中醫診斷學-75講 P52 - 52

八缸鞭陣我們已經講過了 表裏含樂的鞭陣 今天講基本陣法裏面的虛實鞭陣 虛陣和實陣 虛和實主要是辨別 邪陣聖衰的綱領 邪氣和正氣 二者之間他們之間的關係 對於邪陣聖衰 現在的確定 主要是根據《收問通平虛實論》裏面說 邪氣聖則是精氣多則虛 這兩句話 張景若的《景若傳虛》 所謂虛實則就是有餘不作也 《收問調音論》裏面講到 百病皆有虛實 百病之聖皆有虛實 虛實是任何疾病都有的 而我們昨天講的寒和熱 並不是每一個疾病 都一定要分出是寒症和熱症 不一定 虛實我覺得更重要 每一個病情都必須要分出虛實 分出虛和實來 萬病不去虛實兩旦 神是真身 他是這樣說的 實主要指的是邪氣的神 虛和實 它是兩個方面 邪和正的兩個方面 所謂實重點是強調的邪氣 所謂虛重點是強調的正氣 正氣的不周 只是強調邪氣的聖人 虛是強調正氣的不周 但是真正構成一個虛正和實正 它必須有兩個方面的條件 就是既有實又有虛 絕對不是一方面的問題 至少主要方面是實 邪氣那就形成實正 主要方面是正氣不周就形成虛正 實際上虛和實都涉及到了 邪和正兩個方面 就像我們平常所說的 我們兩個人吵起架來 打起來 總是說一隻巴掌拍不響 就是你邪氣太強盛 如果正氣一點反應都沒有 那麼它也形不成實正 邪氣虛而不周 但是正氣很虛弱 它也可以形成虛正 所以它是兩方面相互作用的結果 比如就像一個鐵砣 一個鉛球 鉛球應該是很實吧 如果鉛球你吊在一個棉花堆上 一堆棉花你再打下去 它也沒有產生什麼反應 它也形不成一個實正 只有這個鉛球打在水泥地上 打在什麼鋼板上 那它可能就會彈起來 這個反應就很激烈 就聲音很強 所以這個邪和正 這個虛和實 實際上是牽涉到 邪和正兩方面的原因 既有正的方面又有邪的方面 邊虛實 應該說也是邊邊疾病的性質 也是一個性質問題 邊寒熱是一個性質問題 邊虛實也是性質問題 而邊寒熱應該說 邊寒熱它是陰陽生衰的表現 應該說陰陽生衰 它本身也是一個虛和實的問題 陰神那就是實吧 陽神也是實 但是陰虛陽虛是虛 因此虛和實是萬病不離於虛實 任何病都要邊虛實 而不是任何病都要邊寒熱 這就是虛和實的基本概念 實證 實證的含義 什麼是實證 是感受了外邪 一個方面是有外邪 或者是病重陰陽氣血失調 產生了病理產物 一個是有外邪的精細 風寒土石燒火雨泥石積等等 有外邪的石積 另外一個方面有病理產物 體內產生了病理產物 這樣所形成的症候 我們稱爲實證 就是強調的是邪氣 使這種病理產物的停留 重點是這個方面 它的症候表現 因爲邪氣的不同 病理產物的不同 以及邪氣所在的位置的不相同 它的症候是各有各的表現 症候非常複雜 很難用一兩個三五個十個症狀 來團面講實證的表現是哪一些 但是我們怎麼掌握實證呢 主要是根據兩個方面 一個邪證鬥爭很激烈 我們講實證是邪氣盛 這個時候真氣也是不虛的 一定是有邪和正兩個方面 真氣並不虛弱 由於真氣不虛弱 兩個才鬥爭得很激烈 邪正了 激烈的鬥爭 邪正亦鬥爭得很激烈 因此它臨牀上的表現 臨牀症後就會明顯激烈 不像虛症 如果疼痛的話 陰陰的痛 時痛時止 寒熱也是不太明顯 它的其他症狀 虛症的症狀 就沒有實證的那麼明顯激烈 同樣是一個症狀 比如說疼痛 寒熱 口渴等等 那麼實證的症狀 就反映的明顯激烈 虛症的反映不明顯激烈 不管是寒熱 嘔吐 腹瀉等等 咳嗽 氣喘 實證的症狀表現爲明顯激烈 二遍不離 經常出現的 特別是膜一定是有離的 攝子腦 膜石等等 對這些表現 在熟聞的預計徵兆裏面 就講到了五識 五個識是哪五個識呢 它說脾 膜神 那就是膜脖有離 脾熱 寒熱明顯 胡髒 前後不通就是大小便 二遍不離 還有一個 悶無 胸悶 甚至神志不清楚等等 這樣的一些表現稱爲五識 這是主打這五個症狀 五個畫面的表現 實際上我們掌握的就是 各種症狀明顯激烈 膜脖有離或者肩有 大小便不通暢 但是這樣的表現 只是診斷是不是實證的一個重要根據 第二個方面 就是體內有識邪那種 剛纔那些是一些症狀嘛 是一些表現 現在我們的考察裏面 有沒有識邪 比如說 像這樣一些 這就是裏面有識邪 識邪停留在裏面 結石 沙石 草石等等 龍 這些 體內裏面有這些物質 這些物質停留在裏面 我們就 這就是一種識邪 一種識邪 這是識邪 它的症候 分析一下 它的形成是一個外邪於精 或者是內部有邪氣充盛 它的形成 在這個疾病過程裏面 識邪是主要矛盾 強調的邪氣是主要矛盾 那麼正氣應該是不虛的 應該不虛 有的同學可能就會提出問題 如果邪氣深 邪氣不很嚴重 是不是一定就不出現實證呢 邪氣深是實證 它的條件是真氣不虛 那我現在邪氣不深 真氣不虛 那是表現爲什麼證呢 邪氣不深 而真氣反應很強烈 也可以表現爲實證 比如我們講的國民 大家都能吃雞蛋 都能吃蝦子 化妝品 可能很多人都能用 但是有的人他就不能用 他就不能吃 那你說他的邪氣 應該說邪氣都是一樣邪氣 都是同樣吃的雞蛋 同樣吃的蝦子海鮮 有的人就不吃 吃不得他的國民 像這種情況下 不能說邪氣特別強大 其家族的那種深邪 有的對邪非常國民 爲什麼有的人不國民 有的國民 那就看他和正氣有關係 和正氣有關係 因此邪氣雖然不是很深 但是我們正氣反應異常強烈 也可以出現實證 出現實證 所以實證的條件 強調的是邪氣甚 正氣沒有虛 並且強調的是鬥爭非常激烈 邪和正兩個非常鬥爭激烈 鬥爭激烈 多見於疾病的抽中期 編證要點 很難只一兩個症狀 你說實是哪個症狀呢 大便B就是實 他也可以因爲虛 引起大便B 牛頭就是實 那也不好說 所以不能夠指哪一個症狀 主要編辯是根據什麼呢 根據華病的特點來看 華病特點上 在《難經十十八難》裏面 有這樣的說話 他說愚者爲實 急者爲實 收文條件的意思是 有者爲實 這什麼意思呢 就是愚者有邪氣驚愈的 烘寒吐溼燒火等等這些 有邪氣驚愈的 他強調了邪氣 所以爲實 急者爲實 時症的病變一般比較急 來得快 病程不長 憂者爲實 是講究什麼 就是有時邪 彈硬血溼 淤血濃毒等等 有這個時邪在裏面 所以我們是根據這個來判斷 是實 還是虛 而不是根據哪個症狀 你說頭痛就是實 還是咳嗽是實 不能不好根據哪個症狀 是根據這種華病的特點來判斷的 內經裏面又講 這個張景渝又講 還外遇之病多有 於流其所感 隱私所傷之類 這一些問題 流雲隱私所傷 經常是得時症 因爲它是外遇的 急起的 是有者 屬於這個範圍 因此我們來判斷時症的根據 一個心病 薄病 有感邪的病史 第二個是病情急劇 就是剛纔前面講的 邪症劇烈鬥爭 症狀是明顯劇烈 劇烈的疼痛 嘔吐咳嗽起喘 寒熱非常明顯 特別冷 或者是發高燒等等 第三個 人氣未衰 體質強勢 整個一看這個人的身體 好像還蠻健康 還蠻結實 並不是像疲憊不堪 虛弱極點那種情況 看整個傳生 我們傳生望着你說一看 這個人的形體 還不顯得虛 在滑病又是心起的 頭痕起的 病情又反應的激烈 根據這樣的條件 來判斷是時症 不是根據哪個症狀來的 第二個是虛症 虛症的含義是講的 症氣虛弱 虛弱不足虛衰 所表現的各種虛弱症候 強調的是症氣 症氣不足 所反映的各種虛弱症候 那症氣 我們有些什麼症氣呢 起碼最常見的有四個 氣血陰陽 這四個 除了這四個以外 除了氣血陰陽以外 那還有神經 這是個物質 神經的虧虛 精義的虧虛 當然精義虧虛 也可能是屬於陰虛 但是陰虛和精義虧虛 我們以後還要講 它也還是有一定的區別 雖然密切相關 但還有一定區別 我還有的 分的什麼爲氣虛 雲氣不足 雲未虛 可以分的話 虛 症氣不足 症氣虛弱 包括了 氣血陰陽 精移精 氣裏面 又還有云氣味氣等等 這樣的一些虛 它的內容有這樣一些 虛的程度 有的虛到哪幾點 有的稍微有一點點虛 那可以分爲 不足 虧虛 虛弱 虛衰 枉陀 當然這其中 它可能有一些 互相交叉痕跡 比如說衰亡 可以吧 衰亡 虛陀 那把它這兩個連在一起 虛衰 可以吧 虛弱到虛衰 虧少 但是它大體上 我們中醫沒有嚴格的計量 也不足到什麼程度 叫不足 虛了20% 叫不足 虛了40% 叫虧虛 虛了60% 叫虛弱 80%叫虛衰 100%就是枉陀 沒有這麼嚴格的計量關係 但是呢 用這個文字上 它體現了虛弱的程度 在應用詞的時候 我們虛弱到什麼程度 要注意一下文字的使用 它這一點點虛 你不要說洋氣衰亡 要出現亡音 那亡了 那就很嚴重了 是不是 已經到了非常嚴重的 你只是說正氣不足 正氣虧虛 起血虧少 那這個話又說得太輕了一點 太輕了一點 那麼怎麼判斷 只根據它的表現 嚴重程度 有人舉例子 他說就像這個球一樣的 像單車打氣一樣的 你打完球 打完氣的時候 要按一按 按這個指頭按不下去了 那是很充實的 正氣是強盛的 按上去還有一點遠 這個球甚至還可以 按上一點 凹陷一點 這叫做不足 那氣已經很充足 但是按上去 還是有一點點 那就叫做不足 虧虛 就是彈力沒有了 裏面的虛弱就很多了 虛弱可能就有點比了 這個球 已經就不成個圓形了 可能就比了一點了 那就虛的更重了一點 到了王駝 可能裏面就沒一點氣了 這個球 兩邊可能就合在一起去了 一點氣都沒有了 這是形容這個程度 我們說虛的有什麼虛 虛到了什麼程度 古人是用這種形容來描述的 它的特點 虛正的特點 是正氣的不足 爲主要方面 邪氣可有可無 有的話 也不是主要矛盾 在這裏些 正氣不足是主要矛盾 邪氣本身是不嚴重的 即使有邪氣 它也不是佔主要矛盾 主要的是因爲正氣不足 所以它的病時比較沉靜 就是說比較不是鬥爭那麼激烈 不是鬥爭激烈 如果邪聖而反應很弱 邪氣是很強大 反應比較低下 那也不形成實證 邪氣很強大 正氣很虛弱 是不是實證呢 一般難得形成實證 一個感染 有的感染病毒很嚴重 很嚴重 它的正氣 它沒有反應力 體溫也不高 白細胞也不高 可以出現這種情況 它仍然表現爲虛的表現 所以邪雖然聖 正氣弱的話 反應虛弱的話 還仍然表現爲虛正爲主 要邪 如果邪到了極點 邪特別聖 而正氣又特別的弱 那會反應爲什麼問題 邪還極其嚴重 正氣已經到了極其虛弱 那就會出現什麼問題 就會出現亡陀衰亡 亡陰亡陽 亡陰 熱還是高熱的很厲害 但是大旱 旱出於油 僅僅那點油和水分都被燒掉了 擠出來了 就出現亡陰 如果正氣虛 沒有邪可不可以生病呢 我們講的是邪和正兩個方面的作用 就是正氣虛 一點邪氣都沒有 可不可以生病呢 按照中醫的觀點應該說 實際上還是有的 你找他的邪氣 找不到一點什麼邪氣 他既沒有流淫 也沒有飲食所傷 又不是因爲什麼情織的吃劑 裏面又既沒有痰 也沒有淤血 也沒有什麼吵死 沒有什麼邪氣存在 他就是極度虛弱 你說一個長期的虛弱 不進飲食 這個時候如果說 要出現症候是什麼症候 虛弱症候 沒有邪氣 正氣虛弱了 也可以成爲虛症 這是從什麼是虛症來考慮 他的症候表現 也和時症一樣 時症有很多的邪氣的不同 在部位的不同 那虛症 因爲有氣虛 有血虛 有陰虛 陽虛 金易窺虛 雲虛 味虛等等 有這些性質的不同 又有各個臟腑的虛 有心的虛 有肝的虛 脾的虛 胃的虛 所以症狀表現 不會相同 那怎麼區別 在熟聞的虞姬珍藏論裏面 講到了五識 那麼他的五虛是講的什麼呢 是講的膜細 膜細代表什麼問題 血虛的一個 最首先考慮的是血虛吧 脾寒那什麼問題 幾乎涼 那是一個陽虛吧 氣少 這是氣虛吧 血力強厚 排泄的太多 飲食不渝 進的少 出的多 此味五虛 熟聞虞姬珍藏論裏面講 他舉了這麼一個表現 膜細 脾寒 氣少 血力強厚 飲食不渝 那個前面講的是 二便不離 是不是 強厚不離 這裏講的是 二便泄力 腹穴啊等等 往往是可以導致虛的 像這樣的 他講了這麼五個方面 我們來分析一下虛症 精氣多則虛 爲什麼精氣多 是講的所有的正氣 不一定就是講的神經之氣 精氣多是所有講的正氣 那有什麼原因可導致 先天不周 後天的吃養 疾病的省商 在治療的不恰當等等 好省的過多了 我們的正氣大頭大血 血力強厚 又精魚的少了 飲食不渝 進的少了 這是導致虛症的 有原因很多 就不一個個地講了 那麼虛症還有一個 邪氣特別薄的時候 可以投暗導致正氣的衰亡 前面是講的不周 省商虧少 沒有得到補充 消耗掉了 這個也是邪氣 突然把正氣一下消亡掉了 那比如說在嚴寒的情況之下 一下把你丟到冷庫裏面 你說待一晚上 零下多少度 穿的衣服又不多 那種嚴寒之下 一下就可能把陽氣衰亡掉 燒傷 這個燒傷 那一下可能就導致 亡精醫 亡陰 外傷 因爲這個邪氣太強大了 可以導致投暗的衰亡 所以說它的原因 可以是這些原因形成 那怎麼樣去辯證呢 辯證怎麼辯證 辯證恩而是不好舉哪個症狀 你說發熱就是虛 不對 那麼陽虛的人他就不發熱 是不是 你說低熱就是虛 那也不對 也有其他的 氣虛也可以低熱 陰虛也可以低熱 因此症狀不好舉 怎麼辦呢 主要是根據花邊特點 我們前面講實證的花邊特點是 愚者 急者 有者爲實 和它相反的就是 趨者 緩者 無者爲虛 排泄的太多 消耗的太多 大旱不止 摟頭扶鞋 等等 消耗的太多 趨者 緩者爲虛 病情慢慢起的 時間拖的長 那一般是虛症 還有一個 無者爲虛 什麼無者 你們沒有發現明顯的邪氣 又沒有 時邪 也沒有什麼彈引 淤邪 等等 這就是判斷虛症的主要根據 是根據這個花邊的特點來判斷 所以張景嶽講 所以取者是爲虛 那麼它的根據就是 久病適緩 病的時間久 病逝反慢 慢慢起的 不是偷懶起的 耗省較多 就是取者爲虛 消耗的太多了 摟頭扶鞋 傷筋 汗蛆 等等 消耗的太多 第三個 一定要看 整個狀況 整個體質 我們一望 望傳生的時候 望這個形體 一看這個形體是強壯還是虛弱 很虛弱了 我們在望診的時候 不是有的那個虛弱的體質 有瘦小 精神特別不整 等等 這就是判斷虛症 它的主要根據 按照爛經來說 就是取者 緩者 無者 那我們現在歸納的話 一個就是久病適緩 第二個是耗省太多 第三個體質虛弱 從這幾個方面來確定 它是屬於虛症 虛症和實症的鑑別 從特點上看來 虛是講的不軸 衰退 鬆弛 實症是講的 邪氣明顯 邪氣有餘 體質強盛 這是一個畫面 從它的特點上來看 我們講取者 緩者 無者 餘者 及者 有者 來區別 那編證的時候 主要根據什麼呢 根據它的病程 病時 病程緩慢 病時 不及 虛症 體質 虛症是體質虛弱 以及症狀 摩像 來全面地進行鑑別 這是虛症和實症 第四個 陰陽編證 陰陽 是歸類病症的綱領 歸類疾病 也歸類症候 歸類病症的綱領 是八綱裏面的總綱 本來八綱就是綱了 那麼八綱裏面有 表裏含熱虛實 它 陰陽可以開國 表裏含熱虛實 也要開掛在陰陽裏面去 所以它是個總綱 本來就是八綱就是綱 那麼我們陰陽 又比那六綱更高級一些 更抽象一些 更廣一些 其他的六綱 就是表裏含熱虛實 不能夠互相開掛 我表裏不能開掛含熱虛實 虛實也不能開掛錶裏含熱 不能互相開掛 那只有陰陽可以開掛 爲什麼陰陽可以開掛呢 陰陽是無所不止 無所定止 這應該是中醫基礎 學中醫基礎以後 應該要掌握這個概念 陰陽是無所不止 什麼東西都可以分陰陽 一件東西里面 它都可以分出 我幹個陰陽來 無所不止 又無所定止 是什麼東西呢 那就是說 你說我的幹筆是陰還是陽 我的手錶是陰還是陽 它不是指哪一個具體東西 但是哪一個具體東西里面 它都有陰陽 無所不止 關鍵就是看它和什麼相對 凡是有對立統一的東西 它都可以陰陽開掛 那我說這隻筆 不能說是陰或陽 要筆和什麼東西相比 那筆本身外面是爲陽 裏面是爲陰 那手錶上面是陽 下面是陰 所以它是無所不止 又無所定止 無所不止 無所定止 那主要是根據什麼呢 編證的時候 根據陰陽的基本屬性 來開拓疾病的症狀 病位 病形 病時 都可以用陰陽來進行分類 症狀 武漢 那當然應該是陰 華而 應該屬於陽 是不是 有漢 或無漢 相比較 有漢 或無漢 可不可以分陰陽 應該也是可以分陰陽的 那麼有漢的話 一般是排出來了 這個毛竅是收縮的 我從這個角度 可以說它是陽 那麼無漢 它是白色的 是向內的 那應該屬於陰 因此各個症狀 各個病位 心肺爲陽 肝腎爲陰 體表爲陽 體內爲陰 病的性質 熱 溼 爲陽 虛 寒 爲陰 病的溼 向內發展 是陰 向外投出來 是陽 什麼東西它都可以用陰陽來分 所以陰陽是腫肛 是一個肛靈 是歸雷 疾病症後症狀 什麼都可以用陰陽歸雷 所以它是個腫肛 腫肛我們就要看看 陰症 陰開掛哪些方面的問題 我們說它屬於陰呢 它的範圍 不是講具體哪一個症狀 只講那些範圍 陰邪之病 受了寒邪 淋雨下水 寒溼 精細 等等 可能是陰 陽氣虛 當然不是邪 陽氣虛不是邪 但是陽虛以後可以生寒 所以陽氣虛 它也屬於陰的這個方面 屬於陰 慢性的久病 病溼 緩慢的 這屬於陰 這個應該容易掌握 寒溼是處於一致狀態的 沉靜的 虛衰的 灰爛的 屬於陰 我們講解釋這個 崔瀚 講這個 皮塵 腥憤 移植 腥憤 屬於陽 移植 屬於陰 惹人產得多 屬於陽 惹人產得少 屬於陰 等等 沉靜 虛衰 灰爛 陣險與內相 下 難得發現的 屬於陰 內部的 外面的症狀 屬於陽 向下 向內的 屬於陰 向外 向上的 屬於陽 樓頭應該說 它就屬於陽 我剛纔講 這個漢從裏面吹出來 這應該是陽 它是向着外 所以難以發現的 那屬於陰 隱晦的 屬於陰 樓缸裏面的 裏症 含症 虛症 屬於陰 這是廣義的 樓缸 因爲表裏含症虛症 把病位病型都開過了 那麼現在再把裏面的 裏症 含症 虛症 屬於陰的話 這就更廣了 這就開掛更高了 那還有一種陰症 是指的什麼呢 是指的狹義的 就是講的虛寒症 陽氣窺虛的 那是指的狹義的 虛寒症我們說 它應該屬於一個陰症 或者說最典型的陰症 又虛又寒 這是典型的陰症 裏虛寒症 典型的陰症 我們現在講 這是個很具體的症 狹義的症 廣義的裏症 寒症 虛症 很廣 包括很多 虛包括很多虛 寒當然沒有很多 這一個虛寒一個實寒 裏症的範圍非常廣 所以它是個廣義的 而這個陽虛症 是個非常具體的症 它屬於狹義的陰症範圍 它的特徵 我們講義上 現在我們應該說提上 不好提哪一個具體症狀是陰症 陰症的具體表現 更難提了 因爲我們曾經講過 這個裏症的症狀 你就講不清楚吧 不好說哪些是裏症 什麼症狀都可以是裏症 實症的症狀 虛症的症狀也講不清吧 哪些是虛啊 因爲它有起血陰陽虛 各種各樣的虛 不好說哪一個症狀 是屬於陰症 症狀不好說 嘴不甜嘴不饞 那我們國區的區上 一般講的那些 面色蒼白或者灰暗 精神萎靡 身體困重 狀惡 胃冷 脂糧 狀態無力 聲音低缺 吃少 口淡不可 小便清腸 大便螳蟹 吃蛋胖 沒陳詞 或者微細 實際上所舉的 所謂的陰症 實際上是講的哪一個 是講的狹義的虛寒症 陽氣不周的症狀 並不只代表所有的陰症 陰症的範圍太廣了 陰邪之病 向內向下 理症 虛症 寒症 成精移滯等等 都可以是陰症 所以這個舉的例子 只是一個陽虛的寒症 也就是狹義的陰症 不是代表廣義的陰症 第二個講陽症 陽症的範圍和它相反 就是陽邪之病 紅火取熱 螻蟻裏面的紅火取熱 正氣如果說虧虛了的話 陰虛可以陽抗 那當然它不是一個邪 就像這樣的陰虛陽抗的 那往往形成什麼症呢 形成陽症 只有急起心病 病逝急和快的特點 和這個陰症相對的 塗滑薄綠的收陽 緩沉靜的收陰等等 這樣一些區別 所以心混躁動 抗靜明亮的收於陽 症狀上向外表現於外的 向上向外的 容易滑顯的 收於陽 這就是說這麼一個範圍 腦肛裏面的 八肛邊症裏面的 表裏含熱虛實的 表症熱症實症 收於陽 而狹義的陽症 自指的實熱症 就是理實熱症 那一個具體的症候 所有的表症 所有的熱症 所有的實症 從概念上來說 它走屬於陽症的範圍 而現在講的這個實熱症 是講的一個狹義的 具體的實熱症 它的表現 特徵表現上 國區所舉到的那些例子 眠遲 滑熱 幾乎所熱 環操不幹 聲音高亢 呼吸奇臭 揣臭談明 可有飲水 小便膽吃舌痛 大便鼻結 奇臭 色紅醬 胎黃和生盲刺 磨 胡說紅說 紅大 滑 遲有力 這都是講的什麼呢 是講的一個具體的實熱症 所以它是狹義的 不是所有的陽症 就是這些症狀 陽症還可以見到很多其他的症狀 其他的表現 因此它不是一個 全面的開闊 我們休息一下