01 經方之道與啟悟－王琦教授（北京中醫名家巡講實錄）

京方之道於起悟 王岐教授 王岐,男,1943年2月出生,江蘇高遊人,國醫大師,北京中醫藥大學終身教授,主任醫師,研究員,博士生導師 中央保健委員會會診專家,國際歐亞科學院院士 中華中醫藥學會中醫體制分會主任委員 世界中醫藥學會聯合會體制研究專業委員會會長 第二,三,四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師 中醫藥傳承博士後合作導師 國家重點基礎研究發展計劃973計劃首席科學家 享受國務院特殊津貼的有突出貢獻專家 2013年獲全國優秀科技工作者稱號首都勞動獎章 和良合力基金科技進步獎 2014年獲中華中醫藥學會終身成就獎 主持國家級項目10項包括973項目2項 國家自然科學基金重點項目1項 部級項目6項 以第一完成人獲國家級二等獎1項 省部級一二等獎13項 發明專利6項 主編專著36部 發表核心期刊論文326篇 SCI論文15篇 各位同道 我感到北京市中醫管理局對於人才的培養 真是做得很實在 舉辦了各種培訓班 做了很多具體的工作 今天我講的是一個關於傷寒論的問題 我在以前教過不到20年的傷寒論 也做了一些這方面的工作 在這方面也有一些自己的想法 今天就這些想法 想跟大家一起進行一些探討 其中主要的一個問題就是怎麼能學好傷寒論 落腳點是在經方應用上 我在講課以前 先亮一亮我的觀點 我今天這個課怎麼講 我對傷寒論的學習 對經方的看法是提出了這樣一個觀點 抓住經方研究的三個缸 第一個缸就是抓住傷寒論的原著原貌 這是什麼意思呢 就是要照着傷寒論原著讀 照着原著講 照着原著用 現在我們很多人已經不按照傷寒論講了 張重景怎麼講我們已經不管了 而是自己講自己的 我舉個淺顯的例子 比如說傷寒論中 太陽病 桂枝症 衣反下肢 利碎不止 脈促者 表胃結也 我們現在所有的傷寒論教科書講 隔根黃勤黃連湯 勢志挾熱下力的 還有人說隔根勤連湯能治喘的嗎 沒有了 爲什麼沒有了呢 傷寒論中明確講了 喘而汗出者 隔根黃勤黃連湯組織 那我們爲什麼就把喘而汗出拿掉了呢 難道他不治喘了嗎 這就是不按照傷寒論原著讀的結果 曾經有一個黑龍江的小兒患者 發燒 麻疹出不來 還有拉肚子還有喘 用抗生素治療效果也不好 老先生跑去給他一看 就給他開了幾味藥 燒也退了 力也止了 疹子也出來了 開的什麼藥啊 就是隔根黃勤黃連湯 可是我們現在爲什麼講隔根黃勤黃連湯 就治下力 不治喘了呢 這就是不按照原著讀的結果 我說到這些東西我就生氣 這樣的話你究竟是算讀過傷寒論 還是沒讀傷寒論呢 現在方濟學把五靈散歸入力尿劑當中 可是在傷寒論當中小便不利 微熱消渴脈浮術 凡咳者汗出 而咳者可遇飲水旗下有劑 吐鹹沫而癲癇 這些都是用五靈散來治療 怎麼就把五靈散歸入力尿劑了呢 這個癲癇 水入則吐不都是五靈散症嗎 怎麼就把它歸入力尿劑了呢 怎麼就歸入水蓄膨胱症了呢 誰讓這麼講的呢 爲什麼我們用不好經方 就是由於我們人爲的偷換了概念 我一講這些東西我就激動 爲什麼激動 明明張仲景的本文是這樣說的 現在有人就偏要那樣說 所以我今天講課的第一條 就要跟大家講這樣一個思想 要照着原著讀 要照着原著講 要照着原著用 第二個問題 傷寒論中講湯方便症 比如桂枝湯症 麻黃湯症 這個是湯方便症 什麼八綱便症 六經便症 表裏便症 胃氣盈穴便症 那是你的便症 張仲景傷寒論裏就是湯方便症 張仲景就是這麼說的 如果把桂枝湯說成是太陽中風的表虛症 很多人認爲有汗時就用桂枝湯 無汗時就用麻黃湯 這是錯誤的 因爲傷寒論中講病人藏無他病 是發熱自汗出而不愈者 此胃氣不合也 先其是發汗則愈 一桂枝湯 這個桂枝湯是發汗的 你不讀這個條文 就把那個中風的桂枝湯拿來說事 當然這個桂枝湯不是文中的桂枝湯 桂枝湯是調和淫味的 既可以發汗 也可以止汗 你非要說是那個太陽中風的桂枝湯 那你理解的桂枝湯就不是原文的桂枝湯了 我們在臨牀上就沒辦法用了 是不是這個道理 所以我們要抓住這個湯方便症的問題 第三個問題的要害是要抓住經方的法度問題 爲什麼傷寒論被稱爲羣方之宗 衆法之祖 因爲它是有法度的 你爲什麼不行呢 我們當代的中醫爲什麼難以出現大家呢 爲什麼難以出現傳世的名方啊 關鍵性問題是沒有法度 現在很多人開個方子 寒寒的要死 熱熱得要命 現在中醫的處方已經大到什麼水平了 一張處方都寫不下了 二十幾味藥 甚至是三十幾味藥 大到致減 傷寒論金魁要略教我們怎麼用方啊 張仲景的方子平均藥味數就是4.81 正負2.28味藥 我們現在的處方是多大方啊 真的要這麼多的藥嗎 我今天跟大家說 作爲一個好中醫 一個處方里的藥不用太多 你要有會用的主病主方 在一個方子當中會用一個特殊的用藥 那你想加一味你都加不進去 達到這種水平那你就是好大夫 如果說想加一味藥就加一味藥 想減一味藥就減一味藥 這種醫生就是沒有用藥的法度 因此我們做醫生要有底氣 要有根本 要有源頭 有一個俚語就說 要過十二三大夫必不瞻 沒讀聖人書何敢把脈參 爲什麼這麼講呢 就是因爲這樣的醫生忽略了法度 我下面說了 現在臨牀上存在的問題是 開方大而雜忽略法度 用藥多而重有欠精準 我們爲什麼要學經方 學經方的目的 就是讓自己能夠有一個源頭和根本 唐代的一個醫生叫許印宗 他舉了一個例子 不能別脈 莫視病源 以情易奪 獨安要衛 闢之於獵 未知兔索 多發人馬 空地折尾 即一人獲之 樹已樹已 假令要偶然當病 他要相治 氣勢不行 所以難拆 諒由於此 就像打獵 我們萬箭齊發 可能把這個兔子打到了 是哪隻箭打到的呢 我們並不知道 我們現在的中醫難道不是萬箭齊發嗎 我們現在中醫 如果拿一張處方出來給大家看 可以說清除這個處方的理法方藥 不需要爐火純青 頭頭是道 只要有根有據 有理有方 那就是好大夫了 所以說爲什麼商漢論是羣方之宗 動法之祖啊 你看燻白成氣湯是哪兒化材來的 柴胡疏肝散是哪兒化材來的 哪個不是從經方來的 爲什麼現在出的這些方子出來 不管用了 爲什麼出不了好的方子 就是因爲沒祖方思想 沒思想就沒架子 我舉個例子 王某女26歲 2013年8月19日出診 主訴癱瘓在牀16個月 患者自幼體弱易乏 怯懦膽小 2012年4月受上次蘊化後心智鬱結 如測試大便乾燥用力排便後脫力 無法站起 自此長期臥牀查無氣質病變 就診時臥不能立 氣弱餘短 近視甚微 小便失禁 便結如囚 惡逆頻頻 胃寒惡熱 體瘦肉消 歷史半年 年差 難以入睡 半頭痛 腰不痠痛 舌尖紅 舌邊齒痕 舌根抬黃膩 胎質不均 外弦 西一診斷是抑症性癱瘓 中一診斷是抑症 豐沸輕症 經緯 先後以逍遙散和月居丸 小柴湖湯河樓被溫膽湯家減治療 雖有進展 但患者仍然不能起立 患者 2014年4月7日久診時 速期服藥後精神轉佳 時有坐輪椅外出曬太陽 自覺腳後跟刺痛 不能着的 飲食渴 腰背痛四折 小便掉 大便一週未解 患者身無痛 四肢不收 神志無亂 據此從豐沸論治 用金潰藥略鎖在古今路燕續命湯家爲治療 廚房 麻黃9克 桂枝9克 當歸9克 生曬參9克 生石膏15克 仙間 甘姜9克 甘草9克 川星6克 杏仁10克 炒蕨鳴籽20克 5G 水煎取1000毫升 煤縮250毫升 溫腹取微汗 患者2014 年4月14日 時診時已能持障站立 短走 爬三層臺階 語言暢達 又依此方和補陽海武湯家 簡調志願於 其後對患者電話隨訪 得知其豬症良好 飲食正常 體重增加 已如正常人一般工作生活 狀態良好 這個患者病情纏綿難愈 就診前半年起效不顯 然而 病情的直接轉機 則是出現在 久診運用古筋路燕續命湯之時 病人從原來的中日躺臥病牀 而變爲可站立行走 儘快要略飲古筋路燕續命湯 原文裏面就講了 智重豐沸 身體不能自收持 口不能言 妄爲不知痛處 或狙擊步的轉策 這個方子很簡單 但是你們知道 這個方子有多神奇嗎 效果很好 我覺得要學習經方的應用 一定要照着經方讀 照着經方用 要理解它的精神 我講的這些開頭的話 是爲了引導我們今天上午講的這個課 經方之道於起悟 我要講這麼幾個問題 首先 我們要掌握經方 就要掌握它的道 也就是說是它的頂層的 規律性的 有指導意義的思想或者概念 大家對於經方的意義都很瞭解 我就不去多講了 但是我要講下面一句話 爲什麼朱丹熹說 重敬朱方 實爲萬事一門之規矩準神也 後知欲爲方圓平之者 必於適取則焉 直到現在 它仍然是我們學習的規矩準神 例如麻黃湯的漢法 一個漢 一個法 再加上一個麻黃湯 它就是一個正 一個法 一個湯 張重景就是這麼幾個東西 就把這個規矩準神勾勒出來了 我們現在的醫生開了這麼多藥 有個規矩準神嗎 我們要怎麼樣呢 我們可以有所變化 可以把澄氣湯給化財成宣白澄氣湯 但是變化的思想 一定要是從商漢論的源頭上變化來的 大家今天在這裏不是聽一個老中醫來講 關鍵問題是要學張重景的規矩準神 能從這個當中學會怎麼掌握運用 能夠出神入化 能夠方圓平之 我們現在的醫生開方子缺少思路 臨牀上遇到患者嗓子一疼 就是蒲公英 板藍根 蓮橋 金銀花等 這叫什麼東西呢 這叫沒有水平 我們經方之道的第一個問題是方要知道 包括以下幾個方面 湯症一體 正陰防明 陰症立法 以法統方 精於配物 體現整體 要精效紅 以藥多用 主病主方 專病專藥 病症結合 不可偏廢 劑量精準 法度森嚴 肩夫有法 至仙至息 首先是湯症一體 商漢論的辯證思維豐富多彩 其重要特色之一 就是創立了湯症一體的辯證體系 學習商漢論 大家永遠要記住湯症一體 也就是說 湯和症之間的關係 是一個相應的關係 例如我們常說的麻黃湯症 桂枝湯症 青龍湯症 大家一定要注意 這裏不叫青龍湯 而是叫青龍湯症 一定要記住這個詞 這裏說的不是我們學的方濟學中的柴胡湯 麻黃湯 桂枝湯 而是柴胡湯症 麻黃湯症 桂枝湯症 一定要把湯和症放在一起 這是商漢論裏面的一種特殊的應用方法 在運用的時候不用管八綱辯證 爲起營穴辯證 而是要抓住疾病的根本 你只要見到胸滿梵經 就可以用柴胡加龍骨牡蠣湯 見到無汗而喘 就可以用麻黃湯 有時候患者的症狀可能很複雜 他有頭痛 身痛 骨節煩痛 還有喘 有不汗出 這一大堆的症狀 我們只要抓住這幾個字 喘不汗出 還有四個疼痛就可以了 我們不要學會麻黃湯之喘 就不知道麻黃湯也能治不出汗了 不知道麻黃湯能治疼啊 頭痛 發熱 身疼 腰痛 骨節疼痛 樂風 無汗而喘 這個就是麻黃湯的症 我們不能死盯着那個湯 而沒有學會症 要把它們聯繫在一起 這個湯肯定是爲這個症而來的 這就叫湯症一體 症因方明 我在湯方辯證 及臨牀一書的序言中 有這樣一段話 方若遊離了症 則無地方使 症若遊離了方 由此可見 湯症是中醫辯證論治的要素之一 其方法亦爲一家習用 但一個較長時期以來 人們論及中醫辯證論治的內容 多爲八肛辯證 臟腑辯證 三交辯證 胃氣盈穴辯證等 而鮮有論及湯方辯證者 始終僅活法盡少問今 隱而不明 我們要學習症 但是也要學湯症 湯症是不可以被替代掉的 我們現代的教科書是考你們 胃氣盈穴辯證 八肛辯證 從來不考湯方辯證 由於你們不會湯方辯證 你就覺得這個傷寒論 學了之後不知道怎麼來用 不知道用湯方辯證的思路來指導臨牀 我們爲什麼要學習這個東西呢 因爲湯方辯證是一個法的指導 他把這個法跟湯聯繫到一起了 他把這個方又跟法聯繫在一起了 這就是因證而立法 以法而統方 經方理論源於內經 張仲景結合臨牀經驗總結 主要表現在因證而立法 以法統方開創辯證論 直至先河 如內經雲 其高者隱而越之 仲景則明確提出 病人手足絕冷 脈乍緊者 邪結在胸中 心下滿而煩 既不能食者 並在胸中 當須吐之 以刮地散 體現了仲景用方先辯病證 次立大法 再設方要的思維模式 而其辯證立法理論 亦多源於內經等 可以說經方是每方之中必運大法 我們看商漢論中漢 吐下 合 溫 清 消 補八法 麻黃湯的汗法 刮地散的塗法 成氣湯的下法 理中湯的溫法 解心湯的清法 柴虎湯的合法 獻胸湯的消法 建中湯的補法 等等 這充分體現了仲景 以法統方的祖方思想 他都有法則在裏面 有了這些法則 再來以法統方 就懂得這樣一個道了 仲景祖方多根據藥物的寒溫 生醬 療理等進行配物 如父子配大黃 寒溫並用 柴虎配只是生醬相因 麻黃配石膏 表裏同治等 我認爲商漢論的祖方思想 是個太極思想 我們看他在運用生醬 消補 療理的時候 他是把這些思想用的是整個的 是一個賦因而報陽 這樣的話 纔有了表裏同治 生醬相因 寒熱並用等 這個思想的過程 是一個非常有意思的過程 所以大家一定要在這個道上 去把握經方的精髓 我剛纔說了 我們開的方子 不要要寒寒的要死 要熱熱的要命 這種方子不是經方 爲什麼商漢論中的方子叫經方啊 因爲它有格局 相散聯並用 表裏同治 寒熱並用 生醬並調 這都是張仲景用藥的一個很大的特點 我最近在天津中醫藥商 發表了王奇用藥三十講系列文章 已經發表了陰陽論 動景論 生醬論 潤造論 我還會繼續寫下去 我們用藥有很多規矩 這些不完全是用藥經驗 還有大量的理論要把它更新出來 所以我覺得我們用藥的規矩準身要體現出來 我的生醬論裏面講到 生 大家都知道生養侷限是生 生養散火是生 補中益氣也是生 有很多生的方法 醬呢 醬氣是醬 醬火是醬 醬膩也是醬 還有很多醬的方法 如果我們把這些東西都學到手 那麼我們在開藥的時候 一張方子能夠做到生醬相因 沒有偏頗 這就是有法度 每一方必有固定組成 非此藥不能成此方 我們以四逆散爲例 《山寒論》中說 少因病 四逆 其人或咳 或忌 或小病不利 或腹中痛 或泄力下重者 四逆散主之 方中柴虎 只是能生能降能開泄 少藥 甘草能收能斂能疏和 四者並用 具有生醬開合 通陽宣玉之效 不可猶豫一味 既體現了重井祖方強調配物 又表現爲在方記的組成構架上的整體性 如果我們在開藥的時候能夠做到 不可猶豫一味 那這個醫生就做到自己的位了 就是個有水平的醫生了 做醫生開方字就像詩人做詩詞一樣 一首好詩改一個字都不行 一定要有格律 沒有格律就不叫詩了 我們今天的中醫人要想學好中醫 要想做到這個份上 一定要傳承《山寒論》裏這些原原本本的東西 我們中醫人一定要有中醫的魂 沒有了中醫的魂 那就是個假中醫 那中醫的魂是什麼呢 中醫的魂就是經典 一定要抓住原著中的東西 而且是越精越好 經方還有一個特點 就是要精效紅 《山寒論》和《金潰藥略》中的用藥多爲三到七味藥 其中 七味藥物以下的方記供給佔89% 十味藥以上的方記只有十首 不到經方總數的4% 重井的用藥總共只有166種 藥味雖少 但療效確切 如韶藥甘草湯錦韶藥 甘草兩味 有益陰榮筋 緩急止痛功效 治療盈陰不足 肝脾不合所致的手足俱亂 筋脈亂縮 晚腹疼痛有明顯療效 有一個老太太來找我看病 她女兒把老太太摻上來 患者身上疼得厲害 疼得都不能翻身 我就給她開了一個很簡單的方子 就六味藥 患者就問我說 這個方子能行嗎 我就說 試喫看行不行吧 結果複診的時候 老太太是自己走上來的 用的什麼方子啊 就是桂枝新家湯啊 《商漢論》裏面說了 發汗後 身疼痛 脈沉持者 桂枝加韶藥生薑 各一兩人蔘 三兩新家湯煮汁 我們現在很多醫生認爲 疼痛就非得用槍火 毒火 難道疼就非需要驅風嗎 其實人蔘也可以止疼 但是現在我們中藥學 裏頭哪有人蔘止疼的記載啊 我剛纔說的桂枝新家湯 加人蔘 不就是止疼的嗎 不僅如此 我們看李中湯的 加減法中腹中痛者 加人蔘 足淺乘四兩半 也是用人蔘來止疼的 我們現在遇到疼痛就怎麼樣 活血化瘀 就記住痛則不痛 痛則不痛了 忘記疼痛裏還有虛痛了 有一個女孩子 來找我看月經病 她就是月經量少 頭疼得要命 月經來的時候就頭疼 月經不來就頭不疼 我就開了四味藥 當歸 川胸 白勺 碧黃 這不就是四物湯嗎 川胸能下行血海 上至顛頂 我就把川胸用了20克 其他藥都常規用量 患者喫了以後效果很好 當然 這個不是經方 但是道理是一樣的 四物湯能治療月經量少 也能治療頭疼 我們要掌握藥的特性 一定要把一個藥用經了 用活了 比如桂枝湯裏面的桂枝 大家都說桂枝 在中藥學裏的功效是結表的 可是桂枝在治肝草湯裏 是用來結表的嗎 桂枝加桂湯中的桂枝 是結表的嗎 不是 我們現在把藥物功效 理解得太死板了 實際上一味藥 可能有很多個用途 這個我們一定要了解 桂枝能夠和盈 通陽 利水 下氣 化淤 補重 經方中用桂枝的方記有73首 在麻黃湯中桂枝配麻黃 能發汗結表 在桂枝湯中桂枝五勺 要能調和盈味 在五靈散中桂枝和茯苓 能化氣利水 在桂枝甘草湯中桂枝 配甘草能通補陽氣 在桃和橙氣湯中桂枝 配大黃能火血化淤 在小劍中湯中桂枝 配一湯能溫中補虛 爲什麼張仲景的方子那麼精 那麼少啊 就是因爲他對藥物功效的理解 很全面 所以他才能一藥多用 有一個通州的女性患者 她的主要症狀 就是腹部的肌肉 會不自主地抽動 非常痛苦 她找了多少醫生 都不知道這是什麼病 其實我也不知道什麼病 我爲了安慰患者 就告訴她愛人 說你老婆得的是腹肌歇斯底里 因爲我當時 並不能準確地把握這個病 我並沒有直接給患者開方子 我回去以後就想 這應該就是傷寒論理的奔囤病 第二天給患者開的桂枝加桂湯 喫完以後效果很好 我們在臨牀上要實事求是 不能糊弄患者 我經常幹這種事 我不會開的方子 我就直接跟患者說 我明天再把方子開給你 臨牀當中 一個病肯定有一個主要的病跡 一個方子肯定有一個主要的藥 就如徐大春在《藍臺詭犯》裏講的 一病必有主方 一方必有主藥 或病因同而病因異 或病因同而病正異 則又各有主方 各有主藥 千變萬化之中 是有一病不一之法 一病要有一病的主方 主病主方 是指一病多方中高度 針對貫穿整個疾病史中的 主導病跡的方計 例如張仲景在論治百合病時 有百合地黃湯 百合芝麻湯 花式帶者湯 瓜龍牡麗散多個方計 但是其中高度針對百合病 心肺陰虛內熱 這一主導病跡的主方便 是百合地黃湯 另外比如治療腸庸的主方 是易以復子敗降散 大黃牡丹湯 治療肺庸的主方是尾筋湯 治療黃膽的主方是陰塵蒿湯 治療黴和氣的主方是半夏厚朴湯 治療胡或病的主方是甘草蠍心湯 治療藥母的主方是鱉甲間丸 而且我們要學會針對某些病藥 用某些藥 就是專病專藥 專病專藥是經方中體現 主方核心治法的藥物 或者對某一特定病症具有 毒道學且療效的藥物 例如陰沉是治療黃膽的專藥 散離是退黃 厚朴 杏仁是治療喘的專藥等 我們現在好多的藥都不會用了 商漢論裏面明確說了 但是我們現在沒有人用厚朴來治喘 現在厚朴都是用來削皮除蟎的 沒有人用它來治喘 再一點是病症結合 不可偏廢 變病變症 變症及病症結合 同屬中醫診療模式 變病是以病理爲核心的 疾病分類體系 而變症則是以病基爲核心的 疾病分類體系 商漢論儘快要略開創建立了 以病爲綱 按病論述 據病理法 逐類攝症 陰症脂肪 按方用藥的診療模式 我現在看病 我是反對過分強調變症論治的 我認爲不要把這個搞得太複雜 有的時候是很難準確的變症的 比如我們臨牀上常見的羊尾 現代人把它分出很多症型 有失利下注型 心脾兩虛型 肝鬱氣質型 腎氣不足型 命門火衰型等 有合併陰囊潮溼的就用濃膽蟹肝湯 有心慌的就用龜皮丸 有腰息痠軟的就用筋潰腎氣丸 大家要記住 在這個時候腰息痠軟是主要問題嗎 關鍵問題是羊尾 這一點纔是主要矛盾 高血壓可以引起羊尾 糖尿病也可以引起羊尾 我們面對這種情況時 可以把哪一個症型放進去呢 我們看病要務實 要解決問題纔行 張仲景是怎樣教我們的呢 傷寒論主樂六大類病 太陽病 陽明病 紹陽病 太陰病 紹陰病 絕陰病 易對風溫 霍亂 奔吞等病具體論述 如變太陽病脈症病治 變霍亂病脈症病治 儘快要略中多爲變具體的疾病 有以單個疾病爲一篇的 如藥病 水氣病 黃膽病 奔吞氣病等 亦有把同類疾病或易混淆 須間別的疾病和病於一篇 如淨溼液病脈症之第二 然而 二者皆是採用病症結合的診療模式 來指導臨牀治療的 病症結合 是臨牀準確診治的關鍵 因爲病 主要是反映基體整個生理病理系統的基本矛盾 而症則反映疾病當前階段的主要矛盾 病決定症的基本特徵與發展方向 症體現疾病不同階段的病跡特點 兩者結合既掌握了疾病的基本矛盾 又能解決症後的主要矛盾 我們現在很多人把病去掉了 只在談症 把病症論治 視爲我們中醫的兩大基本特徵之一 這是有點過分強調了 要知道辯證論治不是無所不在 無所不能的 我們中醫根本來講 治的還是病 我們現在在臨牀上做醫生 首先要學會的是辯病 其次纔是辯證 並且把辯病和辯證很好地結合在一起 周陽俊在《金潰與含經演義》裏說 凡重警方 多一味 減一藥 與分兩支更重輕 則亦其名亦其治 有如轉丸者 警方又要有嚴格的計量及比例 即使藥物組成相同 而計量各異 則爲不同方計 例如桂枝湯 桂枝加勺藥湯 桂枝加桂湯三個方子都是由桂枝 勺藥 生薑 大棗 至甘草五味藥物組成 但是因爲其中桂枝和勺藥的量不同 它的方名和功能組織都發生了變化 另外 警方亦尤爲注重藥物的煎法與浮法 這也是保證藥效的重要措施 因爲有專門的講座 我在這裏就不多講述了 傷寒論和金潰藥略中有很多特殊的煎法 我總結了一下 主要的有先煎去末法 令包後下法 麻沸湯自法 甘藍水煎法 療水煎法 青江水煎法 水酒桶煎法 苦酒煎法 去子再煎法 比如警方中小柴胡湯 大柴胡湯 半夏蟹心湯 甘草蟹心湯 生薑蟹心湯 柴胡桂枝幹薑湯 全副帶着湯等方計都是去子再煎 目的都是助其調和之性 以利於更好的發揮效果 關於藥物的服用方法 傷寒論中也有很多記載 有一次頓服法 藥後措粥法 定時服藥法 針後服藥法 試探服藥法 隨正服藥法 像傷寒論 桂枝湯方後注中的服藥方法 就是一個很好的例子 第二個大的方面是反本之道 我在三十年前就提出了這樣幾個觀點 傷寒不毒爲寒論 提綱非綱論 六經非經論 五分經服論 傷寒不毒爲寒論 傷寒論是一部外感病的專著 傷寒二字實際上是外感的同義語 傷寒論後條便說 寒字則只當得一邪自看 不不可理解爲狹義的傷寒或傷寒邪之病 就如陳伯潭先生在讀過傷寒論中所說 傷寒論不是寒傷論 勿將傷寒二字倒讀作寒傷 關於傷寒 歷代一家都有記載 《素問熱論》中說 經夫熱病者 皆傷寒之類也 南京五十八難又說道 傷寒有五 有中風 有傷寒 有失溫 有熱病 有溫病 日本一家中西衛中則說 傷寒者 爲邪所傷寒也 爲邪而爲寒 蓋古易也 故寒也者 邪之名也 近代溫病學大家 王夢英在溫熱經緯中說 衆景人論以傷寒統之 而調分中風 傷寒 溫病 失 也無者之正知 綜上所述 傷寒論之傷寒應該是 外感疾病的總稱 提綱非綱論 長期以來 許多人將傷寒論中第一 108 263 273 281 326條條文號碼按明 照開每本六條條文 稱之爲六經提綱或綱領 但是所謂提綱 應該是當對某天或某病友 提綱竊領的作用 但這六條條文實際上 並不具有這一意義 我們來看第一條 太陽之衛病 脈伏 投向強痛而無寒 後人說 凡稱太陽病者 皆知此脈症而言也 似乎一見太陽之衛病 就意味各個皆是脈伏 投向強痛而無寒 其實絕對不完全是這樣的 太陽病包括太陽中風 傷寒 溫病 失病 中也五個病症 而太陽病 發熱而渴 不悟寒者爲溫病 就以不悟寒作爲與傷寒 中風的鑑別重點 另外 投向強痛這一症狀在太陽中風 傷寒條文中均沒有見到 只有在第十四條 桂枝加格根湯症 三十一條格根湯症 才見到相對強 我們現在如果把很多的問題 都變成一個提綱 那都是我們強加於張仲景的 說陽明之衛病 未加時是也是陽明病的提綱 所謂未加時 多數是指病邪深入陽明 未常造熱抗盛 並便以裏熱時症爲特徵 但陽明病中有不能時 有胃中冷水骨下力 有大便出應後疼 有胃氣空虛的骨膽症 有食骨淤藕的無助於湯症 大多點出虛字 就像鬱佳妍所說 陽明病其爲不識者多疑 於以安取乎 我們應該全面地學習傷寒論 不要在張仲景之外的地方 隨意發揮 我拿小柴胡湯說 現在很多人不會用小柴胡湯 爲什麼不會用呢 是因爲說了小柴胡湯 是少陽病提綱症 少陽之胃病 口苦 咽肝 目眩眼 臨牀上僅憑口苦 咽肝 目眩三症實在難以斷爲少陽病 而口苦 咽肝 目眩三症也並非少陽所特有 例如189條 陽明中風就有口苦咽肝的症狀 67條就有頭炫的症狀等 長期以來 小柴胡湯被人當爲少陽病主方 但太陽病偏之37 96 97 98 99 100 101 103 104 144 148 149 12條條文都是講柴胡症的 但是都沒有建口苦 咽肝 目眩六字 何況少陽偏中還有少陽中風 264條 少陽傷寒 265條 均非提綱所能概括 大家看一看 在傷寒論裏面有17個條文 講到小柴胡湯 這些條文都怎麼用啊 在治療大便不通的時候 上膠的通 經液的下 爲其陰和 然後大便就通了 我經常用小柴胡湯治大便的問題 治療夫人經水失斷時 腹感外泄引起的晝日明瞭 目澤沾雨的熱入血室症 經水失斷 此爲熱入血室 用小柴胡湯 傷寒 陽脈 陰脈鹹 發當腹中急痛 先於小腱中湯 不差者 小柴胡湯主之 小柴胡湯可以治療肚子疼 這都不是我編的 我現在給你講的都是傷寒論中的條文 是張仲景教我們怎麼用小柴胡湯 不要把小柴胡湯的治療範圍 弄得太死板了 小柴胡湯可以治便祕 黃膽 月經不掉 腹痛等一系列疾病 第273條 太陰之爲病 腹滿而吐 食不下 自利益甚 食腹滋痛 若下之 以胸下結硬 立本條爲提綱 意在揭示太陰並未理虛寒症 但太陰病完整的概念並非如此 如274條太陰 中風 四肢煩疼 爲陽熱之象 而276條太陰病 脈腹用桂枝湯發汗 則屬表症 而且太陰病上有爆反下痢的皮夾石 278條 也有大石痛的桂枝夾打黃湯症 279條 而278條太陰發黃是溼熱內院的問題 並非虛寒 可見太陰病有表症 有理熱 有理時 有溼熱 第281條 少陰之爲病 脈微細 但愈美 立本提綱 以脈微細 但愈美六字爲突出 目的在表達心腎陰陽兩虛 但少陰病不盡爲虛寒 如293條的少陰病八九日 熱在膀胱的便血癥 及303條的黃連惡交湯症 310條的豬膚湯症 319條的豬鱗湯症等 均爲少陰熱症 又如310條 311條的少陰陰痛 因屬爲熱 而少陰三級下的320 321 322條 可見負脹不大變 或自力清水 心下痛 口乾燥等症 即用大乘氣湯通血邪熱 實爲少陰支力時正值 第326條 絕陰之爲病 消渴 氣上撞心 心中騰熱 飢而不欲時 時則吐回 下支力不止 絕陰篇共55條 論絕熱偶例的共51條 其中論絕的條文佔30條 絕陰病包括寒熱挫雜 和絕熱勝負兩種症型 本條只是上熱下寒 寒熱挫雜的症候 僅有吐回沒有絕膩 提示了絕陰病的部分病變 顯然不能成爲絕陰病的提綱 六經非經論 商漢論中太陽 陽明 少陽 太陰 少陰 絕陰三陰三陽病 自宋朝諸公在《內政活人書》 直接以太陽經 陽明經等稱之以後 汪胡響應此說 在商漢論編證廣著 魏忠景書只分六經 不言手足 其實則合手兼而皆病 後來六經之說蔓延開來 一直影響到今天 但實際上是這樣的嗎 我這麼說是有理由的 第一個是六經之說 原著沒有根據 張仲景在商漢論中 只說了編太陽病 脈症 病治 編陽明病 脈症 病治 編太陰病 脈症 病治的 但是從未說過 太陽經病 陽明經病 太陰經病 商漢論全書找不出六經二字 六經之說 是後人強加於仲景的 誠如張太炎先生 在張太炎一論中所說 仲景本未用經字 不凡改譯 第二個是這種說法 與蘇問熱論並非一脈相承 有人認爲傳經之說 源於蘇問熱論 其實熱論也不是講傳經 熱論中所謂一日聚陽壽之 二日陽明壽之 三日紹陽壽之等 前已提出壽之並非傳之 壽與傳非同一語 旨在說明三陽經受邪發病的時期 有深淺先後的不同 並不是傳經日期 三陰三陽說 可以推翻傳經的說法 科隱伯說 就說日傳一經 六日之絕陰 七日在太陽 未知在傳 自此流行 而仲景之堂無門可入矣 傳經之說既破 那所謂的日傳一經 傳都不傳首 尋經傳這樣的說法 自然就站不住腳 只有理解到這樣 纔算是入仲景之門牆 仲景重在辯證 如果談傳經而不注意辯證 實被仲景之止 仲景是以太陽病 陽明病 少陽病 太陰病 紹陰病 絕陰病作爲區別 外感疾病的不同類型 三陰三陽是劃分病的概念 無分經輔論 我們在看經輔論的問題 多年以來 在商漢論教材或許多有關注作中 人們已習慣於 把太陽病及陽明病 分爲經證及輔證 卻很少考慮這樣做的根據 以至這種觀點 一直流傳至今 嚴重影響對商漢論的理解和應用 我們現在經常說太陽經證 太陽輔證 爲什麼稱太陽經證 太陽輔證呢 我們看看武林散政 一般來說太陽輔證叫蓄水 爲什麼叫蓄水呢 因爲他有一條說小便不利 微熱消渴者 武林散主之 所以就叫他太陽輔證 但是商漢論中原文下面還有凡渴者 武林散旱畜而渴者 武林散渴欲飲水 水入則吐者 武林散都有渴 不是小便不利 有小便不利的只有一條 而有渴的有四條 爲什麼就不說那個四條 就只說那一條呢 現在就把武林散政侷限成一個旁觀蓄水政 就以爲武林散是治療尿豬流的 金奎要略裏面治療血冒是用武林散 治療水入則吐的水逆也是用武林散 治療小便不利還是用武林散 關鍵問題是要把握水晶不布 氣化不利的病基 我在臨牀上遇到過敏性鼻炎的患者 流清涕特別厲害 我形容是涕如滂沱 我還是武林散治療 我認爲他的病基是水氣不化 水晶不布 所以可以用武林散 我們只有這樣去學金方 才能把握金方的精華 我們現在講一下起誤 第一點是把握藥益 我們要重基礎 融會貫通 我們在學金方的時候 不僅要讀商漢論 還要讀金潰藥略 因爲兩本書本來就是一本書 還要讀內經 還有溫定學的著作 爲什麼現在出不了中醫大家 就是因爲根基的東西沒有掌握好 勤備頌 瞭然心中 明法度 變化有蹤 這些就不細講了 第二個問題是非因經定方 這個我要講 因經定方則死 因正用方則活 康正一體就是金方應用的核心思想 我前面已經講過了 那麼科琴在商漢來蘇集中講重景之方 因正而設 見此正面用此方 是重景活法 這一點大家要牢牢的記住 桂枝湯也好 麻黃湯也罷 都是因正而設 不是因經而設 有失正則用適方 我在商漢論講解裏面說 用金方不可死於巨像 我們在用桂枝湯的時候 尋麻疹也可以用 滅神經麻痹也能用 要抓住淫爲不合的病基 不能侷限於太陽中風表虛 正如我在商漢論講解裏面所說 桂枝湯不是太陽專制方 柴胡湯不是紹陽專用方 都是三陽三陰通用方 四逆湯三陰可用 三陽易可用 大乘氣湯陽明可用 紹陰易可用 皆有失正則用適方 第三點是重視遍體 張仲景非常重視體制學說 在臨牀中的運用 在商漢論和金奎要略中 有大量關於體制方面的記載 人體體制有寒、熱、燥、溼、 虛、溼等偏頗 常表現爲強人、雷人、 亡血家、溼家、素勝精獸、 久微糖、其人本虛等體制差異 從而導致所發疾病有偏陰 偏陽的不同表現 以及併發太陽、陽明、紹陽、 太陰、紹陰、絕陰的差異 因而形成淺方用藥上的複雜多變 體制決定發病與否 即在相同的致病因素作用下 體制的差異這一內因決定了發病與否 如果人的體制虛弱 肌體的胃外功能和自和功能低下 就容易感受外邪而發病 體制還決定了發病的性質 邪氣在侵犯人體後 如果病人是陽性體質 感寒後也可化熱而呈熱症 但若是陽虛體質 則感寒而發爲寒症 這種現象被後世商漢學家稱爲從化現象 體制也可以決定發病的部位 通過分析商漢論可知 素體陽氣盛的人 感邪後多發以發熱物寒爲主症的三陽病 素體陰盛之人 感邪後多發以無熱物寒爲主症的三陰病 也就是通過陽性和陰性兩大類體質的辨識 來把握病位是在三陽還是三陰 同樣 體制也可以決定疾病的傳變與否 傳變的趨向和性質以及疾病的愈後 體制對於疾病傳變的趨向 也會產生直接的影響 如商漢論第181條指出 太陽病若發汗 弱夏 弱力小便 死亡今夜 胃中乾燥 應轉屬陽明 不更衣 內食 大便難者 死明陽明也 平素體質盛時的人 疾病傳變後多爲時症 熱症及陽症 而體質虛弱的人 疾病傳變後多爲虛症 寒症和陰症 而體質強弱 正氣盛衰也是判定疾病癒後疾兇的關鍵 體內正氣恢復 抗邪能力增強 疾病就能向愈發展 反之 若是體質虛弱 邪勝正虛 則可能出現病身不解 纏綿難愈 張仲景也非常重視針對不同體質的患者 採取不同的治療方法 比如同樣的病症 要根據患者的體質 來判斷是否採取同樣的治療方法 商漢論中就有林家 不可發汗 發汗必便血瘡加 雖身疼痛 不可發汗 汗出則赤亡血加 不可發汗 發汗則含利而震的記載 即使同樣是汗法 根據體質不同 可有浚汗 微汗 解積等不同的治療方法 而即使是治療方法相同 藥物的劑量也會和患者的體質有關 商漢論中有 司尼湯強人可大父子一枚 白散方強人半錢筆 雷者減之 師早湯強人服一錢筆 雷人服半錢 等類似的記載 第四點是具正用方 所謂具正用方 就是按照原方在商漢論 經會要略中條文記載來運用經法 大家臨牀上要學會辯證論治 具正用方 要抓主正 主正就是特徵正後 能夠準確地反映疾病的主導病跡 抓特徵正後 用方是臨牀中 運用經方的重要規律與方法 比如麻黃湯的主正是頭痛 發熱 身疼 腰痛 骨節疼痛 惡風 無汗而喘 隔根秦漣湯主正是喘而汗出 枝幹草湯的主正是心動記 無豬魚湯的主正是肝嘔吐鹹沫 枝子齒湯的主正是心中傲 柴胡加龍烏牡蠣湯的主正就是胸滿梵經 我們在臨牀上要牢牢抓住經方的主正 另外 我在臨牀上也特別重視複診 複診源於我國漢代 是傳統中醫診病的一種獨特方法 我原來研究商漢論的時候 就把商漢論裏所有的複診的內容 都整理了一遍 多年以前 日本的山田英光來我們大學講過一次課 說複診是日本人發明的 我就跟他說早在商漢論裏就有複診 怎麼是你們發明的 他說你們發明的可是你們沒用啊 我一氣之下就申請了一個課題 專門研究複診的應用 清代一家餘根著說 胸腹爲五臟六腑之工程 陰陽氣血之發源 若欲知其臟腑何如 則莫如按胸腹明曰複診 只有掌握好複診 我們才能把握商漢論中的 胸斜褲滿 心下直截 心下皮滿 少腹及截 我們現在的很多中醫還有複診嗎 沒了 連脈診都不能很好的把握了 更別說複診了 中醫就是這麼一點點下滑的 但是那個日本人所說的 我們中國人已經不用了複診 我們還在用 第五個就是審機用方 要做到原機活法 異病同治 所謂原機活法 就是用經方的時候 如果病機相同 則可舉一反三 擴大經方的使用範圍 打破原來某一方應用的格局 科琴在商漢論一里說 因明立方者 粗工也 據正定方者 中工也 於正中審病機 查病情者 陽工也 重警治方 不拘病之命名 惟求正知切檔 知其機得其情 舉幾個例子 在文化大革命的時候 墨西地那邊有一個部長的媽媽 得了三叉神經痛 各種治療效果並不好 後來 來找我去看 這個患者蛇光如鏡 頭痛欲死 我就給她開了兩味藥 少藥三十克 生甘草十克 試完了以後就不疼了 因爲少藥甘草湯 能酸肝化陰 疏卵緩急 但是不要隨便亂加藥物 如果在少藥甘草湯裏 加慢精子 川胸之類的藥物 就破壞了她的方意了 北大後勤處一個處長的女兒 在高考之前的時候 哮喘很厲害 根本不能平躺下來睡 來找我看病 我觀察這個小女孩蛇光如鏡 我說我開兩味藥給你 有可能六個小時以後 你的喘就能慢慢減緩 我就給她開少藥甘草湯 患者服藥後六個小時左右 結果喘真的就慢慢地平緩了 因爲哮喘是氣道平滑肌靜卵 而少藥甘草能夠酸肝化陰 疏卵緩急 有一個小孩子 幾乎是每天夜裏 都送到醫院來看急診 就是肚子疼 而且疼得要命 但是又查不出問題 然後就找我看病 她媽媽把情況說了 我判斷就是腸靜卵 因爲沒別的問題 我就給她開的少藥 甘草兩味藥 之後那個病人肚子不疼了 這三個患者的病情都不一樣 但是病機是一樣的 就是經脈的狙擊靜卵 所以我們的治法也是一樣的 都是用少藥甘草湯解決的問題 這也是一病同治 據文獻記載 少藥甘草湯可以治療三叉神經痛 急性胃腸靜卵腹痛 肌肉靜卵 高密乳宿穴症 萎縮性胃炎 便祕 支氣管哮喘 痛經 頑固性惡逆 結石性腎角痛 血管神經性頭痛 急性腰扭傷等多種疾病 這也就是經方的魅力 剛纔談到五靈散症的病機 就是氣不化筋 我們的治法就是溫陽化氣 不經力水 再看一個病例 李某 男 43歲 2009年5月6日出診 主訴是尿頻尿疾半年 患者五年前患前列腺炎 一直服用西藥 病情時好時壞 半年多來尿頻尿疾又犯 但服用原來的西藥仍未見效 稍微多飲水則尿頻尿疾加劇 大約10到20分鐘一次 下午明顯 除尿頻尿疾以外 於無所苦 體形適中 脈平排薄潤 辯證是氣不化筋 那就治以溫陽化氣 不經力水 處方 川桂枝10克 豬鱗10克 茯苓10克 白豬10克 澤謝10克 益智仁15克 烏藥20克 患者服用後效果很好 我對五靈散有一段話 是給霓裳在《種姓仙方》中 寫暗語的時候寫的 關於五靈散的作用 不能僅理解爲利水之計 還要認識到化氣不經的一面 方中桂枝溫陽化氣 -三膠 膀胱氣化功能 白豬 茯苓健脾不經 遺失水精 四不全身 澤謝 豬鱗和茯苓利水 甚是已除有餘之水 大家注意 膀胱前面有三膠兩個字 不只是膀胱兩個字 這就是五靈散能治療腹瀉的道理 火神派鼻祖鄭清安 在《醫法圓通》裏面 講了這麼一段話 五靈散能化膀胱之氣 故治之而愈 一致頭暈 咳嗽 嘔吐 腹脹 小便短 病心雖見頭暈 咳嗽 嘔吐 總緣膀胱氣化不愈 水失之氣不得下降 氣機必反於上 上幹傾倒 故現以上病形 五靈散專攻利水 水氣下降 氣機自順 故病自愈 第六是要注意變化用方 經方的變化應用 包括經方與時方的合用 經方與經方的合用 我們學習經方不能死於巨像 要圓機活法 因爲張仲景本來就是這樣的 桂麻各半湯 桂枝二麻黃一湯 都是經方的變化應用 我們要學習它這個方法 我現在治療前列腺炎 常用當歸背膜 苦身丸 和撲灰散 治療高蜜乳宿穴症 常用少藥甘草湯和二線湯 我們劉老說了 從臨牀出發 用實事求是的態度 把時方與經方進行巧妙的結合 用古方以補時方之先弱 用時方以補古方之不全 這是老先生教我們的 下面看一個病例 王某男 九歲 2011年7月25日出診 主訴是腹痛半腹水半年 患者近半年來自覺腹痛腹涼 腹痛多於每晚十點發作 至天亮緩解 大便一日兩次 至稀有年夜 患者不能食魚蝦類食物 舌體蛋胖便有齒痕 排泡黃膩 麥咸池 西醫診斷是特發性是酸性腸胃炎 這是一個很特殊的病 37年報告了三例 迄今爲止全世界報告了300例左右 驗證時皮腎虛寒 肝旺成皮 我就用烏梅丸 小柴胡湯 痛血藥方荷方 烏梅10克 細心一克 桂枝6克 丹腹片6克 先煎一小時 川椒6克 黃蓮6克 黃柏6克 當歸6克 至蒼竹10克 陳皮6克 白燒6克 防風10克 白豬10克 柴胡10克 法拌蝦6克 黃芹6克 黨蔘6克 至甘草6克 結果患者服藥以後肚子也不疼了 血也止了 腹水也消失了 根據本例患兒腹痛的時間 腹瀉特徵 貶爲皮腎虛寒 肝旺成皮 脂肪絲路是有時正有事方 即針對所便皮腎虛寒 肝旺成皮之症與烏眉丸 痛血要方 小柴胡湯三方正合拍 要正相合 肯定就有效果 關於烏眉丸 我要說一點 在方濟學中出現了一個奇怪的現象 方濟學把烏眉丸歸到了殺蟲劑 現在人沒蟲了怎麼辦啊 人們就不會用烏眉丸了 原文中幼竹九例四個字沒人念 就簡單的認爲烏眉丸是一個治療回絕的方 沒回絕了 烏眉丸就沒辦法用了 再看一個非特異性結腸炎的病例 唐某男55歲 2001年7月31日出診 主訴是腹痛腹瀉 年夜變15年 患者每日晨起腹瀉 年夜變半有左掃腹隱痛 三餐後半小時腹有臨側 夜間更衣2-3次 腹部脹氣 腸銘排氣 以及後腫 歷時15年反覆發作 中醫辯證是皮寒肝旺 溼熱韻節 用方是烏眉丸 黃芪健中湯 痛瀉藥方何方 生黃芪15克 杭白勺10克 制甘草6克 防風10克 陳皮6克 桂枝10克 烏眉15克 細芯3克 黨蔘10克 生薑3片 蒲公英15克 黃蓮3克 麻豉線15克 神曲10克 白竹10克 一湯適量衝入 一湯匙 患者服藥後下瀉的粘物越來越少 後來它就完全好了 對於這一類的疾病 我是從內用來論治的 以溫中清腸 化腐生機爲治法 常用烏眉丸和易以復子敗降散 痛瀉藥方來治療 所以大家學習精方應用的時候 要把它的治方思想學到手纔行 而不是說就侷限在某一個點上去 最後 我跟大家說 精方十方各善其常 無須各立門戶 辯證用方專病專方 無須形同水火 婦方丹方則善而從 無須厚此薄彼 臨症活方活法活用 全在領悟貫通 謝謝大家 整理 劉少勇