[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 092 - 92-6.2 水腫（2） #中醫 #健康 #中醫學

好,咱們現在開始上課 今天介紹中醫內科學第五章 腎系病章 在介紹腎系病章之前 咱們先複習一下腎與膀胱的生理 中醫學把腎道認爲是人體生命之源 先天之本 腎道具有藏經、主水液、主鈉氣、主骨、生髓 有這些個功能和作用 腎道開竅育兒及二陰 膀胱具有儲鑰和排鑰的功能 素問靈藍地點論 他說膀胱者周孤之官 今夜藏眼氣化則能出癮 這就提示了膀胱的生理功能 病理情況下 那麼腎和膀胱會出現哪些變化 會出現藏經失常 在臨牀上可以見到 鼻經、陽腿、五育 可以出現腎部辱水 表現爲水腫、病症、龍地和光德 還可以表現爲腎部鈉氣 臨牀上表現爲喘縮 膀胱可以出現膀胱氣化不力 表現爲龍地和病症 也可以出現膀胱誤約 在臨牀上出現胰尿和小便失禁 瞭解了腎臟和膀胱的生理功能 和腎與膀胱的主要病例以後 我們開始學習腎系病症的第一題 水腫 水腫的概念 水腫是指體內始液珠瘤 泛液脊腑、嚴齊、嚴簡、頭面、四肢、腹背 甚至全身腫腫爲特徵的一類病症 水腫是一個體徵 這個病症是以體徵來命名的 這張圖片是一個水腫病人 雙上指手部的圖片 大家可以看到 它是存在着這種明顯的脂肪性水腫 水腫嚴重的還可以半腫、胸腫和腹腫 水腫的正活特徵 一般情況下 它往往是從局部蔓延到全身 水腫的部位往往是對稱的 出現了雙下肢水腫 出現了雙側的嚴簡水腫 甚至出現全身水腫 嚴重的就是剛纔咱們提到出現胸腫和腹腫 水腫在臨牀上有陰腫和陽腫之分 這是水腫的正活特徵 這張圖片是一個兒童水腫的圖片 你看它這裏也是很明顯脂肪性的水腫 古代文獻有關對於水腫的認識 內經當中有風水、石水、溶水這些名稱 風水多由風氣侵襲、肺溼喧醬、通條溼絲、水氣不行而諸有體內所致 水腫往往以頭邊最爲顯著 石水由下交陰寒水氣凝聚所致 表現爲哨腹、腫大且堅如石 浮滿不蠢 這是石水的特徵 溶水水自下而上如泉之湧影 由肺移寒於腎 腎氣不化所致 這是內經當中有關水腫的論述 經貴要略分爲風水、皮水、正水、石水和黃漢 咱們首先看一下皮水 皮水是由於脾虛失勝水逆皮膚 雖無表徵但脈腹其水氣在調 所以稱它爲皮水 正水也是水腫的一種 多由皮腎陽虛、水庭魚鱗、上口於肺所致 正見全身水腫、浮滿、喘氣等等 黃漢 黃漢表現是汗出粘衣、色污、黃白之 由風、水、溼、熱、焦蒸、易腎所致 從骨髒髮病的機制及其症狀 還可以分爲心水、肝水、肺水、皮水和腎水 宋代梁仲和 他首先將水腫分爲陰水、陽水兩大類 陰水它是屬於虛、屬於寒的類型 陰水多從下肢起病 漸漸滯冷神脾、小便青澀、大便癱瘓、脈白沉實、舌直彈胖等等 陽水它屬於溼、屬於熱、頭便腺腫、小便赤澀 扮演大便密節、腹脹板、開膩、脈碩等等 這是陰水和陽水的特徵 使用陰水、陽水如何來鑑別呢 主要從病因、病程、病逝、病性、腹腫的部位 以及皮膚的顏色 還有它的凹陷性 這些方面可以去分別 陽水它的病因多是風邪、衝毒和水溼 而陰水多是由於飲食勞倦 先陰或後陰因素所致的臟腑虧損 從病程、病逝來看 陽水起病急、病程短 陰水起病較短、病程較長 從病性來說呢 陽水大多屬表屬實 而陰水屬裏屬虛或者是屬於虛室加大 從腹腫的部位來看 陽水頭面部腹腫比較明顯 而陰水呢都是下肢最爲顯著 從皮膚的顏色來看 陽水多是皮膚光亮而薄 而陰水呢皮膚顏色多是美黃灰質 陽水暗之凹陷易腹 而陰水暗之凹陷難腹 這是陰水陽水的主要鑑別點 內經當中呢 關於水腫的治療提出了 平治於玄橫、祛於沉坐、開縷門、潔淨土的方法 也就是咱們說的發汗、逆小便 還有崩毒這些個治療水腫的治法 經過藥理提出了 諸由水者腰以下以當逆小便 腰以上以當發汗 也就是根據水腫的部位來採用不同的治療 人宅治腫呢 創作了活血闢水法治療醫學水腫 那麼現代醫學呢 也認爲這個水腫的病人呢 更多的採用一些個抗凝、潔劇等等這些的治療 那麼中醫呢 可以採用活血化育治療方法 醫學入門水腫提出了 創污致水腫的病變血絡 創污導致的這種水腫在臨牀上也十分常見 水腫與吸血的聯繫 水腫呢 有全身性的也有侷限性 全身性的水腫呢 包括腎性水腫 心性水腫 肝性水腫 營養不良性水腫 內分泌性水腫 特發性水腫 還有藥物性水腫 侷限性水腫呢 可以有血栓靜脈炎 或者是大靜脈栓塞 局部淋巴迴流障礙 局部血管神經性水腫 局部感染 炎症 過敏等等這些因素造成 那就是說在臨牀上 只要是以水腫爲主要表現的 都可以參照中陰內科水腫病症 變成痕跡 水腫的病因病跡 水腫的病因包括五個方面 第一呢是風邪細條 風邪細條 它主要是導致肺溼通條 肺爲水之上源 那麼水之上源不利 可以造成水腫 第二個病因呢 就是瘡毒內犯 瘡毒內犯 因爲肺部皮毛皮腫運化 瘡毒內犯以後損傷肺皮 可以造成肺溼宣發促降 也可以發爲水毒 第三個病因呢 就是外感水溼 外感水溼可以混合脾囊 導致脾溼漸運 水溼內瓶 泛溢肌膚 可以發爲水毒 第四個病因呢 就是眼溼不潔 眼溼不潔可以傷脊 脾傷 體運失健 可以造成水溼珠流 泛溢肌膚而發爲水毒 第五個病因 就是由於先天飲食不足 或者是酒病勞倦 導致脾腎灰虛 脾腎灰虛造成水溼不化 腎溼開合 而水液泛溢肌膚髮爲水毒 這是水腫的主要病因 關於水腫的病跡 水腫的病跡呢 中醫學認爲 主要則之於肺脾腎散蕩 那麼肺爲水之上源 肺溼通調 脾溼轉舒 腎溼開合 會造成三膠氣化不利 內經素問 經脈別問說 引入於胃 由易經氣上輸於脾 脾氣散經上輸於肺 通調水道 下輸膀胱 水經四度 五經定型 回度以爲常理 這是水液代謝的一個正常的過程 那麼肺脾腎散蕩功能失調 可以造成水液代謝異常 那麼關鍵還是在於腎 所以中醫認爲腎主水 腎溼開合 腎同時呢 溼二遍 水腫的病危 主要是在肺脾腎 關鍵是在腎 病理嚴肅 病理嚴肅呢 包括風邪 水溼 瘡毒 還有淤血 水腫的病理性質 有洋水 淹水之分 洋水和淹水 可以互相轉換 也可以互相間打 洋水 千言不喻 反覆發作 可以呢 出現正氣虛衰 出現脾腎洋虛 由洋水轉爲淹水 或者是由於溼質 物質 損傷體腎 也可以呢 由洋水轉化爲淹水 淹水 覆蓋外泄 或者是飲食不潔 腫溼加劇 呈現洋水的一些症候 也可以表現爲虛溼 挫打 水腫各型之間 在臨牀上 也可以轉化 而且呢 也可以互有聯繫 風水相托症 可以轉化爲水溼浸漬症 水溼浸漬症 溼風殘化 也可以傷體脾洋 造成脾洋骨震 脾虛脾腎 可以造成腎洋虛衰 溼風熱化 可以轉化爲溼熱雍盛症 而溼熱雍盛症呢 溼熱傷陰 可以造成肝腎陰虛 腎洋虛衰 陰洋腫基因 也可以出現陰陽兩虛徵 在臨牀上 各症型 可以互相轉化 也可以互相聯繫 水腫的轉穢 在臨牀上 洋水一消 陰水染滯 洋水呢 一般起病急 病成卵 經過積極的治療以後 它可以相遇 但是也有部分人呢 病成千年 或者是失智 不智 也可以向陰水來轉化 而陰水在臨牀上呢 叫洋水染滯 主要是因爲 它病成腸 起病團 而且呢 它往往是由於 臟腑功能的 屈損造成 臨牀上 脾腎衰飛 水氣上汗 它會出現 靈心泛沸 可以出現呢 胸水 腹水 也可以出現 喘縮 那麼脾腎衰敗 灼爐內壁 還可以發揮光澤 陰水 可以出現 膀胱氣化無權 最後呢 也可以向 龍泥轉化 洋水積陰 陰虛陽燙 也可以扮演 旋律症 這個圖 是關於水腫 病因病跡的 一個視頻圖 從病因來說呢 包括 風邪外系 腸爐內龜 外纜水溼 飲食不潔 牢獄體虛 這些因素 可以造成 肺溼 通氣條 脾溼轉輸 腎溼開合 肺脾腎 功能溼條 三膠 水道不定 而造成呢 水液 豬流 泛溢肌膚 發肥 水腫 臨牀上呢 可以出現 風水 香薄症 可以出現 溼毒起臨症 可以出現 水溼浸漬症 溼熱 雍盛症 這四種類型 在臨牀上呢 我們 給它歸納爲 洋水 而 脾陽虛衰症 腎陽衰微症 淤水 護潔症 在臨牀上呢 給它歸爲 淤水的類型 診斷 診斷和間接診斷 水腫的診斷 要點 主要是根據 水腫的臨牀表現 剛纔我們提到 水腫它是一個 臨牀體徵 我們呢 需要根據相關的病史 在水腫發病前 有沒有充足的情況 有沒有快感 第三呢 我們就是要 結合 理化檢查 包括呢 血腸硅 尿腸硅 還有肝腎功能 肝腎B超 以及呢 心電圖 尿蛋白定量 蛋白電容 還有呢 就是關於 血脂 血清固體 還有免疫球蛋白 還有一些個 免疫指標等等 有條件的呢 也可以 做腎穿刺活檢 這樣呢 有助於 病理類型的確定 第二 病症鑑別 水腫與股脹的鑑別 水腫呢 它水平的腹位 主要是肌膚 而股脹呢 它水平的部位 是在腹腔 從腫室來看 水腫呢 起於頭面 或者是下肢 然後遍佈全身 嚴重時 可以出現出水 而股脹呢 它都表現爲 單腹脹大 後期 可以萬箭的 肢體腹腫 當然 它的肢體腹腫 和單腹脹大 來比較 腹脹大 尤爲明顯 腹壁青筋暴露的情況 水腫一般沒有這種情況 而股脹病人呢 它多見有腹壁青筋暴露 從病跡來說 水腫是肺皮腎三髒 氣化失調 而導致水液泛以激浮 而股脹呢 是由於肝脾腎功能失調 導致氣質血淤水溼 聚於腹中 這是水腫和股脹的 主要鑑別 下面呢 咱們講辯證論治 辯證要點 對於水腫的病人 我們在這個診斷的時候呢 應當詢問病人 水腫出現的時間 水腫出現的起始部位 水腫的集團 它是否是對稱性的 是否是凹陷性的 是否與體位變化有關 那麼咱們說中醫內科學範圍 所講的水腫 它一般都是對稱性的 它呢可以是從嚴簡 或者是從雙下肢開始 而其他骨科 或者是外科一些病狀 它所出現的水腫 往往是單側性 它表現的是 一側下肢的水腫 這種情況呢 有時是和這種 靜脈迴流 或者是血栓靜脈炎 等等這些因素有關 在內科上需要進行 進行鑑別 那從中醫的角度呢 我們說 水腫首先應當 辨陽水和陰水 他們這些病人 起病的時候 病因是什麼 然後呢 種式怎麼樣 然後呢 根據他的這種病變的 病變的這種髒圖 來判斷 他到底是陽水還是陰水 第二呢 就是辨外板和內傷 外板一般呢 就是起病比較急 病程短 病理性質大多屬實 從臨牀症候特徵來看 多兼有表徵 而這個內傷 它多是起病較短 病程較長 病理性質屬虛 往往兼有表徵 第三呢 就是要辨病變之髒圖 它是病變髒圖 是側重在肺 還是側重在脾 還是側重在腎 還是和心有關係 那麼在臨牀上呢 咱們說 這個水腫一症 是屬於肺、脾、腎三髒相干之病 也就是和這三髒關係最爲密切 但是呢 它在臨牀上 側重可能不同 第四呢 就是辨水腫的微厚 水腫的微厚呢 主要是 一個是正氣衰廢 拙斜上膩 第二呢 就是水斜上靈心肺 第三呢 可以出現脾腎外絕 內地外拖 這些情況 在臨牀上 都屬於水腫的微厚 拙斜上膩呢 往往表現的就是噁心口腑 口中呢 有肺 有肺胃 可以呢 也可以出現呢 這個鼻拗、齒拗 這個內地外拖呢 再進到抽搐 或者是呼吸急促 這是臨牀上 這幾種微厚的表現 水腫的治療原則 水腫的治療原則呢 就是開悔門 潔淨土 去淤沉措 那就是說 現在我們說的就是 發汗 溺尿 瀉下 注水 氧水 在臨牀上 應該以拙斜爲主 煙水呢 在臨牀上 當以浮正爲主 對於虛實加達者 應當呢 排除功不兼施 那麼 經對藥略提到呢 血不靈 則爲水 不血可以化水 所以活血化暈法 在水主的治療當中 也常常被評論 那麼 活血化暈呢 和行氣溺水 健體溺水 心肺溺水 等等 在這個臨牀上呢 應用也非常的廣泛 第三呢 是關於分形論質 分形論質呢 氧水 一個正形 是風水相國症 它的症狀 主要是嚴簡腹腫 從嚴簡開始 既則可以出現 四肢和全身腹腫 來勢比較迅猛 按之 這個凹陷 容易恢復正常水主的特點 可以兼有表症 表症呢 就是出現 入寒 發熱 可以呢 或者是兼有 霧寒和咳喘 那麼水主的病人 往往呢 出現尿量減少 舌脈來說呢 舌之紅 脈腹滑瘦 或者是呢 舌苔薄白 脈腹滑破腹 有時呢 也可以見到腸脈 這是風水相國症 它的病跡 主要是由於 風邪氣調 肺氣閉塞 風調失職 風惡水土 對於風水相國症 它的治法 主要是 疏風清熱 宣肺停水 它的代表方藥 是月皮加豬湯 掛在 月皮加豬湯呢 它主要有 六個藥物成分 在臨牀上呢 我們可以 再加一些個 氮色逆水 清熱宣肺 疏風宣肺的藥物 那麼臨牀上 我們把這些藥物呢 可以分作三個毒物 一個是麻黃 杏仁 黃豐 胡萍 它主要起到一個 疏風宣肺的作用 白豬茯苓 蟄蟹 車仙草 它能夠氮色逆水 生石膏 桑白皮 黃芹 它能夠清熱宣肺 那麼 這就是 金貴藥業當中 所說的 藥理上種 當發汗 可以呢 用這種 發汗 解療 這種製藥 這個方子呢 它屬於 肺皮控制 主要是 通過宣肺行水 開發臭體 這種藥理 達到逆水消毒的目的 第二症形呢 就是 屍毒寢吟型 它的主要症狀 有 眼瞼腹腫 眼疾全身 皮膚光亮 身發瘡痍 甚至潰爛 肩脹眼 可以見到 小便不利 霧風 發熱 蛇蟲 胎勃黃 脈腐朔 這是滑瘦 這是它的症狀特徵 屍毒 屍毒寢吟型呢 它的主要製法 應該是 宣肺 解毒 逆溼消毒 它的代表方劑 是麻黃連翹赤小豆湯 合上五味消毒鹽 這個麻黃連翹赤小豆湯呢 它的主要作用 是在於 宣肺逆水 制風水代表的水種 而五味消毒鹽 它呢 主制 窗爐內堆制水種 所以呢 它的主要功效 是清熱解毒 這兩個方法合在一起 它起到一個 既能宣肺解毒 又能逆溼消毒的 這麼一種作用 所以在臨牀上呢 用於治療 溼毒寢吟症 這個溼毒寢吟症 它的特點 就是水種 發生在皮膚 窗塗以後 也就是皮膚出現了窗塗 然後窗塗內堆 可以造成呢 肺皮這種 功能失常 出現三膠氣泡不利 出現水溼內病 這是它的起病的特點 第三個症形呢 就是水溼浸漬症 水溼浸漬症呢 它的特點是 全身水腫 身體困重 下肢明顯 暗支末指 小便短少 這種症形呢 比前兩種類型 起病呢 緩慢一些 病程相對的長一些 肩症呢 可以見到胸悶 納呆 泛泛 蛇可以見到呢 蛇紅 猜白膩 脈沉緩 水溼浸漬症 和咱們剛纔提到的 這兩種症形 它都屬於水平基調 但是風水相國症呢 它有表徵 病主要在肺 而這個水溼浸漬症 它呢 無表徵 病主要在脾 所以它的病基呢 是水溼內淺 脾氣受困 脾陽不振 這是它的病基的要點 治法呢 主要是健脾化溼 通陽瀝水 代表方藥呢 是五脾癮和胃靈湯 這個五脾癮和胃靈湯呢 合在一起 它既能化溼行水 又能造溼健脾 起到一個溫陽化氣瀝水 等消阻的這種作用 能看這個藥物組成 都是這些個 用這些個桑白皮 陳皮 大谷皮 茯苓皮 生薑皮 還有一些個造溼健脾的 後脖 草果 倉珠 還有呢溫陽的 這些個藥物 起到一個健脾化溼通陽瀝水的作用 第四個症情呢 就是溼熱洶勝症 溼熱洶勝症 它的主要症狀特點是什麼呢 遍體膚濃 皮膚繃積光亮 這水腫的程度呢 比較重 它可以間歇 胸丸體悶 煩熱 頭咳 小便 短氣 大便 肝結 可以出現胎黃膩 脈沉瘦 或者是顱瘦 這個溼熱洶勝症 它呢 就是說 可以見到上中下三焦的這種溼熱症 上焦呢 它主要可以表現爲 胸悶 煩熱 頭咳 中焦呢 表現爲 胸丸體悶 而在下焦呢 表現爲 小便 短氣 大便 肝結 舌紅 胎黃膩 脈沉瘦 或者是顱瘦 這些個治法 主要是分泌溼熱 選用的代表方劑呢 是疏藻碾子 這個方劑呢 就是它能夠瀉下注水 能夠疏封發表 治療這種水溼中盛表裏的這種陽水 這個方子呢 我們來看一下它的藥物組成 它有羌帛 有芹椒 大粉筆 有茯苓 防風 生白筆 有生薑筆 這些藥物呢 它能夠疏封解燒 能夠發汗 消愁 而珠苓 茯苓 折蟹 還有川椒木 赤小豆 黃海 能夠清熱 利尿 消愁 商鹿 冰狼 生大黃 能夠通便 注水 這個疏導引子呢 它適用這種表裏聚並的陽水 以上呢 是咱們介紹的水腫 陽水四個症狀 下面咱們接着介紹呢 陰水 陰水呢 陰水包括脾陽虛衰症 它的症狀特點是腰底下短身 按之凹陷 不易恢復 它的間症呢 可以有板腹脹悶 納呆 便糖 面色萎黃 神怨 知冷 小便短少 從舌脈來看呢 舌直淡 開白膩 或者是白黃 脈呢會見到沉粉脈 或者是沉弱脈 這是脾陽虛 脾陽虛衰症的症狀特點 它的病跡要點在於呢 脾陽不振 蘊曠無泉 土無治水 從它的這種病程來說呢 病程比較醜 這型治法主要採用呢 健脾 瘟陽 利水 代表的方劑呢 是溼鼻炎加鹼 溼鼻炎這個方子呢 它能夠健蘊脾陽 以利水溼 適用於呢脾陽不足 脾陽不足 伴有這種 溼困鼻胃的水腫症 這個方子的藥物呢 包括甘姜富足 這些藥物呢 它能夠起到 瘟陽散寒利水的作用 而茯苓白珠 甘草生薑蛋白 能夠健脾骨氣 茯苓澤蟹 車前子的木瓜 這些藥物呢 能夠利水消腫 而木香 後波大腐敵 它能起到 理氣 行水的作用 如果氣虛比較明顯的 我們還可以加上 人蔘 加上黃芪 健脾密氣 在臨牀上呢 也有一種類型的水腫 是由於長期的 飲食失調 脾胃虛弱 精微不化 而造成的變身不容 扮演的面色北方 出現的這種 倦怠乏力 大便的螳螂蟹 這種情況呢 屬於 屬於什麼呢 屬於脾氣虛弱 氣溼舒展 不能蘊化水溼素質 也可以使用這種 森林外露腎來治療 那這一課 咱們就先講到這兒