空中浩劫S16E03：特內里費空難【雙語字幕】Disaster at Tenerife (KLM 4805 and Pan-Am 1736)

兩架大型噴氣式客機 583人 歷史上最致命的空難 這是一場超出所有預期的噩夢 如果我搞砸了 我真的可能失去執照 責任很快歸咎於一名飛行員 做好起飛準備 我會叫你 他為什麼會忽略那些指示 但當調查人員開始審視所有證據時…… 我們現在正在起飛哇 剛才發生什麼事了 特內里費島的災難變得越來越神秘 他們為什麼沒有按照指示下車呢 這些是頂尖的人物 他們是業界最優秀的 怎麼會發生這種事呢 Sunjet 282 直接飛往跑道反向跑道並待命 西班牙特內里費島的洛斯羅德奧斯機場 現在比以往任何時候都更繁忙 DA783 請在跑道前待命 並準備接受滑行許可 控制員們已經忙不過來了 斯堪地那維亞1420 你已獲准起飛 斯特林7392 你將是下一位 喜瑞阿爾法湯姆他阿爾法69 右轉 航向040 再見 數小時前 由於附近拉斯帕爾馬斯的一 座大型機場遭恐怖分子炸彈襲擊而關閉 數十架飛機被引導至此 這是一座僅有一條跑道和一條平行滑行道的機場 由於該地區發生了恐怖襲擊事件 他 們的車流量比他們通常看到的要多得多 史特林7392 駕車至跑道並在滑行道查理3號離開 他們正在處理因延誤而耽擱了大半天的飛機 現在必須盡快將他們送走並確保他們安全起飛 由於有這麼多飛機停在滑行道上 管制員指示離場航班 駕駛飛機沿著機場唯一的跑道行進 以準備起飛 其中一班等待飛往拉斯帕爾馬斯的航班是泛美航空1736號班機 快要到了 真希望如此 准備去海灘 39歲的羅伯特·布雷格是首位官員 我們到達拉斯帕爾馬斯後 本來要在那裡待一天 然後駕駛飛機前往巴黎和奧文戴爾 再返回紐約 這趟旅程本來應該非常順 利他的船長是維克多·格拉布斯 飛行工程師喬治·沃恩斯組成了經驗豐富的船員團隊 美國泛美世界航空不僅是先驅 但他們是我們大家極度敬仰的人 那些想成為飛行員並最終成為飛行員的人 始終有個夢想 認為有天自己可能會為泛美航空飛行 因此 他們在許多十年中都是菁英中的菁英 泛美航空的機組人員已準備好再次飛上天空 但他們無法滑行至跑道 一架荷蘭皇家航空的747飛機停在他們前面加油 我們差了約12英尺就繞過他們了 我們都在同一個無線電頻道上 我問他 他要多久才能完成加油 他說大約45分鐘 你正在努力讓乘客到達他們想去的地方 現在荷蘭皇家航空想要更多燃料 這只是其中一件令人煩惱的事 這些煩惱雖然微不足道 但到了長時間工作後 就會逐漸累積起來 連三明治都不給嗎 這架泛美航空飛機上的378位乘客已經度過了漫長的一天 飛機從洛杉磯起飛 途中停靠紐約 現在來到了特內里費島 他們已經在飛機上待了12到13個小時 所以他們感到很疲憊 乘客們不知道延誤還會持續多久 KLM 是我們最大的擔憂 我們發現他的加油已經完成 丹吉爾 KLM 4805 您已加完油 請求啟動許可 荷蘭皇家航空的飛機終於準備就緒 可以滑行了 兩架747飛機很快就會重新升空 克里普爾 1736 請求起飛許可 我說 好的 泛美航空也準備好了 來福船1736 你可以上路了 好的 預啟動檢查清單 請 各位女士先生 飛行甲板再次準備就緒 我很高興地告訴大家 我們終於獲准開始行動了 我們大約十五分鐘後就能讓你飛上天空 Canary群島位於非洲西岸 特內里費島是西班牙群島中的七個島嶼之一 這座山嶼以氣候不斷變化的特點而聞名 那裡什麼都看不見 一團霧氣湧入 能見度降至幾乎為零 1736號飛機 跟隨荷蘭航空的747飛機滑行至跑道 克里普爾 1736 為加快荷蘭皇家航空與泛美航空的離場程序 他們 同時在跑道上滑行 使飛 機處於隨時可以起飛的位置 他說 跟著KLM沿跑道往下走 再折回來 從出口繞到KLM後面 我們就是這麼做的 一旦飛上天空 飛往拉斯帕爾馬斯的航班應該只需要大約25分鐘 KLM 4805 您經過了多少條滑行道 我認為我們剛好經過了查理4號 好的 KLM 747 將是下一架起飛的飛機 在跑道末端轉向 180 度 並報告準備好接受空管許可 副機長布雷格對這座機場並不熟悉 他查看了一張跑道圖以幫助找到他們的轉彎處 好的 就是這裡 它繼續前進 它會帶我們到機場跑道上 當他們滑行時 他們聽塔台控制員告訴他們前 方的荷蘭皇家航空機組人員在起飛後該做什麼 你已清楚帕帕信標 上升並保持9000英尺或0000英尺飛行高度 起飛後右轉 羅傑 清楚到帕帕信標 高度九千 右轉 我們現在正在起飛 好的 請準備起飛 我會叫你 我們仍在跑道上滑行 飛行員1736 帕帕阿尔法1736 跑道已清潔 好的 我們會在離開時通報 謝謝 泛美航空的機組人員將在幾碼後離開跑道 但是現在有什麼不對勁 一等飛行員布雷格透過霧氣看到一架飛機 我認為他正在移動 我抬頭一看 他就從跑道上走下來 他明顯在移動 因為他的著陸燈在搖晃 看看他 那個笨蛋來了 我也看 到荷航了 下來 船長格布斯試圖避開即將來臨的荷蘭皇家航空 但它正以近每小時200英里的速度逼近他們 他已經離開了跑道 我可以看到他旋轉的信號燈在下面 快下來 快下來 然後我低頭並迅速祈禱了一下 我希望他會想念我們 兩架大型飛機難以置信的碰撞 使特內里費的一條跑道變成了災 難現場 我睜開眼睛 我注意到 的第一件事是所有的窗戶都不見了 而且看起來好像有人拿了一 把大刀 把飛機的整個頂部 都切掉了 快下來 就是從 那時開始 我決定該離開了 這是一個45英尺高墜落到堅硬的混凝土上 它直接跳過了我們 我甚至沒有想過 當我打中他時 他滾到了地上 並環顧四周 發現自己沒有受傷 飛機殘骸中的部分乘客也奇蹟般生還 他們急於離開飛機 他們的飛機完全被火吞噬了 火焰大概有200英尺高 機身上的開口提供了逃生的可能 但沒有緊急滑梯 從高處掉落到跑道可能導致死亡 飛機被火焰包圍 這就是唯一的出路 我以為他們的飛機要爆炸了 我大聲喊叫並開始跳躍 他們確實這樣做了 只有泛美航空班機上有61人倖存 駕駛艙機組人員倖存 但其他335人已經死亡 荷蘭皇家航空班機上沒有倖存者 248名乘客和船員已經喪生 總計 這場災難奪走了583條人命 這是歷史上最嚴重的航空事故 583人 只有少數人從泛美航空逃了出來 這是我们真正沒有預料到的事情 當我們開始建造更大的飛機時 沒有人想過 如果在地面碰撞中失去了他們中的兩個會怎麼樣 這是一個超出所有預期的噩夢 隔天早上 來自西班牙、荷蘭和美國的調查人員已 抵達現場 我們當時對 747客機墜毀的經驗並不多 從事故調查的角度來看 這 將是能遇到的 最大事件 泛美 航空清理跑道 荷蘭皇家航 空正在起飛滑跑 有人搞砸了 他們面臨一項巨大的任務 試圖理 清導致這場災難性跑道碰撞的事件鏈 搜尋黑盒子的工作立即展開 這些紀錄器可能包含關於駕駛艙內發生情況的重要細節 在這種情況下 語音紀錄器至關重要 你當時有兩架可飛行的飛機在跑道上同時準備起飛 所以在那之前發生的事情非常重要 那時非常忙碌 管制人員不得不在幾個小時內讓近50架飛機起飛 調查人員知道洛斯羅德斯機場沒有地面雷達來幫助管制人員追蹤飛機 在繁忙的場地 管制員沒有地面雷達協助工作的情況是不常見的 這會稍微增加塔台的壓力 這家小型機場顯然正處理比平常更多的航班流量 這是否超出了管制員的處理能力 他們是否犯了致命的錯誤 參觀塔樓是顯而易見的下一 步我們從來沒有那麼忙過 好吧 確實 飛機是停在這裡和這裡的 他們必須依次使用跑道滑行到指定位置 他們實際上不得不將飛機停在滑行道上 他們唯一可用的滑行道 因此 他們會在一定程度上偏離標準作業程序 任何時候這麼做 不幸的是 事情都會變得稍微危險一點 因此我指示KLM滑行至跑道末 端 轉180度 並等待起飛許可 在跑道盡頭轉向180度 並報告準備好接受空管許可 幾分鐘後 他報告說他已經就位 KLM 已準備好起飛 正在等待空中交通管制的許可 當荷航在跑道末端轉向並準備 起飛時 我們稱之為排隊等待 因此他們正在等待起飛許可 這將等同於跑道暢通 然後我讓PANAM滑行到KLM後方的跑道上 PANAM 1736 請報告跑道已清潔 好的 我們會在離開後報告 事實上 我們比以往任何時候都更忙碌 但我們還是應付得來 我們正在完成工作 調查人員逐漸發現 特內里費空 難的原因不僅僅是機場繁忙所致 控制器們有很多工作要處理 但他們並未感到壓力過大 一定還有其他因素在起作用 在事故調查中 我們早就了解到 從來沒有單一的原因 也從來不會只有一個原因 而這其中涉及許多相互作用的部件 我實際上並沒有看到發生了什麼 一層濃霧漸漸籠罩了過來 當時能見度幾乎為零 這個機場有著獨特的特點 就是高度足夠 以致於你會看到雲層實際上滾過跑道 KLM 4805 您經過了多少條滑行道 塔台人員從窗外無法看到任何正在滑行的飛機 飛機只能依靠飛行員的通 話來報告是否已離開跑道 調查人員知道 如果飛行員無法透過霧氣看 到飛機 他對飛行員的指示就必須非常明確 他們收集飛航管制的通話紀錄 這些錄音帶或許能更清楚地呈現實際發生的情況 這是整個調查的關鍵 飛機在跑道上的位置是哪裡 他們沿著跑道走時說了些什麼 歷史上死亡人數最多的空難正引領全球新聞報導 要求答案的壓力還未有減緩的跡象 我們知道我們面臨的是一個極其艱巨的任務 要解決這起事故 好的 我們從KLM即將結束跑道、502開始 調查人員想知道特內里費的管制員是否對荷蘭皇家航空 或泛美航空的飛行員說了什麼話 可能導致了撞機事件 他們聽著來自塔內的錄音 荷蘭皇家航空機長雅各布·范贊滕與副駕駛克勞斯·梅爾斯在濃霧中滑行至跑道 當拉斯帕爾馬斯主要機場重新開放 大家準備就緒時 能見度僅約700到900碼 這正好是最低標準 在跑道盡頭轉向180度 並報告準備好接受空管放行 好的 荷蘭航空KLM被指示飛行至跑道盡頭 轉向並等待 泛美航空的航班被指示做什麼 克里普爾1736 離開跑道 3-1 向左飛行 好吧 他們剛才讓他做什麼 對不起 請再說一 次離開跑道 3-1在你的左邊 好的 沿跑道滑行並在左邊第一個交叉口離開跑道 那是正確的 嗎錯誤 3-1 每當我們考慮塔台中的空中交通管制員是否…… 塔樓中的兩位先生正在給予明確的指示 你必須記住 我們這 裡有一種語言上的問題 因為這兩位是說西班牙語的西班牙人 母語者試圖用航空英語與美國機 組人員及荷蘭航空機組人員溝通 他正在一條活躍的跑道上 他不知道自己是 否被告訴要從這裡、這裡 還是也許從那裡下來 他們似乎對該從哪個出口離開有些混淆 而且我覺得這部分原因與所涉及的口音有關 也許我會再問他一次 請確認您是否希望剪刀1736在第三個路口左轉 他必須多費一番力氣 但控制器最終還是讓自己被理解了 第三個 先生 一、二、三 第三個 第三 飛行員在一個不熟悉的機場 碰上非常繁忙的一天 飛行控制員的口 音可能成為另一個複雜因素 但對調查 人員來說 這並不夠以解釋墜機事件 他們需要繼續 挖掘一、二、 三這裡就是他們被告訴要下車的地方 他們明顯理解了 但他們還是越過了C3 他們為什麼不在被告訴的地方下車呢 泛美航空的飛機滑行至第三個出口處 為什麼它還留在跑道上 為了進一步了解 調查人員研究了泛美 航空飛行員被要求進行轉彎的幾何形狀 這導致了一個驚人的發現 所以我們在這裡轉了148度 接下來在這裡再轉一次 離開跑道在第三個交叉口會需要兩個非常急轉彎 轉彎角度都小於90度 這幾乎是不可能的 747 是個巨無霸 這是一架非常大的飛機 你無法在瞬間轉向 所以機組人員總是會猶豫不決 一個經驗豐富的機組人員 尤其是泛美航空的 如果覺得不合理的話 就會採取行動 他們認為這一點不合理 好的 所以碰撞發生在這裡 所以他明顯通過了C3 正朝C4前進 而不是從需要兩個非常困難轉向的出口離開跑道 泛美航空的機組人員朝第四個出口前進 它位於跑道更遠處 但轉彎較為輕鬆 如果你看到C4 那就是唯一一條從跑道以45度角出去的機場道路 其他的C3則無法完成我們需要做的事情 我可以看出這確實讓泛美航空的機組人 員認為4號出口就是他們應該轉彎的地方 在霧中 荷蘭皇家航空的機組人員應該無法看到泛美航空1736號班機正在滑行經過 他們在等待管制員的起飛指示時 從C3出口離開 KLM已經準備好起飛 正在等待飛行管制許可 他們最初要求的是一項飛行管制航路許可 這 它告訴飛行員如何從他們所在的特內里費機場到達目的地機場 空中交通管制錄音顯示荷蘭皇家航空機組人員知道正確的程序 並跟隨他們 你已清楚飛往帕帕信標 飛行2號並保持9000英尺高度 起飛後右轉 聲音很好 羅傑 清楚收到帕帕燈塔 巡航高度九零 右轉離開 我們現在準備起飛 好的 準備起飛 我會叫你 這是一種管制員與飛行員之間的確認 確保他們正在執行應當做的事情 他正在告訴塔台他已處於起飛位置 但卻被要求等待起飛許可 那麼他為什麼開始滑跑呢 調查人員感到困惑 塔台錄音中沒有任何內容能解釋為何荷蘭皇家航空 的飛行員在未得到許可的情況下就開始沿跑道滑行 問題在於 你懂的 一旦你克服了它的 可怕之處 就會想 怎麼會發生這種事 在墜機現場 尋找答案的新希望出現了 調查人員已找回黑盒子 語音記錄器對調查至關重要 這讓我們了解了各自駕駛艙內發生的情況 他們只能希望新證據足 以最終解開這起人類歷史 上最嚴重的空難之謎 我們已經找到飛行記錄器 對特內里費空難的調查已轉至國 家運輸安全委員會的華盛頓總部 調查員丹尼斯·格羅西仔細地將駕駛艙 通話錄音與兩架飛機的已知飛行軌跡進行比對好的 我們來聽聽飛機的聲音 在這種情況下 毫秒的差異都至關重要因此 我們必須確保這些錄音裝置同步 這 樣你才能聽到聲音 並能精確測量說話的時間 那是45號 這是這一個 下一個幾乎是45號 它會往前 它會帶我們到停車道 泛美航空駕駛艙錄音帶證實 機組人員正努力尋找離 開跑道的位置 他們經過C3點 卻沒有人看到他們 克萊姆飛行員是否認為泛美航空的飛機已經離開了跑道 繼續進行 磁帶接下來顯示的內容顯示答案是否定的 我們現在正在起飛 我們仍在跑道上滑行 克里普勒1736號 兩組飛行員都使用同一個無線電頻率 荷蘭皇家航空應該已經聽到副駕駛布雷格報告他的位置 那就是為什麼我說我們仍在跑道上 我們將報告跑道已清空 爸爸阿爾法1736 報告跑道已清空 好的 我們會在確認無誤後進行通報 謝謝 清晰明確 人人皆可聽見 他們仍在跑道上 然而KLM依然持續起飛 船長范贊滕是一位經驗豐富的飛行員 飛行時間超過一萬一千小時 什麼讓他認為前方的跑道是暢通的 並擁有起飛的許可 這似乎讓船員犯這樣的錯誤非常異常 我是說 這些都是最優秀的人 這些是業界最出色的人 他於1330分後降落 調查人員轉而尋求KLM語音紀錄的解答 或許飛行艙內說過的話能解 釋為何會做出沿跑道起飛的 難以理解的決定 我們在 138處降落 是的 我知道 但是我們必須從七點鐘開始 那就是我們報到的時間 你試圖再現駕駛艙的環境 為什麼做出某些決策 為什麼說那些話 飛行時間限制為10小時 幅度為13小時 這是一個有趣的中停 錄音顯示機長對工作時間感到擔憂 如果機組人員超時工作 將被迫取消航班 那意味著可能要花費三萬到四萬美元來預訂出發乘客的酒店房間 而他們當晚無法將這些房間帶回去 這在異國他鄉的偏遠地區實在是個物流上的噩夢 荷蘭當局也最近加強了對飛行員工作時間的規定 荷蘭飛行員若超過法定飛行時數 其駕照將可能被吊銷 船員早上九點離開阿姆斯特丹 他們還得載乘客到拉斯帕爾馬斯 接載另一批乘客 並在時間用完前返回阿姆斯特丹 如果我搞砸了 我可能會真的被吊銷執照 我們當然不希望這樣 好吧 如果你在等的話 乾脆去加點油吧 特內里費荷蘭皇家航空4805號班機 現在請求在停機坪加油 范桑頓對值勤時間的擔憂解釋了他為什麼在特內里費島決定補給燃料 他將盡全力確保自己能在 法定職務時間內完成飛行 但不久之後 拉斯帕爾馬斯機場重新開放 給所有飛機 拉斯帕爾馬斯已重新開放 您可自行申請啟動許可 但范桑的計畫卻適得其反 加油的時間比預期長得多 現在他還不能離開 直到完成為止 當拉斯帕爾馬斯重新開放時 他就在這裡 含著燃油管而不是啟動引擎並移動 這是克里普爾1736請求啟動許可 范桑頓的決定也對泛美航空的航班產生了巨大影響 你旁邊的荷蘭皇家航空已經請求加燃料 而且看起來你無法瞞過他 泛美航空的747飛機 機翼末端的空間不夠 你該不會是在開玩笑吧 羅傑 特內里費 克里普爾1736 其他船長對他不滿 因為他就像瓶塞一樣阻礙了大家 燃料補給的延誤意味著荷蘭皇家航空的機組人員現在只剩下兩小時的時間 之後將無法起飛 半小時搭計程車 半小時到達 一個小時交換乘客並重新起飛 時間很緊 你猜怎麼樣 天氣正變得越來越糟 KLM 4805 你已獲准滑行至跑道 現在調查人員面臨的問題是 KLM機組人員在惡化天氣中急於起飛是否導致他們過早行動 所以他駕駛飛機滑行至跑道盡頭並進行了180度轉向 我們從塔台錄音帶中得知這一點請問我們能從那個點聽到嗎 調查人員聽到更多證據顯示荷蘭皇家航空4805號班機的機長可能當時很匆忙 海流的阻滯 是嗎 等一下 我們沒有空管許可 不 我知道 繼續去問吧 显然時間是克蘭飛行員決策中的重要因素 他一到跑道盡頭就不會浪費任何時間 KLM 已經準備好起飛 正在等待空中交通管制的許可 所以我們請求空中交通管制的許可 我們距離碰撞還有大約一分鐘 當副駕駛要求放行時 他所要求的是空中交通管制的放行 完全與實際滑行所需的放行無關 500 600 000磅的巨獸沿跑道滑行 你已通過帕帕導航站 請爬升並保持九千或零米飛行高度 右轉 接下來調查人員聽到的內容解答了這項調查中許多令人困擾的問題 是的 羅傑 當前可飛往帕帕信標 我們走吧 切斯拉 9000公尺 右轉 我們現在正在起飛 好的 哇 剛才發生什麼事了 請再播一次 飛行控制員正在指示起飛後的動作 你已到達帕帕燈塔 請爬升並保持九千或零米飛行高度 起飛後右轉 是的 但是船長的反應彷彿他真的已經獲得起飛許可 他們從空中交通管制那裡獲得了一個包含「起飛」一詞的許可 而且這也讓他們確信一切都在正確的軌道上 但事實上 一切並非如此 羅傑 與帕帕信標通話清楚 我們出發吧 特克推進 在副官尚未讀完指示之前 范 贊恩船長已經開始執行任務了 飛行高度層九千英尺 右轉離開我們現在正在起飛 調查人員現在知道荷蘭副駕駛員在起飛時所說的意思 他正在報告他確實正在離開 而不是他準備起飛 不幸的是 在這種情況下 這意味著他們從荷蘭皇家航空的觀點來看確實正在起飛 而且從航空交通管制的角度來看 他們聽到我們已經在起飛位置 但對於調查人員來說 通訊內容中仍有某些地方令人費解 根據塔台通話記錄 管制員建議他留在原地 好的 請準備起飛 我會叫你 為什麼荷蘭皇家航空的機組人員沒有遵循那條明確的準備就緒指令 給我接泛美航空 號碼1706 那是泛美航空在同一頻率上報導他們仍然在跑道上的時候 我們仍在跑道上滑行 快鷹1736 請保持原位 他為什麼會忽視他們呢 飛行駕駛艙錄音帶仍然讓調查 人員感到困惑 直到他們聽到荷 蘭皇家航空磁帶上的另一個關鍵時刻 我們現在準備起飛 好的 那是他聽到的嗎 這是一個令人驚嘆的發現 飛行高度層90 右轉離場 我們現在準備起飛 好的 兩次留在原地的警告在荷蘭皇家航空飛行駕駛艙中從未被聽到 兩者在完全相同的時刻做出了關鍵決斷 我們仍在跑道上滑行 快鷹1736 荷蘭皇家航空駕駛艙內同時發出的通話產生了四秒的尖銳噪音 我們現在準備起飛 好的 船員只聽到一個字 好的 不幸的是 這發生在飛行員對荷蘭皇家航空(KLM)的「OK」回應後的短暫靜默期間 他們沒有機會聽到管制員說「準備起飛」 他們也聽不見 因為他們同時在說話 泛美航空機組人員報告他們仍在跑道上 接下來會發生什麼 在KLM駕駛艙中還有一段最後的通話紀錄 爸爸阿爾法1736 報告跑道已清空 它應該已經提醒機組人員有另一架飛機仍停留在跑道上 好的 我們會在離開後通報 謝謝 只有飛行工程師似乎明白了 他不是不清楚嗎 你說什麼 他不是不清楚 泛美航空的嗎 哦 是的 飛行員們忽略了他所擔心的事 他們將錯過最後一次避免導致583人死亡的災難的機會 哦 該死 范贊德在沒有明確許可的情況下不應該移動 這大概是在飛行課程的第一課或第二課中就會學到的 沒有得到許可前 絕對不能起飛 調查人員深入調查范贊特上尉的職業生涯 他們在尋找任何可能解釋 一位經驗豐富的飛行員為何會違反如此基本的規則 這個人曾是明星級人物 他們得知范贊德是荷蘭皇家航空的頂尖飛行員 他是該航空公司的形象代表 也是飛行安全總監暨飛行訓練部門主管 一個擁有如此智慧、如此能力與經驗及 地位的人 又是安全主管 怎麼會這樣失敗呢 調查人員懷疑 在一個奇怪的轉折中 船長的 高階地位可能在特內里費空難中扮演了某種角色 在那個時代 每個人都對船長懷有敬畏之心 他所說的話就是神的話 他所說的話不容質疑 如果他擁有那種權威 那麼在這種情況下 他的下屬 例如飛行工程師和副駕駛 就不太可能質疑他的任何行為 好的 我們會在清楚後報告 謝謝 那他不清楚嗎 你剛才說什麼 那個泛美航空 他不清楚嗎 哦 是的 飛安事件發生前荷蘭皇家航空駕 駛艙內的對話似乎支持此一觀點 但范斯·安東的崇高地位並無法解釋最令人困擾的問題 他為什麼一開始就認為可以安全起飛呢 從邏輯上來說 你應該特別明確地說 我們要起飛了 跑道是清空的 調查人員拼命尋找答案 結果在 機長的飛行日誌中發現了一個驚人 的細節 這可能是拼圖的最後一塊 這是他在三個月來的首次飛行 根據紀錄 范斯·安東尼的飛行小時數在近年大幅減少 他大部分時間都在模擬器中 訓練其他飛行員 模擬過程很有趣 因為當你在模 擬器中擔任教練花費大量時間時 這是一個我們試圖盡可能真實的 人工環境 好的 檢查清單已完成 我們走吧 飛行模擬器在再現真實飛行體驗方面做得非常出色 但有一個非常重要的元素缺失了 模擬器中沒有空管人員 他專注於訓練 在訓練環境中與現實世界中 處理空管通訊的方式有所不同好的 我們開始吧 V1 我們出發吧 起飛推力 擦地好的 我們出發 推力 動手 他在模擬器上花的時間 現在反而成為了他的負擔 爬升至九千或零米並保持飛行高度 起飛後右轉 明白 已獲准飛往帕帕導向標 動身吧 檢查推力 雅各布·凡斯·安東在沒有獲得許可 的情況下嘗試起飛 這源於他在模擬器中 的經歷 他相當程度上重新調整了自己 在模擬器中 他就是自己的許可權威 然後兩次獨立的無線電 通話本該告訴他泛美航 空已經離開跑道 但卻互相抵消了 okay 世界上最致命的空難幾乎已成定局 我想他正在移動 看他 那個笨蛋來了 基本上 我們有一位希望盡快起飛的船長 唉 該死 天氣不配合 而且他隨時都可能沒有船員可用 在這種情況下 人類的大腦 我們的碳基大腦 這類情況往往會跳過幾個齒輪 說起來就是這樣 下來 他因為各種因素而槍口對準並上膛 而他正是那個扣下扳機的人但你必須將所有因素聯繫起來考慮 對坦培拉碰撞事件的調查導致了數十項建議 很少有航空事故引發了如此多的重大變革 這就是後來我們所稱的飛行組員資源管理訓練的種子 我們對船長說 我們知道你了 老兄 你是一個人類 你可能會犯錯 即使你沒有故意這麼做 而且即使你完全符合資格 KLM及其他航空公司改變飛行員培訓方式 協助他們更靈活地回應同事 即使是最資深且受過最嚴格訓練的人 也可能會犯錯 我們需要依靠所有船員的資源來彌補這一點 你已清楚飛往帕帕信標 起飛後右轉 爬升並保持9000英尺或0000英尺高度 這起事故也改變了全球管制員所使用的語言 飛行管制員不會使用「起飛」 這個詞 除非他們確實意圖讓飛 機進行起飛動作 相反地 他們會在飛機離開後使用其他詞彙 右轉 航向040度左右 那583個人 那些人並沒有白 死我們已經從中學到了教訓 他們徹底改變了航空安全的面貌