[中醫基礎]中國工程院院士、天津中醫藥大學、張伯禮《中醫內科學》 - 121 - 127-8.3 痺證（3） #中醫 #健康 #中醫學

同學們好 現在我們開始上課 上一節課我們講了B症 講了B症的概念 病因病跡 鑑別爭端 這節課開始的時候我們先做一下複習 我們講B症 是由於風寒溼熱 邪氣 B組經絡阻礙氣血運行 導致肢體的筋骨 關節 肌肉 疼痛 重灼 麻木 軀身不利 晚期還可以出現 關節變形 僵硬 甚至累積臟腑 那麼下面我們請一個同學來回答一下 B症的病因病跡 哪位同學來回答 造成B症的病因 包括外因和內因 外因包括 感受風寒溼熱 感受風冷溼熱 內因包括 腳病體虛 勞逸不當 病跡 風寒溼熱 邪氣 肢體筋脈 關節肌肉 筋脈B組不痛就痛 回答非常全面 我下面用一個圖示 簡單的給大家概括一下 那麼病因呢 內因是發病的基礎 外因是治病的條件 外因呢 主要是因爲感受風寒溼熱 B組筋脈 氣血 在這四種邪氣當中 溼氣尤爲重要 B症千言不語 主要是因爲溼血纏綿 那麼溼劇久了以後會成痰 血痣會形成血淤 那麼就形成了六種邪氣 風寒溼熱和痰淤 病機概括起來呢 用這個圖來演示一下 就是風寒溼熱痰淤 B組了筋脈 肌肉 關節 導致不通則痛 不通則痛 是它的根本的關鍵病機所在 上節課我們還講了 B症的鑑別和僞證鑑別的要點 那麼下面哪個同學來回答一下 從哪幾方面 鑑別B症和僞症 主要從三個方面來鑑別 第一個是 首先是痛與不痛 B症主要有 B症主要有是關節疼痛 而僞症是 關節不疼痛主要是軟弱無力 第二個是 肢體的關節是否活動障礙 B症是活動會有所障礙 而僞症是 軟弱無力而無肢體的障礙活動 第三個可以從 肌肉萎縮的時間來看 僞症是 初期就有一個肌肉萎縮 而B症是因爲 肢體活動障礙 而誤會了肌肉萎縮 好 掌握得非常熟練 下面這個表格就歸納了 同學說的三個方面 我們從臨牀上看 B症和僞症對應的 基因也有所不同 B症對應的是 腫室肺部的肌腫 那麼僞症呢它對應的是神經系統的疾病 比方說重症及無力 神經運動員疾病等等 這樣在臨牀上呢 我們就把兩個疾病的明顯的區分開 下面呢爲了繼續講解避症 給大家一個感性的認識 這是一個避症的老人 大家注意他的雙手都已經畸形了 他的活動受限制 走路需要人攙扶 這是也是個避症的病人 他的走路需要雙柺 因爲他的髖關節和膝關節都很疼痛 需要來扶拐來支撐一下 這年輕的女性本來上下樓都能自己走 現在已經需要人來揹着她了 年輕的女性愛美 但是頭髮不能梳了 因爲她肩關節抬不起來 需要別人給她梳理頭髮 這是避症的病人非常的痛苦 給大家一個感情認識 因爲我們還沒有到臨牀 沒有接觸過這樣的病人 今天呢我們正式講課的內容 就是講避症的辯證要點 我們每一個疾病都有辯證的要點 那麼辯證的辯證要點有兩大關鍵環節 一個是辯虛實 二是辯必定的性質 辯虛實呢 我給大家總結了16個字 那就是正虛邪勝貫穿始終 邪正消長主次不同 簡單的用一個座標來表示 這代表正氣和邪氣的旺盛情況 這代表的是病成 我們用黃筆來代表的是邪氣 是這樣一個發展的過程 我們用白筆來代表的是正氣 是這樣的一個發展的過程 這是早期 這是中晚期 這是難治期 在早期呢 正氣並沒有削弱 而邪氣呢是抗生的 那麼邪氣勝爲主 到了中晚期 正氣已經下降 被疾病消耗了 邪氣隨着治療也已經下降了 那麼這時候正虛爲主 到了難治的階段 那麼就是正氣繼續削弱下去 邪氣依然抗生 這種疾病以後是最差的 人生上治療非常棘手 都進入了 潛入了臟腑 大家把這圖記住了 那麼正虛邪勝的情況 基本上就能把握起來 因爲在全程當中 都有正虛和邪勝的存在 而主要矛盾次要矛盾不同 我們治療原則就有所不同 第二點就是辨別弊症的性質 弊症的性質呢 是根據邪氣來辨證的 比方說我們講了 弊症的邪氣有幾種呢 一共有六種 那麼就是說 風 寒 溼 熱 彈溼和淤血 最後到了晚期 還會耗生人體的肝腎 出現肝腎虧虛 根據這種情況呢 我們給弊症進行了命名 風邪勝的就是行病 溼邪勝的就是着病 寒邪勝的就是痛病 熱邪勝的就是熱病 彈淤護節的就是彈淤病組症 肝腎虧虛的就是肝腎兩虛症 下面就是六個弊症的症型 弊症的治療原則呢 總體來說就不外乎去邪和服症 去邪呢 有六種邪氣 那麼我們就可以吞論出來 風邪要驅風 寒呢要散寒 溼要除溼 熱要清熱 彈要化彈 淤要行淤 這根據我們過去的中醫基礎 就很容易掌握了 那麼服症 人體的症分爲 陰 陽 氣 血 那麼在這裏面呢 我們強調了三點 一個是陽血活血 爲什麼說 血分在這個 弊症當中這麼重要呢 因爲古人告誡我們 治風先治血 血行風自滅 我們在學中風的時候 就講到過這個觀點 那麼在我們弊病當中 同樣也適用 因爲血虛和血淤 存在於弊症的全程當中 所以我們 陽血活血的治療原則 是要貫穿於始終的 但是我們注意 很少用破血 爲什麼呢 它本身有症虛 不適合用破血 用陽血活血最合適 另外第二個原則就是益氣 益氣呢 主要是要健脾益氣 這是爲什麼呢 因爲脾勝能夠勝食 而溼血在弊症當中 很重要 我們講的 所以在這裏要用 健脾益氣的方法 另外就是補肝腎 因爲弊症日久 耗損了肝腎 我們用補肝腎來強筋骨 下面我們就講 弊症的分形論支 就是它的政治分類 在講這政治分類之前 我們先把弊症的 臨牀表現的共性特點 來總結一下 以免得大家 每一個症形 都去背它的臨牀表現 不用記 大家記住這幾個 共同的特點 再根據並且的特點 一推就出來了 那麼共性特點呢 有兩點 一個是關節肌肉的疼痛 關鍵在於疼痛兩字 剛纔兩位同學回答問題 弊症的關鍵是疼痛 這個疼痛是它主要的症狀 另外呢 就是它的功能表現 功能表現就是 關節的屈伸不力 所以大家記住了 疼痛和屈伸不力 弊症的總的症狀 也就掌握了 然後下面再加上 每個症候的特點 我們每一個症候 講的時候呢 都是根據這麼一樣 一個方式來掌握的 就是說 每一個症候 有它的總的一個症狀表現 還有它的症候特點 症候特點 因爲三個小方面 一個是居部的症狀 一個是全身的症狀 一個是舌脈的表現 這樣我們每一個的症情 都這麼推出來 大家我想可能自己 即便是沒有背 也能記得下來 我們在介紹 弊症的分形症治的時候呢 第一個症型 就介紹了風寒溼病 風寒溼病裏面 又分爲三個小症型 分爲行病 痛病和着病 下面我們就介紹 第一個小症型 行病 那麼它的共存的症候特點 就一個是關節疼痛 還有屈伸不力 這是每一個症型 都共存的特點 然後就它的症候特點 我們說了 它局部的症狀 是什麼特點呢 我們大家就想 風邪的特點 風爲陽邪 扇形而朔變 所謂它的疼痛 就會是遊走性的疼痛 這個症狀就出來了 那麼全身的症狀呢 風爲陽邪 它會導致人體的 盈胃食盒出現了 發熱誤風這樣的症狀 然後舌脈很順當的 就推出來了 舌是淡紅的 太薄白的 脈浮或浮緩 這樣一個一組症狀 大家不用記 我想根據這個 病邪的特點 就能推出來 它的政治基要呢 主要是以風邪爲主 兼夾了寒溼 導致經脈氣血運行受阻 根據這種情況 我們會制定它的 治療原則 既然它風邪爲主 兼夾寒溼 我們就要去風 爲主要原則 要加上怎麼樣 通絡 因爲我們說 治風先治血 血清風封閉 每個原則當中 都要少不了通絡 大家記住 每個原則當中 都要有通絡 所以要去風通絡 再兼有怎麼樣 除溼散寒 好 這個原則就出來了 主要的方劑呢 是防風湯 防風湯的組成呢 已經在我們黑板上列出來 它是用防風爲軍藥的 來受風通絡 再用麻煩桂枝 葛根呢 幫助它去風散寒 這裏面又用到了當歸 那就是養血合血 就是我們講的 養血合血的原則 再有就用健脾益氣 茯苓生薑大棗健脾益氣 甘草既有健脾的作用 還有調藥的作用 這是一個形臂 就這麼掌握了 好 以後的臂症 就很容易掌握了 大家再看痛臂 它的共性特點 仍然是一個疼痛 一個屈臣不立 那根據寒血的特點 它的寒血呢 是寧致收癮 所以它的疼痛是固定的 固定的疼痛 而且這種疼痛 因爲寒性收癮 它的疼痛程度 是比較劇烈的 那麼全身症狀呢 會出現怕冷 怕冷 胃風寒 這樣的病人 總比咱們一般的人 穿衣服要多 咱們穿單衣 他要穿毛衣 咱們穿毛衣 他要穿帆服 有的時候 就在三服天的時候 我們見到過病人 兩條棉褲套在身上 還覺得我這腿冷啊 寒冷啊 病人要開了一點門縫 就說快 風太大了 趕緊關門 就這種 一點也不假 就是這麼樣做的 所以這種痛病的病人 非常非常的痛苦 症級鈣藥呢 還是跟剛纔 咱們推理是一樣的 他以寒邪爲主 肩胛 風溼 B組的經脈經絡 那麼他的政治原則呢 就是要 散寒 通落 去風 散風 除溼 這是他的 治療原則 主要方記呢 我們學過的 烏頭湯 加減 烏頭湯的 真誠佐識 我們在方記當中 已經講過了 我就不多說了 下面就講是 着斃 以溼邪爲主的着斃 他的特點 仍然是共性的 就是關節疼痛 和軀身不利 但是溼性的 重灼粘膩 他會出現 肢體的重灼 腫痛 以重和腫爲主 那是溼性的特點 溼性爲下沉的 一個特點 另外他呢 因爲溼性組織的 氣血運行 導致了 酸重麻木的症狀 這個麻木啊 很難治 老百姓有句話 叫 疼輕酸重麻不治 凡是有麻木症狀 咱們 在治療過程當中 要注意 這個麻木的症狀 要比疼痛的症狀 要難治 那麼 這種麻木的症狀 要比疼痛的症狀 消失晚得多 有的甚至於 很難消失 所以溼血的特點 是最難去的 不像風血 很容易疏散 寒血日久 也能見到效果 溼血是最難治的 另外 他的全身症狀呢 會有身熱不陽 我們在中醫基礎的時候 偵斷的時候 都學過這個症狀 這種人呢 在臨牀表現是低熱 甚至於他自己感覺 身上發熱 體溫並不升高 這是一個 他的臨牀特點 另外口渴 還不易飲 因爲他脾胃中膠 有溼氣 這時候經液不能上乘 他會出現口渴 但是喝水呢 又覺得不舒服 中膠又脹滿 因爲他水池不能運行了 所以呢 口渴不易飲 大便粘滯不爽 你問病人大便幹嗎 不幹的 就是費勁的 總覺得擦不乾淨 就是這種 大便粘滯不爽的 這種感覺 所以呢 這是一個溼血性的表現 那舌趾呢 是淡胖的 苔白膩的 脈是如環的 這種症級症候 就是以溼血爲主 溼血爲主 兼加風寒 那麼 治療原則 也是順理成章地推出來 就是除溼同羅 去風散寒 這個代表方濟呢 是一米仁湯 一米仁湯呢 它是以一米仁來健脾除溼 再加上湯中的健脾造勢 增強它去溼的力量 然後呢 加上了一組的風藥 所謂的就是 呃 槍火毒火防風 這樣給他去風除溼 再加上麻黃桂枝川烏 來散寒 這裏面又出現了 當歸川雄 養血活血 最後再用甘草調和中藥 我們看看每個方濟 都很有規律 都是這樣幾個原則 很好掌握 在避症的這個風寒溼病當中 如果形病痛病濁病 在一個病人身上表現並不明顯 並不典型 你也分不清 它是以溼爲主 以風爲主 以寒爲主 這個時候 感覺都有溼均力敵的情況下 我們也有一個代表方濟 就是綜合的一個風寒溼病的方子 叫涓避湯 這個方子呢 是從百依選方上出來的 那麼它的主要的作用是 益氣合營 去風勝溼 用的是羌活薑黃 這樣去風勝溼 用當歸黃芪益氣養血 再加上赤梢防風甘草生薑 這麼樣一個方子 是這種綜合的風溼 風寒溼病的一個陣型 方子效果也不錯 當然在這方的基礎上 我們臨症可以再去給它進行加點 下面我們講的是風溼熱斃 風溼熱斃 我給大家看一張片子 大家看這個病人的手 他的關節呢 是在食指和中指 這個部位出現了腫脹 而且他的關節發紅 我們現在呢 如果用手背去觸觸他的 這個關節是發熱的 所以他的特點是 紅腫熱痛 這是熱斃溼熱斃的這種特點 大家有一個感情認識 我再講 大家就好記憶了 那麼他風溼熱斃的這種症狀呢 仍然是關節肌肉的疼痛和屈伸不力 但是他局部的特徵 有四個字 叫紅腫熱痛 關節發紅 腫脹 觸之是熱的 大家注意觸病人關節的時候 用手背去觸 因爲我們手心是溫度高的 用手背去觸 如果區分起來 可以觸觸他的關節 再觸觸他其他部位的皮膚 一比較就能出來 哦 這個部位溫度比較高 這樣就可 一般的寒斃的病人 痛斃的病人 你觸他的關節是發涼的 沒有熱感 這就能區分開來 另外呢因爲寒性 因爲溼性 淤結了 溼熱淤阻 淤血彈着 也可以在他皮下淤結 出現了結結 全身的症狀會有發熱 這種病人經常出現在 這種避症的活動期 發展期 那他都是 全身都有發熱的症狀 又發熱又怕風 這時候會有汗出 汗出以後更加怕風 汗出以後再有一點風 他就覺得渾身就難受的不得了 紅腫的疼痛更加嚴重了 這種病人會有口渴 從蛇脈象看 也是一個溼熱的表現 蛇趾是紅的 胎是黃膩的 脈象是滑瘦的 它主要是因爲 風溼熱泄的避阻 氣血運行障礙 治療原則呢 是用清熱通絡去風除溼 主要代表方劑呢 是白虎加桂枝湯和玄碧湯 這兩個方劑呢 合起來呢就是 用石膏 芝麻 黃白 蓮鞘 來清熱化溼漸陰 用紡脊杏仁 薏米殘沙和赤小豆 來清熱瀝溼 這樣呢 共同組成了這樣一個 清理溼熱壁的方子 大家看這個 這是一個內風溼的 一個皮下節節 這是在肘部 鷹嘴上方 這是最容易出現 內風溼節節的一個部位 肘部 鷹嘴上方 這種病人大多屬於彈淤避阻 我們剛纔在溼熱漁組時 也有節節 那種節節是有彈性的 摸起來比較柔軟 發熱 這種堅硬的節節 是屬於彈淤避阻這個類型的 摸的時候是堅硬 像石頭一樣 它也不能移動 這種的節節 彈淤避阻症呢 也是共性的 關節肌肉疼痛和去身不利 因爲淤血和彈灼都是凝滯的 所以呢 它是固定的疼痛 淤血的疼痛 我們講頭痛的時候 淤血頭痛是刺痛 那麼咱們講關節疼痛 淤血疼痛也是刺痛 就像針扎一樣的感覺 有的時候病人會突然的 你碰他一下就尖叫一聲 哎呦就疼得不得了 查房的時候 有的學生手重一點 一捏他的關節 就尖叫起來 所以摸血的病人 要手特別的輕巧纔行 不能去給他 你的關節疼不疼 一按他 突然間就受不了 病情越重 疼得越厲害 壓痛也明顯 另外呢 這樣的病人呢 會有這種全身的 淤血和彈灼的表現 比如說面色 看着非常暗黑的 眼瞼都是浮腫的 還有胸門彈灼的表現 從舌脈上講呢 也是舌趾紫暗 或者是有的病人 在舌趾的周圍 可以看到一圈的 一般都是淤血 舌苔呢是白膩的 脈是鹹澀的 這樣的病人 在臨牀也很多見 我們好多病人 你看他的舌苔 大多有淤香 因爲咱們不講了 全程都有淤血存在 只不過淤血的程度不同 有的是淡紫色 有的是暗紫色 有的是紫紅色 有的是好多好多的淤斑 舌底有很多很多的淤點 所以淤血的徵象 幾乎在全程都存在 這個病呢 主要是因爲彈淤護節 經脈氣血受到了逼阻 我們治療的原則呢 就是化彈形淤 涓壁通絡 我們用雙核湯加鹼 雙核湯 我們看是哪兩個方子 進行雙核呢 第一個方子 就是一個桃紅四物湯 這裏邊沒用地化 下一個方子呢 就是溫膽湯 這兩個方子 一個是活血化淤 一個是化彈 這樣進行一個 彈淤避阻的一個正型的治療 大家看這個病人的關節 這是一個晚期的內縫式關節炎 我們中醫講叫避震 看他的關節 手已經往尺側偏斜 講話歪了 這樣的病人呢 這個手指已經畸形了 這是一個晚期的 他也關節也不熱了 腫脹呢 都有一些骨性的腫脹 不是那種像早期的那種 隆起的那種情況了 都是變形的表現 看他的那個食指部分 也有一個節節 這是一個晚期 你看手盤的跟花一樣 這種連拿筷子拿勺 喫飯都很難 都需要人去喂他 這都是晚期的內縫式 一般都是肝腎兩虛的這個類型 這是他對應的SCN的表現 這樣的手照下來 就是這樣的SCN 他的手都已經變形 關節間隙都已經消失了 這樣的手的功能 一點沒有辦法恢復回來 因爲目前避震的治療 沒有辦法讓關節的破壞恢復回來 如果最好的情況 就讓他別再進展 別再發展 所以現在全世界的科學這麼發達 膝關節可以置換 髖關節可以置換 手關節的置換 現在還很難 手指和手腕的關節 還很難 肝腎兩虛型的表現 一個是供性的 就是關節的疼痛 還有軀身不利 那麼他的特徵一般都是 久逼 就是避震日久了 那麼關節出現畸形了 全身的重量會有 腰息的痠軟 胃寒之冷 男性會出現 羊尾經 女性月經很早就沒了 有的人要是30歲得避震的話 可能40歲月經就沒有了 因爲他氣血虧虛 很早月經就斷了 舌指是淡紅的 舌苔是薄白的 脈沉細弱 這種情況主要是因爲肝腎虧虛 這和以前的症形不同 以前都是不通則痛 這種症形是不容則痛 因爲他筋脈失氧 不容則痛出現的 這是難治的一種情況 治療是補肝腎強筋骨 用的是補血溶筋丸 這個方子主要是補肝腎 和去風溼爲主的 我們講完了 避震的這幾個主要的症形以後 我們把當代的一些 有名醫家的治避的經驗 跟大家簡單的介紹一下 焦樹德老先生 現在已經80多歲了 是在北京的中日友好醫院 他將避病的晚期命名爲汪避 他創的方計叫 五腎去寒治汪湯 他所組成的方子 就跟咱們後來的 肝腎兩虛型的接近 他特別突出了一個補腎陽 大家注意 補骨脂 陰陽火 五歲補 致腹片都注重了補腎陽 這是他的一個學術特點 由於他這方計 又後來創建了一個成方 叫汪避衝擊 在全國都在使用 這是老先生的一個學術觀點 另外還有一個 北京的謝海舟老先生 去世了 他也在治避症方面 有很重要的 有很好的經驗 他提出來了治避的三藥四醫 三藥就是扶正固本 我們提了在治避的過程當中 因爲症虛全程存在 扶正是全程都需要 有的一個治療原則 健脾去世我們講了 益氣健脾 這也是治療原則 他還增加了一個利眼解毒 這是他老先生的一個經驗之談 四醫呢 就是寒避一聞腎 熱避一養陰 寒熱挫雜一通 久病入落 一活血搜剃 這是謝海舟老先生提出來的學術觀點 我們醫院呢 也提出來了自己治療避症的學術觀點 我們在理論上的創新 就是避病從毒論之提出了毒避論 因爲避病 風寒溼熱毒淤 日久就形成了淤堵 濁堵 彈堵 這樣淺繫了基圖的 機體的肌肉 心脈 以至於關節受腐蝕 所以呢 這病才叫難治 我們從毒來論治避症 收到了比較好的效果 特別是對這個避症的活動器 療效很好 我們創建的方計呢 有兩個代表方 一個是風寒溼避的風溼湯劑 一個是溼熱毒避的清避片 方計的主要組成是這樣 風寒溼熱 風寒溼的這個風溼湯劑呢 是以毒波寄生湯爲主的 又加上了止痛的 活血的藥物 比方說雞血酮 紅線草 又加上了理氣止痛的圓壺 等等 清避片 我們大家注意一下 清避片裏面 清熱解毒的藥物 軍藥就是白花蛇 蛇草 用它來清熱解毒 又輔助了清代 後面還有扶正的 黃芪 當歸等等 不固質 還有清熱的 生石膏 後面有 組合起來 我們大家看 生石膏 等等 在這裏又有一個 白虎桂枝湯的意思 這個呢 是一個 也是一個避症的病人 大家看他 趾端末端發白 避症的病人 可以合併 血逼 血脈逼阻 所以趾端可以發白 特別在天氣冷的時候 趾端可以發白 變紙 會出現那種雷諾現象 這是一個早期避症的病人 他的關節 我們叫縮形腫脹 就是他中間大 兩頭小 這種 近端的趾關節 我們說這是近端的趾關節 這是遠端的趾關節 避症的病人 好多開始是在近端趾關節 張趾關節開始 這是小關節 還有全身的大關節 都可以受雷 全身的疾病 這是一個晚期的避症 大家看 這隻手已經出現了 齒側偏斜 很嚴重的齒側偏斜 這種畸形叫什麼呢 大家看那手指的模樣 近端趾關節呢 出現了塌陷 遠端趾關節出現了隆起 這叫鵝頸一樣的畸形 大家想一想 那個鵝的脖子 鵝頸一樣畸形 這叫鵝頸一樣畸形 這好幾個手指都出現這種情況 它已經不能攥拳了 它握不上拳 這種病人的功能 就擰毛巾它也擰不了 生活都受到了限制 這也是一個鵝頸一樣的畸形 從一個角度 另一個角度 這個趾關節塌陷 這個趾關節隆起 出現鵝頸一樣的畸形 這是它的X線片 X線片大家注意 腕關節 腕關節本來應該有 8塊小骨頭 之間都有非常清晰的間隙 1到2毫米的間隙 現在呢 它的間隙都已經消失了 大家模模糊糊地 看見這一片陰影 這種關節叫做 關節間隙消失 關節畸形 這個腕關節 它就不能再像咱們有這樣的活動了 它都是僵直的 只能這樣動 它不能這樣動 更不能轉動 所以這樣 如果是一個門的話 挺重的門 它就不能去扳開門把 開開門 只能站在門前去哭 等着別人來把那門開開 它才能出去 這樣的病人很痛苦 大家看它的掌趾關節 這指尖關節的間隙已經沒有了 因爲它指端已經寢食糜爛了 這個指尖關係也不存在了 這樣的手指功能已經就消失了 這也是一個內縫中關節炎的 內縫中關節炎是屬於咱們避症的範疇 也是它的一個張片子 這個腕關節 還在這緊緊地存在 這緊緊地存在 模模糊糊有一點間隙 其他的間隙都很不清晰了 再來看它的這個近端指關節 還僅存一點點間隙 但是它的兩面的 這個下面這個低密度影 這叫能性邊 這很快就會出現破壞 這個間隙已經消失了 這個腕關節 比那個腕關節稍微強一點 這還有一個間隙存在 這是一個正常的間隙 其他的間隙都不存在了 這個間隙已經消失了 這個間隙還輕微存在 這個還輕微存在 大家知道它的關節破壞 並不是同步的 可能有些關節進展到很快 有些關節還是好的 不是同步的 全身都不是同步的 那麼在中國人呢 它最早出現的是腕關節的侵蝕 西方人 白種人 最早出現的是膝關節的侵蝕 所以呢 西方的換關節的非常多 因爲膝關節的置換現在很簡單 而腕關節的置換 全世界還沒有能夠做得很好 關節雖然能置換 功能不好 功能恢復的不好 這個關節破壞比上一個好一點 大家注意這個 給大家看看是這個關節 因爲關節破壞以後出現了脫位 出現了脫位 這是咱們剛纔看到的那個齒側偏斜 它就是因爲掌趾關節脫位造成的齒側偏斜 這都是脫位 這就都在脫位 這幾個關節全都脫位了 腕關節同樣也是變形了 往往先出現腕關節的變形 後出現趾關節 這是剛纔咱們看到的那個伸不開的那個手 這是一個從表面看起來的一個溼熱臂的病人 這兩個膝關節受着紅腫熱痛 好多臂症的病人會兼有皮膚病的表現 皮膚上有牛皮損 溼疹 各種魚鱗損等等 這病人就是有皮膚樣的表面 有的皮膚都是爛的不成樣子 破壞以後很難封口 有的特別是在足趾的和小腿的末端 就像糖尿病壞族一樣的那種情況 我們也經常能見到 見到這種情況也是很難治 很難治 外科的換藥也是大難題 這是一個皮壁的病人 皮壁的病人就是我們講的硬化症 那麼就是中醫咱們講 有皮肉筋脈骨壁 還有五臟壁 這就是一個皮壁的病人 大家看他鼻子的鼻翼很薄 嘴脣也很薄 我們把這個叫做面具臉 他笑起來很難看 因爲他的皮膚很硬很僵化 叫面具臉 這個病人不是重症肌無力 大家一看眼睛下垂的 以爲是重症肌無力 這病人是咱們肌壁 就是肌炎的病人 多發性皮肌炎的病人 由於肌肉發炎以後 全身的肌肉無力 這種人既有疼痛又有無力 這跟咱們講的僞證不一樣 那僞證是神經系統的重症肌無力 他只有無力沒有疼痛 這個是既有疼痛又有無力 眼皮抬不起來 他躺下以後他坐不起來 因爲他的頸部肌肉無力 他吞嚥咽不下去 因爲他吞嚥肌無力 這種情況也是 但是這種人重症肌 給上藥以後 他慢慢可以恢復 而神經系統的疾病呢 就是難度這樣難度比較大 大家看注意他眼瞼這皮膚 這條紅線 這是皮肌炎皮炎那種表現 在眼瞼上有皮疹 紅斑狼瘡在眼瞼上沒皮疹 在面部兩個面頰部有皮疹 這是他你看他眼瞼部 他這邊有皮疹 甚至有的瀰漫於整個的上眼瞼 還可以上到眉毛這上下 這是皮肌炎的表現 又皮炎又肌炎 我們中醫屬於叫肌病 給大家看這張片子呢 是一個強制性肌瘦炎 也屬於咱們中醫叫脊病 這個因爲咱們今天講病 咱們今天講病沒講那麼細 脊病脊柱的脊病 現在分析了我們在臉上的脊病 這個部位大家看一看 可能你們沒見過正常的片子 這叫底卡關節 底卡關節正常的是應該有一個間隙的 這個間隙已經消失了 這是底骨 這是卡骨 這當中有一個間隙 這間隙一般來講是3到4毫米寬 大家看這個一點間隙都沒有了 我打的這是一側 這側還可以有一個 這兩側的間隙 因爲它是一個斜面關節 從S線上一般來講照不了很清楚 但是那個間隙縫還是能看出來 現在一點也沒有了 這個底卡關節間隙消失了 這是強制性肌瘦炎的一個早期的 先到底卡關節來 然後呢它再往脊柱上面走 大家看下一個片子 這叫足節樣邊 足節樣邊 就是強制性肌瘦炎影響到了脊柱 出現的這個足節樣邊 這病人怎麼樣 可能就已經就鑼鍋了 直不起來了 也可能直着就不能彎腰了 將來可能胸椎 頸椎都會出現這種情況 因爲正常的肌柱的脊椎呢 是這樣排列的 因爲強制性肌瘦炎 它出現了肌腱附着點炎 會在這地方長出毛刺來 這地方呢又長出毛刺來 時間長了就融合了 這上長出毛刺這上長出毛刺 這上又融合了 這樣一節一節的融合就成了 叫足節一樣的改變 這是它的一個晚期的改變 都是小夥子年輕的男性 得這個疾病 大家呢通過以上的講課呢 對這個B症有一個初淺的認識 下面呢我們 綜合臨牀上的一個病例 大家來共同討論一下 因爲我們不是西醫課 我們就要中醫診斷 那麼大家看一下 這是我們臨牀上的一個病例 陳某女40歲 一年前不慎淋雨後 雙膝懷關節腫脹 膝關節和懷關節腫脹 遇冷加重 漸漸的發展到雙手的小關節 手腕關節 早晨起來關節活動不力 在我院查內風陰子146 我解釋一下內風陰子的正常值是多少呢 是30 30以下是正常 30以上就算陽性 因爲現在科技發展呢 我們都給它定量檢查 因爲內風陰子越高啊 這病人病情越重 內風陰子下降代表治療好轉 所以這病人是高於正常的 也就是內風陰子是陽性的 146 女性的血塵應該是小於30 30毫米 每小時 現在她是40 也是比正常值要高了 雙手近端趾關節對稱性腫髒 幾度 今天我不給大家獻 就大家知道腫髒就行了 一度也好兩度也好 標註她腫髒的程度 這是臨牀我們專科來細分的 大家不用分那麼細 就腫髒知道腫髒 雙腕關節腫髒 膝關節腫 沉漿兩個小時 沉漿啊就是早晨起來 關節活動不力 爲什麼會有這種症狀呢 本來她就全身有 經脈關節氣血運行的組織 她休息以後 這個肢體關節不活動 她的淤血就更嚴重 她活動起來就費力 有的人早上起來穿不了衣服 這種沉漿相當嚴重 她要在上面動啊動啊動半天 這才能把衣服穿上 然後下地再慢慢的扶牀走一會兒 才能慢慢再走起來 這叫沉漿 有的人沉漿可能要半天 下午才能舒服 有的人沉漿可能半個小時 那麼沉漿半天 表示她的病非常嚴重 沉漿半個小時 她病就比較輕 這沉漿是她疾病的 一個嚴重程度的代表 沉漿兩個小時呢 就是中等度的這種沉漿 喫飯可以 納渴 小便條 大便糖 舌之大紅 胎脖白 脈弦緊 這是她的一個 病情的簡要的介紹 大家仔細看看這病例 我們從中醫的角度呢 來討論一下這個病例 這個病的中醫針斷 是什麼 她的症形是怎樣的 治療原則怎麼樣 用哪個方機比較好 大家考慮考慮 好 你來回答一下 首先 從那個患者的 關節疼痛 腦障 活動不力 還有沉漿 可以 可以看得出她屬於B症 其次是從那個 她一年前不是淋雨 還有遇冷加凍 可以看得出 她屬於風寒溼病 你應該以氣風保護臺 除溼通惡爲主 你得的方器是 以治療風寒溼病的新方器 針鼻倉 好 回答非常正確 證明剛纔 請坐 證明剛纔我們講課的時候 大家吸收的效率很高 因爲我們在講 這個風寒溼病的時候呢 一個是分形論治的 在臨牀上見到的 單純的形B 痛B 灼B 是綜合見到的 所以你看我們科總結的這方子也是 一個類型是風寒溼病 一個類型是風溼熱病 在這基礎上呢 再進行加減 我們同學呢 就是看出來這個病人呢 她主要是一個風寒溼病 因爲什麼 她初期是感受了以後淋雨 淋雨就是溼氣 當然淋雨的時候 肯定穿的衣服都被淋溼了 感受風寒了 風寒溼都感受了 那麼加上她的素體體質 可能是正氣不太足 就出現了這種關節的腫脹 遇冷加凍 也是風寒溼血的一個表現 然後呢 慢慢出現了關節的 各個部位的腫脹 對稱性的 早晨起來還有發漿 氣血運行不力 那麼從舌相脈相上 也是一個風寒溼病的表現 使用的呢 就是咱們那個綜合的代表方劑 絹壁湯 可以在那個基礎上 再加上這個去風的 防風湯裏面 選一點去風的藥物 比方說 羌活毒活呀 等等 在這個去溼方面 如果溼氣重的話 可以加上薏米仁啊 倉珠啊 散寒呢 如果寒氣偏重 可以加上川烏草烏 等等 代表方劑選的也非常正確 如果我們每一節課 都能掌握到這種程度 那我們大家肯定 把那顆血就能學得很好 下面大家再看看這個病人 服藥期服以後 還是這個病人 他的症狀稍稍有了好轉 加檢以後 又服了期服 因爲這種病呢 不是說像感冒發熱一樣 喫期服藥就能痊癒了 很難痊癒 因爲他的關節疼痛腫髒 很難消失 有的時候隨着季節的變化 天氣的變化 會有時輕時重的表現 這時候呢 他就按着每次門診來看病 又服藥 見好了一點 再繼續服藥 一般醫生囑咐他 不要馬上停藥 要堅持服藥 這時候呢 患者呢又感冒了 因爲他正氣不足嘛 又感冒了 經常有感冒的情況 感冒以後呢 出現了咽喉的疼痛 又有發熱了 也害怕風寒 噁心 喫飯不好 腳踝的腫動更加重 舌趾是淡紅的 胎脖黃的 脈腑 在這個時候 大家想想 病情有什麼變化了 那下一步的治療 該怎麼辦 這屬於拔高問題了 這個有點超出咱們剛纔講課的範圍 大家把過去的這個所學的知識 再想一想 跟哪些知識能聯繫起來 跟我們四部經典裏面的 哪個方計能聯繫起來 這是一個 病情的轉化過程當中的一個過程 我給大家解釋一下 這個病情的變化 因爲在臨牀上 非常非常的常見 剛纔 我們講 風寒溼病 很典型的一個 一個症形 大家呢通過上課就可以掌握 現在看起來 這個病人呢就說 當我們給他治療了兩星期以後 風寒溼病有所好轉 但是還沒有完全 散去 因爲 溼血在裏面 不是那麼容易就去掉的 往往這種病人治療幾個月幾年 也不見得能根治 所以在這時候呢 他會出現各種原因誘發的一個病情的反覆和變化 大家一定要注意這個變化 一開始是風寒溼病 未必再過一個月 他就還是風寒溼病 他可能會有變化 那這個病人出現什麼變化呢 他又感受了風熱之血 大家看到他出現了咽喉疼痛 這是一個感受了一個風熱之血 還有發熱誤風的表現 因爲他畢竟是風寒溼還沒有去 他還是怕風 在這種情況下呢 是一個風寒溼病慢慢演變爲熱病的趨勢 而風寒溼血又沒去 這時候呢 在金貴藥略裏面 我們學過中風歷劫篇裏學過一個方記 叫做貴之勺藥之母湯 這個方記原文是 這個方子在臨牀上非常非常常用 因爲我們看的病人不是一成不變的 他在變化過程當中 我們風寒溼病有我們相應的方子來治 風溼熱病也有我們相應的方子來治 就在這過程當中怎麼辦 這個方記非常非常的好用 所以我們就給他用貴之勺藥之母湯 加減治這個病人 我給大家舉這個病例的意思呢 就是說大家在臨症過程當中 不要把咱們避症的這幾個症型把它僵化了 第一個要注意他的動態變化 邪症交徵虛實演變 你什麼時候以去邪爲主 什麼時候以服症爲主 還要注意他在寒溼熱這幾個變化當中的隨時的演變 然後什麼時間又出現了彈灼 什麼時間又出現了淤血的加重 什麼時間出現了肝腎虧虛的情況 在這種情況下要進行臨症的不同的加減 就跟咱們平常的廚師做飯一樣 油鹽醬醋什麼時候放多大的比例 這都是醫生的技巧 我們在這裏邊講 都是說按照症型來講 到臨牀上要大家把症型給他利用的靈活了 好下面呢 我們把今天的課程整個我講的就講完了 有沒有同學還對我講的課程當中有什麼問題 大家可以咱們共同來討論一下 好 老師 那個剛纔你說的那個謝海舟先生 他提出了那個三藥四醫 其中那個服症固本去溼健脾 我覺得這些都能理解 您也講了 但是我覺得他後面講的那個 他後面講的那個就是 利鹽解毒 我覺得這個還有些不理解 好 提的很好 請坐 咱們講呢 謝海舟老先生 他是一輩子在從事臨牀 他對避症 有了深刻的臨牀體會 我們在古書上對這個原則看到的不多 但是老先生特殊把他跟這種服症固本和健脾益氣來並列提出來了三藥 那就說這個利鹽解毒在這裏相當重要 爲什麼呢 我們在觀察 這主要是一個臨牀經驗的體會 我們在觀察避症病人呢 他大多數都有咽喉疼痛 而且這個咽喉疼痛跟他的病情關節疼痛相關 就這個所謂的慢性的一個咽喉炎在病人都存在 有的病人 你看他可能急性期是化膿的 如果不是急性期 就看到一個咽喉壁的紅腫和咽喉壁的綠泡 這種情況下長期存在 所以我們除了病人看他的舌相和脈相以外 經常是拿個手電筒壓手板 看看他的咽喉部 這樣也是咱們望診的一個挺重要的觀點 如果咽喉部的紅腫疼痛減輕 可能關節疼痛 他也減輕了 如果咽喉疼痛加重 這時候關節疼痛又加重 所以老先生根據這種情況總結出來這麼一條 利炎解毒 所以全程當中都有利炎解毒的藥物在存在 比方說他在豐盛的階段 那麼這個時候 豐爲陽邪 閉阻了咽喉 那麼也會出現這種咽喉的疼痛 我們一般的都加這個結梗和玉蝴蝶 這個來用它來清理咽喉 如果咽喉有了化膿的情況 我們就用黃芹牛棒子來給他清熱解毒 如果咽喉是那種沒有分泌物 是紅而發那種鮮紅的顏色 主着陰虛 我們用麥冬沙蔘這一類的來滋潤咽喉 所以在這個全程當中 清理咽喉 大家最好能把它這個針斷不要忘了 這個用藥也不要忘記 在臨牀上會收到良好的療效 你沒有給他去治關節 沒有治避症 但是能收到良好的效果 就因爲你加入了清理咽喉的一些藥物 我們在臨牀上講 咽喉部叫一個避症的導火線 它像一個導火線 因爲每一次的所謂感冒 病毒感染都會讓避症來加重 可能你剛給他治好一點 別人家裏有一個人感冒了 就會把他傳染上 他馬上關節就都腫起來疼起來 又不能動了 所以我們在臨牀上非常重視這種情況 那麼說了外邪的侵襲 可以不走咽喉 可以走皮膚 可以走鼻竅 都可以 那麼爲什麼非要將清理咽喉的藥物 大家想想 如果他在皮膚 我們有去風藥就可以 去風三寒藥 就把這些去掉了 那麼我們如果咽喉這個藥再加上的話 就把外邪的途徑給他 給他都阻塞住了 這樣的話 我們能把這個病邪的導火線給他掐斷 我們再來治他的病症就容易多了 大家能理解了嗎 好那今天我們的課就上到這裏 謝謝大家