反應 那過去人們想用 這個 緩製法像盛氣丸的 運用這也是 儘管父子會質量很小 但從一丸開始 慢慢增加 口乾舌燥 停止 這個呢 大家覺得也應該 四季湯從小量開始 從這個 從小六克開始 逐漸增加 這個 當然我們臨牀上 四季湯這個結構 也經常用 這個跟有些地區啊 這個可能還有關係 父子用量 我們平常都是 開始往往的10克 或者10克以上 當然你要採取 制約它的毒性 它的副作用 這些相關方法 但除了量上控制以外 炮製 煎熬的方法 煎法浮法 這都應該注意 煎法過去都講究先煎 這些年來了應該說 父子的炮製 加工啊 對它控制毒副作用 起很大作用 一般來講 在臨牀上 炮製以後的 先煎時間 不必要像過去的 說到兩個小時 四個小時啊 都不用這麼長時間 我在臨牀上 一般都是先煎 量大長一點半小時 量小 你用個十來克的話 一二十分鐘夠了 所以遇到有些醫生說 現在炮製的父子 他不先熬 當然不先熬 這個應該說 更保險些先煎 特別像和甘草這類同煎 從現在實驗證明 可以緩和他的 這個菌類之性 同時這類方 服用或者溫服 甚至於冷服 也可以控制它的 一個毒副作用 所以父子呢 運用當中 你要看用生父子 還是說父子有關 用量也有關 對於他的一個 劣性的控制 你生父子煎熬時間 肯定要長了 同時我們 有些啊 緩制用的時間長的 還和少藥相配 配一定量的少藥 它就減緩它的溫燥 減緩它的溫燥 這是 這個控制方法 這四里湯 配物特點呢 它體現了 心脾腎堅固 它是以 溫補 心腎陽氣爲主 因爲它體現了 心脾腎堅固了 溫補心腎陽氣爲主 溫陽補氣相結合 溫補結合 是先天后天 有個互生 這個作用 這是配物當中 體現的一個特點 從政治要點來講 以基本表現的陽虛 四肢絕膩 以及呢 心陽不足的神脾鬱寐 叫神衰鬱寐 以及呢 神脈微細 神脈太白 這是它常使用的 基本依據了 這個有一些副方 這個基礎方呢 同時有一些副方 作爲通脈四季湯 是用來治療 心腎陽虛 陰腎 各陽症 我們在前面 講到這個 反左用藥 反左方法 曾經舉報過 有相應的病例 也是陰寒內腎 各陽餘外 所以症候當中 反映的這種 四季湯症本身是理寒 四肢絕膩 物寒全臥 可以下力清苦 所以基本表現了 脈微鬱絕 但加上有 外熱表現 身反不物寒 皮熱面色測 是一種真寒假熱 其臨牀上呢 掀衣被啊 這種油 帶很多表現的 一種煩躁 表現的煩躁 局部面紅 特別精神上一種煩躁 這個多見一些 所以用這個 四季湯 備用肝漿 一兩半變三兩 父子一枚 變成大的 這其中是增強了 啊 江腹的力量 尤其加倍的肝漿 這實際上體現了一種啊 固守宗教 因爲肝漿是 守而不守 固守陽氣 父子都十二經啊 守而不守的了 所以兩個同樣 加量的時候特別重視呢 肝漿是和這種 守而不守 守而不守這個特點有關 這個方式叫 啊 通脈四逆 通脈四逆湯 運用的時候利用反煮方法 可以用通脈四逆 加豬膽汁湯 這是作爲四逆湯 複方呢 很有代表性的一個方 四逆加人蔘湯 那涉及到 這個問題呢 歷來就有一種看法 像柯雲博 沙罕黎素集的作者 他認爲四逆湯裏邊 本身就有人蔘 他說是有些 啊 沙罕黎素集上有些方式 傳鈔當中 鈔掉了 他用來作爲根據 他說符令四逆湯裏面 就有人蔘 但是作爲傳鈔 也好 這個 四逆湯的 這個系列裏本身有 四逆加人蔘湯 那說明四逆湯裏頭沒有 需要用他在加 針對這個說法 也有一家認爲呢 桂枝加桂湯 不是本來就桂枝 又加了桂嗎 你四逆加人蔘湯 可以是四逆湯裏本來有人蔘 又加人蔘 新生陽緒更重了 增加補的力量 這個看法 但多數認爲四逆湯本身裏邊 原方沒有人蔘 所以呢 這個 陽氣蓄帥重了 防止他的氣脫 加人蔘 所以他組成 四逆湯加人蔘 功用的在回陽救濟基礎上 增加一氣固脫的力量 所以新生陽緒 物含全物 這是原有 四逆湯聖的代表 這個 脈爲腹之下利 利遂止於正猶在 本來下利止了 應該說 陽氣來腹 其他四肢絕膩物含全物 這些 仍然存在 那說明呢 他不是陽腹 不是陽氣來腹以後 利止 而是無利可下 也就是說 陽虛達到陰夜也不足了 那更重了 在四逆湯基礎上 加人蔘 能夠吸陰雙補 既能補氣 又能益陰 所以重景這個 因爲要變化 並其輕重 相應的變化 這個白通湯呢 也是比較有名的 這個四逆湯 加減方積 這個特點裏面呢 是加了蔥白 加了蔥白 沒有用甘草 由於它用語 帶陽症 是功效破陰回陽 還是回陽救醫的意思呢 貫通上下 它有陽氣通陽 否則呢 陰寒內勝 各陽於上 出現帶陽症 所以出現心煩 陰勝帶陽 這個面赤 在這個原有 這個四逆湯症基礎上 守足你冷啊 下令脈危啊 這個基礎上 絕逆無脈 那這個 用白通湯還可以 加助膽治人尿了 用白通湯體現呢 面赤上部爲主 帶陽於上 所以要通陽 在溫陽 續寒的同時呢 通陽治療這個 帶陽症 用蔥白呢 能夠 溫陽能夠通陽 甘草呢 甘蔗還野 容易阻滯 所以這樣一個調整 分別針對像通脈四逆湯 是陰勝和陽症 這個陰勝帶陽症 這教材複方第四個呢 生五湯是常用方 所以這種基本的 一種配物結構啊 要了解它配物的含義了 首先個前提呢 用在 生五湯裏邊的 父子人蔘量度較大 特別人蔘啊 有獨生湯 獨生湯是 一氣就脫的 加了父子以後 就一氣 回陽就脫 一氣回陽就脫 獨生湯治療 大多是 由失血形成氣水血脫 大失血 形成 氣水血脫 生五湯針對的呢 陽水陰脫 大汗啊 大吐啊 打下了 引起了 陰液損傷 陽無所復 陽水陰脫這種特點 所以生五湯的組織啊 實際上 兩部分構成 一部分呢 氣脫針 氣脫反映出了 呼吸微弱 脈維易絕 那是現在相當於 呼吸 心跳 心肺功能的衰竭 因爲作爲 氣來講啊 上出喉嚨是呼吸了中氣啊 貫注心脈 要行氣血啊 氣要脫了 呼吸微弱了 氣血靠心氣推動 脈維易絕了 這體現出典型的 氣脫針 當然氣脫 其他方面還可以見到 很多表現了 但這個是最基本的 兩個針 歷來把它看作 用毒生湯的基本根據 陽脫呢 是在氣脫的基礎上 因爲陽氣爆脫 首先是個 氣脫的前提 再加上呢 陽虛的含象 這裏呢 用四肢絕膩 冷汗淋漓 大汗啊 陽水陰脫了 加上陽脫 室溫冷汗淋漓 四肢絕膩 是從陽虛 到一定程度了 所以四肢絕膩 冷汗淋漓 加上呼吸微弱脈維易絕 就成爲陽氣爆脫的 基本表現 所以人生父子生父湯呢 分別針對了 氣脫和陽脫 陽脫仍然是 溫補結合 溫和補結合了 所以這個方 這兩個藥相配 建立在用量較大基礎上 不是說一味藥它就叫 毒生湯 或者組合父子就叫生父湯 真正想臨牀用 一氣就脫 我自己覺得這裏人生 是前途還不夠的 我們過去的基層 毒生湯生母湯 經常有時候使用的 人生有時候用到 二兩 更不要說現在人生 這樣 人工 培養的了 這個 不像過去道理好人生這樣 所以用量要較大 人生父子之間 既有分工 一氣回陽 共同合作就脫 同時相互的配合 配偶意義呢 古人總結的也很有意思 有一幅像對聯一樣 人生 得到父子 人生母氣的 順兮化兮於 烏有之鄉 父子得到人生呢 請客生養於 命門之內 就像這幅對聯 人生母氣的 要化兮 挽回這個氣脫 得到父子以後啊 父子走十二經 使他一氣就脫作用 很強很快 他形容順兮化兮於 烏有之鄉 順兮 一眨眼的功夫 已經沒有了的氣 又產生了 父子是溫陽的 補充全身熱力來源 但是需要物質基礎 所以父子得到人生呢 他溫陽也很快 會請客像東西一倒 那麼快的時間 生養於命門之內 這實際上就是 生輔堂的方益分析 既有分工 又有呢 合作協同 這樣達到一個 一氣回陽就脫 這樣的作用 這個 回陽就逆呢 一類方 就四女堂一個方 包括一些副方 這個回陽就機呢 這個方現在不作爲 一類方討論 我們休息一下