P61 - 傷寒論 - 廣州中醫藥大學(國家精品課) P61 61_4-1太陰病辨證論治（三）

太陰病的提綱症,太陰病的變症綱要 變症綱要273條,提綱症277條 這兩條都是非常重要的條文 每一條條文不長 但是它有關鍵詞 要掌握學習的重點、難點 特別前面提綱症就講到了 食不自痛 自離症,怎麼理解爲什麼 它產生的激勵是什麼 這個非常關鍵,要掌握 以及原文的277條 太陰病提綱症 太陰病的本症 它提的比較快 你看看,自離不可蜀太陰 以及藏語含固語 當聞之,尼乎斯尼貝 每句話都很重要 講到鑑別,你看內容涉及到 雖然講的是幾個主要的症狀 當然我們要聯繫到原文的273條 就更加完善 講到鑑別 這個臨牀上的鑑別診斷非常重要 因爲我們可以看到很多 似是而非的病症 那麼關鍵就掌握它們的不同點 一個個地排除 特別特別重要的就是提出了 它的治療的一種開闊性、延續性 超前性 太陰病 太陰是肯定的,但是它脾和腎同治 補土 補火來卵土 這個思路是既符合臨牀 又有超前的意思 而且療效比單純的理中 效果還要好 所以尼乎斯尼貝 這句話是很有價值 也有人把太陰病分爲三個層次 一個是四肢木梢 一個經脈 一個內臟 這個髒當然是講的脾臟 內臟 有三個層次 這個好理解 脾主四肢 所以這裏出現四肢的病變 也是一個太陰送風的表現 也是一個正邪交正的場所 脾主四肢 這是脾的補體裏面 它的相關的部位 所以這裏要講太陰鑑表的問題 太陰鑑表 我們先看一下原文 非常的簡單 276條 先讀一遍 230頁 太陰病 預備 起 這裏的解釋 一種是講的太陰鑑表 我們講的太陰病 太陰的特點 它是一個虛人外感 太陰 太陰鑑表 可以理解爲太陰體質的人 就是平時我們講的脾胃虛弱 脾陽不足的人 得了外感 怎麼治療 剛剛您講的 儘管條文不太長 但是他有病 有症 有治法 有方藥 很完善 幾句話 所以這個太陰病的理解 不是我們前面講的 福滿而兔 時福下 自離一聖 時福自痛 不是這種脾陽不足 寒時內聖的人 不是這個意思 應該是理解爲 太陰體質 那麼太陰體質的人 得了外感 怎麼治療 這裏提出來了 脈腑者 可發汗 泥 桂子湯 非常的珍重 沒有說桂子湯組織 其實作爲太陰來講 太陰鑑表 虛人外感 鑑其中 實人外感 發其表 這是講的得外感 我們像麻黃湯症 那就肯定要發汗 實人外感 發其汗 虛人外感 鑑其中 我們也全面學過了 一百條的 傷寒二三日心中既而煩 小鑑中湯煮 傷寒二三日是講的 得了外感 但是他的表現 有沒有典型的脈腑 頭像將痛而無寒 他反應不出來 他沒有明顯的這種 由於正氣不足 不能跟誰抗爭 因此而表現不出來 一個典型的太陽病 而是他原來的虛神的丈夫 發生症狀加重 心中既而煩 這個煩也是心主神明的病變 由於氣血不足 心神失氧 他可以出現煩 靜也是講的 心神失氧 心脈失氧 他出現了心靜 用小鑑中湯 其實小鑑中湯 既能夠鑑中補氣血 也能夠扶正來透血 因爲它含有桂枝湯的意思 它是桂枝湯的一個變方 所以虛人外感 見其中 實人外感 發其表 這是一個小鑑中湯 扶正來曲血 我們前面還學過 桂枝人蔘湯 學過嗎 李中湯加桂枝 它也是虛人外感 所以可以表裏同志 又扶正又曲血 那麼在這裏是強調了 以曲血爲主 對不對 強調了用桂枝湯 所以我們看到了 虛人外感的三種的處理方法 可以單純的扶正 也可以扶正曲血 也可以特別強調的 治表爲主 所以相對來講 這種太陰病的概念 應該是講的太陰體質的人 而且以表徵爲主 而且他的脈還出現一個浮脈 可以出現這種正邪還能夠抗爭 正氣浮身於外 可以出現浮脈 所以這個是很特徵的 有浮脈一般是要發汗 這個泥發汗可發汗 泥桂枝湯 用桂枝湯 桂枝湯在表調盈胃 在裏補氣血調陰陽 本身這個方有姜棗草 可以撫胃氣 所以對於脾胃虛寒的人 體質的人的外感 用桂枝湯是最合適的 能不能用麻黃湯 麻黃湯的精力裏面就包括了 脾胃虛寒的人士 不能用麻黃湯 不能用浚汗 要用的話也可以 我們合適的可以考慮桂枝湯 這是虛人 外感 特別講的太陰兼表 這是一種理解 太陰病太陰體質 或者太陰病出獄的時候 有表徵的表現 脈浮 其他的表現可以明顯 也可以不明顯 可以的 用發汗的方法來用桂枝湯 這是在臨牀上 對於肩表的情況怎麼處理 因爲這個應該補充一下症狀 除了脈浮以外 應該病人還有肢節的煩疼 剛纔講的正邪交徵 太陰病的 它能不能典型的出現 這個我們講的典型的 比如說胃臟症呢 脈浮 太陰病 發熱汗出污縫脈反 它不一定 它可以反映在局部 比如說手腳心熱 這個出現這種正邪交徵 在局部 在脾頸四肢的 或者脾的經脈的部位 產生症狀 它不能全程反映 這也反映它是一個虛的表現 所以包括剛纔講的 應該有肢節的煩疼 四肢的煩疼疼痛 肢節的這種關節的疼痛 也反映的是一個風寒邪氣息表 侵犯到脾子經脈 而出現的這種正邪交徵的表現 這是講的肩表的情況 我們前面也學過了 財福桂子湯 財福桂子湯的特點是什麼 發熱微烏寒 心下肢節微嘔 還有出現什麼 肢節煩疼 外症未去 財福桂子湯 那麼小財福湯可以調紹陽 但是肢節煩疼怎麼治療啊 要靠桂子湯 桂子湯既有桂子的溫陽通絡 也有燒藥的緩急止痛 所以在這裏用桂子湯 我們講的這個肢節煩疼的問題 在這裏包括了太陰的肩表的脈彈幅 可能還具有肢節的煩疼 既是反映了一個正邪的焦症 也是用桂子湯的一個食音症 是風邪清晰四肢的木梢 是太陰病的最輕淺的病症 我們也把它稱之爲太陰表症 因爲四肢是阻礙的 所以也把它看成一個表的表現 這是肩表的情況 用桂子湯 我們也把症狀做了補充 除了脈弧 應該還有他太陰體質的人 長期經常吃東西 稍稍不注意的話容易拉肚子 也有脾虛的表現 容易腹瀉變長的性外感 第二個肩症 是講的腹痛 太陰腹痛症 太陰腹痛症279 還有280兩條原文 大家一起來讀一遍 本太陽病 依反下肢 預備 本太陽病 依反下肢 依然無法失控的 屬太陽性 桂枝加酵母湯組織 太失控的 桂枝加酵母湯組織 桂枝加酵母湯 桂枝三兩去膩 找藥救養 乾草二兩治 大豆十二類 生薑三兩切 上五味 以水提神 足取三生 去止 得神三福 等於 桂枝加酵母湯 桂枝三兩去膩 乾草二兩 找藥救養 生薑三兩切 乾草二兩治 大豆十二類 上五味 以水提神 足取三生 去止 得神三福 而太陽性桂枝 脈絡 依然無法失控的 桂枝加酵母湯組織 桂枝加酵母湯 就是因爲皮的經脈 深布在腹內 所以往往的腹部的症狀 尤其是偏虛的 往往跟這個碳有關係 皮腫大腹 這條279 280 是講的腹痛 已經講了兩個方陣 桂枝加小藥湯 桂枝加大黃湯 還有它運用的治療的原則 還有它的注意事項 都講了 首先來講 這個太陽病的誤下 本太陽病 依反下字 用公下法 應該說斜線太陽皮筋 太陰皮筋 這個病在哪裏呢 是在髒還是在筋 是在筋 病人有沒有明顯的嘔瀉呢 沒有 嘔吐浮瀉 如果作爲太陰病本陣 主要是皮陽不足 寒之類主 氣急升降 是浮痛浮瀉 嘔吐 一定有這樣的症狀 但是這裏主要僅僅是浮痛 應該說這個病位 也有人提出來 這是一個太陰筋脈 氣血失合症 有這種提法 我們的教材還沒有采了這個關係 筋脈 病在筋脈爲主 是一個氣血失合 氣不利則滿 血不利則痛 血不合則痛 兩個氣和血的問題 髒滿 疼痛 髒滿往往指的是氣 氣質 氣不穩 氣急不調達 不通暢 而講到疼痛 往往是筋脈失陽 氣血不合 尤其是血不合 筋脈失陽 而引起的疼痛 那麼 這個病到底是在 剛纔講的是在筋還是在髒呢 如果在髒 關鍵點是要辦它 有嘔吐浮瀉 如果沒有嘔吐浮瀉 這個病應該說 主要在筋脈 像桂子家 十二藥堂這裏講的 因而浮滿 時痛者 屬太陰也 浮滿時痛 首先 他的疼痛的特點 是一個虛性的疼痛 時作時止 時輕時重 屬太陰 前面講的太陰病 本身也談到了他的提綱症 這個浮痛的特點 由於這個 我們說這個 筋脈失合 筋脈失陽 可以出現局部的疼痛 但是他沒有影響到髒 所以他沒有影響 不涉及到氣急的升降的問題 沒有嘔瀉 而且這種痛的話 往往 跟這個氣血不足 筋脈失陽有關係 用桂子家 十二藥湯煮汁 講得非常清楚 桂子家十二藥湯 是桂子湯的原方 十二藥重用 十二藥用到六兩 實際上大家一看就知道了 相當於有十二藥甘草湯的意思在裏面 緩急止痛 柔肝緩急止痛 這是一個很好的方法 治療筋脈的拘急 難急 接着又講大石痛者 桂子家大黃湯煮汁 這種大石痛怎麼理解 我們一種觀點 認爲這個兼有 由太陰轉向陽明的 趨勢 因爲裏面用到了大黃 所以病人往往是不是兼有 大便偏肝 或者是有扶髒 除了扶痛以外 這是一種理解 第二種理解 就認爲大石痛應該是講的 淤血淚流 不是講的不涉及到陽明 因爲 大黃是一個非常好的 本來就是一個活血化醫藥 它不單單是通補器 淤血淚流 大石痛 再加上 這個 燒藥 也是能夠走血分的 在張仲景的時代 沒有說這個 燒藥是赤燒還是白燒 山東的 王清路教授 他就提出來 應該是赤燒 他是這樣提的 但是燒藥來講的本身 應該講 神農本草經就講 燒藥 有這樣的作用 這是神農本草 本經裏面所談到的 所以它有 本身燒藥就能夠活血化醫 再加上大黃的下淤血 對於血壁的寒熱 破針 兼急 這個也是神農本草經的解釋 所以用燒藥大黃 一種解釋認爲是 有淤血淚流 所以叫做大石痛 當然也反映了 他的這個疼痛 的程度 比較重 另外一種呢 一種觀點就認爲是 跟這個楊明甫似的 逐漸的轉化爲楊明甫 像楊明病轉化的 這個中間狀態 也可以考慮 所以用了兩個方 桂子加燒藥 桂子加大黃 桂子加大黃湯 大家要特別掌握是 桂子加燒藥湯的基礎上 再加大黃 因爲他的燒藥 也用到了六兩 但是大黃的量呢 不大 大黃用的是二兩 所以應該說 提出來 這個本條 從他的內容來講 279是緊接着前面的 太陰病的本貞是277 所以說捱得很近 應該是從道理講的 應該是從提綱症 誤下以後出現下痢 應該一般來講 是不會出現這種楊明甫式 所以有人提出來否定了 不是轉向爲楊明甫式的問題 那我們看看 從他都還是屬於太陰 骨滿石痛 剛纔講的主要在太陰的經 而這個太陰病的骨痛 還要跟太陰病的本貞做鑑別 太陰病的本貞的特點是 寒食比較甚 病人一般都伴有嘔吐腹瀉 而太陰腹痛症呢 只是脾絡不合 並在經脈 所以他的髒應該說 沒有明顯的寒食的表現 所以沒有嘔瀉 這個是兩個病應用的 應用的區別 太陰病的本貞就有腹痛 怎麼跟太陰腹痛再鑑別 這個要提醒大家 一個在髒 一個在經脈 所以用芍藥也好 加大黃也好 重在屈餘和弱指痛 一個有寒食 一個沒有寒食 病變來講呢 這個單純的表現爲腹部的拘謹 那這裏又有一個問題 我們講到這個桂枝加芍藥湯 還有桂枝加大黃湯 我們前面也學過了 這個102條 講到掃陽病的時候 我們講的要用小柴胡採取了 如果有太陰的話 先補後合 先用小健中 後用小柴胡 就講到小健中湯 不中其痛 所以小健中湯也可以治療腹痛 這裏邊如何區別 我們看看這幾個方里邊 小健中湯 桂枝加芍藥湯 桂枝加大黃湯 它們的共性都有桂枝被芍藥 是不是 所以可以把桂枝加芍藥湯 作爲一個這三個 腹痛的一個基礎方 就是桂枝加芍藥湯 既能夠調皮胃 它也能夠和弱指痛 緩急指痛 如果是偏虛的 我們就要加胰糖 就變成小健中湯 如果是偏實的 我們就加大黃 對了 把這三個方可以當成一個整體 來理解 都有腹痛 當然它跟寒食太陽病的本質的腹痛 前面介紹了 關鍵是有沒有寒食的組織 氣體的升降 有的就是太陽病的本質 沒有的話 僅僅就是一個太陽病的精症 疲弱不和 疲弱失氧 出現腹髒 腹痛 所以這些也看出了 重型主方的一種思路 任何東西起碼是兩點論 就是說有一個基礎方和和弱指痛 但是有虛有實的不同 在臨牀上 這個方還蠻好用 我記得我治療一個病人 這個病人是看過很多很多醫生 檢查也沒有什麼特別的問題 就是腹痛 我用的就是桂子藥少藥湯 一吃就下 過了三四個月又來找我 不吃了 過了這麼久了又發了 那我也是桂子藥少藥 就是腹痛 其他沒什麼 隱隱作痛 非常好的方 這個方好 279 然後看看280 280 講的太陰爲病 脈弱 其人蓄自便利 講的太陰病 如果肩有腹痛 這裏講的要用到大黃 要用到少藥 適當型大黃少藥者 你簡直以其人畏其弱 以動故也 這個動是傷的意思 發汗則動精 所以在這裏的話 特別就強調了 脾胃虛弱的人 如果當用 少藥大黃這一類的藥的話 要特別謹慎 因爲我們特別會 大黃大家不會隨便用 但是少藥 大家會很輕易的用 因爲我們一講少藥 就講到四物湯 對不對 他不是補藥嗎 但是要知道 這個藥是一個克華的藥 一個陰柔酸棉製品 所以要特別小心 你簡直要用還是可以用 但是劑量要減少 否則的話會傷中氣 以動中氣 要減量 那就說原來是要用到 少用到六兩 那可能在這裏 就不能這樣用的了 起碼要小於六兩