P49 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P49 49_承氣湯證（下）

那麼急下沉陰的運用現在臨牀上來講 主要是像大神經上運用在急復症方面 急復症對急下沉陰結合急復症 我們怎麼來理解 比如說通下法的運用 它能夠消除有害物質 比如說有這個腸痕組的情況下 那麼儘快地把這個痕組消除 從根本上來扭轉這個病毒 第二個來講它能夠降低腸內壓 改善它的循環 因爲根組的壓力增大 那麼導致了腸壁的血液循環障礙 可能甚至引起腸壞穿孔 所以在這個急下的方法 它就可以達到了解除 降低壓力嘛 改善循環了嘛 然後呢經液得到 體內有效循環血量得到保持 這個也是一種陰液 我們講的血液也好 經液也好 汗也好 這些都是陰液 還有的是消化功能 消化線的分泌功能恢復正常 消化線的 這個也是一種陰液 一種經驗 胃中毒經驗 所以急下騰移 現在也有不同的 對它的不同的理解 那麼這個方法的運用 現在肌膚症 還有的就是感染性休克 尤其我們講的熱絕症 一定要強調了空下 還有現在用在中風的病人 老中風的病人 也是強調了空下 能夠降低 幫助除了降低膚內壓 也幫助降低顱內壓 運的比較多 255條是殘道變症 浮滿不減 減不足也 這裏講的當下的一大成績團 講的浮髒滿的虛實的變症 如果是一個虛症的浮髒滿的話 是浮滿時減 它就是有時候通 有時候不通 我們太陰病浮滿而吐 這種浮髒滿 浮痛是一陣陣地出現 不是持續不減的 所以那是一種 一個是虛 這裏的浮滿不減 是一種實 浮滿不減 減不足也 減不足也有兩個意思 第一種 浮滿不減 就應該用大成績團 如果是能夠減 當然不是大成績團症 作爲它的一個定語 反過來一個強調的語氣 第二種就是 浮滿不減 減不足也 就是進一步地補充 它即算有時候減輕 但是很輕微 形容浮滿浮減的一種情況 就是說明它還是浮滿不減 所以在這裏的理解 我們談到了浮髒滿的 浮滿的虛實辯證 尤其我們前面學過了 後部伸向半向 肝草人蔘腸症 它是一個虛實夾雜 我們講的氣虛氣滯浮髒 那種浮髒滿是 有虛也有實 所以它跟這個成績團症的浮髒滿 是不一樣的 這個是持續不減 減不足也 減的就不是的了 尤其它也是巨暗的 如果是虛症的 肯定是喜聞喜暗的 提出它的辯證 那麼256條 256條是強調了 造陽陽敏合併 造陽是講的 我們特別強調了 像財富氣這一類的方 造陽陽敏合併 合併是兩經並證 同時出現 必下力 當然這個必要斟酌的看 那麼造陽跟陽敏什麼關係呢 我們講的木和土的關係 木克土 木克土生理的 木成土病理的 克之太過 所以木其脈不腹者爲順 腹者實也 相腹克載 明爲腹也 這是強調了 從這個 五臟 從它的這個木和土精髓 五行的角度來探討 如果是木克土 木克土是生理的 如果是 我們說木能夠疏土 我們正常的消化功能 還要靠這個膽的生髮 膽氣的生髮 來協作來幫助消化 如果是 木克土 尤其有些人 精神一緊張就要拉肚子 往往我們講的這個也是一個木克土 這種情況合併的下力 熱結旁流 剛剛請提出來還是用大乘積湯 當下等於大乘積湯 而且這裏講的是下力 這種下力是什麼剛纔講的 應該是跟熱結旁流 是相通的 儘管下力還是要通下 爲什麼 這種力並不能退熱 而反過來會導致陰晶的 很快的耗結 所以趕快要繼續 按照這裏講的也應該是極下 保持陰厭 這個富者食也 這是一種病理的 木來克土 克之太過 莫成土 脈滑而塑有素食也 滑塑脈有素食 素食的怎麼樣 當下等於大乘積湯 所以我們講大乘積湯 可以做治療素食症 前面已經講大乘積湯 食飲症的時候討論過了 所以我們說大家一想到 尤其像小朋友 一說 消化不良 肝症 都強調了怎麼樣去健脾消食 但實際上也不要忘卻 其實上海里面也經常用到大黃 這味藥來消食 這裏有幾個問題 三乘積湯症 包括了調味成績的三條 小乘積的三條 大乘積的七條 以及後面的極下的運用 這裏講到了三乘積湯症 一個加起來是五條 那就是六七 十八條 講完了 講完了以後我們教材有一個歸納 我在這裏來講兩個問題 第一個是講竈石 我剛纔留了一個問題給大家 竈石是不是教材所講的寄居之處 停留的胃腸裏面的 肝結的縫塊 腸道里面的肝結縫塊 我不太贊成 因爲當自己一講竈石 往往都是緊接着就是大乘積湯 所以應該 我認爲它是一個大乘積湯的代名詞 而大乘積湯症 不單單就是大便肝結的問題 大便肝結就有了 後面麻子怎麼辦大便肝結 後面的不大便 就是我們講的要潤道法的 它也有大便補充 是不是都要用大乘積呢 肯定不是 所以它除了大便避節以外 還有全身的毒血癥的毒熱的反應 這個最重要 所以我提出來幾條 第一個 竈石不等於始竈 當然靖哥好像有點玩文字遊戲了 因爲他其實商漢裏面講的 我們商漢論有一個研究的大詞典 他裏面我特別查了 講的竈石 是指的腸中數十層積 受熱煎熬而成的 異腸肝結的縫塊 這種竈石長期流於腸道 彎曲摺疊夾窄之處 大小多少不等 難不難下 他還是講的侷限在形態方面 局部的問題討論 但是我覺得 陽明石症 從陽明石症的概念來討論 它包括了三個層面的問題 一個是脾約 一個胃加溼 一個大便難 應該說整個陽明石 包括了三層氣湯 麻子文丸和潤道法 爲什麼要分得這麼細 其實這三個層次的問題 都有大便像陽子粒粒一樣 我們講的竈石都有 但是爲什麼都不用一個方法 而採取分層次不同的處理 它們有不同的含義 所以我認爲這個竈石 是大便避節的代名詞 它既表明了一種症狀 或者是病理產物 它是一種 我們剛纔講的單純的紫竈的問題 就是講的大便形狀的問題 它是一個症狀 但是是否一見到這個症狀 就馬上應大成雞湯 肯定不是這樣子 大成雞湯纔有嚴格的入圍的條件 所以 當重景 根據竈石產生的原因不同 有經窺製造 或者是熱腎製造 或者是未熱 約束了皮的轉出功能 而出現了這種小便 小便碩 大便肝這種情況 它分有潤下 有功下 有導下 而竈石這個詞不見於大成雞湯 我們說緣分裏面 有七個地方 所以應該是張重景 別具匠心 他有一個用意 應該說這個竈石的概念 包括了局部的一個症狀 也包括了全身的毒熱的表現 也就是我們現在講的 肌膚症裏面講的腸道 還有腹腔的衝血水腫 還有嚴性的腎出 以及全身毒熱的表現 有發熱寒戰高熱等等 這樣一系列的一個病理過程 所以它不是一個單純的大便肝結 它是一個皮滿竈石的 另外一種表達形式 我認爲這個竈石 不要那個看太低層次 只是一個單純的大便壁結 我第二個觀點 就認爲竈石是大成雞湯症的代名詞 在商漢論裏面 像竈石不拘法 比如說有繞氣痛 有手足急燃汗出 有服滿服減減不足 有目中不了了經不合 有大便乍來乍溢 以及喝了小成雞湯 出現轉死氣等等 這些症候它是多樣性的 但是臨牀上怎麼辯呢 通過大量的臨牀實踐 當中你就發現這些病人 都要用大成雞湯 其實都有竈石內結這樣一個共性 所以把這個定位成一個 共有的病跡 這個是恰當的 所以我們說這個竈石 不是想象的就是一個乾結的縫塊 他有時候大便乍來乍溢 就不是乾結的縫塊的問題了 他也用大成雞湯也叫有竈石 這應該說是重點的一種辯證思維 審證求因 這個知外達類 審證求因 這是他的一個方法 所以我認爲它應該是一個病理狀態 是一種大成雞湯的實驗證的代名詞 應該包括 包括 應該是這樣一個廣義的概念 這是第一個探討的 當然這個辯竈石的意義是 把握大成雞湯的實驗證 以及它的運用的時期 因爲大成雞湯運用的太早了不行 運用的太晚也不行 前面下次過早不行 下次過晚 就會出現弱劇者 發熱不死人 薰衣摸窗敵惡不安 危喘直逝 怎麼辦呢 最關鍵是把握這個竈石 這個就是他運用的一個基本的標準 這是第一個探討的 第二個探討的 就是大成雞湯的實驗證 我們把它歸納一下 楊明甫是個重症 皮滿竈石階 第二個雜病的實證 雜病裏面 不一定是從太陽傳來的 也可以 還有就是素食化熱的 有素食也 當下子離大成雞湯 所以大成雞湯可以運用到三個層面 好 這是大成雞湯討論的 兩個問題 應該說三個問題 包括脊下脣陰的理解運用 最後把 十八條原文 我們把它蓋過起來 三成雞湯的比較 所以這個最關鍵 因爲大家看了這麼多條文好像比較散 沒有一個整體的 一個很明確的界線 我們先來看看它的成因 由於熱 熱勝傷 傷經自造 各種各樣的下法 若吐若下若發汗 或者本身受體就是 陽熱抗腎的人 一旦外邪內現 就很容易出現造化 陰造成食 邪熱跟陽明的 所以這個是一個共性 第二個 它必須有全身的毒熱反應 毒熱內腎 就前面講的 一定有寒熱 尤其是有發熱 生生髮熱也好 潮熱也好 甚至還有心煩 還有神志的改變 紛紛沾雨 第二個 它一定有局部的時症的表現 腹髒滿 疼痛 大便 一定有局部的症狀 這是共性 不同點 熱偏腎 儘管剛纔講的共性都有的 熱爲主的用調味層期 如果是偏食爲主的 小層期 如果是食和熱居中的 用大層期 這個是稍稍的區別 從皮滿造勢間 照熱爲主 皮滿爲主 以及皮滿造勢間來區分 這是一種理性的概括 具體來講 怎麼來區別 我們講陽明熱腎 熱有哪些表現 熱首先是發熱 這種發熱 由白腐湯症 調味層期湯症到大層期湯症 這種熱型有一個規律 由一個 白腐湯症是我們講的 生大熱 這個熱是一種離散的 調味層期湯還講到 蒸蒸發熱 它也是一個離散 但是到了大層期湯就是居部了 所以我們說熱節 由離散逐漸地 內收 內斂 內進 內閉 這個熱是慢慢收斂過來的 不是像擴張的 這個收斂的過程 一個是有溼在裏面 最關鍵還有緊張 所以它不能全身地散化出來 這是一個熱 有一個症後的移性的過程 第二個汗的特點 這種汗不是白腐湯症那種汗 層期湯症的話 往往因爲它經驗相對不足 不是大汗 它是連綿不斷地小汗出 折折汗出 有熱 有汗 有精神症狀 精神神志症狀 心煩 沾雨 懊惱 甚至毒雨一見鬼狀 熱惱心神 熱 汗 精神症狀 還有其他的症狀 可以波及到其他的髒腫 比如說影響到肺 微喘 可以影響到上腳輕癢 我們講出現頭暈目眩 還有呢 影響到肝 肝開竅螢膜病人出現 目中不寥寥 精不合 影響到肝腎 就是上能夠破肺 上能夠擾心 下能夠暗號肝腎之音 這是一個熱的表現 腹部的症狀它們還是有區別 調味沉積湯症的特點 它們都有腹髒滿 我特別談到了調味沉積湯 其中有楊明出現 腹髒滿者 泥調味沉積湯 說明這個擺在這裏 不是隨便的 就是大家不要忽略 調味沉積湯熱腎爲主 但是它脾滿也是同樣的 傷寒吐口腹髒滿 但是相對來說 小沉積湯的腹髒滿是最厲害 腹大滿不通 而大沉積湯的腹髒滿特點 原文描述了 腹滿不緊 緊不住炎 而且腹滿還兼有腹痛 是一個繞氣痛 腹部的症狀 大便的情況 都有不大便 或者是大便硬 但是有時候會出現熱結膀瘤 下離清水 涉脣筋 這種下離的情況 跟我們像原文裏面 所描述的有病人可以出現汗 鼻粒可以出現多尿 這都是熱腎 頗經外泄的表現 熱腎逼近外躍 逼近下腎 逼近偏腎 都還是由於熱 一切都由於熱造成的 這種情況當然最後的結果 是加重了陰壓的 耗髒造勢 造熱就更加的內結 飲食的情況 肯定不想吃飯 補氣不通 我們講的能食不能食 所以一般來講的胃氣不健是不能食 他的舌相脈相 張仲景講傷寒症裏面 舌相講得非常少 所以有人說 雜病重脈 或者有人說傷寒重脈 瘟病重舌 舌相後事可以補充 從病情的角度來講 稍稍有區別 前面一個是造熱爲主 一個是脾滿爲主 強調了血食脾結 一個是強調了脾滿造食 脾滿造食 補氣不通 有所偏重 這個是楊明 楊明 陳其湯鎮 我們學習了18條原文 儘管很散 還是有一些規律 我們 我們學校教材科 也是我們傷寒有一個小冊子 就是大家的複習 叫做新傷寒論表解 不知道你們班 有沒有同學買到 大概教材科應該是有買的 我們當然也出了 以這個爲基礎 我們後來出了一本書 傷寒論臨牀經藥 這本書裏面 它是有四大經典 重讀四大經典 重書總共是四大經典 每一大經典有三個層次 有臨牀經藥 有臨牀發飛 有臨牀運用 三個層次內經傷寒 都是我們大學主編的 如果有興趣 大家看南匹本 南匹本科學出版社出的 在這個裏面 這部分是我來編寫的 就是把方正的筆講 麥正的筆講 全部都樓在裏面 包括條文的解讀 包括我這些PPT的解讀都在上面 有一定的參考價值 大家可以去看一看 所以我們傷寒論的條文 是講的比較散 它有時候泛泛的 它要突出某個問題 但是有時候又牽涉到另外一個問題 這是張仲景的思維 比較活比較廣 但是在臨牀上 我們作爲初學者 希望能夠把握的比較確立的 比較界限分明的東西 就是說要把握這個 把這個指針能夠掌握的 更加界限清晰一些 張仲景講的是對的 因爲到臨牀上 你很難見到頂心的 這個就是大成績糖 那個是小成績糖 那個是調味成績糖 可以跟大家講 在臨牀運過程中 可能我們真的大成績糖運的比較多 或者是說 因爲大成績糖是小成績和調味成績的合方 對不對 合在一起 但我們也不去甘草 溫病就有三一成績糖 它就是五味藥 有甘草在裏面 還要跟大家探討的一個問題就是 三成績糖 它的通效法是主要的 那大家說 這個方里面 這三成績糖裏面軍藥是哪一個 大家很多人都會說是大方 因爲三個方里面 全部都有大方 而且全部是次量 但是 有人提出另外一種聲音 三成績糖的功效法 應該說它的核心藥 或者是它的軍藥 應該是在氣一樣 你們看看功效法的強弱的差別 就在於子時後乎 一個是有沒有子時後乎 調味成績糖是沒有子時後乎 所以它是一個我們講的緩下 它功效力很弱 它重在泄熱 小成績糖有子時後乎 量比較小 子時三枚 後乎二兩 但是大成績糖呢 子時五枚 後乎是半斤 首先有沒有氣藥 第二是氣藥的多寡的問題 對不對 它的功效力的強弱是依賴於氣藥 如果離開這個氣藥 它的功效力很弱 確實是像我們的 傷寒裏面除了三成績糖 還有桃荷成績糖 桃荷成績糖也是一樣的 它裏面有調味成績糖的底子 所以它功效力量也是比較弱 所以應該說調味成績糖的功效力 相對來講 所以泄熱爲主 不吐不下 真正發熱 關鍵是泄熱 而且還要頓服 爲什麼頓服 它的力度不夠 我們今天 應該說按照進度講的 這個差不多按進度講的了 講了兩個問題 一個是把太陽病的後面的 火逆症 太陽病的凝視症 太陽病的抑鬱後 做了一個篡解 特別特別的 太陽病的凝視症 講了三個方症 其實都很重要 當然作爲傷寒來講 它是跟太陽 因爲都有寒熱 淫衛失調 淫衛失調的原因很多 由外泄引起的 由本身內在的環境 導致淫衛的運行阻隔而產生的 所以在這裏做一個鑑別 特別提到了抑鬱后里面 陰陽自和者不至於 也強調了這個病將要愈的時候 可能會出現一些特殊的表現 愈冒 重點我們當然是討論了 陽明石症 三層雞湯症