精神病患強制住院 vs.人權保障：精神衛生法新制與國際比較/楊智傑教授

今天協會邀請我講精神病患的人權議題 一方面會介紹目前我們臺灣最新通過的法律 其實我們有修法 兩年前修法是想要強化對精神病患的人權的保障 但是目前還沒有真的上路 因為上路可能也有一些實務上的困難要克服 再來國際上聯合國人權委員會跟911 它有更進一步的一些建議 希望更保障人權 那個是未來可以再努力的方向 首先為什麼我們前兩年會修法呢 大家都知道我們有大法官負責解釋憲法保障人權 大法官之前曾經做了一個解釋說 我們憲法保障的人身自由 不是隻有犯人被逮捕才會有侵犯人身自由的問題 病人也會有人身自由被拘束的問題 以憲法的角度來講說 你要限制人身自由 你應該是依法定程序逮捕 要送到法院那邊 由法院來決定是不是可以繼續限制你的人身自由 但是在醫療領域呢 這個部分就沒有真的去做到 憲法當初規定的好像針對的是犯罪者 大法官就說 其實這種限制人身自由 不是隻有刑事被告會被限制 病患也可能會被限制 所以其他人不是刑事被告 其他人也應該要重視他的人身自由的限制 當時他處理的是一些非法移民 要被遣送出去 非法移民先被抓到 暫時收容呢 所謂的暫時往往都沒有一個時間的限制 因為沒有辦法馬上遣送回國 就一直關在暫時的收容所 那就拖太長 後來大法官就說不能拖那麼長 這些非法移民 他是外國人但是也是人 你應該還是要依法院依法程序來決定 能不能延長收容期 後來大法官又做了一個解釋說 你暫時收容 他覺得他並不是真的非法的 他應該可以向法院提起救濟 就在這樣的背景之下 所以我們前兩年才修了精神衛生法 認為說如果要把精神病患強制住院 應該是要由法院來決定 而不是醫師 兩個醫生就可以決定了 這是一個背景 第二個背景呢 是我們也很想要遵守很多國際人權公約的高標準 雖然臺灣的國際的環境上呢 我們未必是這些國際人權公約的簽署國 但是我們很願意自願的去遵守這些國際人權公約的標準 其中一個比較新的國際人權公約 就是身心障礙者權利公約 他有提到幾個點 身心障礙者當然包括我們精神病患 他說保障身心障礙者在與其他人平等基礎上有效獲得司法保護 我的人身自由能不能受到剝奪呢 他說不可以非法或任意剝奪身心障礙者的人身自由 不能因為我是身心障礙者 包括我是精神病患的理由 就作為剝奪自由的理由 他在人權公約也說 醫事人員應該是要在身心障礙者和精神病患 自由意識並知情同意 告知他在他自己自主的同意的基礎之上 纔去做治療或者住院 提供身心障礙者與其他人相同品質之照護 尊重他的人權尊嚴自主等 當然我們知道很多人權公約寫的都是一個很高的理想 我們未必都能夠做到 但是這是一個目標 如果按照這個公約尊重去落實的話 照理講就不能有強制送醫強制住院這種情況 因為你不能單純因為我是身心障礙者 我精神有疾病就作為剝奪自由的理由 而且你應該是告知我 我同意的基礎之下才可以治療跟住院 不過我剛剛講人權公約有時候寫的是比較很高的理想 未必能做到 事實上目前世界各國其實也都保留了強制住院的措施 但是他都是有很嚴謹的法律程序 去確保不會濫用這個強制住院的措施 在這兩個背景之下 我們在前兩年就通過了一個大的修法 通常病患一開始他可能是先被強制送醫 強制送醫因為如果緊急的情況之下 也不可能有法官介入 但是送醫之後如果要強制住院一陣子 按照大法官解釋應該就由法官來介入決定 而不是說醫生自己就可以決定要強制住院多久 過去的制度由醫生還有衛生主管人員 他們所組成的一個審查會來決定 能不能要求你強制住院 並沒有法官的介入 就因為剛剛幾個大法官解釋 加上這個國際人權公約的要求 所以我們就修法說強制住院改採法官保留原則 也就是到了醫院醫生評估能不能強制住院呢 以前是審查會就決定 現在改成說要由法官來決定 但是可以有一個先緊急安置 因為要法官來開庭也不是那麼快 先緊急安置不能只有一個醫生來決定 要有兩個醫生鑑定說有住院的必要 要由法官來裁定強制住院 而這個法院的設計又怕說 法官其實不是精神病的專業 都相信醫生的決定 所以在這個法院的組成 這次的修法也要求這個法院的組成 必須除了一個法官之外 要加上一個精神科專科醫師 以及人權團體代表 三人共同來決定說 是否真的有強制住院的必要 不過這個制度到今天為止還沒上路 雖然2022年通過已經三年了 到現在都還沒有上路 這邊還有一些時間的修法 以前沒有送到法院 強制送醫之後呢 在醫院最多隻能緊急安置五天 在五天內如果審查會沒有說 可以強制住院就一定要把人放出去 但是我們這次的修法 說因為要送到法院去決定 怕法院開庭的時間 法官很忙 所以當時他們修法的草案是說 緊急安置要14天 因為怕法官沒有空開庭 導致看起來好像是人權保障 由法官來決定 實際上你是緊急安置就14天 其實是更沒有人權保障的 所以當時的修法 很多人權團體都提出批評說 你不能為了要有法官介入 反而緊急安置就延長很久 所以人權團體主張說 不能夠說緊急安置就 原來的五天就延長到14天 所以我們真正通過的條文 新的制度還是要考量到 法官要開庭要配合法官的時間 所以他說要延長到七天 強制鑑定是說要送兩位精神科專科醫師 原來的制度是兩天內 就一定要找好兩個精神科專科醫師 來做鑑定報告 但是這次他的修法 做鑑定報告的時間也許也不用那麼急 就延長到三天 其實某程度你看這個時間的話 反而對人權是更沒有保障 因為剛剛講說過去是審查會決定 現在是法官決定 而且法官又說要有 剛剛講還要加入人權團體 跟一個精神科醫師三人組成 目前這個制度到現在都還沒有正式實施 從2022年底公佈 2024年 他整個法律裡面的 其他部分都實施 但是對於強制住院 由法院來決定 法院來介入的這個制度 到今天都還沒有公告實施 為什麼還沒有公告實施 可以想像的困難就是法官太忙 你現在法官又說要多加兩個人 人權團體一個代表 這個代表怎麼選 他如果不是專任的 他是兼任他每天也有他自己的事情要做 你臨時有個案子進來 他也要配合他的時間 所以總之這個制度到現在都沒有真的上路 以下我們還是介紹了 我們這個新的制度的條文的重點 首先我們有一個強制送醫 如果你不是固定就醫的精神病患 一切起源可能會是 你是在路上 發生什麼衝突就被認為是精神病患 就有一個強制送醫 是32條 他比較沒辦法有法院的介入 那其實只能夠期待 執法人員 要他的判斷 不要過度的認定說他是精神病患 就隨便把人家強制送醫 因為強制送醫很緊急的情況下 他就會拘束他的身體 限制行動自由 就把他送醫 那強制送醫之後 他現在就有兩種強制的措施 一個是強制住院 一個是強制社區治療 社區治療是說 他本來已經認為他是一個嚴重病人 他病情不穩 生活功能退化 但是還沒有傷害別人或傷害自己的狀況 他是強制說一定要乖乖的去 在社區接受相關的治療 所以他可以有一個強制社區治療 社區治療因為沒有說一定要 他還是住在家裡 只是要求他要乖乖的去接受治療 所以在他住家附近的 一些治療的機構去治療 他不用有法院的介入 他還是保留了由審查會來決定 要不要需要 這個人送強制社區治療 每次審查會 決定他需要做強制社區治療 是不得超過六個月 這個審查會是由 專科醫師護理師職能治療師心理師 社工師病人權益 促進團體代表法律專家 等人決定的審查會 這個人念一念大概有七八種人 所以這個審查會 一般可能就是超過十五個人 如果說 強制社區治療六個月 還沒有完全改善 又可以延長再一年 最多就延長一次 延長一年難道就真的認為沒有問題嗎 他如果認為還有問題 他就重新再做一次判斷 那什麼叫做嚴重病人 法律的定義指病人呈現與現實脫節的精神狀態 是不能處理自己事物 經專科醫師診斷認定 強制社區治療 某程度比起強制住院 他還是稍微溫和的 他是讓你住在你自己家 但是強制你一定要到 你家附近的診所固定去接受治療 我們真正覺得說 人權侵害比較嚴重的強制住院的部分 所謂需要達到強制住院的是 你的嚴重病人已經會 對傷害他人或自己的 情況或有傷害之虞的 就要強制住院 剛剛強調說以前兩年前沒有修法 一樣是由審查會來決定 現在修法後是 法條上是說法院決定 但是這個法院還沒上路 這個嚴重病人可能是包括 剛剛在路上就直接強制送醫的 強制送醫到了 醫院這邊 認為他是嚴重病人 有傷害他人或自己 或有傷害之虞 專科醫師診斷有全日住院治療之必要 就會說請他的保護人 如果他有一個家人 請他說到醫院住院 這個只是緊急案子 緊急先過去 因為沒有辦法馬上找法院 緊急的安置到某個醫院之後 要有兩個位以上 另外兩位醫生做鑑定 強制鑑定不用他同意 強制鑑定是在被緊急安置的 次日起三日 也就是說你被強制送醫的那一天 決定要緊急安置 第一天不算 又再算三天 三天的報告做出來之後就應該要送到法院 兩位專科醫師的鑑定結果 如果認為有全日住院治療的必要 就要向法院申請 裁定強制住院 剛剛講因為他允許緊急安置 最多是七天 所以法院最慢一定要在 七天內做成裁定 如果第七天法院沒有裁定 這個病人一定要讓他回家 每次裁定強制住院期間 不得超過六十日 延長一次又是六十日 如果病人還是 專科醫師認為沒有改善還要再延長 你要重跑這個程序 你要重新送鑑定 重新向法院再申請 重新的申請裁定 以前強制住院一次六十天 延長是沒有限制的 所以在舊的精神醫療機構裡面 他可能是可以逼他一直住很多年 現在是說一次六十天 只能延長一次四個月 但是四個月難道你就覺得 他的狀況改善嗎 他說如果你還要再延長 你就要重新再跑這個程序 你再做一次鑑定 再重新請法院強製做裁定 如果在舊制的情況下 你對於強制住院 你如果覺得不服 說我病好了為什麼不讓我放出去 你可以請求法院救濟 要求法院命令讓你放出去 在新制之下當然你也可以請求法院救濟 讓我放出去 這樣的法院的程序都要有兩名參審員 一位精神科專科醫師 一位人權團體代表 新制下不管是你要強制住院 你在強制社區治療 或者強制住院期間 你認為說沒有繼續治療的必要 你想要放出去 這個過程你都可以請法院來介入 法院介入他希望改的制度是 由一個法官 加上一個精神科專科醫師 還有一個病患人權代表來組成 這也是官方畫的圖 但目前這個制度都還沒開始實施 以上是我們臺灣的現狀 現在做一些國際上的比較 我們只能說 基於人權的保障 我們都會希望越來越保障人權 所以他永遠都有改進的空間 雖然我們這次的修法 已經說希望法院的介入 好像已經比較保障人權 但是我覺得有一點是不太好的 就是我們過去是說緊急安置只能五天 現在為了配合法院 所以我們就延長到七天 其實這樣子不是更不保障人權嗎 我們就看到德國 德國他也是認為說如果要強制住院 會限制病患的人身自由 一定要法院介入 可是他們是規定48小時 強制安置起48小時 如果沒有拿到法院的命令 一定要放人 他這個規定不是在德國的聯邦 他是在德國的各邦 我查了幾個邦 像柏林邦裡面他就規定說 你做緊急安置 但是最長不得超過下令後的次日結束 除非你有拿到法院正式的強制住院目的 在北萊茵西伐利亞邦 也是這麼規定 你前一天拿到醫生 認為需要強制安置 但是你必須立刻向法院 申請住院命令 如果法院沒有在安置開始的次日結束 就一定要把人放出去 伐利亞邦也是說 在48小時內 一定要拿到法院的正式裁定 難道德國不會考量到說 法官很忙啊 沒有辦法兩天內開庭 像我們臺灣說法官很忙啊 要七天才能開庭 但是你這時候要考量到 你是在沒有法院的介入之下 就緊急安置 拘束一個人的人 甚至有達到七天 這有點太長 這個是我們可以改善的其中一個方向 我相信司法院一定會覺得說 這個法院要上路 還在考量是要有一個專門的法官 24小時待命 要有搭配的精神科專科醫師 還有人權團體代表進來 不然你要怎麼樣快速的來做這種案件的處理 德國他們可能覺得人權比較重要 而不是說你法官事情很多 就要配合你法官 剛剛是德國的做法 我覺得那個是已經真正落實的 我們可以考慮跟他們看齊 另外一個呢 在聯合國人權委員會跟 這個WHO就是世界衛生組織 他們在2023年 共同出了一個報告 就叫做Mental Health Human Rights and Legislation 他就強調說 對於這種精神健康的人權保障 他建議未來 我們要繼續努力的方向 簡單來講我們要尊重病患的人格權 Personalhood 我們也要相信他是有能力 Legal Capacity 為自己的醫療做決定 而不是說由我家人來幫我做決定 或者由醫師來幫我做決定 應該是尊重我自己 可以對我自己做醫療的決定 他在一法的建議裡面 他是很明確的建議說 禁止強制的住院 以及強制的治療 而且他覺得要消除所有的 隔離措施以及 人身拘束的措施 因為我們今天比較關心的是人權 我就特別著重這份報告裡面 他具體建議說怎麼樣 去禁止強制住院強制治療 以及消除隔離約束措施 禁止強制住院強制治療 包括我們剛剛講說 路上就把你抓去強制治療 到了醫院又強制住院的這個東西 這個報告是說 未來我們真的是 盡量不要再這麼做 應該把所有的強制措施 改成非強制的措施 透過立法改革 不要再去有強制住院的規定 盡量最後 把它慢慢廢除 逐步的 目前世界各國真的有說 沒有強制住院規定了嗎 雖然說德國好像比較重視人權 法官要48小時內作權決定 但是他們還是有強制住院 其實世界上大部分國家 目前都還是有強制住院 因為怕他傷害自己或傷害別人 但是墨西哥 他在2022年的修法裡面 他已經覺得他可以做到 是廢除所有強制住院規定 他說所有的住院措施 或治療都必須以病人自願為基礎 也不能夠有什麼 強制約束他 就把他綁起來強制送醫 在住院期間強制約束 要有知情同意原則 尊重他 具體的條文我們去查出來 在墨西哥2022年的修法 他說住院治療是最後治療手段 但是還是要尊重他的人權 個人尊嚴 重點是住院治療只能在自願的狀況下 一定要他自願 但是你會說 怎麼可能如果他真的是在 屬於發病的狀況下 他就有沒有自願的能力 他能不能決定他要住院還是不住院 其實他有一個配套措施 你應該要事前的讓他 做事前的意願 我們在臺灣可能叫做 事前的醫療指示 醫療意願的一個明確的表達說 如果我將來怎麼樣 我現在在我清醒的時候 我做了一個明確的意願的表示 那你要尊重我的意願表示 所以住院治療只能在自願的情況下 進行 不能夠是未得到他同意的情況下 就住院治療 所以他就等於在立法上很明確的說 不準任何的強制治療 那麼所有的治療跟住院 都要事先取得 知情同意纔能夠做 你會不會說有精神病患的人 你跟他告知他也聽不懂 他也沒有自己做決定的能力 他說對於患有精神疾病的人 你不要因為這樣 就認為他本人 沒有同意的能力 或者你就認為他沒有拒絕 治療或住院的權利 而且你還是要推定說 他是聽得懂的 他有自己做決定的能力 他覺得說這個配套要做好 一般人都盡量鼓勵在 更之前就預立一個意願 那在我們臺灣現在 病人自主權立法有制度 但是我們主要是針對末期病人 希望鼓勵他預立醫療的指示 那這個不只是針對末期病患 而是針對平常 我還清楚我就預立醫療 只是說將來有一天我精神有狀況的話 我自己做一個決定 我願不願意接受治療 這是一個配套 墨西哥的修法真的是完全 不準有強制治療 真的嗎 他說只有一個例外是病人在特定時間 無法以任何方式表示 同意接受治療 且他沒有預立醫療指示 且他這個狀況呢 你如果不強制治療會傷害到 他自己的時候 但他不包括傷害別人 會傷害到自己的時候 那麼我們可以強制的治療 他的條文呢 因為所有的治療都要在知情同意的情況下 在這個51條之2寫到說 在病人他沒有辦法 表示他的意願 而且他事前沒有預立醫療指示 他現在沒有立刻治療 會讓他的身體 生命造成危險的時候 纔能夠做強制的治療 但是沒有明確的說是不是強制住院 所以墨西哥可能是目前 比較明確是想要完全 廢除強制住院的一個國家 你真的要做到這樣 當然政府還是要有很多配套 包括社區 社區的治療的體系能夠建立 剛剛提到可能 預立醫療指示也是一個很重要的配套 家人有沒有 能夠協助他一起共同做成決定的 這些制度都要去做 有人說極端的狀況 我們還是要強制送醫 強制約束 這份報告有提到說 極端狀況你可能覺得說 他會傷害自己傷害別人 所以我們要強制約束 強制送醫可能有正當性 但是他說證據研究顯示 你希望執法者或者醫護人員 對強制措施 限於最利害的情況 纔去使用 但事實的調查是這樣的使用率並未下降 所以他會覺得說 還是盡量少用比較好 跟國際人權委員會的 他的報告每一章後面都會建議說 我們未來的方向法律怎麼修 他說法律規定說 就像墨西哥的法律一樣 所有的精神治療的介入 都應該是尊重 個人的自由且知情同意 不得違反個人意願 不得有強制治療 強制住院等 在住院期間也不得有一些 強制的約束等等 以前是比較怕說住院期間 有強制的約束 甚至剛剛講強制送醫的過程 你也被約束 因為你不想去醫院 你被約束可能身體被上手銬 在醫院的期間 過去可能也會對你身體做約束 他說也應該要完全的消除 對身體的約束以及隔離 過去可能是專門的精神醫院 他怕你去傷害別人等等 隔離是指將個人所在 或限制在特定空間或房間中 約束則包括以各種方式 限制個人身體行動或行為之手段 如機械繫約束 應該就要盡量的去禁止使用 所以這個報告在那一節 他的建議就是說 立法應該要明文禁止使用任何的 隔離或約束 我們的精神衛生法是沒有說要使用隔離 但是他確實強制送醫的時候 就會有說到使用約束 在住院期間也可能會使用約束 他這個報告有說 有幾個國家 有四個國家都已經明確的說 不可以有強制隔離 墨西哥很明確的說 使用任何形式的約束 他就寫在 七十四條之三 說精神服務使用者 他不稱為病患 使用者有不被施以隔離措施 強制性約束手段 或者有不人道或有入人格的做法 但是怎麼樣去應應緊急情況呢 當然這個就要配合 不管是警察、消防人員 或者醫護人員 他們都要有一些技巧 怎麼樣讓這個情勢 不要再變得更嚴重 或者可以讓他的情緒緩和下來的一些方法 當然這個配套都是 法律很難去界定 大家再去努力的 以上就是我的報告 謝謝大家